Complicaciones en Cirugía Dermatológica

Complicaciones en cirugía (dehiscencia, infección, necrosis) dermatológica y manejo de pacientes con comorbilidades.

Recomendaciones pre-quirúrgicas, manejo de paciente hipertenso (metas), medicamentos y suplementos que se deben suspender, pautas de antibioticoterapia profiláctica.

1. Manejo del paciente con enfermedades sistémicas y complicaciones en cirugía dermatológica Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de primer año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología

2. Cirugía dermatológica menor vs. mayor CIRUGÍA DERMATOLÓGICA MENOR: Procedimiento en tejidos superficiales y fácilmente accesibles Anestesia local Cierre directo del defecto Tiempo corto (15-30 minutos) No exenta de complicaciones CIRUGÍA DERMATOLÓGICA MAYOR: C uando difiere de lo anterior (colgajos e injertos) La más común Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

3. Epidemiología Las complicaciones más frecuentes en 319 pacientes sometidos a 528 procedimientos dermatoquirúrgicos : J Dtsch Dermatol Ges . 2020 Dec;18(12):1437-1446.

4. Introducción En cirugía dermatológica las complicaciones no suponen un riesgo vital, pero si pueden derivar en fracaso del resultado estético, sobreinfección o aparición de necrosis o hematomas Gran parte de las complicaciones se evitarán si se realiza una historia y exploración clínica detallada Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

5. La valoración debe incluir: Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

6. Anamnesis Factores que intervienen con coagulación y cicatrización Antecedentes personales Edad y estado nutricional Vasculopatía periférica Enfermedades metabólicas (DM) Enfermedades crónicas Enfermedades hereditarias Alteración local previa (radioterapia) Medicación habitual Corticoesteroides Citostáticos Antiagregantes y anticoagulantes AINEs Penicilamina Hábitos Alcohol Tabaco Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

7. Coagulación Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

8. Ácido acetil salicílico: suspender 5-7 días antes y retomarlo 5-7 días después En menor medida , Ibuprofeno y Naproxeno también alteran agregación plaquetaria Fármacos anticoagulantes y antiagregantes Warfarina : no es necesario retirarla si INR se encuentra entre 2-3. Si se suspende, hacerlo 2-4 días antes, sustituyéndola por heparina subcutánea y reintroducir al día siguiente Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

9. Análisis sistemáticos más amplios han confirmado la ausencia de un aumento significativo de las complicaciones en los pacientes que toman aspirina o AINES, solo precaución en quiénes toman Warfarina En general, los pacientes que se someten a cirugía dermatológica deben ser instruidos para continúe con los medicamentos antitrombóticos ya que los riesgos de hemorragia son pequeños, manejables y tienen un riesgo menor de morbilidad que los eventos tromboembólicos J Am Acad Dermatol . 2021 Apr;84(4):883-892.

10. Factores que alteran cicatrización Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8. Alteración en: Síntesis de colágeno Retraso en epitelización Proliferación fibroblástica Mayor riesgo de infección

11. Suplementos con actividad anticoagulante PAI: inhibidor de agregación plaquetaria FFI: inhibidor de la formación de fibrina June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER. Dosis: 900 mg/día

12. PAI: inhibidor de agregación plaquetaria FFI: inhibidor de la formación de fibrina June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER. Dosis: 200-400 UI/día

13. Uso de fármacos: Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

14. Tabaquismo: Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8. Mayor riesgo de necrosis del colgajo en pacientes fumadores (>20 cigarros/día) 2.5-3 veces más que no fumadores Prevalencia de necrosis del 37% vs 17% en no fumadores Suspender 2 semanas antes y 1 semana después

15. Etanol: Potente vasodilatador Inhibe agregación plaquetaria y desgranulación de plaquetas Acentúa incremento de hemorragia causado por ASA Debe aconsejarse que eviten consumo de alcohol durante el periodo perioperatorio inmediato Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

16. Enfermedades crónicas June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

17. June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

18. June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

19. Inmunosuprimidos Tienen mayor riesgo de infección de herida y alteraciones en la cicatrización Se recomienda antibiótico profiláctico para cirugías prolongadas (Mohs, liposucción) Administrar Cefalexina (1 g), Dicloxacilina (1 g) o Azitromicina (500 mg) oral, 1 hora antes del procedimiento June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

20. Trastornos hematológicos congénitos Pacientes con hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von Willebrand tienen mayor riesgo de sangrado Deben tener evaluación preoperatoria por Hematología Dependiendo del trastorno, considerar administrar factores de coagulación antes del procedimiento Considerar uso de láser de dióxido de carbono para realizar cortes June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

21. Otras condiciones: Embarazo: De ser posible, los procedimientos quirúrgicos que no sean emergencia deben retrasarse hasta el posparto Los anestésicos locales pueden atravesar barrera, el indicado en embarazo (riesgo B) es Lidocaína La Epinefrina es categoría C Antibióticos que se pueden utilizar: Penicilinas y Cefalexina (riesgo B) June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.

22. Historial de alergias: Especial atención a historial con: látex, anestésicos, antisépticos, apósitos para heridas y antibióticos Reacciones inmediatas en exposiciones previas (urticaria, angioedema ) Riesgo de anafilaxia del 1% J Am Acad Dermatol . 2021 Apr;84(4):883-892.

23. ¿Antibióticos profilácticos? Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8. La cirugía dermatológica es, en general, una cirugía limpia que NO requiere antibiótico Usar antibiótico profiláctico si:

24. Pautas de antibioterapia recomendadas en la profilaxis de la infección quirúrgica : Se recomienda usar el antibiótico entre 30 y 60 minutos antes de la intervención y hasta una semana después de la misma Indicación Patógeno Antibiótico Dosis Infección de sitio QX que no sea genitales ni miembros pélvicos S. Aureus y estreptococo B hemolítico Cefalexina Dicloxacilina 2 g VO en adultos y 50 mg/kg en niños 2 g VO en adultos Infección de sitio QX en genitales y miembros pélvicos S. Aureus , estreptococo B hemolítico y bacterias gram - Cefalexina TMP/SMX Levofloxacino 2 g VO en adultos y 50 mg/kg en niños 1 tableta 500 mg Mucosa no queratinizada Streptococcus viridians y bacterias gram - Amoxicilina 2 g VO en adultos y 50 mg/kg en niños Alergia a penicilinas S. Aureus y estreptococo B hemolítico Clindamicina Azitromicina Claritromicina 600 mg VO en adultos y 10-20 mg/kg en niños 500 mg VO en adultos y 15 mg/kg en niños 500 mg VO en adultos y 15 mg/kg en niños Si no puede tomar antibióticos VO S. Aureus y estreptococo B hemolítico Cefazolina Ceftriaxona 1 g IM/IV en adultos y 25-50 mg/kg en niños J Am Acad Dermatol . 2021 Apr;84(4):883-892.

25. The American Heart Association recomienda la profilaxis de antibióticos en las siguientes condiciones cardiacas: J Am Acad Dermatol . 2021 Apr;84(4):883-892.

26. Algoritmo generado a partir de valoración preoperatoria: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

27. Principales complicaciones en Dermatología Quirúrgica

28. Introducción Las complicaciones quirúrgicas son desviaciones del resultado original planificado, que habitualmente ocurren debido a múltiples acontecimientos interrelacionados Infrecuentes en cirugía dermatológica Las complicaciones varían desde las que ponen en peligro la vida del paciente hasta las que empeoran el aspecto estético Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

29. Complicaciones intraoperatorias Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

30. La hemorragia debe detenerse en cuanto resulte práctico Los vasos pequeños deben aislarse y cauterizarse Asegurarse que el campo quirúrgico está lo más seco posible antes de cerrar Colocación de drenaje en colgajos grandes o cierres complejos en múltiples capas, que se debe retirar a los 24-48 h Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

31. Daño tisular: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

32. Tensión: La tensión excesiva provoca necrosis tisular o dehiscencia Cuando se abre la herida, tensar las suturas superficiales puede dar lugar a cicatrices en “vías de tren” En lugar de un cierre lineal, un colgajo o injerto pueden minimizar la tensión Se pueden realizar incisiones relajadores a 2-3 cm del borde de la herida, paralelas a zona de incisión Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

33. Otra manera de evitar la tensión es realizar una sutura subcutánea sobre la que recaiga la tensión Orientar el cierre aprovechando la dirección del movimiento de los tejidos Retirar suturas de forma gradual Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

34. Necrosis: Suele ser resultado de hematoma, infección o tensión en la herida (pérdida del aporte vascular) Consecuencia de: compresión excesiva de los bordes de la herida, tensión por mala colocación de colgajo, sutura apretada o compresión posoperatoria inmediata Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

35. S ignos clínicos que advierten sobre la posibilidad de desarrollar una necrosis del colgajo: Una vez establecida necrosis se forma una escara La necrosis puede ser total o parcial Si es pequeña, dejar curar por segunda intención Si es grande, reconstrucción en nuevo acto quirúrgico Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8.

36. Déficits nerviosos: Estudio de la función neurológica previo Pueden dañarse o cortarse nervios sensitivos o motores La anestesia local o bloqueos pueden causar déficits nerviosos que duran 6-12 horas Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

37. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

38. Daño motor: La lesión de los nervios motores puede ser alarmante, dado que esto puede dar lugar a una parálisis de los músculos desnervados Cuanto más cerca de la raíz nerviosa se produzca la lesión, más graves son las consecuencias. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

39. Actas Dermosifiliogr . 2009;100:661-8. Puntos de anestesia críticos de la región facial y consecuencias de lesiones nerviosas:

40. Cicatrices insatisfactorias: Las cicatrices no alcanzan su aspecto final hasta muchos meses después Cicatrices inevitables en ciertas zonas (tronco, hombros) Puede producirse un aspecto en trampilla en los colgajos de transposición Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

41. Consideraciones postoperatorias ¿Cómo se si se ha infectado ¿Cuánta hemorragia es demasiada hemorragia? ¿Cuándo podré bañarme? ¿Cuándo podré hacer ejercicio? Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

42. Complicaciones posoperatorias Hemorragia/hematoma/equimosis: Ocurrirán algunos casos a pesar de una evaluación preoperatoria exhaustiva Gran parte de las hemorragias aparecen en las primeras 24 h (6 horas) El movimiento desplaza los coágulos frágiles, por lo que un vendaje compresivo puede ayudar (dejar al menos 24 horas) Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

43. ¿Cómo actuar ante una hemorragia? Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

44. Si la sangre se acumula en lugar de rezumar por el borde de la herida, se forma un hematoma Estos pueden llevar a dehiscencia o la necrosis debidas a la presión, y pueden actuar como un nido para la infección Cambio de coloración en la piel Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

45. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

46. ¿Qué sucede si no se evacúa el hematoma? Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

47. Si el hematoma organizado es grande o se expande activamente, debe evacuarse En la mayoría de las circunstancias, a la herida resultante se la dejará curar por segunda intención Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

48. Las zonas de mayor riesgo de formación de hematomas: Zonas con tejido laxo distensible Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

49. Infección: Consideraciones: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

50. La infección suele hacerse evidente a los días 4-8 El paciente puede notar: eritema creciente, dolor y sensibilidad. Pueden aparecer bandas rojas ascendentes, tumefacción y secreción purulenta Síntomas sistémicos (fiebre) indican propagación Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

51. Manejo de la infección: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

52. Antibióticos: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

53. Sospecha de SARM: TMP/SMX o Clindamicina Si se sospecha Pseudomonas aeruginosa , como en la condritis postoperatoria del oído externo, sería adecuada una fluoroquinolona Si hay propagación rápida, síntomas sistémicos o linfangitis extensiva, indicar antibióticos parenterales Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

54. Dermatitis por contacto: Por antibióticos tópicos o adhesivos de vendas Síntomas: prurito (no dolor), eritema en todas las zonas de aplicación de la pomada o a la zona de contacto del adhesivo Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

55. Necrosis: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. El primer signo de necrosis puede ser palidez Puede haber además cianosis en la periferia Intervención: retirar sutura o sustitución para reducir tensión, elevación para reducir edema y calentamiento suave de la zona Una vez establecida la necrosis: limpieza y desbridamiento mínimos. Se forma una escara que cura por segunda intención

56. Dehiscencia: Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. Los bordes pueden separarse por excesiva tensión, infección o necrosis Suele ocurrir en el momento de retirada de la sutura La resistencia a la tensión de la cicatriz nunca supera el 80% de la piel sin cortar, y a las 2 semanas es del 10%

57. Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. El paciente debe:

58. Aspecto de la herida: Se pueden presentar varios problemas: Se debe mantener una comunicación con el paciente Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

59. Problemas con las suturas reabsorbibles: Aparición de pústulas o pápulas por inflamación granulomatosa Las suturas pueden expulsarse de la piel intacta Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER. 1-4 mes (6 semanas)

60. ¿Qué debemos hacer? El aspecto final de la cicatriz no suele verse afectado por este proceso Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

61. Marcas de sutura o signo de las vías del tren: Se deben a suturas tirantes dejadas demasiado tiempo Para evitarlo: minimizar la tensión en la herida y permitir su pronta retirada Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

62. Cicatrices queloides e hipertróficas: La intervención en fases tempranas en una cicatriz hipertrófica puede obtener un resultado más aceptable (esteroide intralesional o tópico, masaje u hojas de gel de silicona por 12-24 h/día por 2 meses) Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

63. Gracias por su atención