completed dranculiasis. pptx

draculculiasis

1. DRACUNCULIASIS (Guinea worm Disease) Presented By : Dr Kausar Mistry 1-Year PG Scholar Under the guidance of : PROF.Zarnigar Maam

2. Dracunculiasis From Latin word : "draco" = dragon, " unculus " = little → "little dragon disease" Scientific Name of the Worm: Dracunculus medinensis ۔ This is the parasitic roundworm (nematode) that causes the disease. Why such a name? 1. “Little dragon” (dracunculus) because when the worm emerges from the skin, it causes burning pain—as if a dragon is trying to come out. The slow emergence of the long, thread-like worm from the leg was likened to a fiery serpent or dragon in ancient times. 2. “medinensis” means “of Medina”, where the disease was historically prevalent. ERADICATION MEANS: Permanent reduction to zero of the worldwide incidence infection caused by a specific agent result of deliberate efforts; intervention measures are no longer needed. e.g., smallpox.

3. TABLES OF CONTENT Definition Introduction Problem statement Epidemiological determinants Clinical features Life cycle of Guinea worm Laboratory diagnosis Treatment and Preventive Measures National Guinea Worm Eradication Program Unani Concept of Dracunculiasis

4. Definition Dracunculiasis or guinea worm disease is a vector-borne parasitic disease, mainly of the subcutaneous tissues (usually leg and foot) caused by the nematode parasite, Dracunculus medinensis. Although not lethal, this parasitic disease can disable its victim temporarily.

5. Introduction Dracunculiasis is caused by a nematode, female parasite, Dracunculus-medinensis, transmitted through the vector, Cyclops, which in turn is transmitted by drinking contaminated water containing infected Cyclops. It affects people in rural ,deprived and isolated communities who depend mainly on open surface water sources such as ponds and wells. Clinically it is characterized by blister in the leg associated with itching, burning and often secondary infection. Later it may lead to arthralgia and arthritis, disabling the individual temporarily.

6. P roblem Statement W hole world YEAR No of cases 1980 3.5million cases 1989 892005 2012 542 2015 2024 22 13 Chad (7 cases) South Sudan (6 cases) This disease is now endemic in certain African countries. Five countries – Angola, Chad, Ethiopia, Mali, and South Sudan – remain endemic, while Sudan is currently in the pre-certification stage. Localized transmission of Guinea worm in animals, mostly domestic dogs and cats, in the remaining few countries, added a challenge to the eradication program.

7. In India The Last case was reported in July 1996. On completion of three years of zero incidence , India was declared free of guinea worm disease in 2000. DRACUNCULIASIS GLOBAL ERADICATION IS UNDERWAY.

8. Epidemiology AGENT : Dracunculus medinensis It is a round worm. Adult female guinea worm is usually found in subcutaneous tissue, mainly of the legs, but other parts are also included, like the head and neck. The female worm is 55 to 120cm long compared to the male  2 to 3cm long. Body is cylindrical, smooth and milky white in color. The anterior end is round and the posterior end is curved like a hook.

9. AGE AND SEX: It is common among adults of both the sexes . Males are frequently affected than females. SOCIAL FACTORS: Poverty, illiteracy and the traditional dependence of the people on step wells and ponds which is common in rural areas are important factors in the epidemiology of this disease.

10. RESERVOIR OF INFECTION : An infected person harboring the gravid female. The possibility of an animal reservoir exists, but has not been proven. HOST FACTORS: Man is the definitive host. Multiple and repeated infections may occur in the same individual. Habit of washing and bathing in surface water and using a step-well makes them prone to infection.

11. ENVIRONMENTAL FACTORS SEASON : Where the step-wells are the source of water supply, peak transmission occurs during the dry season (March-May) when the contact between open cases of Guinea worm and the drinking water is the greatest. Where ponds are used, transmission occurs when ponds are full from  June to September . TEMPERATURE : -Larvae develop best between 25 and 30 °C and will not develop below 19 °C .Disease is limited to tropical and subtropical regions.

12. MODE OF TRANSMISSION Disease is transmitted entirely through the consumption of water containing cyclops harboring the infective stage of the parasite Guinea worm disease is a totally water-based disease.

13. Incubation Period Intrinsic incubation period in human being is about one year and The extrinsic incubation period in the cyclops is about 3 to 4 weeks (i.e. the period required by the embryos to grow into larvae in the body of cyclops).

14. Pathogenic Effects and Clinical Features The symptoms are manifested during parturition of the female worm and are due to liberation of a toxic substance causing blister and allergic manifestation such as itching and burning. The blister later bursts open to form an ulcer Adult worms protrude from these ulcers often followed by secondary infection. If the worm gets trauma while coming out or while it is removed, severe tissue reaction can occur. If worm goes deep inside can result in arthralgia and arthritis.

15. SIGN/SYMPTOMS Intense burning pain localized path of travel of worm (the fiery serpent). Fever Nausea Vomiting Allergic reaction Arthritis and arthralgia (due to death of adult worm in joint). Skin blisters, which, when ruptured, form ulcers. Adult worms protrude from these ulcers.

16. LIFE CYCLE OF DRACUNCULIASIS Gravid female goes down infected persons’ lower limb near skin surface. Worm penetrates the dermis and induces an inflammatory reaction and blister formation. Upon contact with water, the worm bursts and releases up to 1 million microscopic, free-swimming larvae in water. Larvae remain active in water for 3-6 days. A freshwater crustacean called cyclops takes these larvae. Larvae require 15 days for their development in these cyclops. Cyclops act as an INTERMEDIATE HOST.

17. Man acquires infection by drinking water containing infected cyclops. In the human body digested by gastric juice, parasites are released. These parasites can penetrate the duodenal wall. Migrate through the viscera to the subcutaneous tissues of various parts of the body. Grow into adult worms in 10-14 months.

18. Laboratory Diagnosis Detection and identification of a female adult worm in the ulcer, looking like a twine thread. It is removed not by pulling but by wounding round over a small stick of match-box. Detection of embryos: The affected part is bathed with water to encourage the worm to discharge the embryos. The milky fluid is pipetted out and examined under the microscope for the embryos. Examination of blood: Reveals eosinophilia. X-ray of the affected part: If the worm is calcified, X-ray is positive. Examination of water: From the source in the area for Cyclops

19. Prevention Two preventive measure: 1. Prevent people from drinking contaminated water containing the cyclops which can be seen in clear water as swimming white specks. This can be done by using: Piped water Water from a borehole Boiled water. Filter all drinking water, using a fine mesh cloth filter to remove the guinea worm containing crustaceans. Filter the water through ceramic or sand filters. Treat water sources with larvicides to kill the water fleas.

20. 2 . Prevent people with emerging Guinea worms from wading into water source used for drinking : Community-level case detection and containment is key. Staff must go door to door looking for cases, and population must be willing to help and not hide their cases. Immerse emerging worms in buckets of water to reduce the number of larvae those worms and discard this water on dry ground. Guard local water sources to prevent people with emerging worms from entering.

21. TREATMENT : No drug cures the infection, but metronidazole and mebendazole are sometimes used to limit inflammation and facilitate worm removal. Removal of the parasite, followed by metronidazole 250mg TDS for 1 week gives relief. Wet compressions relieve discomfort. Occlusive dressings improve hygiene and limit shedding of infectious larvae. Worms are removed by sequentially rolling them out over a small stick. A simple surgical procedure can be used for the removal of the worm. Topical antibiotics may limit bacterial superinfection.

22. NATIONAL GUINEAWORM ERADICATION PROGRAMME India launched its National Guinea worm Eradication Program in 1984 with technical assistance from WHO. The country has reported zero cases since August 1996. In February 2000, the International Commission for the Certification of Dracunculiasis Eradication Team in Geneva recommended that India be certified free of dracunculiasis transmission.

23. Following activities are continuing as per recommendations of ICCDE (International Certification Team of International Commission for Certification of Dracunculiasis Eradication, Geneva): 1.Health education activities with special emphasis on school children and women in rural areas. 2.Rumour registration and rumour investigation . 3. Maintenance of guinea worm disease on the list of notifiable diseases and continuation of surveillance in previously infected areas. 4. Careful supervision of the functioning of hand pumps and other sources of safe drinking water.

24. ( نارو ) عرق مدنی عرق: ) رگ، ناڑی مدنی مدینہ کا  ) اس مرض کو مدینہ منورہ کی طرف اس لئے منسوب کیا گیا ہے کہ اس شہر میں اکثر یہ پیدا ہوتا تھا ۔ زیادہ تر یہ مرض کراث نبطی کھانے کی وجہ سے مدینہ میں پیدا ہوتا تھا- کبھی جرجان اور اس کے نواحی علاقوں میں پیاز اور لہسن کھانے کی وجہ سے پیدا ہوتا تھا - یونانی میں اس کا نام "عرق حبلی تھا، مگر جب اطبانے یہ دیکھا کہ یہ مرض زیادہ تر مدینہ میں پیدا ہوتا ہے تو اس کا یونانی نا م ترک کر کے اس کو " عرق مدنی " کہنے لگے۔ ہندی زبا ن میں اس کو نارو کہتے ہیں- عرق مدنی ایک مرض ہے جو پنڈلی ، ران، کلائی باز و اور شاذ و نادر پہلو پشت اور قضیب میں بھی ہوتا ہے۔ (اول میں یہ دانہ سا نمودار ہوتا ہے۔ پھر پھول کر آبلہ بن جاتا ہے پھر اس میں چھید ہو جاتا ہے۔ جس سے ایک چیز ڈوری یارگ کے مانند خارج ہونے لگتی ہے اور برابر بڑھتی جاتی ہے حتی کہ وہ ایک بالشت تک یا اس سے بھی بڑی ہو جاتی ہے بالاخر وہ بالکل خارج ہو جاتی ہے ، کیڑے کی طرح جلد کے نیچے حرکت کرتی ہے ) اس کا رنگ سفید، کسی قدر زردی لیے ہوئے ہوتا ہے، لیکن بعض مقامات میں سرخی ، سیاہی مائل بھی پایا جاتا ہے۔ ۔

25. بعض کا قول یہ ہے کہ لیف کا شعبہ ہے جو فاسد ہو کر غلیظ ہوگیا ہے بعض لوگوں کا خیال ہے کہ دراصل یہ ایک حیوان (جاندار) ہے ، جو متعفن اور فاسد مواد میں اور گندہ پانی میں پھلتا پھولتا ہے۔ چنانچہ یہ کیڑا رگوں میں حرکت کرتا اور پھر باہر نکلتا ہے ۔ یہ کیڑا پانچ سات بالشت تک لمبا اور ڈوری کے مانند ہوتا ہے۔ یہ ابتداء بہت ہی بار یک اور حقیر ہوتا ہے جو پانی کے ذریعہ انسان کے جسم میں داخل ہو جاتا ہے ۔ یہ جسم میں داخل ہونے کے بعد نو دس مہینوں تک بلا کسی ایذارسانی کے پڑا رہتا ہے۔ جب اس کے اندر بچے پیدا ہو جاتے ہیں تو یہ بڑھنے لگتا ہے اور آخر میں چھالا یا پھوڑا بنا کر اپنا سر باہر نکالتا ہے، اگر نا روا با ہر نکلتے وقت ٹوٹ جائے یا مجروح ہو جائے تو اس کے اندر سے سفیدی لیسدار رطوبت نکلتی ہے۔

26. اسباب اس کا سبب حرارت مفرطہ ہے جو فاضل مواد کو بھون کر خشک کر دیتی ہے ، اگر اتفاق سے بعض چوڑی رگوں میں ایسا فاضل مواد موجود ہو جو تر ہو اور حرارت بڑھ جائے تو وہ عرق کی شکل اختیار کر دیتا ہے جیسا کہ بال ، مسام کی شکل اختیار کر لیتا ہے ، اسی طرح عرق مدنی عرق کی صورت اختیار کر لیتا ہے اور شدت کے ساتھ جلد کو کترتے ہوئے نکلتا ہے، اس کی مقدار اس فاضل مواد کی مقدار کے لحاظ سے ہوتی ہے ، اگر فاضل مواد کثیر مقدار میں ہو تو یہ دراز ہوتا ہے، اگر قلیل مقدار میں ہو تو یہ کوتاہ ہوتا ہے۔ سبب نارو کے حدوث کا خون گرم اور ردی اور سوداوی خواہ بلغم محترق غیر جید مع شدت میں خشک مزاج کے ہوتا ہے اور کبھی بعض شہروں کے پانی میں ایک خاصیت ایسی ہوتی ہے کہ ان سے نارو پیدا ہوتا ہے اور اس طرح بعض اقسام بقول اور ترکاریوں کے براہ خاصیت نارو پیدا کرتی ہیں اکثر جن غذاؤں سے نارو پیدا ہوتا ہے وہ گرم خشک ہوتے ہیں اور جس قدر ماده مولدہ نارو حاد اور تیز ہوتا ہے اسی قدر درد کی شدت ہوتی ہے اور جو بدن مرطوب ہیں ان میں تولد نارو کا بہت کم ہوتا ہے اسی طرح جو لوگ اغذیہ رطب کا استعمال کرتے ہیں-

27. ۔خجندی کہتا ہے کہ عرق مدنی حقیقت میں رگ نہیں ہے بلکہ دوسرے کیڑوں کی طرح ایک کیڑا ہے، جو جسم میں پیدا ہوتا ہے اس کی پیدائش سڑے ہوئے پانی سے ہوتی ہے اس کے اسباب میں گندہ پانی کا پینا ہے ( جس میں دیگر اجسام خبیثہ کے ساتھ عرق مدنی کے ابتدائی بچے بھی ہوتے ہیں۔) صاحب اکسیر نے لکھا ہے:بعض حکماء کا قول ہے کہ بعض غلیظ اور مکدر پانی اور بعض سبزیاں اس مرض کے پیدا کرنے میں موثر ہیں۔ چنانچہ یہ مرض ان مقامات میں بہت زیادہ پایا جاتا ہے جہاں کے لوگوں کو اچھا پانی میسر نہیں ۔ وہ تالابوں کے رکے ہوئے اور ردی پانی پیتے ہیں - یہی وجہ ہے کہ یہ مرض یمن میں اور شام کے بعض مقامات ( قریات) میں بکثرت ہے جہاں کے لوگ آب باران کو حوضوں میں جمع رکھتے اور سال بھر پیتے رہتے ہیں ۔یہی حال بلاد خوزستان اور جر جان کا ہے -د کن کے بعض اضلاع میں اور وسط ہند کے پہاڑی مقامات میں اس کی بڑی کثرت ہے، جہاں لوگوں کو اچھا پانی میسر نہیں۔ بعض اوقات ایک آدمی کے جسم میں چالیس پچاس مقامات پر نکل آتا ہے اور وہ علاج وتدبیر سے اچھے ہو جاتے ہیں۔۔بلکہ بعض اوقات سینکڑوں تک ان کی تعداد پہنچ جاتی ہے ۔

28. علاج 1 . اول تو نارو کے نکلنے سے حفاظت اور حراست کی تدبیر کرنی چاہئے ان بلاد میں جہاں بکثرت نکلتا ہے اور یہ تد بیر پر منحصر ہے اس بات میں کہ مخالفت سبب اور مادہ کی کی جائے مثلا خون فاسد کا استفراغ کیا جائے بذریعہ فصد با سلیق یا صافن کے جہاں کی فصد مناسب ہو کریں- 2 . تنقیہ اور تصفیہ خون شربت ہلیلہ زرد اور سیاہ ،حب قوقایا سے اور اطریفل شاہترہ سے کیا جائے۔ 3.ایسی ادویہ سے استفراغ کرے جو صرف صفرا کو خارج کرتی ہوں جیسے سقمونیا ، افسنتین یا شربت گلاب۔ بعد ازاں مریض کو آش جو اور حریرہ پلایا جائے جو نشاستہ اور بکری کے دودھ سے تیار کیا گیا ہو، اگر ربیع کا موسم ہو تو روغن بادام شیریں کےساتھ م ماء لجبن پلایا جائے۔ غذا میں تر چوزے اور بکری کے پائے دیئے جائیں ، اور ایسا طریقہ علاج اختیار کرے جو ترطیب اور حرارت میں اعتدال پیدا کر سکے عضو پر ہمیشہ موم اور تیل کی مالش کرتا رہے جو روغن بنفشہ سے تیار کیا گیا ہو، اس کے اندر کسی قدر زوفا تر شامل کرے، اگر مریض گرم و خشک مقام پر ہو تو اس کو سر دو تر مقام پر منتقل کردے ۔ اگر موسم گرما ہو تو پانی کے چھڑکاؤ کے ذریعہ ٹھنڈک پہنچائے ، بنفشہ اور نیلوفر سنگھائے رخم اگر مندمل تار نکلے اس کو نرمی کے ساتھ قصبہ پر لپیٹ لے ۔

29. اس کے نکلنے اور ختم ہونے کے علامت یہ ہیں کہ متاثرہ مقام پر خراش شروع ہو جاتی ہے ، دونوں میں فرق یہ ہے کہ ابتدا میں تکلیف ہوتی ہے ، اور آخر میں خراش میں لذت محسوس ہوتی ہے ، جالینوس نے ذکر کیا ہے کہ مرض کی اور زخم کی ابتدا میں خراش ہو نا زیادتی پر, آخر میں مرض کے گھٹنے پر دلالت کرتا ہے ۔ اگر مرض کم ہو جائے تو ایک مدت کے بعد صحت ہو جاتی ہے اور زخم مندمل ہو جاتا ہے جب تک زخم کا منہ کھلا ہو پیپ نکلتی رہتی ہے ، اور کسی دوسر عضو میں یہ عرق ظاہر نہیں ہوتی ، ایسی صورت میں یہ سمجھ لیا جائے کہ ابھی وہاں مواد موجود ہے اور زخم زائل نہیں ہوا ، تا آنکہ طبیعت فاضل مواد کو تحلیل نہ کر دے یا عرق کسی دوسرے مقام نہ نکل آئے ۔ ایسی صورت میں اس کا علاج یہ ہے کہ برف سے رگڑے تا کہ پھیل کر خون نکل آئے اس طرح زخم زائل ہو کر صحت ہوسکتی ہے ماء الجبن پلایا جائے ، غذاؤں کے ذریعہ بدن کے اندر ترطیب پیدا کرے ۔ اگر بدن میں امتلاء ہو تو نرم حقنوں کے ذریعہ جس میں کثیر مقدار میں تیل کا استعمال کیا جائے استفراغ کرنا چاہئے

30. ( ابتدائے پیدائش کے وقت ) جبکہ اس کا اثر نمودار ہونے لگے ۔ ( بعض ٹھنڈے نچوڑوں مثلاً آب کشنیزسبز، آب کا سنی سبز کے ساتھ ایلوا لگائیں) اس عضو کی تبرید ضمادات مبرده مرطبہ سے جیسے عصارات باردہ معروفہ مع صندلین اور کافور کے بعد تنقیہ بدن کے ایضاً خاص موضع ماؤف پر جو نک لگا کر بھی کسی قدر اخراج پر مدد لیں - طلا ہائے جیدہ کے یہ طلا ہے صبر اور صندل اور کافور اور مر دارسنگ اور بزرقطونا شیر تازہ میں پیس کر لیپ کریں - ہرتیسرے روز تلیین دیتے رہیں۔ مرهم مردار سنگ ۷ اما شه ، روغن کنجد ۵ تولہ موم ۲ تولہ سفید بدستور مرہم بنا ئیں ۔ طلاء : گل پلاس ۶ ماشه زرد چوب ۶ ماشہ، پانی میں پیس کر لگا ئیں ۔ اگر مادہ پلٹ نہ جائے اور دانہ خواہ آبلہ نمودار ہونے لگے ایسے وقت اکثر مانع ظہور اور زیادتی مرض اور پھیر نے والی مادہ کو بطرف دوسری جہت کے اور موجب تجفیف ایذا اور تکلیف کے یہ تدبیر ہوتی ہے کہ مریض پے در پے تین روز برابر ایک درہم مشرو با صبر استعمال کرے خواہ ایک روز نصف درہم اور دوسرے روز پورا درہم اور تیسرے روز ڈیڑھ درہم استعمال کرے اور خاص مقام پر صبر کو طلا بھی کرے خواہ نارو کے منہ پر گھیکوار کے لعاب اور لزوجت کو لگائے اور اسی طرح ابتدائے ظہور میں نارو کی یہی تدبیر درکارہے۔

31. جب وہ نکلنے لگے تو سیسے کی نلی پر لپٹنا شروع کریں جس کا وزن تقریبا ساڑھے تین ماشہ کے برابر ہو تا کہ اس کے بوجھ سے وہ کھنچتارہے اور بہ آہستگی اول سے آخر تک ٹوٹے بغیر خارج ، ہوجائے اور اسی اثناء میں گرم پانی دالیں اورر وئ ملین روغن لگا ئیں تا کہ عضو میں استرخاء پیدا ہواوراس کے نکلنے میں سہولت حاصل ہو۔ اس امر کی نہایت احتیاط رکھیں کہ وہ ٹوٹنے نہ پائے، اگر وہ ٹوٹ جائے گا تو سکڑ کر گوشت میں گھس جائے گا اور متعفن ورم اور برے قسم کے زخم پیدا کرےگا ، ایسی صورت گر واقع ہوتو ضروری ہے کہ جس راہے وہ خارج ہورہاتھا اس رخ پر طول میں چیرا لگائیں تاکہ اس کا جوحصہ وہاں موجود ہے وہ خارج ہو جائے، پھر چند روز تک یہاں گھی اور پرانی روئی رکھیں تا کہ متعفن ہو کر جو کچھ وہاں مادہ باقی رہ گیا ہے، وہ سب گل جائے، پھر مد ملات سے علاج کریں۔

32. عمل الجراحہ: عرق مدنی کا اخراج جراحت سے اس وقت کیا جاتا ہے جب وہ ٹانگ ، ران اور ہاتھ وغیرہ میں سطح سے قریب زیر جلد ساختوں میں ہو، جس کی علامت یہ ہے کہ انگلی سے ٹٹولنے پر ڈوری کی شکل میں محسوس ہوتا ہے لیکن جب یہ مفاصل میں یا گہری ساختوں میں ہوتا ہے، تو اس وقت عمل جراحت نا مناسب یا نا ممکن العمل ہوتا ہے۔طریق عمل یہ ہے کہ عرق مدنی کا طول معلوم کر کے اس کے اوپر کی جلد میں ( طول کے تقریباً وسط میں ) عرضا اس طرح شکاف لگایا جاتا ہے محض اوپر کی جلد کٹے، کیڑا نہ کٹنے پائے جلد کے کاٹنے کے بعد زیر جلد ساخت کو کھول لیا جاتا ہے، جس کے نیچے کیٹر اطولاً موجود ہوتا ہے، اب ملقط یعنی چمٹی سے کئی ہوئی جلد کے لبول کو ہٹا کر اور زیر جلد ساخت کو اچھی طرح کھول کرناور کوانگلی سے ٹٹولا جاتا ہے اور ایک بار یک سلائی نارو کےنیچے داخل کر کے اسے نرمی سے اوپر اٹھایا جاتا ہے۔ اس اثناء میں نارو کے دونوں حصوں پر ملائم مالش کی جاتی ہے (اکثراوقات یہ مالش انگلی میں تیل لگا کر کی جاتی ہے۔ )اسی طرح انگلی سے برابر سہلاتے رہیں اور آہستہ آہستہ کھینچتے رہیں۔ اس تدبیر سے پورا کیڑازندہ حالت میں باہر نکل آتا ہے۔ اس عمل کے دوران میں اگر نکلے ہوئےحصےمیں ٹھنڈا پانی ٹپکا ئیں تو اس کے نکلنے میں آسانی ہوتی ہے کیونکہ نارو پانی کا کیڑا ہے اور پانی پر جان دیتا ہے۔جب نار و آبلہ کی راہ کچھ نکل آتا ہے اور معالج اسی طرح سے نکالنا چاہتا ہے، تواس میں بھی مالش کا وہی عمل کیا جاتا ہے ہلکے ہلکے کھنچا جاتا ہے، جس میں بعض اوقات کئی دن صرف ہو جاتے ہیں۔ نکلے ہوئے حصے کو اگر پانی سے بھرے ہوئے کٹورے میں ڈال دیا جائے تو وہی مذکورہ آسانی حاصل ہوتی ہے۔ اس امر کی پوری احتیاط چاہئے کہ تارو کے کھنچے میں زیادہ زور نہ صرف کیا جائے جس کا اندازہ ایک ماہر عامل کو حاصل ہوجاتا ہے، ورنہ وہ ٹوٹ جائے گا اور شدید عوراض ( تیز بخار ورم ) نمودار ہو جائیں گے۔

33. نارو کے کھینچتے وقت اگر دشواری یا تناؤ محسوس ہو کیڑا بعض اوقات سکڑ جاتا ہے اور مقابلہ کرتا ہے تو باہر نکلے ہوئے حصے کو ایک دھاگے میں باندھ کر اس دھاگے کو کپڑے یا روئی کی موٹی بتی میں لپیٹ کر زخم کے مقام پر چھوڑ دینا چاہئے ۔ اور اوپر سے پٹی باندھ دینی چاہئے ، دوسرے دن پٹی کو کھول کر مالش اور کھنچاؤ کا وہی عمل کرنا چاہئے ۔ اسی طرح روزانہ کیا جائے حتی کہ وہ کھنچے کھنچتے پورا با ہر نکل آئے۔ محجمه: بعض لوگ نشتر لگانے کے بعد وہاں محجمه لگا دیتے ہیں اور دو تین دقیقہ تک اسے لگا ہوا چھوڑ دیتے ہیں، تا کہ اس کی متوازن کشش سے نارو با ہر کھینچ آئے اور ٹوٹنے نہ پائے یہ زیادہ محتاط عمل ہے۔ اگر چھوٹا ہوتا ہے، تو سار اور نہ اس کی کافی مقدار نکل آتی ہے اس کے بعد ہاتھ سے بقیہ اجزاء کو نکالا جاتا اور وہی مذکورہ بالا عمل کیا جاتا ہے۔