Condroprotectores. Una revisión de sus indicaciones

Sesión de los martes docentes en Algemesí, impartido por nuestra residente Mara Sempere, el 22 de Junio del 2011

1. Condroprotectores
Una revisión de sus indicaciones
Mara Sempere Manuel
Médico Residente de MFYC
CS Algemesí-Hospital de la Ribera
José Luis Gonzálvez Perales
Médico de Familia
CS Algemesí

2. Folleto de la SER
(accesible desde www.ser.es)
ARTROSIS DE LOS DEDOS:
“Hay evidencias clínicas de eficacia y seguridad del uso del
condroitín sulfato en la artrosis de los dedos”.

3. ARTROSIS DE CADERA:
“El uso a largo plazo de sulfato de glucosamina, condroitín
sulfato y diacereína puede enlentecer la progresión de la
enfermedad tanto a nivel sintomático como la evolución del
deterioro del cartílago hialino”.
Fuente: Folleto de la SER
(accesible desde
www.ser.es)

4. Objetivos de esta sesión
•Revisar que evidencias hay para
la indicación de fármacos
“condroprotectores” en la artrosis.

5. Fuentes de información
•Uptodate 19.1
•Cochrane Library Plus
•Dynamed
•Pubmed

6. ¿A qué nos referimos cuando
hablamos de “condroprotectores”?
•Ácido hialurónico
•Glucosamina
•Condroitín sulfato
•Diacerína

7. •HYALGAN Sol. iny. Jeringa prec. 20 mg/2
ml
•HYALART Sol. iny. 20 mg en jeringa
63.86€
Ácido hialurónicoÁcido hialurónico

8. Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla
Ac.hialurónico vs placebo
•2003: Inyecciones de ác hialurónico> inyec. salinas,
pero tienen poco efecto.
•2005: Ác. Hialurónico >placebo para disminuir el
dolor entre la semana 10-14 y la 22-30 de
tratamiento. Pero la función no mejoró.
NO ES CLÍNICAMENTE EFICAZ, PUEDE ESTAR
ASOCIADO CON MÁS EFECTOS ADVERSOS
-Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis.Lo
GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT.JAMA. 2003;290(23):3115-3121.
-Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic
review and meta-analysis.Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Müllner
M.CMAJ. 2005;172(8):1039-1043.

9. Ac.hialurónico vs AINES
Placebo +(++)
495 Pacientes Ácido hialurónico ++
Naproxeno ++
Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla
-Intraarticular sodium hyaluronate (Hyalgan) in the treatment of patients with
osteoarthritis of the knee: a randomized clinical trial. Hyalgan Study Group. Altman RD,
Moskowitz R.J Rheumatol. 1998;25(11):2203-2212.
-Hyaluronate sodium injections for osteoarthritis: hope, hype, and hard truths. Felson DT,
Anderson JJ Arch Intern Med. 2002;162(3):245-247.

10. Ac.hialurónico vs corticoides intraarticulares
inyecciones de ác. hialurónico
~
inyecciones de corticoides

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla
-Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis.. George E. Ann Rheum
Dis. 1998;57(11):637-640.

11. Estudio A
100 pacientes
Ácido hialurónico (Hylan G-F 20) x3 Betametasona fosfato sódico (Celestone Soluspan®) x1

No hay diferencias ni en el dolor ni en la función articular
Estudio B
195 pacientes:
Ácido hialurónico > Corticoides en la reducción del dolor
43% > 14% tras un año de tto

-Leopold SS, Redd BB, Warme WJ, Wehrle PA, Pettis PD, Shott . Corticosteroid
compared with hyaluronic acid injections for the treatment of osteoarthritis of the
knee. A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-
A(7):1197-1203.
-Raynauld, JP, Olszynski, WP, Goldsmith, CH, et al. Effectiveness and safety of
hylan G-F 20 compared to steroid injections in patients with knee arthritis. Arthritis
Rheum 2003; 48:S484.

12. Ac.hialurónico: Efectos adversos
Inflamación articular (1-5%): algunas veces sugiere artritis
séptica por la presencia de leucocitosis, pero el cultivo es
estéril y no hay cristales. Este riesgo parece estar
relacionado con la técnica de infiltración (el abordaje lateral
tiene más riesgo que el medial)

Ácido hialurónico en la rodillaÁcido hialurónico en la rodilla

13. Ácido hialurónico en la caderaÁcido hialurónico en la cadera
•2003: En un estudio realizado sobre 57 pacientes se observó que tras
las inyecciones de ácido hialurónico el dolor durante la marcha se
redujo significativamente.
10% tuvo dolor tras las inyecciones.
Se ocasionaron 2 derrames sinoviales asépticos tras la 1ª inyección
•2009: Ácido hialurónico ~ Placebo: Estudio randomizado con 85
pacientes >30a.
No diferencias en el dolor a los 3 meses
No diferencias en las tasas de respuesta
No diferencias en la rigidez, discapacidad

-Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-
controlled trial. Richette P, Ravaud P, Conrozier T, et al. Arthritis Rheum 2009 Mar;60(3):824-830.

14. No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:
3)Eficacia similar a AINES orales
5)Eficacia similar a corticoides intraarticulares
7)Eficacia similar a placebo
9)El ácido hialurónico no mejora la función articular
Conclusiones sobre el ácido hialurónico

15. Glucosamina

Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€
Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€
Glufan Comp. recub. 625 mg 8.18 €.
Acenam Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg
Arafisio Comp. efervescente 625 mg/ 1250 mg

16. Condroitín sulfato
Condrosulf Cáps. 400 mg 19.37€
Condrosan Cáps. 400 mg 19.37€
Droglican Cáps. dura 200 mg/250 mg 19.4€
Activecomplex Articuflex Comp. 19.5€

17. Glucosamina + Condroitín sulfato vs Placebo
Glucosamina + Condroitín sulfato Placebo en la reducción del dolor ni en la mejora
funcional de la gonartrosis (ensayo GAIT).

Placebo
Glucosamina HCl (500mg 3 al día)
1583 pacientes Condroitín sulfato (400mg 3 al día)
Glucosamina+ Condroitín sulfato
Celecoxib 200 mg/día
24 sem:
 NO HAY DIFERENCIAS en el control del dolor entre los grupos de
condroprotectores y el placebo.
Celecoxib reduce el dolor frente a placebo.
Hay un posible beneficio de glucosamina + condroitín sulfato vs el placebo en un
análisis del subgrupo con dolor moderado a severo (20% de reducción del dolor en
el 79% y el 54%, respectivamente).
2 años:
TODOS LOS TRATAMIENTOS son similares.
Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful
knee osteoarthritis. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, et al. N Engl J Med.
2006;354(8):795-808.

18. •Basado en la revisión sistemática de ensayos de baja
calidad
•Revisión sistemática de 20 ensayos
aleatorios o cuasialeatorios de condroitín vs placebo
o ningún tratamiento en 3.846 pacientes con
artrosis de rodilla o cadera
•Meta-análisis limitado por la calidad y heterogeneidad de los
estudios
•Los estudios asociados con mayores efectos fueron
ensayos pequeños, con un ocultamiento poco claro…
•Ningún efecto significativo en el meta-análisis
•No hay evidencia de efectos adversos en el meta-análisis
de 12 ensayos
El condroitín sulfato parece tener poco o ningún
beneficio en la artrosis de cadera y de rodilla
Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):580-590
Ann Intern Med 2007 Apr17;146(8):611-612
ACP J Club 2007 Sep-Oct;147(2):44
Ann Intern Med 2007 Dec 18;147(12):883-884

19. El sulfato de glucosamina no es más
eficaz que el placebo para el dolor, el
funcionamiento, o el estrechamiento del
espacio articular en la OA de la cadera
Effect of Glucosamine Sulfate on Hip
Osteoarthritis. Rianne M Rozendaal, Bart W
Koes, Gerjo JVM van Osch. Ann Intern Med
2008 Feb 19;148(4):268-277

20. •La glucosamina no ha demostrado
mejorar el dolor ni la función en pacientes
con artrosis
• Los resultados del WOMAC de dolor,
rigidez y función no mostraron una
superioridad de la glucosamina sobre el
placebo
•La glucosamina es tan segura como el
placebo.
Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD002946

21. ¿La glucosamina o el condroitín sulfato,
solos o combinados reducen el dolor articular
en la artrosis de rodilla o de cadera?
•La glucosamina reduce más el dolor que el placebo aunque la diferencia
no es clínicamente relevante.
•El condroitín sulfato solo o combinado con el placebo no reduce el dolor
más que el placebo
Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of
hip or knee: network meta-analysis. Wandel S, Jüni P, Tendal B, et al. BMJ.
2010;341:c4675
Los ensayos clínicos financiados por las empresas farmacéuticas muestran
mayores diferencias entre el fármaco a estudiar y el placebo que los que son
independientes de éstas.
Los efectos adversos se presentan con la misma frecuencia en los
“condroprotectores” y en el placebo.

NO
(Metaanálisis de 10 ensayos clínicos. 3803 pacientes)

22. No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:
3)Ineficacia para reducir el dolor en pacientes con artrosis de
cadera y de rodilla
5)eficacia no demostrada en el resto de articulaciones
7)desconocimiento de su eficacia a largo plazo
9)desconocimiento de la repercusión que el retraso en la
alteración estructural en la rodilla puede tener en la modificación
del curso de la enfermedad y en la necesidad de artroplastias.
Conclusiones sobre glucosamina y condroitín
sulfato

23. Diacerína
GLIZOLAN Cáps dura 50mg 10.85€

24. ÚNICOS ESTUDIOS A LARGO PLAZO CONTROLADOS CON PLACEBO
QUE INCLUYEN LOS EFECTOS RADIOGRÁFICOS DE LA DIACERINA
NO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS EN EL DESCENSO DEL DOLOR
DURANTE NINGÚN MOMENTO DEL TTO
301 pacientes con artrosis de rodilla
1er ESTUDIO
-Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid
compound, NRD101, in comparison with diacerein and placebo in a 1 year
randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis.Pham T, Le Henanff
A, Ravaud P, Dieppe P, Paolozzi L, Dougados M.Ann Rheum Dis.
2004;63(12):1611-1617.
NO DIFERENCIAS EN LA PROGRESIÓN RADIOGRÁFICA NI LA MEDIA DE
DISMINUCIÓN DE LA ANCHURA DEL ESPACIO ARTICULAR

25. La diacerína puede retardar la progresión
radiográfica de la artrosis de cadera
Diacerína 50 mg dos veces al día
507 pacientes
Placebo
El estrechamiento del espacio articular fue modesta pero significativamente
menor en aquellos que reciben la diacereína que los del grupo placebo (0,18
mm frente a 0,22 mm por año, respectivamente). La importancia clínica de
una diferencia de 0,04 mm no se conoce.

2º ESTUDIO
Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis:
ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the
Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip.Dougados M, Nguyen M,
Berdah L, Maziéres B, Vignon E, Lequesne M, ECHODIAH Investigators Study
Group.Arthritis Rheum. 2001;44(11):2539-2547.

26. 2006: revisión sistemática de 7 ensayos que
incluyeron 2069 pacientes con artrosis:
Diacerína vs Placebo
•Beneficio clínicamente modesto pero estadisticamente
significativo de la diacerína en comparación con el placebo
en el alivio del dolor.
•Eficacia similar en el dolor por artrosis de cadera y de
rodilla. Diacerína= Medidas funcionales en 1006 pacientes
• Redujo la progesión radiográfica de la artrosis de cadera
pero no la de rodilla
•La diarrea fue un efecto adverso reportado en el 42% de
quienes tomaron diacerína.
Diacerein for osteoarthritis.Fidelix TS, Soares BG, Trevisani F.Cochrane
Database Syst Rev. 2006

27. 2006: metaanálisis de ensayos randomizados que
comparan la diacerína con placebo, AINES…
DIACERÍNA >PLACEBO
DIACERÍNA ~ AINES
A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the
treatment of osteoarthritis. Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. Arch Intern
Med. 2006;166(17):1899-1906.
La diacereína, pero no los AINEs , mostraron
un efecto hasta 3 meses después del tto
La diacerína tiene más efectos adversos que
los AINES auque los efectos de estos son más graves

28. La diacereína puede ser una alternativa
terapéutica para la artrosis en los pacientes
que no pueden tomar paracetamol o AINEs
debido a efectos adversos o la falta de
beneficio. Sin embargo, se asocia con mayor
riesgo de diarrea, y la mejora de los síntomas
después de 6 meses sigue siendo desconocida
Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of
osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials.
Bartels Em, Bliddal H, Schondorff Pk, et al. Osteoarthritis Cartilage. 2010
Mar;18(3):289-96.

29. No parece recomendable su utilización en la artrosis en base a:
3)Eficacia similar a las medidas funcionales en la reducción del
dolor en pacientes con artrosis de cadera y de rodilla
5)Desconocimiento de su eficacia a largo plazo
7)Eficacia similar a AINES
9)Efectos adversos más frecuentes que en AINES
Conclusiones sobre diacerína

30. MEDIDAS CONDROPROTECTORAS
•No sobrecargar rodillas o caderas con
grandes caminatas o deportes practicados
de pie. Nadar y hacer bici
•Bastón en la mano opuesta a la rodilla o
cadera dolorosa
•Gimnasia de cuádriceps
•Normalizar el peso

31. España es el segundo país que más
medicamentos consume del mundo
El Economista 2 de Agosto de 2010
•En España, el gasto farmacéutico
representa aproximadamente el 2% del total
producido en la economía (PIB)
•Como parte del gasto sanitario, el gasto
farmacéutico en España representa el 21%
http://ecodiario.eleconomista.es/espana/noticias/2354445/08/10/Espana-es-el-segundo-pais-que-mas-medicamentos-consume-del-mundo.html