Concepto fnp facilitación

1. Concepto FNP: facilitación
neuromuscular propioceptiva
(método Kabat-Knott-Voss)
U. Bertinchamp
El concepto FNP, desarrollado por el doctor Kabat y los fisioterapeutas Knott y Voss a
partir de 1947, evoluciona de forma constante y se enriquece con las nuevas
investigaciones en los ámbitos de la neurofisiología, el aprendizaje motor y el análisis del
movimiento (práctica basada en la evidencia). Sus múltiples principios de facilitación y
de tratamiento, así como sus técnicas específicas, permiten hacer las evaluaciones
específicas de los pacientes y de los tratamientos fisioterapéuticos en fase aguda y de
rehabilitación en diversos ámbitos médicos: medicina del deporte, reumatología,
traumatología, ortopedia, pediatría, neurología y geriatría.
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Palabras Clave:Facilitación propioceptiva y exteroceptiva;
Aprendizaje y comportamiento motor; Principios de facilitación; Estiramiento; Coordinación
Plan
¶Introducción 1
¶Definición 1
¶Principios de facilitación 2
Esquemas 2
Estimulación de los propioceptores 3
Estimulación de los exteroceptores 4
¶Principios de tratamiento y filosofía del concepto 4
Enfoque positivo 4
Movilización del potencial de reserva 5
Tratamiento integral del paciente 5
Tratamiento funcional: trabajo de actividad y participación 5
Aplicación de un programa intensivo durante la sesión 5
Variación de las actividades y de las posiciones 5
Tratamiento sin dolor 5
¶Técnicas de tratamiento 5
Técnicas para los agonistas 6
Técnicas para los antagonistas 7
Técnicas de estiramiento 7
¶Curso del tratamiento 8
¶Aplicaciones clínicas 8
En neurología 8
Ergonomía 9
Ortopedia y traumatología 9
¶Conclusión 9
¶Formación en FNP 9
■Introducción
El concepto FNP fue desarrollado en Estados Unidos
entre los años 1940-1965 por M. Kabat (médico neuró-
logo) y los fisioterapeutas Knott y Voss. Este concepto se
desarrolló con base en los conocimientos neurofisioló-
gicos (MBE [medicina basada en la evidencia] y PBE
[práctica basada en la evidencia]) de aquella época (She-
rrington, Gellhorn, Gsell, Pavlov) y en las observaciones
y análisis de los movimientos corporales en la práctica
deportiva. En su origen, el concepto fue desarrollado
para el tratamiento activo de pacientes afectados por
secuelas de poliomielitis. Después evolucionó por efecto
de las investigaciones en los campos del aprendizaje
motor, la neurofisiología y la biomecánica, así como por
las observaciones y las experiencias clínicas. El concepto
puede aplicarse a todas las disciplinas en las que inter-
viene la fisioterapia (ortopedia, traumatología, medicina
del deporte, reumatología, geriatría, neurología y pedia-
tría) y a pacientes con diversas afecciones.
El objetivo de este artículo es presentar las caracterís-
ticas del concepto FNP y demostrar sus virtudes en
cuanto a las posibilidades de aplicación.
■Definición
El concepto FNP también se conoce como «método
Kabat»
[1]
, en alusión al nombre de uno de sus creado-
res, y por la sigla «PNF» que corresponde a la expresión
inglesaproprioceptive neuromuscular facilitation, cuyo
equivalente en español es facilitación neuromuscular
propioceptiva.
Por facilitación se entiende la acción de hacer que un
movimiento o una actividad sean más fáciles, en el
sentido de que el gesto pueda ser efectuado por el
paciente de forma más coordinada desde el punto de
vista de la fuerza, la movilidad, la estabilidad y la
programación, lo que debe permitir una adaptación más
precisa a la tareayalasituación en la que se desarrolla
tal actividad. Así, la facilitación tiene como objetivo
mejorar la respuesta motora mediante la estimulación
¶E – 26-075-B-10
1Kinesiterapia - Medicina física

2. de los receptores del sistema neuromuscular (nervios,
cerebro y músculos). Está dirigida a los propioceptores
corporales: por una parte a los interoceptores (receptores
musculares, tendinosos, articular) y, por otra, a los
exteroceptores (receptores cutáneos, visuales, auditivos,
vestibulares). Por consiguiente, la FNP estimula el
sistema nervioso periférico y central del paciente para
obtener una actividad funcional
[2]
.
La FNP no es sólo un método o técnica de trata-
miento, sino más bien un concepto terapéutico. Con sus
principios de tratamiento y de facilitación, en combina-
ción con técnicas específicas, permite que el terapeuta
aplique un protocolo de tratamiento variado, bien
estructurado y con una adaptación óptima a las necesi-
dades del paciente. La FNP es un concepto dinámico en
evolución permanente y basado en los resultados de los
estudios científicos en distintos ámbitos
[2-6]
.
■Principios de facilitación
(Cuadro I)
Describen las herramientas necesarias para poner en
práctica de manera óptima la facilitación de las activi-
dades
[7]
. Según el principio de Beevor
[8, 9]
, el cerebro
no conoce músculos sino sólo movimientos. Sir Charles
Sherrington afirmó, en 1947, que el sistema nervioso es
un continuum sin partes aisladas
[3]
.
Los resultados de los estudios sobre neuroplasticidad
lo confirman
[7, 10]
. La investigación en el campo del
aprendizaje motor ha demostrado que cada movimiento
recurre a la estrategia para resolver un problema
[11]
.
Cada actividad se orienta hacia una tarea específica:
coger algo de un armario, vestirse, correr, subir escaleras,
etc. Para planificar esta tarea son necesarias las informa-
ciones somatosensorial, auditiva, visual y propioceptiva.
En la primera fase del movimiento predominan las
informaciones visuales, mientras que al final lo hacen
las informaciones propioceptivas
[11]
. Esta retroalimen-
tación es tan importante para planificar el movimiento
como para adaptarlo al entorno con el fin de garantizar
cierta destreza. En resumen, un movimiento bien coor-
dinado es posible sólo si el cerebro recibe suficientes
aferencias
[11]
. Todos los elementos se aplican al con-
cepto FNP.
Esquemas(Cuadro II)
Al estudiar la anatomía y analizar las actividades
deportivas y de la vida diaria, Knott, Voss y Kabat
comprobaron que cada movimiento es tridimensional y
que incluye los siguientes componentes:
flexión/extensión: movimientos de gran amplitud;
abducción/aducción: movimientos de amplitud
media;
rotación: movimientos de pequeña amplitud.
La rotación es el componente más importante, pues
permite efectuar un movimiento armónico y coordi-
nado. A partir de esta comprobación, los autores desa-
rrollaron esquemas de entrenamiento (básicos)
tridimensionales para los miembros superiores, los
miembros inferiores, la nuca, el tronco y la cara
[2]
.
Según los objetivos de tratamiento, pueden efectuarse
por separado o de forma combinada. Estos movimientos
se hacen en la diagonal del cuerpo, definida del
siguiente modo: del hombro (articulación glenohume-
ral) a la cadera opuesta (articulación coxofemoral).
Según las leyes de la biodinámica, el ser humano
desarrolla más fuerza en esta diagonal
[2]
. Teniendo en
cuenta que cada persona tiene su propia diagonal, el
terapeuta debe respetarla durante la facilitación de los
esquemas con el fin de obtener un movimiento econó-
mico y coordinado. Cada esquema se denomina según
la posición de llegada de los componentes de la articu-
lación proximal: cadera, hombro, columna vertebral.
Los esquemas de la nuca, así como de los miembros
superiores e inferiores, influyen en la actividad muscular
del tronco mediante una irradiación (cf infra).
Estos esquemas permiten entrenar la fuerza y la
coordinación intramuscular e intermuscular. En cambio,
para aprender o volver a aprender los movimientos de
la vida diaria, hay que entrenar actividades funcionales
en una situación o un contexto real, ya que las varia-
ciones de sinergias para un movimiento son
numerosas
[11]
.
Muy vanguardistas, Knott, Voss y Kabat exigieron
desde el principio que todos los movimientos y activi-
dades fueran entrenados en distintas posiciones y bajo
Cuadro I.
Principios de facilitación.
Estimulaciones propioceptivas
Esquemas del movimiento
Estimulación táctil/contacto manual
Posición del paciente
Posición del terapeuta y su dinámica corporal
Resistencia óptima
Irradiación. Desbordamiento de energía (overflow)
Estiramiento (preparatorio)/Estiramiento adicional
Coordinación
Tracción/Aproximación
Estimulaciones exteroceptivas
Estimulación táctil
Retroalimentación visual
Estimulación verbal
Cuadro II.
Esquemas.
Miembros superiores: Flex./Abd./Rot. lat.//Ext./Ad./Rot. med. Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med. Observación: el codo puede permanecer derecho, trabajar
de flexión a extensión o de extensión a flexión
Cintura escapular:
Elevación anterior/Descenso posterior
Elevación posterior/Descenso anterior
Miembros inferiores:
Flex./Ad./Rot. lat.//Ext./Abd./Rot. med.
Flex./Abd./Rot. med.//Ext./Ad./Rot. lat.
Observación: la rodilla puede permanecer derecha, trabajar
de flexión a extensión o de extensión a flexión
Cintura pélvica:
Elevación anterior/Descenso posterior
Elevación posterior/Descenso anterior
Posibilidad de aplicación:unilateral, bilateral
simétrica/asimétrica/recíproca
Tronco:movimiento hacia la derecha
Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha
Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
Esquema de la nuca:movimiento hacia la derecha
Flex./Inclinación lat. derecha/Rot. hacia la derecha
Ext./Elongación lat. derecha/Rot. hacia la izquierda
E – 26-075-B-10¶Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)
2 Kinesiterapia - Medicina física

3. distintos aspectos. Por esta razón, un tratamiento
completo incluye la facilitación de movimientos en la
camilla, en el suelo, en decúbito supino, lateral y prono,
el trabajo de las transferencias (vuelta, levantarse del
suelo, sentado/parado, etc.), de la preparación y de la
rehabilitación para la marcha, así como el de subir y
bajar escaleras. Un paciente que depende de la silla de
ruedas será entrenado para manejarla con el fin de que
adquiera la mayor independencia posible
[2]
.
Para facilitar los esquemas y los movimientos de
forma óptima se usan los principios siguientes, dirigidos
a estimular al máximo los propioceptores y
exteroceptores.
Estimulación de los propioceptores
Resistencia
Varios autores
[12, 13]
han afirmado que una contrac-
ción muscular resistida aumenta la estimulación corti-
cal. Además, han comprobado que una actividad
muscular provocada por una resistencia es la facilitación
propioceptiva más eficaz. La magnitud de esta facilita-
ción está relacionada con la intensidad de la resistencia.
En FNP, la resistencia sirve para facilitar un movimiento
o un gesto, pero nunca un músculo solo (principio de
Beevor). Producida en la dirección opuesta al movi-
miento y en los tres planos del espacio, el objetivo es
facilitar la coordinación inter e intramuscular para hacer
trabajar los grupos musculares en sus sinergias. La
resistencia se aplica con una intensidad óptima: adap-
tada a la situación del paciente, su afección, su fuerza,
su estado general (dolores, espasticidad, cansancio) y en
función del objetivo (tipo de contracción buscada:
dinámica concéntrica, dinámica excéntrica o isomé-
trica); sirve para facilitar el aprendizaje de un movi-
miento por medio de actividades musculares armónicas
y coordinadas. Knott y Voss pusieron énfasis en el
hecho de que el terapeuta escoge movimientos que
tengan sentido para el paciente con el fin de estimular
el aprendizaje motor
[3, 7]
.
Para generar una resistencia óptima deben tenerse en
cuenta tres aspectos.
Estimulación manual o táctil
Una característica de la estimulación manual/táctil en
FNP es la prensión lumbrical: el terapeuta usa los
músculos lumbricales, interóseos y el oponente del
pulgar. Este agarre indoloro permite trabajar con el
pulpejo de los dedos, donde existen numerosos recepto-
res. Así, el terapeuta puede obtener informaciones
cutáneas y tróficas tales como temperatura, consistencia
y calidad de la piel y calidad y localización de la
contracción muscular. Este agarre también permite
estimular los receptores cutáneos táctiles y los grupos
musculares. Se aplica en los músculos interesados, en
sentido opuesto a la dirección del movimiento.
Posición del paciente
Debe ser confortable, segura, indolora y apta para la
actividad que se va a realizar, así como para las posibi-
lidades cognitivas, la edad y el desarrollo motor del
paciente. Para escoger la posición del paciente hay que
tener en cuenta los aspectos biomecánicos: el efecto de
la gravedad, las palancas y los reflejos posturales en las
regiones que van a ser movilizadas y estabilizadas. El
estado del sistema vestibular, el equilibrio, las reacciones
de equilibrio y la orientación en el espacio también
cumplen un papel considerable para la facilitación de
las actividades.
Dinámica corporal del terapeuta
Debe ajustarse al objetivo del tratamiento: en un
trabajo dinámico, el terapeuta se desplaza para permitir
que el paciente efectúe la actividad solicitada. Para un
trabajo estático, el terapeuta se estabiliza para permitir
que el paciente realice un trabajo de estabilidad. Tam-
bién es muy importante que el terapeuta se sitúe siem-
pre en la diagonal del movimiento o paralelo a éste. Sus
cinturas escapular y pélvica están frente a la dirección
del movimiento; sus brazos y manos permanecen en
línea con el movimiento. Esta posición le permite
trabajar con una higiene postural óptima y representa
una estimulación visual para el paciente.
Irradiación y desbordamiento de energía
(overflow)
En FNP suele aplicarse el trabajo indirecto sobre un
grupo muscular. Esto se hace por difusión (propagación)
de la respuesta muscular desde las partes más fuertes del
cuerpo hacia las más débiles. La irradiación puede
dirigirse en sentido craneal-caudal, caudal-craneal,
distal-proximal, proximal-distal, derecha-izquierda o
izquierda-derecha
[4]
. La intensidad y la dirección de la
irradiación se ajustan al estado y la constitución física
del paciente
[14]
. Para usar el efecto de irradiación de
una manera óptima, el terapeuta opone resistencia a un
grupo muscular fuerte y observa la reacción muscular.
Según el lugar y la intensidad, el terapeuta detecta con
precisión el sitio del cuerpo que necesita tratamiento.
Las indicaciones de este trabajo indirecto son múltiples:
disminución del dolor por aumento de la circulación
sanguínea y relajación muscular, trabajo de la sensibili-
dad profunda y prueba de la actividad muscular
involuntaria.
Estiramiento preparatorio
Un músculo produce una mejor respuesta motora si
antes de contraerse es estirado (estiramiento preparato-
rio). Este estiramiento, por ejemplo, se observa en los
deportistas (futbolistas o jugadores de balonmano) antes
de que hagan un movimiento rápido o de fuerza
(smash)
[2, 5]
. En FNP, este estiramiento forma parte de la
facilitación de un movimiento. Se efectúa del siguiente
modo: en el sentido inverso del movimiento, en los tres
componentes específicos del movimiento (el más
importante de los cuales es la rotación) y sobre todos los
músculos sinérgicos de los miembros y del tronco.
El estímulo de estiramiento puede ir seguido por un
reflejo de estiramiento que ayuda a iniciar un movi-
miento (estiramiento) o a sostener una contracción
muscular durante un movimiento (reestiramiento)
[2]
.
Sincronismo
Se define por el desenvolvimiento y la adaptación de
la velocidad de un movimiento
[7]
. Cada secuencia es
esencial para un movimiento bien coordinado o una
actividad específica. La inervación de los músculos
distales depende más bien de las vías laterales de la
médula espinal y la de los músculos proximales de las
vías mediales. Tan sólo el pensamiento de querer efec-
tuar un movimiento inicia el proceso de coordinación
de agonistas y antagonistas
[15]
. Según la finalidad de un
movimiento, el sincronismo se produce en sentido
proximal-distal (sentarse en una silla) o distal-proximal
(agarrar un vaso). En cambio, la estabilización del
tronco durante la anticipación de un movimiento se
realiza de proximal a distal. Sin embargo, Woolacott et
al
[16]
afirman que la coordinación de movimiento para
los miembros inferiores se produce en el plano frontal
de proximal a distal y en el plano sagital de distal a
Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)¶E – 26-075-B-10
3Kinesiterapia - Medicina física

4. proximal. A efectos de estimular la plasticidad del
cerebro para la diversidad del sincronismo, es esencial
trabajar actividades múltiples. Un método específico
para su entrenamiento es elsincronismo para el énfasis
(timing for emphasis)
[2]
. Estabilizando activamente
contra resistencia algunos componentes de un movi-
miento o un esquema, se estimula especialmente un
componente débil. Para este procedimiento, las técnicas
de elección son el reestiramiento o la técnica que
combina isotonía/inversión de los agonistas. Así, por
ejemplo, puede ponerse énfasis en el movimiento de la
pelvis al pasar el paciente del decúbito supino al decú-
bito lateral.
Los principios que han sido descritos hasta aquí
estimulan sobre todo los propioceptores de los múscu-
los. Con la tracción y la aproximación, se estimulan
más bien los propioceptores capsuloligamentosos
[1, 3]
.
Tracción o «decoaptación»
La tracción, aplicada sobre todo para la facilitación en
un trabajo dinámico, se usa más bien para facilitar los
movimientos contra la gravedad.
Aproximación o coaptación articular
Se usa más bien para la facilitación de un trabajo de
estabilidad (estático). Puede efectuarse de dos maneras:
rápida y después sostenida o bien lenta y sostenida.
En FNP, la tracción y la aproximación se realizan en
el eje del miembro o del tronco, y siempre se aplican en
combinación con una resistencia muscular. En muchas
situaciones, tracción y decoaptación se usan combina-
das. Por ejemplo: el terapeuta pide a un paciente que
está de pie que busque una taza en un armario. Con la
intención de estabilizar la bipedestación, el terapeuta
produce una aproximación en la cintura pélvica, en
dirección a la base de sustentación. En paralelo, trac-
ciona el miembro superior (en dirección a la mano) para
facilitar el movimiento del brazo contra la gravedad.
Estimulación de los exteroceptores
Aparte de la estimulación táctil, se hace mediante
retroalimentación visual y estimulación verbal.
Retroalimentación visual
Sirve para optimizar el trabajo muscular y la
irradiación
[2-5, 7, 11]
. Para esto, el terapeuta le pide al
paciente que siga el movimiento con la mirada. En el
caso de un paciente con alteraciones del equilibrio,
también es posible que el paciente use los ojos para
compensar la falta de estabilidad, fijando un punto en
la sala con el fin de estabilizarse durante las actividades.
La entrada visual aumenta la excitabilidad de las moto-
neuronas responsables del movimiento. El contacto
visual entre el fisioterapeuta y el paciente también es
importante para producir una retroalimentación de los
esfuerzos del paciente, de sus dolores, etc. Un paciente
ciego, con gran disminución visual o con un campo de
visión reducido no siempre aprovecha esta estimulación.
En algunas situaciones es preferible pedirle al paciente
que cierre los ojos, pues el movimiento compensatorio
de la cabeza puede perturbar la coordinación del tronco
y de los miembros (casos clínicos).
Estimulación verbal
Sirve para explicar los ejercicios y motivar al pacien-
te
[17]
. Se distinguen tres tipos de orden verbal: prepara-
toria (explicación del movimiento a efectuar), de acción
(corta y precisa durante el movimiento) y correctiva
(corrección del movimiento). La longitud de las frases
depende del estado cognitivo del paciente y de la lesión
que padece (por ejemplo, afasia).
La entonación de la voz del fisioterapeuta cambia
según el objetivo: calmada en caso de relajación, diná-
mica y motivadora si se busca un trabajo activo intenso.
La sincronización entre la facilitación manual y la orden
verbal es imperativa.
■Principios de tratamiento
y filosofía del concepto
(Cuadro III)
Sirven para evaluar las capacidades del paciente y
construir el tratamiento. Welling exige que se respeten
la movilización y el uso de las reservas del paciente y la
orientación hacia sus propios recursos
[7]
.
Enfoque positivo
«Cualquier persona desea mejorar su situación, pero
no todos se sienten motivados por un tratamiento o un
entrenamiento»
[4]
. En este contexto, un aspecto del
enfoque positivo puede ser una actitud positiva del
terapeuta respecto al paciente y al resultado del trata-
miento. La evaluación del paciente mediante la Clasi-
ficación Internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud (CIF)
[18]
(Fig. 1) es una herra-
mienta complementaria. La evaluación interdisciplinar
de las capacidades del paciente en su ámbito sociocul-
tural (contexto) permite crear un excelente punto de
partida para el tratamiento. Según el enfoque positivo,
primero se evaluarán las capacidades del paciente y
Cuadro III.
Principios de tratamiento.
Enfoque positivo
Movilización del potencial de reservas (recursos)
Tratamiento integral del paciente
Tratamiento funcional
Aplicación de un programa intensivo
Variación de las actividades y de las posiciones
Sin provocar dolor
Evaluación y definiciones de los objetivos de tratamiento
Reevaluación permanente
Problema de salud
(trastorno o enfermedad)
Actividad Participación
Factores ambientales Factores personales
Funciones
orgánicas
y estructuras
anatómicas
Figura 1.Clasificación Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y de la Salud (CIF): modelo del funcionamiento
y de la discapacidad
[18]
. Interacción entre los componentes de
la CIF.
E – 26-075-B-10¶Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)
4 Kinesiterapia - Medicina física

5. después las discapacidades. En paralelo, el terapeuta
concienciará y valorizará al paciente respecto a su
potencial físico y emocional. Demostrar al paciente lo
que puede hacer a pesar de su enfermedad o su disca-
pacidad forma parte de esta valorización. Esto se usa
también para ganar la colaboración y la motivación del
paciente. Los objetivos del tratamiento se definen en
conjunto y el terapeuta explica su papel en el proceso.
Sin perder de vista la independencia del paciente,
también forma parte de este trabajo la proposición de
métodos auxiliares y el entrenamiento para realizarlos.
Los otros aspectos positivos del enfoque son la evitación
de los dolores a través del tratamiento indirecto (cf
supra), las posiciones indoloras y la selección de activi-
dades que motiven al paciente.
Movilización del potencial de reserva
Cada ser humano tiene un potencial latente en el
sistema nervioso central. Durante el tratamiento se
intenta hacer salir las reservas físicas y psíquicas del
paciente con el fin de mejorar sus capacidades moto-
ras
[4]
. El entrenamiento de las actividades en distintos
contextos y situaciones y desde diferentes puntos de
vista tiene suma importancia. En primer lugar se indi-
can ejercicios simples y se buscan las irradiaciones.
Comenzar una actividad con el lado sano ayuda al
paciente a comprender la tarea con mayor facilidad y
promueve el aprendizaje motor. Estudios en el campo de
las neurociencias han revelado que el trabajo en modo
bimanual mejora la fuerza y disminuye el dolor. Pensar
junto con el paciente sobre las posibilidades del entre-
namiento también ayuda a encontrar nuevos recursos.
Tratamiento integral del paciente
No debe olvidarse que una enfermedad puede llevar
a otra. Un trabajo de forma integral implica el trata-
miento del paciente en todos sus aspectos. Varias
investigaciones, primero en monos y después en el ser
humano, han revelado que la representación en el
cerebro de una parte del cuerpo disminuye si esa parte
del cuerpo no se usa
[10]
. Para evitar esto, el objetivo no
es sólo tratar una articulación lesionada sino, por el
contrario, integrarla en las actividades de la vida diaria.
Indicar posiciones y ejercicios útiles y significativos
aumenta la motivación y la colaboración del paciente y
repercute de forma positiva en el resultado del
tratamiento.
Tratamiento funcional: trabajo
de actividad y participación
Los objetivos de los pacientes siempre son funciona-
les: caminar, subir las escaleras, vestirse, lavarse, etc.
Además, la práctica clínica y los estudios han demos-
trado que cuando el paciente no consigue integrar un
movimiento a una actividad funcional, perderá las
nuevas adquisiciones. Para esto, durante la misma
sesión, un trabajo selectivo siempre va seguido por otro
de integración con el fin de estimular distintos centros
cerebrales
[2, 3, 5, 7, 11]
.
Ejemplo: la tonificación de los miembros superiores
con los esquemas uni o bilateral se complementa con
juego de pelota, tendido de la ropa, limpieza de venta-
nas, etc.
Aplicación de un programa intensivo
durante la sesión
Esto no implica provocar un cansancio muscular. Al
contrario, el terapeuta intenta trabajar siempre al límite
del potencial del paciente a nivel físico y psíquico. El
programa se completa con un protocolo de ejercicios a
domicilio, de fácil integración en la vida diaria.
Variación de las actividades
y de las posiciones
Trabajar en distintas posiciones de partida estimula el
sistema vestibular y la orientación en el espacio. Variar
los grupos musculares y el tipo de trabajo muscular
(concéntrico, excéntrico y estático) en distintas posicio-
nes de partida impide el cansancio de algún grupo
muscular y favorece su recuperación. Un programa
interesante y variado atraerá la atención del paciente,
aumentará su concentración y estimulará su motiva-
ción. Referirse a las diversas etapas del desarrollo
motor
[6]
(Cuadro IV) puede ayudar a estructurar la
sesión. Trabajar una actividad en distintos contextos y
situaciones ambientales aumenta la integración de las
capacidades del paciente y estimula el aprendizaje.
Ejemplo: entrenamiento del traslado: silla→silla.
Debe hacerse en terapia, en el cuarto de baño, en el
restaurante, en la cocina y en el jardín. En un centro de
readaptación, este tipo de entrenamiento forma parte
del trabajo pluridisciplinario.
Tratamiento sin dolor
El dolor impide un movimiento o un gesto coordina-
do
[19, 20]
. Para facilitar un movimiento bien coordi-
nado, por tanto, es imperativo no provocar dolor con el
agarre manual, la resistencia demasiado fuerte o la
posición.
■Técnicas de tratamiento
(Cuadro V)
Son herramientas específicas destinadas a lograr un
resultado específico
[7]
. Algunas sirven para tratar una
estructura anatómica: el estiramiento muscular, la
tonificación de un grupo muscular, la mejora de la
coordinación inter e intramuscular (trabajo en el sitio de
la lesión, CIF
[18]
). Otras sirven para aprender un movi-
miento (trabajo de actividades y participación, CIF
[18]
),
entre las que se distinguen las dirigidas a los agonistas
y a los antagonistas. La implementación se hace con
ayuda de los principios de tratamiento. Un terapeuta
entrenado usa en el mismo tratamiento una combina-
ción de distintas técnicas.
Cuadro IV.
Fases del control motor. Aplicable para el análisis de las
estrategias de los movimientos y la planificación del tratamiento
.
Movilidad Capacidad para iniciar un movimiento
y alcanzar las amplitudes totales del movi-
miento
EstabilidadCapacidad para mantener la posición frente
a una resistencia (la gravedad)
Movilidad
controlada
Capacidad para conciliar la estabilización
y un movimiento/ademán. Así, la musculatura
proximal se encuentra a menudo en un estado
de estabilidad dinámica
Habilidad Capacidad para avanzar o desplazarse. Es la fase
más desarrollada en la motricidad. Cuanto más
pequeña es la base de sustentación y/o más alto
se encuentra el centro de gravedad (posición
vertical), más dinámica es la estabilización
Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)¶E – 26-075-B-10
5Kinesiterapia - Medicina física

6. Técnicas para los agonistas
Iniciación rítmica
Por definición, se trata de la facilitación de un movi-
miento rítmico unidireccional a través de la amplitud
deseada del movimiento. En primer lugar, el terapeuta
hace el movimiento/ademán de forma pasiva y rítmica,
adaptando la orden verbal y colocándose en la diagonal
del movimiento. A continuación, el paciente es cada vez
más activo en la realización del movimiento/ademán; el
terapeuta guía y facilita el movimiento con sus prensio-
nes. Luego, el terapeuta opone de forma progresiva una
resistencia al movimiento, cuya vuelta al punto de
partida siempre se hace de modo pasivo. Al final, el
paciente hace por sí solo el movimiento. Los objetivos
de esta técnica son múltiples: el aprendizaje o la inicia-
ción de un movimiento/ademán, la mejora de la coor-
dinación y la percepción de un movimiento, la
normalización de la velocidad y la amplitud de un
movimiento (mayor o menor).
Debido a que la vuelta del movimiento al punto de
partida siempre se hace en modo pasivo, el paciente
también aprende a relajarse. Debe destacarse que el
inicio de un movimiento no se basa sólo en una esti-
mulación táctil y que los factores de motivación desem-
peñan un papel importante
[11]
. Así, esta técnica puede
usarse para producir una transferencia en una situación
real, por ejemplo el paso de la posición sentada a la
bipedestación para ir a buscar el periódico o una botella
de agua.
Replicación
[2, 7]
Es otra técnica que le permite al paciente aprender
una actividad funcional o la posición de llegada (termi-
nal) de una actividad o un ademán. Permite al terapeuta
evaluar la capacidad del paciente para mantener una
contracción cuando los músculos agonistas están en
posición corta. Se lleva a cabo según las etapas siguien-
tes: el terapeuta coloca el miembro/el paciente en la
posición de llegada, luego le pide al paciente que
mantenga esta posición, primero contra resistencia
manual y después sin ésta. A continuación, el terapeuta
le solicita al paciente que se relaje y mueve el
miembro/el paciente un poco más lejos de la posición
de llegada, en dirección a la posición de partida. Le pide
al paciente que se mueva contra resistencia manual
hasta la posición de llegada y que allí se mantenga. Con
cada repetición, el terapeuta acerca al paciente un poco
más hacia la posición de partida y le pide que vuelva
activamente contra resistencia a la posición de llegada.
Para obtener la mejor respuesta motora, es importante
respetar los principios de facilitación: la resistencia
adecuada y la tracción para facilitar el movimiento, y la
aproximación para la estabilidad. La estimulación visual
puede ser un factor importante para facilitar la orienta-
ción en el espacio o la compensación de una disminu-
ción de la sensibilidad profunda. Una orden verbal
adaptada sirve para motivar al paciente o para corregir
el movimiento. La replicación es una técnica ideal para
los entrenamientos de las actividades de la vida diaria
(AVD) o para la higiene postural.
Inversión de los agonistas o combinación
de isotonía
[2]
Permite trabajar alternativamente la combinación de
los tres tipos de contracción muscular: concéntrica,
excéntrica y estática sin relajación muscular. Según el
objetivo que se persigue, esta alternancia entre trabajo
concéntrico, excéntrico y estático en el mismo grupo
muscular puede hacerse con cualquier amplitud de
movimiento. El trabajo estático, efectuado en cualquier
momento del movimiento, aumenta el reclutamiento
neuromuscular. Si la intención es hacer un trabajo
dinámico, se recomienda añadir una tracción para la
estabilidad de la coaptación.
Para la facilitación, el terapeuta conserva las prensio-
nes manuales en el mismo sitio. Los objetivos de
tratamiento para esta técnica son múltiples: mejorar la
coordinación intra e intermuscular, mejorar el control
activo de una amplitud de un movimiento, mejorar la
fuerza muscular, aumentar la resistencia muscular,
producir una actividad funcional o mejorar la percep-
ción de un movimiento. Esta técnica es ideal para
trabajar en cadena cerrada, por ejemplo, en transferen-
cia de la posición sentada a la bipedestación.
Estiramiento
Es una estimulación complementaria para la muscu-
latura. Cuando se aplica al principio del movimiento
sobre la musculatura pasiva colocada en tensión (estira-
miento inicial), sirve para facilitar la iniciación o el
arranque de un movimiento. Si se aplica sobre un
músculo contraído o durante el movimiento (estira-
miento repetido), sirve para aumentar la conciencia
corporal y motora del paciente y también para mejorar
la coordinación del movimiento. Se puede usar igual-
mente para promover un sincronismo muscular normal.
Por ejemplo, para subir el brazo, un paciente que
presenta una debilidad de los elevadores de la mano
inicia el movimiento con una elevación del hombro.
Para estimular el desarrollo del movimiento distal-
proximal, el terapeuta efectúa un estiramiento de toda
la cadena muscular y le imprime un estiramiento
adicional. Ya iniciada la actividad muscular, el terapeuta
provoca una resistencia estática para todo el esquema,
pero efectúa varios estiramientos para el componente
distal, seguidos por una resistencia y reforzados por una
estimulación verbal. Después de tres a cuatro repeticio-
nes, imprime un estiramiento más para todo el esquema
y hace efectuar todo el movimiento contra resisten-
cia
[2]
. Hay que tener la precaución de que el movi-
miento se inicie en posición distal. El estiramiento
repetido se aplica sobre músculos agonistas ya contraí-
dos. Es importante sincronizar la facilitación táctil con
la orden verbal.
Las contraindicaciones para los estiramientos son las
inestabilidades articulares, los dolores, las fracturas, la
osteoporosis y las debilidades musculares con valores
inferiores a 3.
La base neurofisiológica del estiramiento que se aplica
en FNP todavía no ha sido completamente explicada.
Chan
[21]
, Conrad y Meyer
[22]
demuestran que el reflejo
de estiramiento consta de dos partes: la primera es el
reflejo espinal, que produce poca fuerza y es insignifi-
cante para la función. La segunda parte del estira-
miento, también denominada respuesta funcional del
estiramiento, tiene un intervalo de latencia más prolon-
gado pero produce una contracción funcional muy
eficiente. Si el estiramiento va seguido por una resisten-
cia manual adaptada al movimiento deseado, influye en
Cuadro V.
Técnicas.
Técnicas para los agonistas Técnicas para los
antagonistas
Iniciación rítmica Inversión dinámica
Replicación Contraer/Relajar
Inversión de los agonistas Sostener/Relajar
Estiramiento Estabilización invertida
Sostener
E – 26-075-B-10¶Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)
6 Kinesiterapia - Medicina física

7. la calidad de la contracción muscular voluntaria y
mejora la respuesta motora
[21, 23, 24]
. Hay quienes se
preguntan si el estiramiento reflejo que se usa en la FNP
no depende sólo de la viscoelasticidad de los tejidos.
Para encontrar la respuesta son necesarias más
investigaciones.
Sostener
[2, 4]
Esta técnica implica enseñar al paciente a mantener
una posición con cierta amplitud de movimiento.
Además, sirve para mejorar la percepción de una posi-
ción o para trabajar la parada y el inicio de una activi-
dad en un trayecto determinado, por ejemplo, sentarse
en una silla. A medio camino, el terapeuta le pide al
paciente que detenga el movimiento para verificar si la
silla se encuentra realmente lo suficientemente cerca.
Este «sostenimiento» puede hacerse en cualquier
momento del movimiento.
El paciente se mueve activamente o contra resistencia
manual del terapeuta en una posición dada. A conti-
nuación, el terapeuta aplica una resistencia en los tres
componentes del movimiento, en ocasiones combinada
con una aproximación para estimular la estabilidad de
esta posición. Al mismo tiempo da una orden verbal
para mantener la posición solicitada. Según la intensi-
dad de la resistencia, se obtiene una irradiación hacia
otras partes del cuerpo.
Técnicas para los antagonistas
Inversión dinámica
Consiste en trabajar con un movimiento dinámico
alternando los esquemas agonistas y antagonistas, sin
permitir la relajación muscular durante la inversión del
movimiento
[2-5]
. Respetando el enfoque positivo, el
terapeuta empieza con el movimiento/diagonal más
fuerte. Al final del movimiento, el terapeuta cambia el
agarre (para el miembro inferior se usa primero el agarre
distal y para el miembro superior, el agarre proximal)
sin permitir una relajación de la tensión muscular. Una
vez que el paciente ha terminado el componente distal
del movimiento (actividad del esquema antagonista), el
terapeuta cambia el agarre y aplica una resistencia para
el esquema antagonista. Es imperativo que el paciente
efectúe el movimiento en sentido distal-proximal
(sincronismo) para lograr un movimiento coordinado.
Según los objetivos del tratamiento (trabajo de las fibras
musculares lentas o rápidas), el trabajo puede hacerse a
distintas velocidades y amplitudes
[2]
. Se puede pedir al
paciente que cierre los ojos para estimular la percepción
y la sensibilidad profunda.
Los objetivos del tratamiento son: mejorar las ampli-
tudes activas y pasivas de un movimiento, la fuerza
muscular, la resistencia y la coordinación intra e inter-
muscular mediante la estimulación de las sinergias.
Estabilización invertida
[2-6]
Es una técnica para trabajar la estabilización. Se trata
de las contracciones isotónicas alternadas entre agonis-
tas y antagonistas con el fin de mantener una posición
más o menos estática. Con el fin de mejorar la fuerza,
la resistencia muscular, la estabilidad y el equilibrio, el
terapeuta facilita la coordinación intra e intermuscular.
Realización: en la posición deseada, el terapeuta
opone una resistencia en 3D en una diagonal, adaptán-
dola a la respuesta muscular del paciente con el fin de
obtener un trabajo muscular que garantice la estabili-
dad. El paciente intenta moverse, pero el terapeuta le
opone una resistencia mayor. A continuación, el tera-
peuta cambia sus prensiones, una tras otra, con el
propósito de oponer una resistencia a los antagonistas.
El terapeuta alterna este trabajo entre agonistas y
antagonistassinpermitir que se produzca una relajación
muscular durante la modificación. Respetando el enfo-
que positivo, se empieza con el esquema más fuerte y se
termina con el esquema más débil para permitir la
irradiación desde un grupo muscular a otro. Por esta
razón, es importante que no se produzca una relajación
muscular al cambiar de resistencias. Durante una
secuencia, el terapeuta cambia de diagonal y localiza-
ción de la resistencia con la finalidad de lograr una
estabilidad general. Según la afección y las deficiencias
del paciente, la técnica puede efectuarse con o sin
aproximación o tracción. La orden verbal es: «mantenga
la posición». Por supuesto, fijar un punto visual puede
aumentar la estabilidad o, al contrario, mover los ojos
o la cabeza sobre el tronco aumenta la coordinación.
Técnicas de estiramiento
En el campo de la investigación
[25, 26]
se ha visto que
para la ganancia de la amplitud articular, el estiramiento
por grupo muscular (sinergias) es más eficaz que el
estiramiento aislado de cada músculo. En FNP se usan
dos técnicas.
Contraer-relajar
Esta técnica se define por una contracción dinámica
concéntrica de la musculatura hipoextensible, seguida
por una relajación y un movimiento pasivo o activo de
los antagonistas en la nueva amplitud. La investigación
ha revelado que el movimiento activo es el más eficaz
para usar la nueva amplitud a largo plazo
[2, 26]
. Los
objetivos son el estiramiento de la musculatura hipoex-
tensible para aumentar las amplitudes activas y pasivas
del movimiento. La técnica se realiza de la siguiente
manera: el terapeuta escoge un esquema que coloca los
músculos hipoextensible en tensión y lo aplica de forma
pasiva o activa contra resistencia hasta el límite del
movimiento. A continuación, modifica los agarres para
resistir el movimiento tridimensional antagonista y le
pide al paciente una contracción muscular activa con
resistencia a todos los componentes, sobre todo a la
rotación. Según necesidad, se añade una tracción o una
coaptación con el fin de estimular el componente
capsuloligamentoso. Si advierte algún cansancio, el
terapeuta pide al paciente que se relaje mientras dismi-
nuye su resistencia de forma gradual. Conservando la
posición, le da tiempo al paciente de relajarse por
completo. A continuación, el terapeuta cambias sus
agarres (primero distal y luego proximal) para el
esquema antagonista y le indica al paciente de ir más
lejos en el movimiento contra la resistencia. El procedi-
miento se repite varias veces con el fin de aumentar al
máximo la amplitud. Tras haber aumentado la movili-
dad, el terapeuta puede aplicar las técnicas de inversión
dinámica o de inversión de los agonistas para trabajar la
coordinación con la nueva amplitud.
Sostener-relajar
Es la técnica de elección para los pacientes fornidos o
que presentan dolor. Se define por la contracción
muscular estática de la musculatura hipoextensible,
seguida de relajación y trabajo activo en la nueva
amplitud. El objetivo es lograr la relajación para dismi-
nuir el dolor estirando la musculatura hipoextensible
con la finalidad de aumentar las amplitudes articulares
activas y pasivas. Se lleva al paciente de forma activa
hasta el límite del movimiento o del dolor y se le pide
que se relaje. Luego el terapeuta mueve de forma pasiva
el componente distal en la posición del esquema anta-
gonista. Después modifica el agarre proximal y resiste en
Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)¶E – 26-075-B-10
7Kinesiterapia - Medicina física

8. los tres componentes del movimiento, sobre todo en
rotación, el esquema antagonista. El terapeuta pide al
paciente que mantenga la posición (contracción estática
de la musculatura hipoextensible). La intensidad de la
resistencia es tal que el empuje debe ajustarse al poten-
cial del paciente, es decir, la respuesta muscular del
paciente no debe provocar ningún movimiento: con-
tracción estática. La orden verbal es: «¡Permanezca en
esta posición!»
[2]
.
Durante el «sostenimiento» no hay ninguna inten-
ción de movimiento y la relajación de la contracción
muscular es progresiva. El terapeuta se mantiene en la
diagonal y presta atención a que el paciente pueda
realmente relajarse. A continuación, el paciente se
mueve de forma activa contra resistencia hasta el nuevo
límite. Se efectúan varias repeticiones en función del
dolor y de la respuesta del paciente. Después de haber
conseguido movilidad o analgesia, el terapeuta puede
aplicar las técnicas de inversión dinámica o de inversión
de los agonistas.
La gran diferencia entre ambas técnicas es que en el
«sostener-relajar» el terapeuta coloca el componente
distal de forma pasiva y da la orden verbal para una
actividad estática.
■Curso del tratamiento
La situación del paciente se evalúa según los princi-
pios de tratamiento/ filosofía del concepto FNP con
inclusión de la CIF. Como se ha descrito en los dos
últimos puntos, no sólo se apunta al diagnóstico de la
afección, sino que además se hace una evaluación global
en el contexto sociocultural del paciente. Por tomar el
caso de Suiza, en los hospitales y centros de rehabilita-
ción esta evaluación se hace a menudo de forma multi-
disciplinaria. Según la afección y las deficiencias que
presenta el paciente, se aplican cada vez más cuestiona-
rios y pruebas validadas y reproducibles sobre calidad de
vida, riesgo de caída, índice de dolor, etc. Para docu-
mentar la situación del paciente se usa más bien un
lenguaje positivo; por ejemplo: el paciente consigue
caminar con bastón en su domicilio, pero necesita
sostén para ir de compras. La actividad fue adquirida,
pero todavía necesita ayuda en lo que respecta a «parti-
cipación» (caminar en otro contexto). Con base en esta
evaluación del paciente y considerando las fases del
control motor, se determinan los objetivos del trata-
miento (Cuadro IV).
Para iniciar las actividades, el terapeuta usa a menudo
la estrategia descrita por Shumway y Woolacott
[16]
(aprendizaje motor): primero se descomponen los
distintos elementos de una actividad. A continuación, se
procede a entrenar cada componente con medios tera-
péuticos específicos y adaptados al paciente y sus
necesidades: elección de las posiciones de partida,
variaciones de contexto, técnicas específicas, principios
de facilitación (esquemas, tracción o aproximación,
etc.). Se vuelve a hacer una evaluación del tratamiento
efectuado (para ver si los principios de facilitación se
aplican de forma razonable y provechosa para el
paciente con el fin de obtener un resultado óptimo) o
de las actividades previstas. Deben preferirse las evalua-
ciones mensurables y validadas: amplitud en grados,
distancia de la marcha en metros, duración de la mar-
cha, etc. Estos resultados hacen que el terapeuta y el
paciente puedan evaluar los progresos alcanzados. Para
el paciente representa una motivación y para el tera-
peuta, un índice útil respecto a la adaptación de la
conducta de tratamiento.
Ejemplo: un paciente angustiado tras una artroscopia
de rodilla presenta, en la rodilla, una rigidez en flexión
de 15°. Camina con dos bastones en carga completa.
Durante las fases de oscilación y de apoyo, no consigue
estirar la rodilla por completo. Una valoración más
profunda revela que el paciente tiene una contractura
de los isquiotibiales y una debilidad del cuádriceps. El
tratamiento comienza preparando la musculatura con
un trabajo indirecto de los miembros inferiores en
distintas posiciones de partida. Luego continúa con un
trabajo directo: el terapeuta intenta primero relajar los
isquiotibiales con la técnica de sostener-relajar o
contraer-relajar. Le sigue una tonificación del cuádriceps
con la técnica de inversión de los agonistas en cadena
cerrada y abierta. Con el fin de trabajar la coordinación
entre agonistas y antagonistas, el tratamiento se com-
pleta con la técnica de inversión de los antagonistas. En
el transcurso del tratamiento, el terapeuta trabaja estas
actividades en distintas posiciones y durante diferentes
traslados útiles para el paciente. A continuación, trabaja
con relación a la marcha en diversos terrenos (la activi-
dad) y contextos (exterior, escaleras). El programa de
ejercicio a domicilio incluye estas acciones y de este
modo completa el tratamiento.
Por supuesto, el terapeuta aprovecha los principios de
facilitación (resistencia óptima, aproximación, contacto
visual y verbal, etc.) para estimular al máximo los
propioceptores y exteroceptores del paciente. Antes y
después de cada sesión/intervención se hace un análisis
de los resultados del tratamiento con el fin de determi-
nar el curso del tratamiento: amplitud articular, exten-
sibilidad de los isquiotibiales, longitud de los pasos, etc.
■Aplicaciones clínicas
Este artículo muestra que el concepto FNP es tanto
una técnica como una conducta de tratamiento, posible
de aplicar en todos los campos de la CIF: lesional,
actividades y participación, cualquiera que sea la edad
de los pacientes. Además, el uso de la FNP no se limita
a un solo campo de la fisioterapia, sino que es aplicable
a todos: tratamientos de cuadros agudos, rehabilitación
postoperatoria y postraumática, tratamientos a domicilio
y la prevención, por ejemplo, la ergonomía.
En neurología
El aprendizaje de las acciones vinculadas a las AVD y
a las ocupaciones profesionales o recreativas del
paciente tiene a menudo objetivos terapéuticos. La
preparación de una pizza en bipedestación puede servir
para seguir varios objetivos de tratamiento.
Estabilización del tronco
Si el problema del paciente es una falta de estabilidad
del tronco, el terapeuta facilitará la estabilización del
tronco en extensión usando la aproximación, la resis-
tencia, el sostén o la replicación mientras el paciente
practica sus actividades.
Integración del hemicuerpo afectado
por una hemiasomatognosia
En caso de hemiasomatognosia, el terapeuta usará
más bien la estimulación visual. Consiste en colocar
objetos en el lado afectado, mientras se estimula al
paciente verbalmente a girar la cabeza hacia el lado de
la lesión con el fin de buscar los ingredientes para la
pizza.
Aumento de la amplitud activa
del movimiento
La evaluación demuestra que el paciente sólo hace
pequeños movimientos repetidos y que no logra achatar
E – 26-075-B-10¶Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)
8 Kinesiterapia - Medicina física

9. la masa. En esta situación, el terapeuta aplica una
iniciación rítmica destinada a mostrar toda la amplitud
del movimiento. Con el propósito de trabajar la coordi-
nación y la tonificación de los movimientos antagonis-
tas, el terapeuta aplicará más bien la técnica de la
inversión dinámica. Colocar distintos objetos alrededor
o más o menos alejados de la masa permite crear
referencias visuales. Por consiguiente, el paciente deberá
hacer grandes movimientos para alcanzarlos. Cuanto
más lateralmente al paciente se coloquen los objetos,
más se trabajará la rotación del tronco.
Tonificación de los músculos de las manos
Si el paciente presenta debilidad de los músculos de
la mano, se ha de preparar la musculatura mediante un
pivote, insistiendo en el cierre de la mano (trabajo en el
sitio de la lesión). A continuación, se le pedirá que
amase la masa (actividad). El ejercicio en el domicilio
(participación) consiste, por ejemplo, en preparar otra
pizza y decorarla con ingredientes cortados a mano.
Sostener el cuchillo estimula los flexores de la mano y
recoger los ingredientes hace trabajar el agarre de pinza.
Verticalización del paciente
En el caso de un parapléjico que debe ser verticali-
zado, el paciente puede preparar la pizza en esta posi-
ción. En función de las posibilidades ortostáticas, él
mismo puede variar la duración de la verticalización.
Ergonomía
En este campo hay muchas posibilidades: cargar una
lavadora, evaluación y adaptación del lugar de trabajo,
entrenamiento de movimientos posturales, etc. He aquí
un ejemplo de una sesión de entrenamiento de higiene
postural de la espalda. El objetivo es facilitar los movi-
mientos para recoger objetos del suelo. El terapeuta
opone una resistencia manual sobre la pelvis para
facilitar la extensión lumbar y la flexión de las caderas
y las rodillas. Una resistencia manual suplementaria en
la cintura escapular facilita el enderezamiento de la
parte superior del cuerpo en esta posición. Según las
deficiencias del paciente y la actividad que se busca, el
terapeuta puede aplicar la técnica de inversión de los
agonistas con el fin de trabajar la tonificación de los
miembros inferiores y pedir al paciente que recoja un
objeto del suelo. Si el paciente presenta un problema de
estabilización segmentaria en la región lumbar, el
terapeuta intenta trabajar la coordinación del movi-
miento: trabajo del músculo transverso con la estimula-
ción manual, aplicar la técnica de la estabilización
invertida en el tronco y, de forma paralela, trabajar un
esquema del miembro superior (movilidad sobre estabi-
lidad). A continuación, el terapeuta trabaja sobre las
actividades profesionales y diarias específicas (cargar
objetos pesados, ponerlos sobre un estante, etc.) con el
fin de entrenar sus capacidades. Por supuesto, una
evaluación y una adaptación del sitio de trabajo tam-
bién forman parte del tratamiento del paciente.
Ortopedia y traumatología
En estos campos las indicaciones también son múlti-
ples. Un esguince del tobillo requiere un trabajo de
propiocepción intenso y progresivo con relación a la
posición en carga. Un esquema del tronco aplicado en
posición sentada con los pies apoyados sobre un balón
estimula las reacciones de equilibrio del paciente
mediante un trabajo indirecto. Variaciones de balanceo
permiten el trabajo de carga (sobre uno o ambos pies,
en plano estable o inestable) con una base de sustenta-
ción baja. Las técnicas y principios de facilitación
múltiples, alternando la estabilización y la movilización,
permiten estimular los propioceptores y las contraccio-
nes musculares (concéntrica, excéntrica, estática).
■Conclusión
Desarrollado por Knott, Voss y Kabat y actualizado y
enriquecido por publicaciones e investigaciones de
fisioterapeutas de diversos países, hoy este concepto de
tratamiento es mundialmente conocido y aplicado en
todos los campos de la fisioterapia. Los resultados de los
trabajos actuales confirman su vigencia y eficacia en
términos de bienestar para el paciente. Futuros trabajos
podrían suministrar otros datos que permitan mantener
este concepto vigente y con resultados de alta calidad.
Sus múltiples aplicaciones lo convierten en un
método interesante desde el punto de vista del bajo
coste en términos de materiales, aunque es necesario
que lo aplique un terapeuta experimentado.
■Formación en FNP
El concepto FNP forma parte de la formación básica
de los fisioterapeutas y kinesiterapeutas en todo el
mundo. La formación de posgrado puede hacerse de
distintas maneras: grupos de trabajo regional, jornadas
de formación por tema, cursos básicos y avanzados o
una formación de varios meses en una institución de
prestigio.
La asociación internacional de instructores en FNP
(IPNFA) organiza y dicta cursos de formación. Organi-
zada en varios países, vela por la calidad de los cursos.
Una vez al año, organiza un congreso para presentar las
actualidades respecto a la investigación y la formación.
■Bibliografía
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Para saber más
Sites de l’Association internationnale des instructeurs en PNF :
www.ipnfa.org (international) www.ipnfa.ch (suisse)
U. Bertinchamp, PT, MPTSc., IPNFA-advanced instructor ([email protected]).
Avenue de Rochettaz 7, CH-1009 Pully, Suisse.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bertinchamp U. Concept PNF : facilitation proprioceptive
neuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation,
26-075-B-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos legales Información alpaciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico
E – 26-075-B-10¶Concepto FNP: facilitación neuromuscular propioceptiva (método Kabat-Knott-Voss)
10 Kinesiterapia - Medicina física