COMA MIXEDEMATOSO.pptx

Coma mixedematoso

1. MARCO ANTONIO PEREZ VILLAR MR1. GASTROENTEROLOGÍA DEPARTAMENTO DE MEDICINA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA COMA MIXEDEMATOSO

2. GLÁNDULA TIROIDES Anatomía e histología de la tiroides 2 art tiroideas - carótidas externas. 2 art ti r oi deas - subclavia. Inervado: Ramas Ganglios cervicales Nervio vago. Fibras adrenérgicas Peso: 20 g SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977 Tiroglobulina M olecul a c o n tiene hormonas tiroideas.

3. HORMONAS TIROIDEAS Incrementan función y metabolismo basal de la mayoría de órganos (síntesis de proteinas, crecimiento óseo, maduración neuronal, metabolismo de substratos energéticos, secreción eritropoyetina, centro respiratorio, respuesta a catecolaminas…)

4. CAUSAS DE FALLA TIROIDEA Hipoti r oidi s m o Terciario <1% Hipoti r oidi s m o Secundario 4% Hi p oti r oidismo Primario 95% ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

5. An s i e d ad Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

6. SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS Vesiculas Citoplasma Tiroglobulína Micro pinocitosis T3 y T4 TTR T r a n s tir r e ti n a (TTR) 10% T4. 5% T3 Glo b uli n a fija d o r a de tiroxina (TBG). 75% T4 80 T3 T4 0.02 % T3. 0.5% = Determina la actividad biol ó gi c a Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

7. DEFINICI O N COMA MIXEDEMATOSO Máxima expresión clínica del hipotiroidismo por una depleción grave y prolongada de hormonas tiroideas. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema Coma. J Intensive Care Med 20 1 7; 22: 224-31

8. EPIDEMIOLOGÍA INCIDENCIA: 0.22 x million por año. EEUU 1.08 x millon por año JAPÓN. MORTALIDAD : 25% - 52% 2/3 mujeres.(68%) Edad media: 77 años 33%: EC G 15/15 al ingreso Somnoliento 20% y 18% en coma. Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 2017 Mar; 27(3): 117–122.

9. FACTORES PRECIPITANTES Ono Y, Ono S, Yasunaga H,. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: 2017;27(3):117– 22. doi : 10.1016/j.je.2016.04.002

10. FACTORES DE RIESGO Pinaki Dutta et al,Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Critical Care 2008.

11. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

12. PATOGENIA DEL COMA MIXEDEMATOSO

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Caida del cabello Alopecia Cejas delgadas en la parte lateral Edema periorbitario Piel seca Fria Gruesa Hipotermia Bradicardia Bloqueos Hipotensión arterial Hipoventilación Derrame pericardico Hipo–arreflexia Distensión abdominal íleo paralítico Anorexia Distensión vesical Disartria Disfagia Trastornos neurocognitivos Locura mixedematosa Convulsiones Letargia. Obnubilación. Estupor. Coma insuficiencia adrenal 5-10% Macroglosia Edema en faringe Mavroson MM, et al..Myxedema Psychosis in a Patient With Undiagnosed Hashimoto Thyroiditis. J Am Osteopath Assoc 2017

14. ALTERACIONES EN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hipoglicemia Hiponatremia Bioquímica : Glucosa↓ , creatinina↑, iones ( Na ↓), LDH ↑, GOT ↑, GPT ↑ y GGT ↑, PCR, procalcitonina, lactato ↑ Hemograma : anemia normocítica y normocrómica Coagulación: alargada Gasometría arterial : Hipoxemia + hipercapnia. Acidosis respiratoria Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2017 22: 224 E C G : B r a d i c a r d i a s i n u s a l , p r o l o n g a c i ó n P R , v o l t a j e d i s m i nu i d o , aplanamiento onda T Rx tórax : cardiomegalia, derrame pleural Sistemático orina : Iones y sedimiento. Sospecha infección Hemocultivo y urocultivo : Sospecha de infección

15. Hi s t oria clínica. E x amen físico. Otras causas de coma. DIAGNÓSTICO Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

16. EL DIAGNÓSTICO NO ES FÁCIL Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: euthyroid sick syndrome. Endocr Rev. 1982;3:164-217 Sintomas inespecificos. Sx de patologias más frecuentes (infección, delirium) Edema puede estar presente en otras enf. No siempre el paciente esta en coma. La TSH puede ser normal o ligeramente elevada (hipotiroidismo central) El estrés, esteroides y vasopresores pueden suprimir TSH y causa TSH inapropiadamente normal con T4 en suero baja. Eutiroideo enfermo vs hipotiroidismo verdadero.

17. HIPOTIROIDISMO TSH T4L TSH T4 L N TSH T4L TSH N T4L T3 rT3 T3 rT3 N SUBCLÍNICO PRIMARIO EU ENFERMO PERIFERICO

18. Cualquier paciente con coma o estado mental deprimido Hipotermia Hiponatremia Hipercapnia Hiporreflexia Cicatriz de tiroidectomía Historial de terapia con yodo radiactivo Antecedente de hipotiroidismo. Síntomas previos de disfunción tiroidea ¿CUÁNDO SOSPECHARLO? Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

19. EVALUAR TSH T4 libre (baja) Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

20. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

21. 21 pacientes Evalúa y da una puntuación al: Grado de hipotermia Compromiso cardiovascular Gastrointestinal Metabólico Neurológico Presencia o ausencia de un evento o factor precipitante. 60 altamente sugestivo / diagnóstico de coma mixedematoso. 29-59 sugestivo de riesgo de coma mixedematoso. 25 improbable el diagnóstico de coma mixedematoso. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014 SCORE DIAGNÓSTICO PARA COMA MIXEDEMATOSO

22. Retrospectivo 21 ptes --- 7 reclasificados como No MC (controles) Frecuencia de las características asociadas con MC Escala de puntos de diagnóstico Hipotiroidismo no complicada Hipotiroidismo severo Coma mixedematoso Análisis de regresión logística Curva (ROC) - poder discriminativo de la puntuación. Endocr Pract. 2014;20:808-817 O b j e t i v o : Desa r r olla r cri t e r ios dia g nó s ti c o s p a r a e l c om a m i x ed e m a t o s o (MC ) p a r a facilitar su reconocimiento.

23. Endocr Pract. 2014;20:808-817 Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

24. Endocr Pract. 2014;20:808-817 Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

25. El poder predictivo - continuo. OR de 1.09 (IC del 95%, 1.01 a 1.16; P = .019), Con cada unidad que aumenta, la probabilidad de MC aumenta 9% Puntaje de 45 predice coma con una probabilidad de 0.27 y OR 0.37 Puntaje de 60, probabilidad 0.55 OR 1.22 U n c ambio en l a p u n t uació n . d e 5 a 5 1 c a m b i a r í a l a p r o babilidad predictiva de coma de 0,35 a 0,37 OR de 0,54 a un OR de 0,58. Endocr Pract. 2014;20:808-817

26. AUC 0.88 (95% CI, 0.65- 1.00) Puntaje 60 Se n s i bil i dad 100% E specif i cidad 85.7% Puntaje < 45; S 100%. E: 42.8%. < 25 E 16 de 22 pacientes con MC

27. Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de reemplazo sin esperar los resultados de laboratorio. Hormona tiroidea Medidas de soporte Manejo de factores coexistentes. MANEJO Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

28. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO OBJETIVO: Reemplazar el déficit y saturar los depósitos circulantes de hormona tiroidea. • ¿Cuál hormona tiroidea administrar? • ¿Cómo administrala? • ¿Cuál es la dosis? • ¿Cuál es el mejor regimen de manejo? Pocos estudios Baja frecuencia del evento. Serie de casos Estudios en animales Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

29. 200 mcg T4 100 mcg T3 100 mcg r T3 6

30. 40 veces mayor que T4 T3 era la ½ de la dosis de T4 Esta dosis ocasionó un aumento del 50% en los niveles se ric os de T3.

31. LCR despues de T4 IV LCR despues de T4 IT Suero despues de T4 IV Suero despues de T4 IT Promedio de dosis inyectada encontrada en LCR fue de 0.6% Promedio de dosis inyectada encontrada en suero fue de 5.6% 360 min para llegar al LCR Promedio de dosis inyectada encontrada en LCR fue de 1.7% 90 min LCR despues de T3 IV LCR despues de T3 IT Suero despues de T3 IV Suero despues de T3 IT Promedio de dosis inyectada encontrada en suero fue de 2% T4, T3 son capaces de moverse de forma bidireccional: sangre – LCR. T3 puede ser mejor que T4 para el manejo del coma mixedematoso ya que cruza mas rapidamente desde la sangre al LCR.

32. Estudio prospectivo Todos los casos desde 1985 a 2002 Manejo con dos regímenes de tto--- ¿Cuáles mueren más ? 6 pacientes : L4 500mcg IV (dosis alta) seguido de 100mcg día IV hasta normalizar signos vitales y niveles de T4 y podian continuar medicacion vo 5 Pacientes: L4 100mcg día. (dosis baja) Todos recibieron hidrocortizona 200- 400mg/día, hasta normalizar signos vitales y niveles de T4 continuar medicacion vo. y podian Journal of Endocrinology (2004) 180, 347–350

33. MEJOR EL L4 DOSIS ALTAS No diferencias e st adi s ti c am e nt e significativas

34. T4 T4 T3 NO HAY ESTUDIOS QUE LOS COMPAREN

35. T4 T3 T4 La activación metabólica tiroidea está disminuida. Hay menor conversión de T4 a T3 La t e r apia c o n T 3 tie n e un comienzo de acción más rápido T 3 - N o r equie r e d e c o n v e r sión periférica. L a activ i d a d b i ológ i c a d e T3 es mayor. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

36. T4 T3 TRATAMIENTO COMBINADO T4 / T3 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50 – 100mcg EV día hasta que pueda recibir T4 VO. Al mismo tiempo: Dosis inicial 5- 20 mcg EV, seguido de 2.5 a 10 mcg cada 8 horas . Dosis limite inferior si enf cardiovascular. Suspender T3 cuando el paciente muestra mejoria clinica y estabilidad hemodinamica

37. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 20 07 22: 224 T 4 T3 T4 200-500 mcg EV, luego 100mcg día hasta Dosis de carga tolerar VO. Dosis de carga alta para elevar niveles en sangre de T4, esto lleva a un aumento de T3. 48 h -72h respuesta en la TSH. T 3 se li m i t a a p t e j o v e n es si n hi s t or i a de e n f erm e dad isquémica cardíaca ni arritmias. Mayor complicaciones con T3 que con T4. Paciente no comatos o , con TSH en descenso, mejoria clínica, el T3 no adiciona mucho en el proceso de recuperación. Debe evitarse el reemplazo excesivo de T3. Niveles altos de T3 en suero durante la terapia se asocian a mayor mortalidad. La disminución en la conversión de T4 a T3 puede ser una adaptación protectora frente a una enfermedad grave.

38. MONOTERAPIA CON T4 T4 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50- 100mcg EV día hasta que pueda recibir T4 VO. Evidencia de adecuada motilidad intestinal. Luego de estar estable y con mejoria clinica continuar 1.6 mcg/kg hasta control de TSH y T4 libre. Si no mejoría clínica a las 48-72h, considerar iniciar T3. MEJORIA: Recuperación de la conciencia, mejor estado mental, mejoría de la función pulmonar y cardíaca. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

39. MONITORI ZACION T4 libre y T3 cada 2 días para confirmar que la terapia está funcionando. Si, T3 IV, medirla al menos 1 hora después de la administración. La TSH sérica el 50% la 1 semana en pacientes reciben una dosis de reemplazo total de hormona tiroidea. La no caída de la TSH sérica es una señal de terapia inadecuada. La dosis oral inicial se determina según el peso corporal, la edad, la enfermedad cardiovascular coexistente y la dosis intravenosa reciente. Adulto: 1.6 a 2.1 mcg/kg/día. (IV: VO 1:2) Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

40. TRATAMIENTO COADYUVANTE. MEDIDAS DE SOSTÉN Monitori z a r hemodin amia Manejo de la hipotermia con métodos pasivos (frazadas) Evitando métodos activos (mantas térmicas, baños calientes) Mayor vasodilatación y colapso vascular. Cobertura antibiótica empírica Reducir la retención de CO 2 y acidosis respiratoria. LEV + Vasopresores Reposición de electrolitos Corregir hipoglicemia- dextrosa Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

41. PRONÓSTICO Peor pronóstico: Hipotermia severa + hipotensión Mortalidad 20% –30% Edad avanzada Hipotermia Bradicardia persistente Menor Glasgow Falla multiorgánica APACHE > 20, o SOFA > 6. Ono Y, et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017

42. RESUMEN Triage

43. * Dificil diferenciar de sepsis o insf adrenal HC +EF + Score > 60 puntos Hipotensión Hipotermia Hipoventilación Hipoxia Hiponatremia Hipoglicemia Buscar Dispa r a d o r es I n f ec c ió n / sepsis Trauma/q uemadu r a s Ami o da r o na, litio, opioides C et o a c i d o sis ICC ACV/IAM Tep Sa n g r a d o GI Ex p osició n a frio CH TSH, T4 L Electroli Rx torax C r , B u n Gases Ekg Cultivos Cortisol LAB S COMA MIXEDEMATOSO INICIAR MANEJO

44. MANEJO ETIOLOGICO MANEJO DE SOPORTE Vía Aerea Corregir hipoglicemia LEV Vasoactivo Sabanas tibias T4 200 -400 mcg EV Continuar 50 – 100mcg EV día T3 10 mcg cada 8 horas EV Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV NO HAY T4 EV NO HAY T3

45. T4: 1000 mcg EV 2 pacientes T4 500mcg VO (Dia 1) Luego 100mcg día 5 pacientes Intensive Care Med. 1991;17(1):16-8.

46. 3h 3h VO: Aumento lento. Respuesta clínica satifactoria 24-72h EV A las 24 h bajan a niveles de hipotiroidismo VO: Aumento lento. Relación lineal entre los niveles de T4 y T3 durante el tratamiento con T4 en pacientes hipotiroideos. El uso de l-T4 en lugar de T3 conduce a menores niveles séricos de T3, probablemente menos estresantes para los pacientes ancianos. Este estudio demuestra que: La absorción oral de lT4 es variable, pero la respuesta clínica ocurre rápidamente. La via EV genera T3 en plasma. picos altos de T4 y La conversión periférica de T4 a T3 permite la administración gradual de T3 a los sistemas de órganos, incluso si solo se utiliza lT4. La determinacion de dosis iniciales y diarias requieren estudios adicionales.

47. MANEJO ETIOLOGICO MANEJO DE SOPORTE Vía Aerea Corregir hipoglicemia LEV Vasoactivo Sabanas tibias Antibioticos –Manejo de ICC- Etc T4 200 -500 mcg SNG continuar 50 mcg SNG día Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV TTO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO Restricción de agua /0.9% NaCl SEGÚN EL CASO

48. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

49. GR A CIAS