Complicaciones posquirurgicas en cirugia cardiaca

Complicaciones post cx cardiaca

1. Cuidados post quirúrgicos en cirugía cardiaca. DRA. BRENDA LIZBETH GONZALEZ ZUÑIGA R1 MC

2. INTRODUCCIÓN: La cirugía cardíaca, que incluye el bypass de la arteria coronaria, los procedimientos de válvula cardíaca y aórticos, se encuentra entre los procedimientos quirúrgicos más comunes que se realizan en los Estados Unidos. Los resultados exitosos después de una cirugía cardíaca dependen de una atención crítica posoperatoria óptima. El intensivista debe tener un conocimiento integral de la fisiología cardiopulmonar y las secuelas del bypass cardiopulmonar.

3. HISTORIA:

4. Estadística: Año 2015

5. Riesgo quirúrgico preoperatorio: 1. Identificación de pacientes de alto riesgo con asignación crítica, para adecuar los problemas perioperatorios. 2. Disminuir la morbimortalidad, estableciendo estrategias de tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. 3. Es indispensable conocer adecuadamente la enfermedad cardíaca. (Fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones perioperatorias). 4. Una adecuada evaluación y tratamiento del paciente quirúrgico con cardiopatía, requiere de un trabajo en equipo y comunicación entre: paciente-cirujano, cardiólogo e intensivista . 5. Se conocen varios factores que modifican el riesgo individual como son la edad, el género, la función cardiovascular previa, las enfermedades renales e inclinadas, la función respiratoria y otros factores relacionados. A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

6. Riesgo quirúrgico preoperatorio: EDAD A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech . Riesgo vascular incrementa mayores de 65 años IAM, reintervención quirúrgica, IRA, VM prolongada GENERO Mujer mayor riesgo de mortalidad . Estado Cardiovascular Menor Superficie corporal, y tamaño de los vasos coronarios. valvulopatía severa, reintervención, función ventricular izquierda, infarto al miocardio previo, insuficiencia cardíaca, cirugía de emergencia y trastornos del ritmo. Función Respiratoria: La enfermedad pulmonar crónica, Hipertensión pulmonar.

7. Escalas de Estratificación de riesgo transoperatorio y posoperatorio: A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

8. Cuidados post quirúrgicos en cirugía cardiaca. Objetivos principales: Recuperación de homeostasis: Perdido por: Cambios fisiopatológicos por circulación extracorpórea. Fenómeno de isquemia repercusión del miocardio. Hipotermia. Trastorno del ritmo cardiaco. Trastorno de la coagulación Efectos adversos de transfusiones y sangrado.

9. C irculación extracorpórea. Estado de Shock controlado que permite manejo de la función hemodinámica a las necesidades mínimas del paciente. Por medio de corto circuito venoso arterial. Drenando sangre del extremo venoso hacia una maquina oxigenadora , impulsando después sangre oxigenada a sistema arterial. Cardioplejia: es el arresto cardíaco intraoperatorio con preservación miocárdica inducida por medio de soluciones. Stephens, R. S., & Whitman, G. J. R. (2015). Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care.  Critical Care Medicine ,  43 (7), 1477–1497.

10. C irculación extracorpórea. Colocar accesos. Pinzamiento. La naturaleza no pulsátil del flujo de la CEC puede perjudicar la perfusión micro circulatoria y contribuir a la leucopenia. Stephens, R. S., & Whitman, G. J. R. (2015). Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care.  Critical Care Medicine ,  43 (7), 1477–1497.

11. Circulación extracorpórea: Respuesta inflamatoria que se presenta durante la cirugía cardíaca mediante tres procesos: Contacto de la sangre con la máquina de circulación extracorpórea. Desarrollo de lesión por isquemia y reperfusión. Liberación de endotoxinas. A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

12. Cuidados post quirúrgicos en cirugía cardiaca. Evaluación inicial: Stephens, R. S., & Whitman, G. J. R. (2015). Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care.  Critical Care Medicine ,  43 (7), 1477–1497.

13. Conocer Tiempos operatorios: Tiempo de pinzamiento < 50 – 60 min Tiempo de CEC menor de 120 minutos Destete de CEC. Fast track Tiempo de coagulación Activado a la salida de la cirugía debe ser similar al de la entrada, entre 100 150 seg . Recordar que en CEC es de 300 a 500 seg . Fibrinogeno de 200 mg / dl Stephens, R. S., & Whitman, G. J. R. (2015). Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care.  Critical Care Medicine ,  43 (7), 1477–1497.

14. Exámenes a solicitar a la admisión Pruebas de laboratorio: Hemograma, hemoglobina, hematocrito, recuento de plaquetas. Perfil de coagulacion : TP, TTPa, INR. Bioquimicos : glucosa, urea, creatinina, Na, K. Perfil cardiaco: enzimas cardiacas ( CPK total, CPKMB ) Troponinas Analisis de gases arteriales. RADIOGRAFIA DE TORAX.

15. Stephens, R. S., & Whitman, G. J. R. (2015). Postoperative critical care of the adult cardiac surgical patient. Part I: Routine postoperative care.  Critical Care Medicine ,  43 (7), 1477–1497.

16. Monitorización y manejo en Unidad de Cuidados Intensivos

17. CARDIOVASCULAR: PRESION ARTERIAL Manejo Anestésico Cardioplejia . Tiempos de bomba. FEVI <35% FRECUENCIA CARDIACA BAJO GASTO CARDIACO VASOPLEJIA. ARRITMIAS. MONITORIZACIÓN INVASIVA.

18. CARDIOVASCULAR: PRESION ARTERIAL MEDIA PAM optima las primeras 6 hrs . 65 a 80 mmhg ( pacientes Revascularizados). Medición Invasiva al menos 24 hrs . Medirse cada 5 min ( PANI) A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

19. CARDIOVASCULAR: FRECUENCIA CARDIACA A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

20. CARDIOVASCULAR: ARRITMIAS. PRIMERAS 24 HRS. Taquiarritmias. Cx Valvular: Bloqueos A-V. BRHH 10 % Pacientes. Arritmias Auriculares: FA 20 a 60% Control de ritmo. El Diasty , M., Taberham , R., & Walcot , N. (2018). Postoperative care of adult cardiac surgery patients.  Surgery ,  36 (2), 57–62.

21. AMIODARONA: En un ensayo aleatorizado que incluyó a 124 pacientes sometidos a una cirugía cardíaca compleja, la amiodarona administrada por vía oral al menos 1 semana antes de la operación redujo significativamente la incidencia de fibrilación auricular postoperatoria, del 53 % en el grupo placebo al 25 % en el grupo tratado (p = 0,003) AMIODARONA: El ensayo ARCH ( Amiodarone Reduction in Coronary Heart) (  41  ), que incluyó a 300 pacientes, la administración intravenosa posoperatoria de amiodarona se asoció con una menor incidencia de fibrilación auricular postoperatoria (35 %) en comparación con el grupo placebo (47 %) (p = 0,01).  AMIODARONA: El ensayo PAPABEAR (Amiodarona oral profiláctica para la prevención de arritmias de comienzo temprano después de la revascularización, el reemplazo valvular o la reparación) ha demostrado una evidencia convincente de la eficacia y seguridad de la amiodarona.

22. ESTATINAS: El estudio prospectivo aleatorizado ARMYDA-3 (Atorvastatina para la reducción de la arritmia miocárdica después de la cirugía cardíaca) ha demostrado que el tratamiento con Atorvastatina 40 mg/día iniciado 7 días antes de la cirugía cardíaca electiva bajo derivación cardiopulmonar y continuado en el período postoperatorio reduce significativamente la aparición de POAF en un 61%.

23. MAGNESIO: Un metaanálisis concluyó que la administración de magnesio fue eficaz para reducir la fibrilación auricular postoperatoria con una eficacia similar a los fármacos antiarrítmicos comunes. Sin embargo, los estudios incluidos en este análisis incluyeron un pequeño número de pacientes y el diseño varió entre los diferentes estudios, lo que limitó la interpretación de los resultados.

24. CARDIOVASCULAR: SINDROME DE BAJO GASTO. Hipotensión PAS < 90 mmhg Oliguria < 0.5 ML/KG/ hra .

25. CARDIOVASCULAR: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que se expresa en el sistema vascular. Vasoplejia . Clínico. Pas: < 85mmhg Tam : 50mmhg Pvc : < 5 mmhg . Ic : > 2,2/ min/m2 CUÑA: < 10 mmhg . Rvs : < 800 dinas( sg /cm. Se presenta entre 5% - 25%. Se Diagnostica en las primeras 6 horas. >36- 48 hrs Mortalidad aumenta 16% a 27 %. Condición potencialmente reversible.

26. Síndrome vasopléjico posoperatorio, Ricardo Levin; Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(161): 0212-0217

27. CARDIOVASCULAR: Síndrome vasopléjico posoperatorio, Ricardo Levin; Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2021;(161): 0212-0217

28. HEMATOLoGICO .

29. Trombocitopenia inducida por heparina. Estado altamente protombótico . 1- 3% pacientes. Puede presentarse 5 a 10 días. Anticuerpos patógenos contra PF4/H.. Mortalidad 21.8%. Dosis Heparina: 100 – 200 UI/ KG

30. Protamina: Neutraliza heparina Causa hipotensión. Condiciona inestabilidad hemodinámica. Liberación de tromboxano quien duce vasoconstricción pulmonar. 0.5 mg por cada 100 UI heparina. Diluido 50 a 150 cc SS 0.9%

31. Sangrado Retiro de sondas mediastinales y pleurales. Gasto disminuya y sea menor a 100ml/ hra , posterior a 24 hrs .

32. Drenajes mediastinales Se retiran entre 18 – 24 horas si drenaje < 100 cc en las ultimas 8 – 12 horas No mas de 72 horas por el riesgo de traumatismo o ulceras de decúbito sobre el corazón, la aorta o injertos arteriales o venosos Sangrado esperado: 100 cc / hora las 2 – 3 primeras horas Luego disminuye hacia la 6ta hora En total no mas de 500 cc / 24 horas

33. ANTICOAGULANTES:

34. WARFARINA: 24-48 HRS POCC. Dosis 5mg/día a 2,5mg Pacientes mayores 75ª. O peso menor a 50 kg, disfunción hepática, INR > 1.5. Vida Media: 35-80 hrs . Uso de AAS 100mg/día para válvulas biológicas. Recent American and European Guidelines contain some differences in approach to coagulation after AVR

35. Prevención de Infecciones. Prevención para staphylococcus aureus . Se recomienda dosis de antibiótico en los primeros 120 min perioperatorios o previamente a realizar incisión.

36. NEUROLOGICO

37. NEUROLOGICO: Accidente Cerebrovascular. Consecuencia de periodo de hipoperfusión. Origen Embolico ( Micro embolias intraoperatorias, Fibrilación auricular perioperatoria o posoperatoria). Incidencia de EVC 15% post Cx Cardiaca. Factores de riesgo: Edad Sexo masculino. 10% mortalidad. Manejo de Dolor. Delirium Sedación.

38. Elección sedante . Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU , critical care journal , 2018

39. RESPIRATORIO:

40. Monitoreo Respiratorio: Valoración tórax. No movilizar compresas en 24 hrs . Posición de tubo endotraqueal. Establecer los siguientes parámetros ventilatorios: ( Posterior a realizar gasometrías) Modo: Asistencia-control (volumen o presión) Frecuencia respiratoria = 10-15 L/min; Volumen corriente = 6-8 ml/kg; FiO2 = mantener SaO2 >90%. A. Silva, V. J., Aguirre, Martinez, Franco, & Garcia. (2012). Intensive care management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery. En  Special Topics in Cardiac Surgery . InTech .

41. RENAL.

42. GRACIAS.