Complicaciones de la Pared Abdominal y Vías de Acceso mas Frecuentes.

Complicaciones de la Pared Abdominal y Vías de Acceso mas Frecuentes.

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA Introducción a la cirugía G eneralidades, abordaje quirúrgico y complicaciones del abdomen Castañeda Victoriano Alejandra Fernández Solares Mireya Arce Hernández Abraham Isrrael Muñoz Cuautle Manolo

2. Pared abdominal División LU

3. Pared abdominal División Hipocondrio Derecho Hipocondrio Izquierdo Epigastrio Hipogastrio Región umbilical Lumbar izquierda Lumbar derecha Inguinal derecha Inguinal izquierda

4. Función de la pared abdominal Contiene y protege los órganos del aparato digestivo Su musculatura ayuda a la flexión anterior abdominal, colabora en la respiración accesoria, ayudar a la postura y al momento de la micción y defecación

5. Pared Abdominal Límites Rebordes costales Apófisis Xifoides Crestas iliacas Ligamentos inguinales Pubis

6. Oblicuo Mayor (Externo) Oblicuo Menor (Interno) Transverso del Abdomen Recto del Abdomen Piramidal Pared Abdominal Músculos de la pared anterior Porción Anteroexterna: Porción Media:

7. Pared Abdominal Disección superficial

8. Pared Abdominal Disección media

9. Pared Abdominal Disección profunda

10. Pared ¾ partes superiores Línea blanca bien desarrollada Rectos derecho e izquierdo bien separados Fascia del oblicuo mayor y aponeurosis débil o no existe Presencia de ambas capas de la vaina del recto Pared ¼ parte inferior Línea blanca mal desarrollada Rectos derecho e izquierdo muy cercanos entre sí Fascia del oblicuo mayor fuerte y bien desarrollada Solo existe capa anterior de la vaina del recto Pared Abdominal Comparación L. semicircular de Douglas

11. De afuera hacia dentro Piel Tejido subcutáneo Aponeurosis Anterior Músculo Aponeurosis Posterior Peritoneo Pared Abdominal Planos

12. Pared Abdominal Comparación

13. Pared Abdominal Irrigación Arteria epigástrica superficial Arteria epigástrica superficial

14. Pared Anterior A. Epigástrica superior e inferior Intercostales inferiores (10 y 11 ) anastomóticas A. Subcostal (rama anterior) A. Lumbares anastomóticas Circunflejas iliacas profundas A. Lumbares (4 ) anatomóticas Pared Abdominal Irrigación

15. Pared Abdominal Irrigación Pared inferior anteroexterna

16. A. Iliaca Externa Pared Abdominal Irrigación Vaina del Recto

17. Pared Abdominal Drenaje Venoso Sigue a las arterias

18. Pared Abdominal Inervación Porción Anteroexterna Músculo Recto del Abdomen Ramas Anteriores T7 a T12 y L1 Rama Cutánea Perfora Músculos Anchos externos  Inerva Oblicuo Mayor  forma el NERVIO CUTÁNEO EXTERNO ……..

19. Pared Abdominal Inervación Ramas anteriores T6 a T12 Penetran capa posterior de la vaina del recto y lo inervan  Envían ramas perforantes a través de la capa anterior de la vaina  Forman NERVIOS CUTÁNEOS ANTERIORES L1 Nervio cutáneo anterior

20. Conducto inguinal En el adulto, el conducto inguinal es una grieta oblicua que mide alrededor de 4 cm de largo . Está localizada 2 a 4 cm arriba del ligamento inguinal entre las aberturas del anillo (inguinal profundo) y externo (inguinal superficial). El anillo inguinal subcutáneo se encuentra en la abertura de la aponeurosis del oblicuo mayor afuera y arriba de la cresta púbica, y el anillo inguinal profundo es una abertura de la fascia transversal que corresponde a la parte media del ligamento inguinal . El conducto inguinal contiene el cordón espermático o el ligamento redondo del útero.

21. Ligamento inguinal (de Poupart ) Ligamento de cooper Ligamento lacunar (de Gimbernat ) Ligamento inguinal reflejo (de Colles) (En ocasiones se incluye el ligamento pactíneo [de Cooper], que también está formado por las fibras tendinosas de los musculos oblicuo menor, transverso y pectíneo.) En el triangulo inguinal es donde se producen las hernias inguinales directas

22. Ligamento inguinal de Poupart Esta es la porción inferior engrosada de la aponeurosis del oblicuo mayor desde la espina ilíaca anterosuperior en la parte externa a la rama superior del pubis. El tercio medio tiene un borde libre Los 2 tercios externos se insertan firmemente en la fascia subyacente del psoasiliaco.

23. Ligamento Lacunar (de Gimbernat) Esta es la porción más inferior del ligamento inguinal y está formada por las fibras del tendón del oblicuo mayor que surgen en la espina ilíaca anterosuperior .

24. Ligamento pectíneo (de Cooper) Es una banda tendinosa fuerte, gruesa, formada principalmente por fibras tendinosas del ligamento lacunar y fibras aponeuróticas de los músculos oblicuo menor, transverso del abdomen y pectíneo y, con variación, la hoz inguinal.

25. Ligamento inguinal reflejo (de Colles) Está formado por fibras aponeuróticas del pilar inferior del anillo externo que pasan superointernamente hacia la línea alba.

26. Area conjunta Es la fusión de fibras de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras similares de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen justo en donde se insertan en el tubérculo púbico

27. Triángulo de Hasselbach Los limites de este triángulo que suelen describirse son: Superoexterno: vasos epigástricos inferiores (profundos) Interno: vaina del recto (borde externo) Inferior (o base): ligamento inguinal

28. Clasificación de incisiones abdominales División o corte metódico de las partes blandas con un instrumento cortante o bisturí

29. Importante Accesibilidad Seguridad extensión Líneas de langer

30. Consideraciones : E xposición esperada Consideraciones para el cierre Evitar sitios con incisiones previas

31. Tipos de incisiones

32. Incisión longitudinal mediana Supra umbilicales --- infra umbilicales Gastrectomias totales o parciales Porcion inferior de esofago Útero Vejiga

33. paramediana Inicia en el borde costal

34. Transversas Superior Media Incisión de Pfannenstiel Estomago y páncreas Cirugías sobre colon derecho-Colon descendente y sigmoides-Operaciones del intestino delgado-Hernia umbilical  

35. Incisión transversal Incisión de Pfannenstiel Incisión de Maylard

36. Incisión oblicua Incisión de Kocher o subcostal

37. Incisión de Mcburney Incisión de rocky Davis

38. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL ¿Cuál es el mejor procedimiento de cierre? SUTURA DE ADAPTACIÓN Es aquella que puede responder a la movilidad de la pared y a los incrementos moderados de la presión intra-abdominal.

39. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Materiales de sutura Catgut Biológicos Seda Lino 1ra. Generación Absorbibles 2da. Generación Sintéticos No absorbibles

40. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas absorbibles Ac. Poliglicólico Dexon 1ra.Generación Poliglactin Vicryl Lactomer Polisorb

41. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas absorbibles Poliglecaprona Monocril Monofilamento Glycomer Byosin 2da.Generación Poligluconato Maxon Absorción lenta Polidioxanona PDS

42. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL Suturas sintéticas Poliamida Nylon Prolene Surgilene Polipropileno Mopilen No Absorbibles Surgipro Monofilamento Mirafil Poliéster Ethibond Ti-Cron

43. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL ¿QUÉ SE DEBE SUTURAR? - Peritoneo - Aponeurosis - Músculo - Tejido celular subcutáneo - Piel

44. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL TÉCNICA : MEDIDAS GENERALES - Recuento de gasas y compresas - Colocación de las asas intestinales en forma adecuada - Colocar el epiplón mayor por encima de ellas. - Cambio de guantes - Revisión de hemostasia general y de los bordes - Iniciar el cierre con el paciente bien relajado y SIN PRISA

45. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL TÉCNICA: La segunda en bloque único peritoneo-aponeurosis es la preferida para reintervenciones y situaciones en que no estén bien diferenciados los planos CIERRE Por planos o anatómico En bloque anatómica se sutura en un primer plano el peritoneo y en un segundo la fascia.

46. SUTURA El material empleado en la sutura tiene que ser cuatro veces más largo que la longitud de la herida ya que en el postoperatorio aumentará la distensión y es necesaria la adaptación Tienen peores resultados que las suturas continuas, debido a la formación de espacios arrosariados con zonas de mayor estrangulación de tejidos Continua Puntos separados o sueltos

47. Sutura continua en bloque.

48. CIERRE DE LA PARED ABDOMINAL BASES PARA UN BUEN RESULTADO - Cierre correcto. - Conocimiento del paciente. - Seguimiento postoperatorio.

49. CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN CONCEPTO: Son aquellas que se colocan luego de la sutura habitual y que tienen por objetivo asegurar el mejor cierre de la laparotomía y así evitar la dehiscencia de la misma. - Su función es activarse cuando fracasa el cierre principal. - Se deben colocar cuando existen factores de riesgo.

50. CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN INTERNA Se colocan en el interior de la herida, no tienen que retirarse y su morbilidad es menor . - Puntos sueltos con material no absorbible Se dan a 2-3 cm de distancia uno de otros . - Sutura continua de ida y vuelta . - Sutura de Smead -Jones . Doble toma a cada lado, una cercana al borde y otra más alejada (doble polea).

51. CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES SUTURAS DE RETENCIÓN EXTERNA Son las más conocidas y las más utilizadas, pero no se adaptan a las posibles situaciones cambiantes del postoperatorio . - Puntos totales múltiples con material no absorbible. Engloba todos los tejidos y se anuda en el exterior sobre tubos de goma o silicona. . - Suturas ajustables de retención.

52. CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES LAPAROTOMÍAS CONTAMINADAS En cirugía sucia, la primera medida antes del cierre, es prevenir y “minimizar” la contaminación de la pared. - Lavado de la pared con antibióticos antes del cierre. - El hilo monofilamento disminuye la adherencia bacteriana. - Debe ser irreabsorbible o de absorción lenta. - Cierre en bloque y con puntos sueltos.

53. CIERRES LAPAROTÓMICOS ESPECIALES CIERRE EN RELAPAROTOMÍAS Antes del cierre es aconsejable la extirpación de todos los planos de la cicatriz anterior . - Se duplican las complicaciones en comparación con un proceso normal. - La resistencia de la sutura que se realiza por segunda vez nunca es aceptable hasta al menos el cuarto mes. - Cierre en bloque con sutura continua y material no absorbible monofilamento. - Suturas de retención interna, con preferencia mallas no reabsorbibles.

54. TRAUMATISMOS ABDOMINALES Complicaciones

55. Tipos de complicaciones de los traumatismos abdominales 1 . Afección general a todo el organismo= (FMO), 2. Afección exclusiva del abdomen

56. Complicaciones generales Están en relación con la respuesta del organismo a la agresión, y pueden producirse alteraciones metabólicas, endocrinas e inmunológicas .

57. Alteraciones hormonales Aumento de las catecolaminas , ( noradrenalina ) que, además de sus efectos vasomotor y cardíaco , tienen una acción glucogenolítica , antiinsulínica y lipolítica . Aumento de la ACTH , hormona del crecimiento que contribuyen igualmente a la obtención de energía. Cambios en regulación secretora de la aldosterona y la ADH .

58. Aliteraciones inmunológicas Se producen alteraciones de los NQ reduciéndose la quimiotaxis , y alterándose la actividad bacteriana intracelular. Disminuciòn C3 y properdina 3, del SER con disminución de la alfa-2- glucoproteína y la fibronectina 4 y de la función macrófago/ monocito. Existe una respuesta inmunológica específica con disminución de los linfocitos T , sobre todo CD4 , así como de interleucina 2 .

59. Como consecuencia de la respuesta del organismo a la agresión, se producen alteraciones en la coagulación , respiratorias, renales y cardiovasculares que desembocan, finalmente, en complicaciones sépticas y en el denominado FMO

60. FMO Disfunción de varios sistemas orgánicos a causa de los diversos tipos de lesión (hipoxia, traumatismo, etc.) o de manera indirecta a los efectos de la sepsis. Hasta principios de 1980 se consideraba que el FMO era la consecuencia de una infección con sepsis generalizada, y que la tasa de infecciones podría reducirse con la administración profiláctica de antibióticos. ABCESO ABDOMINAL ====LAPE

61. 1985 Morton demuestra que el drenaje de los abscesos abdominales no revertía el FMO . Posteriores estudios demostraron que la infección podía ser causa del FMO, pero que también podía existir FMO sin infección.

62. En los pacientes con TAG produce es SIRS ( Sx. de reacción inflamatoria generalizada . Esta reacción en principio es beneficiosa y muchos pacientes la superan tras la reanimación inicial. Sin embargo, otros pueden terminar desarrollando un FMO, con o sin infección

63. Factores patogénicos FMO Consumo no reconocido de O2 dependiente del flujo Isquemia tisular y la reperfusiòn , La lesión del intestino delgado La adherencia entre LPMN y células endoteliales.

64. Complicaciones abdominales HEMORRAGIA POSTOPERATORIA . + frecuente durante las primeras 24 h después de un TA, siendo normalmente las vísceras macizas el origen de la hemorragia, sobre todo el hígado . Hipotensión, taquicardia, distensión abdominal o salida de sangre por los drenajes y disminución de la Hg

65. En el caso de los traumatismos hepáticos: – Evitar seccionar los ligamentos hepáticos para conseguir una mejor compresión. – Las compresas se deben retirar una vez corregida la coagulopatía, acidosis e hipotermia y, en general, no debe sobrepasar las 24-36 h, si queremos evitar los problemas sépticos y el FMO. Las embolizaciones selectivas pueden ayudar en casos seleccionados, sobre todo si se decide realizar un tratamiento conservador no Qx.

66. Complicaciones de la herida: infección, fascitis necrosante y dehiscencia de la herida FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA INFECCIÓN DESPUÉS DE TA : Hemorragia Hipotensión, Tejidos desvitalizados, Contaminación por perforaciones intestinales o de IG PX . no preparados I Qx. prolongadas TX : AB Y CIERRE DE PRIMERA INTENCIÓN

67. La fascitis necrosante es consecuencia de una herida infectada que no ha sido tratada adecuadamente. = dehiscencia de la herida y evisceración. Se origina una necrosis de la aponeurosis . El Tx. 1.apertura de la herida y el desbridamiento amplio de toda la aponeurosis y el tejido muscular A ) Se muestra la coloración grisácea del tejido celular y la fascia necrótica de la pared abdominal. B) El divertículo perforado causante del cuadro

68. Síndrome   compartamental   abdominal = SCA cuando la PIA está por encima de 20 mmHg . El SCA es más frecuente en los traumatizados. El traumatismo hepático es la principal fuente de hemorragia. La mortalidad puede acercarse al 50% en muchos estudios.

69. Medida de la presión intraabdominal. La medida normal de PIA es cero o menos. La PIA se puede medir directamente introduciendo un catéter en la cavidad abdominal y conectándolo a un manómetro o traductor. MÈTODOS ALTERNATIVOS : Presión en estómago, vena cava inferior, recto y vejiga. El más utilizado es la medición en vejiga urinaria

70. Peritonitis y abscesos Consecuencia de un retraso diagnóstico de una perforación de víscera hueca, una mala exploración quirúrgica, una mala técnica Qx . Malas condiciones del enfermo , tiempos de intervención prolongados que provocan una dehiscencia en una anastomosis intestinal. PREVENCIÒN: no dejar sangre acumulada en la cavidad peritoneal, eliminar los tejidos necróticos, drenar adecuadamente las secreciones para evitar su acumulación realizar un lavado exhaustivo de la cavidad abdominal .

71. Sy Sx. -4-5 dìa de la IQx.y consiste en fiebre, taquicardia, hiperventilación y leucocitosis. Abdomen distendido y doloroso . Dx. TC y la ecografía abdominal. Tx. ABCESOS : el drenaje percutáneo guiado por TC o ecografía y la inserción de una sonda de drenaje. PERITONITIS DIFUSAS : Tx. Qx. con lavado de la cavidad y drenaje de las colecciones.

72. Obstrucción intestinal Después de la 1 ª semana Intolerancia a la alimentación oral, la distensión abdominal y la falta de emisión de heces y gases. Dx. Diferencial : obstrucción mecánica y el íleo adinámico . La causa puede ser una hernia interna por rotura de mesos que no haya sido correctamente tratada durante la primera intervención o bridas postoperatorias.

73. Colecistitis alitiásica Se puede producir en todos los pacientes graves, sobre todo si están con VMA y NPT . El Dx. es difícil La fiebre, dolor en HD y leve ictericia son los datos clínicos más característicos. La ecografía abdominal establece el Dx. Las opciones terapéuticas empleadas son la colecistectomía (abierta o laparoscópica), o la colecistostomía percutánea .

74. GRACIAS