Complejos auriculares prematuros

Complejos auriculares prematuros

1. 9 2 C A P ÍT U L O 6 Arritm ias auriculares
sentido de que las ondas P no m uestran variaciones en su tamaño,
configuración ni dirección en toda una derivación.
Intervalos PR. La duración de los intervalos PR suele dism inuir
de form a gradual desde aproxim adam ente 0,20 s hasta alrededor
de 0,12 s o m enos, a m edida que la zona del m arcapasos se d es­
plaza desde el nódulo SA hasta la parte inferior de las aurículas o
hasta la unión AV. La duración de los intervalos aum enta a m edida
que la zona del m arcapasos se desplaza retrógradam ente hacia el
nódulo SA.
Intervalos P-P y R-R. Los intervalos P-P y R-R son generalm en­
te desiguales, pero pueden ser iguales sobre todo si la frecuencia
es rápida. C on frecuencia su duración aum enta a m edida que la
zo n a del m arcapasos se d esplaza desde el n ó d u lo SA h asta las
aurículas o la u n ió n AV, m ientras que su d uración dism inuye a
m edida que la zona del m arcapasos se desplaza retrógradam ente
hacia el nódulo SA.
Cociente de conducción. Aparece una onda P antes de cada com ­
plejo QRS y un complejo QRS tras cada onda P, lo cual indica que la
conducción tiene lugar a través del nódulo AV y que no hay bloqueos.
El cociente es 1;1.
Complejos QRS. Los complejos QRS son norm ales a m enos que
haya una alteración de la conducción intraventricular preexistente
(p. ej., u n bloqueo de ram a). Aparece u n com plejo QRS tras cada
onda P.
Z ona de origen. La zona del marcapasos se desplaza hacia delante
y hacia atrás entre el nódulo SA y uno o más marcapasos ectópicos
localizados en las aurículas o en la unión AV.
C ausa de la arritm ia
Un MAE puede ser un fenómeno norm al que se observa en personas
m uy jóvenes o de edad m uy avanzada, y tam bién en deportistas.
En la m ayor p arte de los casos se debe al efecto vagal in hibidor
(parasimpático) de la respiración sobre el nódulo SA y sobre la unión
AV. También puede deberse a la adm inistración de digital.
Significación clínica
El MAE no suele ser clínicam ente significativo y habitualm ente
no está indicado su tratam iento. C uando la frecuencia cardíaca
disminuye de m anera excesiva, los signos y síntomas, la significación
clínica y el tratam iento son los m ism os que los de la bradicardia
sinusal sintomática.
COMPLEJOS AURICULARES
PREMATUROS
DEFINICION CLAVE
]
Un complejo auricular prematuro (CAP) (fig. 6-2) es un complejo P-QRS-T
extra constituido por una onda P anómala (a veces es normal) seguida de
un complejo QRS normal o anómalo, que aparece antes del siguiente latido
esperado del ritm o subyacente, que suele ser un ritm o sinusal. El CAP se
continúa generalmente con una pausa no compensadora.
TABLA 6 -2 C aracterísticas diagnósticas del com plejo auricular
prem aturo
Característica
Frecuencia
Compiejo auricuiar prematuro
Ritmo subyacente
Regularidad Irregular en el punto del CAP
Ondas P Ondas P' con configuraciones variables
Intervalos PR Normales (0,12-0,20 s) a muy cortos (< 0,12 s)
Intervalos P-P R-RP-P' desiguales; pausa no compensadora;
los intervalos P-P y R-R son iguales
Cociente de conducción1:1
Complejos QRS Normales; anchos si hay un retraso
de la conducción
Zona de origen Localizaciones múltiples en las aurículas
0 en la parte alta de la unión AV
C aracterísticas diagnósticas (tabla 6-2)
Frecuencia. La frecuencia es la del ritm o subyacente.
Regularidad. El ritm o es irregular cuando hay CAP.
O ndas P. Se diagnostica un CAP cuando una onda P acompañada
de un complejo QRS aparece antes que la siguiente onda P sinusal
esperada. La onda P prem atura se denom ina onda P ectópica (P').
A pesar de que las ondas P ’ de los CAP pueden im itar las ondas P
sinusales normales, en general son diferentes. El tamaño, la configu­
ración y la dirección de las ondas P’ dependen de la localización del
marcapasos ectópico. Por ejemplo, pueden ser positivas (dirección
ascendente) y casi norm ales en la derivación II si el m arcapasos
ectópico se localiza en la proxim idad del nódulo SA, pero pueden
ser negativas (invertidas) si el m arcapasos ectópico se localiza en
la proxim idad de la unión AV, con el resultado de una despolariza­
ción auricular retrógrada. Las ondas P’ que se originan en el mismo
m arcapasos ectópico auricular suelen ser idénticas. Las ondas P ’
anteceden a los complejos QRS y a veces quedan enterradas en las
ondas T precedentes, distorsionándolas y haciendo a m enudo que
estas ondas T sean más picudas que las normales. Decimos que una
onda P’ seguida de un complejo QRS es un CAP conducido.
Si el marcapasos ectópico auricular m uestra la descarga demasia­
do pronto tras el complejo QRS precedente (p. ej., al comienzo de la
diástole), la unión AV o las ramas del haz pueden no experim entar
la repolarización suficiente com o p ara conducir norm alm ente el
im pulso eléctrico prem aturo hasta los ventrículos. Al ser todavía
refractarias para la conducción del impulso eléctrico previo, la unión
AV y las ram as del haz pueden retrasar la conducción del impulso
eléctrico prem aturo, prolongar el intervalo PR (bloqueo AV de p ri­
m er grado) o bloquearlo por completo (bloqueo AV completo).
C uando se produce un bloqueo AV completo, la onda P’ no se
continúa con un complejo QRS. Este CAP se denom ina CAP no
conducido o bloqueado. Los CAP no conducidos son habitualmente la
causa de pausas inesperadas en el electrocardiograma (ECO), lo que
sugiere una parada sinusal o un bloqueo de salida SA. Sin embargo,
a diferencia de lo que ocurre en la parada sinusal o en el bloqueo de
salida SA, en el CAP no conducido aparece una onda P’.
Intervalos PR. Los intervalos PR de los CAP pueden ser n o r­
males, pero generalmente difieren de los correspondientes al ritm o
subyacente. El intervalo PR de un CAP oscila entre 0,12 s y menos

2. C A P ÍT U L O 6 Arritm ias auriculares93
de 0,20 s cuando el m arcapasos se localiza en la proxim idad del
nodulo SA, y es inferior a 0,12 s cuando el marcapasos se localiza en
la proximidad de la unión AV.
Intervalos P-P y R-R. El intervalo entre la onda P del complejo
QRS previo al CAP y la onda P’ del CAP (el intervalo P-P’) es carac­
terísticamente más corto que el intervalo P-P del ritm o subyacente.
D ado que el CAP suele d ar lugar a la despolarización prem atura
del nódulo SA, el propio nodulo SA presenta un reinicio que hace
que el ciclo siguiente del nódulo SA com ience de nuevo en este
punto. En dicha situación, la siguiente onda P esperada del ritm o
subyacente aparece antes de lo que lo haría si el nódulo SA no se
hubiera reiniciado. El intervalo P’-P resultante se denom ina pausa
no compensadora. Este intervalo puede ser igual al intervalo P-P del
ritm o subyacente, o bien puede ser ligeram ente más largo debido
al efecto depresor sobre el autom atism o del nódulo SA secunda­
rio a su despolarización prem atura. A consecuencia de la pausa
no compensadora, el intervalo entre las ondas P anterior y posterior
al CAP del ritm o subyacente es inferior al doble del intervalo P-P
del ritm o subyacente.
Con m enos frecuencia, el nódulo SA no está despolarizado por
el CAP, de m anera que no se reinicia, lo cual hace que la onda P
siguiente del ritm o subyacente aparezca en el m om ento esperado.
D ecim os que este intervalo P ’-P es u n a pausa compensadora. En
este caso, el intervalo entre las ondas P del ritm o subyacente que
aparecen antes y después del CAP es doble que el intervalo P-P
del ritm o subyacente. Incluso en los casos en los que el nódulo SA
C o m p le jo a u r ic u la r p r e m a tu r o
e c tó p ico s
F IG U R A 6 -2 Complejos auriculares prematuros.
(Continúa)

3. 94 : CAPÍTULO 6 Arritmias auriculares
D e riv a c ió n II
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Empujón auricular
FIGURA 6-2 (cont.)
m uestra una despolarización prem atura, puede aparecer una pausa
compensadora si el automatismo del nódulo SA está m uy deprimido
tras su despolarización prem atura. Las pausas compensadoras se
asocian con mayor frecuencia a complejos ventriculares prematuros,
que se expondrán más adelante en este capítulo.
DEFINICION CLAVE
]
Pausa compensadora: la pausa se denomina «compensadora» si el latido
normal que sigue a un complejo prematuro aparece en el momento esperado,
lo que indica que el nódulo SA no se ha reiniciado.
Pausa no compensadora: la pausa se denomina «no compensadora» si el latido
normal que sigue a un complejo prematuro aparece antes del esperado, lo
cual indica que el nódulo SA se ha reiniciado.
Los intervalos R-R son desiguales cuando existen CAR El intervalo
entre la onda P del ritm o subyacente previa a un CAP y la onda P’
del CAP —el intervalo P-P’ (intervalo de acoplam iento)— varía
en función de la frecuencia del marcapasos ectópico que induce la
despolarización espontánea y tam bién en función de su localización
en las aurículas. Generalmente, los intervalos de acoplamiento de los
CAP que se originan en el mismo marcapasos ectópico son iguales.
Complejos QRS. El complejo QRS del CAP suele ser similar al
del ritm o subyacente debido a que generalmente no se modifica la
conducción del im pulso eléctrico a través de las ram as del haz. Si
el m arcapasos ectópico auricular se activa demasiado pronto tras
el com plejo QRS precedente, las ram as del haz pueden no haber
experim entado una repolarización suficiente como para conducir
norm alm ente el im pulso eléctrico del CAP. En esta situación, el
im pulso eléctrico puede ser conducido sólo po r una de las ram as

4. C A P ÍT U L O 6 Arritm ias auriculares95
(en general, la izquierda) al tiem po que queda bloqueado en la otra.
El resultado es la aparición de com plejos QRS anchos y con una
configuración extraña, con características similares a las del bloqueo
de ram a derecha. Este CAP, denom inado complejo auricular prem a­
turo con aberrancia (o con conducción ventricular aberrante), puede
im itar un complejo ventricular prem aturo (CVP) (v. «Complejos
ventriculares prematuros», cap. 8).
Generalmente, tras cada onda P’ aparece un complejo QRS (CAP
conducidos), pero también puede faltar un complejo QRS debido a un
bloqueo AV completo de carácter temporal (CAP no conducidos). El
CAP no conducido tam bién se denom ina CAP bloqueado o caído.
Frecuencia y p a tro n es de aparición de los CAP. Veamos las
diversas formas con las que pueden aparecer los CAP:
• Aislados. Los CAP pueden aparecer individualm ente (com ­
plejos aislados).
• Latidos en grupo. Los CAP pueden aparecer en grupos de dos
o más complejos consecutivos. Dos CAP seguidos se deno­
m inan doblete. Cuando aparecen seguidos en sucesión tres o
más CAP, se considera que existe una taquicardia auricular.
• Latidos repetitivos. Los CAP pueden alternar con los com ­
plejos QRS del ritm o subyacente (bigeminismo auricular), o
bien pueden aparecer cada dos complejos QRS (trigeminismo
auricular) o después de cada tres complejos QRS del ritm o
subyacente (cuadrigeminismo auricular).
Zona de origen. El origen de los CAP es un marcapasos ectópico
localizado en cualquier parte de las aurículas, po r fuera del nódulo
SA. Los CAP pueden originarse a partir de un único marcapasos ec­
tópico, o bien a partir de múltiples marcapasos ectópicos localizados
en las aurículas o en la parte alta de la unión AV.
C ausa de la arritm ia
Aunque a m enudo aparecen sin una causa aparente, las causas más
frecuentes de los CAP son las siguientes:
• Aumento de las catecolaminas y del tono simpático.
• Infecciones.
• Estrés emocional.
• Estimulantes (p. ej., alcohol, cafeína y tabaco).
• M edicam entos sim paticom im éticos (p. ej., adrenalina, iso­
proterenol y noradrenalina).
• Hipoxia.
• Toxicidad po r digital.
• Enferm edad cardiovascular (síndrom es coronarios agudos
[SCA], insuficiencia cardíaca congestiva).
• Dilatación o hipertrofia de las aurículas debido a un incremen­
to de la presión auricular que generalmente es secundario a
estenosis m itral o a comunicación interauricular.
El m ecanism o electrofisiológico responsable de los CAP es el
increm ento del autom atism o o la reentrada.
Significación clínica
Pueden aparecer CAP aislados y carentes de significación clínica en
personas cuyo corazón es aparentem ente norm al. Sin embargo, en
las personas con cardiopatía los CAP frecuentes pueden indicar un
increm ento del autom atism o de las aurículas o bien la presencia de
un mecanismo de reentrada debido a diversas causas, como cardio­
patía congénita o infarto de m iocardio agudo. Por otra parte, estos
CAP pueden anunciar o iniciar arritm ias supraventriculares más
graves, como la taquicardia auricular, el flúter auricular, la fibrilación
auricular o la taquicardia supraventricular paroxística (TSVP).
Cuando los CAP no conducidos son habituales y la frecuencia
cardíaca es inferior a 50 lat./m in, los signos y síntomas, la significa­
ción clínica y el tratamiento son los mismos que los correspondientes
a la bradicardia sinusal sintomática.
Dado que los CAP con complejos QRS anchos y de configuración
extraña (es decir, la aberrancia) simulan a m enudo a los CVP (v. cap.
8), hay que tener cuidado para identificar correctam ente estos CAP
y no tratarlos de form a inadecuada como si fueran CVP.
TAQUICARDIA AURICULAR
(ECTÓPICA Y MULTIFOCAL)
DEFINICION CLAVE
]
La taquicardia auricuiar (fig. 6-3) es una arritmia que se origina en un marca-
pasos ectópico iocaiizado en las aurículas, con una frecuencia que osclia entre
160 y 240 latym in. inciuye ia taquicardia auricular ectópica y ia taquicardia
auricuiar multifocal (TAMF^.
Características diagnósticas (tabla 6-3)
Frecuencia. La frecuencia auricular es generalmente de 160 a 240
lat./m in, pero tam bién puede ser menor, especialmente en la TAME
La frecuencia ventricular suele ser la m ism a que la de las aurículas,
pero puede ser m enor (a m enudo la m itad de la frecuencia auricular)
debido a un bloqueo AV 2:1. Dado que es frecuente que la taquicardia
auricular comience y finaHce gradualmente, se denomina taquicardia
auricular no paroxística. Por definición, el que aparezcan tres o más
CAP consecutivos se considera una taquicardia auricular.
Las maniobras vagales, como el masaje sobre el seno carotídeo, in ­
crementan el tono parasimpático (vagal) y no interrumpen súbitamen­
te la taquicardia auricular ni tampoco reducen la frecuencia auricular,
aunque impiden la conducción AV y originan un bloqueo AV.
R e g u la rid a d . El ritm o au ric u la r es b ásicam en te regular. El
ritm o ventricular suele ser regular si el cociente de conducción AV
TABLA 6 -3 C aracterísticas diagnósticas de ia ta q u icard ia auricuiar
Característica Taquicardia auricuiar
Frecuencia
Regularidad
160-240 (la mitad si el cociente
de conducción es 2:1)
Regular (habitualmente)
Ondas P Las ondas P’ son todas ellas iguales
en la taquicardia auricular; las ondas
P' son desiguales en laTAMF
Intervalos PR Normales, 0,12 a < 0 ,2 0 s
Intervalos P-P R-R Iguales entre sí
Cociente de conducción1:1 (>2:1 si hay un bloqueo
de la conducción AV)
Complejos QRS Normales; anchos si hay un retraso
de la conducción
Zona de origen Marcapasos auriculares ectópicos fuera
del nódulo SA