Condrosarcoma tumores óseos en medicina.

condrosarcoma

1. Dr. M. Joaquín Robles Ortiz R4 Ortopedia Condrosarcoma Servicio Tumóres Óseos

2. Condrosarcoma Descrito 1939 por Liechtenstein y Jaffe Definición Grupo heterogéneo de tumores con características morfológicas y comportamientos clínicos diversos que se caracterizan por la formación de matriz condroide. Clara-Altamirano MA, García-Ortega DY, et al. Estado actual del condrosarcoma en un centro de referencia. Acta Ortop Mex. 2021; 35(4): 300-304 Introducción

3. Condrosarcoma El comportamiento de estas lesiones varía desde tumores de crecimiento lento y no metastásicos hasta sarcomas muy agresivos y metastásicos. Más del 90% de estos tumores se designan como condrosarcomas convencionales. Características histológicas ( atipla nuclear y celularidad) , el condrosarcoma convencional se divide aún más en tres grados, del 1-3, se correlaciona con su comportamiento clínico. Clara-Altamirano MA, García-Ortega DY, et al. Estado actual del condrosarcoma en un centro de referencia. Acta Ortop Mex. 2021; 35(4): 300-304 Introducción

4. Condrosarcoma Análisis reciente de datos del Programa de Vigilancia, Epidemiologia y Resultados Finales del Instituto Nacional de Cancer de EUA Comprende 2048 condrosarcomas convencionales indica que el 80% de ellos representan lesiones de grado bajo a intermedio (grado 1 a 2) 20% restante se clasifica como de alto grado (grado 3), Potencialmente agresivos. Clara-Altamirano MA, García-Ortega DY, et al. Estado actual del condrosarcoma en un centro de referencia. Acta Ortop Mex. 2021; 35(4): 300-304 Introducción

5. Condrosarcoma Introducción Detalles citológicos microscópicos a menudo es imposible. Patólogo debe de considerar otros datos: Presentación clínica Características radiográficas. Patrón de crecimiento y la relación se debe de tener en cuenta el patrón de crecimiento y la relación de las lesiones con las estructuras adyacentes.

6. Condrosarcoma Prácticamente todas las lesiones de novo son lesiones intramedulares. Lesiones juxtacorticlaes primarios (superficiales) son extremadamente raros , pero el cambio maligno es una complicación secundaria conocida de los osteocondromas. Los condrosarcomas secundarios que complican otras condiciones (Enf. Ollier) son morfológicamente similares al condrosarcoma convencional, pero forman un grupo de lesiones distintas y se definen por el entorno clínico en el que ocurren. Introducción

7. Hornicek FJ. Chondrosarcoma Biology and Clinical Management. Switzerland: Springer Nature, 2021 Epidemiologia Segundo sarcoma óseo mas frecuente (25%) 85-90% 10-15% CS convencional Sarcoma óseo mas frecuente en adultos (40%) Incidencia 0.2/100.000/año Cs desdiferenciado,mesenquimatoso y de células claras Incidencia de < 0.1/100 0007año Edad: 30 -60 años. 80% en > 40 años Sexo: 1:1

8. Donati DM, Bianchi G. Chondrosarcomas (CHS). In: Picci P. et al. (eds) Diagnosis of Musculoskeletal Tumors and Tumor-like Conditions. Italia: Springer, 2020: 157-179. Paulos J. Chondrosarcoma. In: Paulos J, Poitout DG (eds) Bone Tumors. London: Springer, 2021: 73-84. Dorfman and Czerniak's Bone Tumors , Chapter 1, 1-56 Epidemiologia 35% femur 12% proximal 25% pelvis 8% humero proximal 48% metáfisis 36% diáfisis 16% epífisis

9. Condrosarcoma Incidencia y Ubicación Se ha identificado una nueva y sorprendente asociación entre el cáncer de mama y el condrosarcoma en estudios epidemiológicos de una cohorte europea. Parece que un subconjunto de pacientes con cáncer de mama positivo para estrógenos tiene predisposición a desarrollar condrosarcomas convencionales centrales. Sugiere un posible nuevo rasgo genético distinto de la predisposición a BRCA1 y BRCA2.

10. Condrosarcoma Las diferencias en el potencial biológico de las lesiones de cartílago en relación con su grado de diferenciación—>

11. Adv Anat Pathol Volume 28, Number 3, May 2021 Clasificación de los tumores condrogenicos 1. Tumor cartilaginoso atípico centra (ACT)/ condrosarcoma de grado 1 2. ACT periférico secundario/ CS1 3. Condrosarcoma central, grados 2 y 3 4. Condrosarcoma periférico secundario, grado 2 y 3 5. Condrosarcoma desdiferenciado 6. Condrosarcoma mesenquimal 7. Condrosarcoma de células claras 8. Condrosarcoma periosteal

12. Condrosarcoma intramedular Definición Convencional Tumor maligno de cartílago en el cual la matriz formada es uniformemente y completamente condroide en su naturaleza. Presentan capacidad de formación ósea y la presencia de elementos sarcomatosos mesenquimales primitivos ademas de la diferenciación cartilaginosa no deben de ser clasificados como condrosarcomas. Grandes porciones de condrosarcoma convencional puede estar compuestas por una matriz tumoral calcificada , pueden exhibir cambios mixomatos o mostrar osificación encondral.

13. Condrosarcoma Síntomas Clínicos Dolor: se describe como una sensación de dolor sordo que a veces es intermitente.Puede volverse intenso por la noche. Duración de varios meses. No es raro tener antecedentes de dolor que ha persistido durante varios años. Si la lesion se encuentra cerca del extremo de un hueso, en la proximidad a una articulación, puede haber cierta restricción en el movimiento. Aumento de volumen local como consecuencia de la expansion del contorno solo o de la extension hacia los tejidos blandos.

14. Hornicek FJ. Chondrosarcoma Biology and Clinical Management. Switzerland: Springer Nature, 2021 Dorfman and Czerniak's Bone Tumors , Chapter 1, 1-56 Piña-oviedo Chondrosarcoma. In: E. Santini-Araujo et al. (eds.), Tumors and Tumor-Like Lesions of Bone. 2020 Cuadro clínico del condrosarcoma Dolor en Reposo 60% Dolor Regional 20% Edema local 80% Fractura 3- 17% Nocturno, persistente entre mayor grado mas dolor

15. Condrosarcoma Imágenes La presencia de opacidades calcificadas discretas es una característica radiográfica distintiva de las lesiones de cartílago. La lesión de cartílago se presenta como un área de radiolucidez con opacidades puntiformes o en forma de anillo distribuidas de manera más o menos uniforme

16. Condrosarcoma Imágenes El nivel de mineralización puede variar de una lesión a otra. En un extremo del espectro se encuentran las lesiones predominantemente lítica s, cuya naturaleza cartilaginosa puede ser difícil de identificar radiográficamente. En el otro extremo se encuentran las lesiones altamente calcificadas con áreas consolidadas de opacidad que pueden ser difíciles de distinguir de las lesiones que forman hueso.

17. Condrosarcoma Imágenes El contorno óseo en la región afectada está al menos ligeramente expandido. La corteza se adelgaza o muestra múltiples erosiones en la superficie interna (escalopamiento endosteal), pero muchos condrosarcomas provocan un engrosamiento cortical que puede ser muy llamativo.

18. Condrosarcoma Imágenes La lesión puede tener un contorno más o menos lobulado. Debido a que la mayoría de los condrosarcomas crecen lentamente, no suelen erosionar fácilmente el hueso. Inicialmente, se observa una leve expansión del contorno óseo con adelgazamiento focal de la corteza

19. Condrosarcoma Imágenes En lesiones más avanzadas, suele estar presente un área de interrupción cortical completa con extensión hacia los tejidos blandos. E n huesos planos muestran características de i nterrupción cortical y extensión significativa hacia los tejidos blando s en el momento de la presentación clínica. La interrupción cortical temprana, un patrón de crecimiento destructivo (permeativo o en forma de colador ), o ambos, son signos radiográficos que indican una lesión de alto grado

20. Condrosarcoma Imágenes La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son técnicas indispensables para evaluar la extensión de la afectación ósea y de los tejidos blandos.

21. Condrosarcoma Imágenes TAC Permite la detección óptima de la mineralización de la matriz, especialmente cuando es sutil o en un área anatómica compleja. Evaluación precisa de la longitud y profundidad del escalonamiento endostal. La respuesta cortical o la destrucción cortical con extensión de tejido blando extraóseo t Los hallazgos mejorados en la TC para el condrosarcoma incluyen un leve realce periférico y septal.

22. Condrosarcoma Imágenes RM. Mejor método para evaluar la extensión de la sustitución de la médula ósea y la extensión del tejido blando. Los condrosarcomas convencionales tienen cartílago hialino rico en agua, que se presenta como una señal brillante rodeada de septos de baja señal en las imágenes ponderadas en T2 La extensión del tejido blando se muestra bien en la RM y las características de la extensión del tejido blando son idénticas a las del componente intraóseo. El patrón de realce con contraste suele ser de grado leve, periférico y septal. Las lesiones de grado más alto presentan masas de tejido blando más grandes que muestran un realce con contraste difuso o nodular más prominente

23. Salazar C et al. Crrelation between imagenological and histological diagnosis of bone tumors. A retrospective study. Acta Ortopédica Mexicana 2019. Hornicek FJ. Chondrosarcoma Biology and Clinical Management. Switzerland: Springer Nature, 2021. Dorfman and Czerniak's Bone Tumors , 2d Ed. 2016. Alhumaid S M, Alharbi A, Aljubair H (October 29, 2020) Magnetic Resonance Imaging Role in the Differentiation Between Atypical Cartilaginous Tumors and High-Grade Chondrosarcoma: An Updated Systematic Review. Cureus 12(10): e11237 Treglia G,  Giovanella L. Evidence-based Positron Emission Tomography, Summary of Recent Meta-analyses on PET. 2020 I Jo, D Gould, S Schlicht,  et al. Diagnostic accuracy of functional imaging modalities for chondrosarcoma: A systematic review and meta-analysis. J Bone Oncol, 19 (2019) Estudios de imagen Características / Utilidad Sensibilidad Especificidad Radiografía Bajo grado: matriz condroide (palomitas de maíz o «anillos y arcos»)
Alto grado: lítico, reacción perióstica, festoneado endóstico 80-92% 21% (dx correcto de CS) 50-87% Tomografía Hipodenso con calcificaciones, festoneado endóstico, mineralización de la matriz, lesión en la cortical 70-84% 68-90% Resonancia magnética Lobulados, hipointenso T1, hiperintenso T2, realce con gadolineo.
Extensión tejidos blandos 91%
58% (dx correcto de CS) 93% PET-FDG Predecir el grado y Estadificar 86-96% 80-96%

24. Condrosarcoma Clasificación

25. Condrosarcoma Clasificación

26. Condrosarcoma Diagnostico y Estadificación Biopsia El estadiaje histológica de los tumores cartilaginosos es un desafío y está sujeta a altas tasas de variabilidad entre observadores. Además, existe una alta tasa de error de muestreo en las biopsias, especialmente en lesiones ubicadas en la pelvis. El tejido lesionado se puede obtener mediante técnicas quirúrgicas abiertas o de forma percutánea, a menudo con orientación por imágenes. Aunque la biopsia abierta sigue siendo el estándar de oro, las técnicas percutáneas guiadas por imágenes ofrecen varias ventajas, como costos reducidos, tasas más bajas de diseminación tumoral y la capacidad de biopsiar con mayor facilidad lesiones profundas.

27. Condrosarcoma Estadiaje

28. Condrosarcoma Anatopatología

29. Enneking classification of local procedures. Enneking WF:  Musculoskeletal tumor surgery  , vol 1, New York, 1983, Churchill Livingstone Estadificación Estadio Grado Sitio Metástasis I A Bajo Intracompartimental No I B Bajo Extracompartimental No II A Alto Intracompartimental No II B Alto Extracompartimental No III Cualquiera Cualquiera Regional o a distancia

30. American Join Committee on Cancer ( AJCC) TNM Staging System for Bone T Tumor Primario TX El tumor primario no puede ser evaluado T0 Sin evidencia del tumor primario T1 Tumor ≤ 8 cm en su mayor dimensión T2 Tumor >8 cm en su mayor dimensión T3 Tumor discontinuo en el sitio óseo primario N Nódulos linfáticos regionales NX Los nódulo linfáticos regionales no pueden ser evaluados** N0 No hay metástasis en nódulos linfáticos regionales N1 Metástasis en nódulos linfáticos regionales M Metástasis a distancia M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia M1a Pulmón M1b ósea u otros sitios distantes G Grado histológico GX El grado no puede ser evaluado G1 Bien diferenciado – Bajo grado G2 Moderadamente diferenciado – Alto grado G3 Pobremente diferenciado – Alto grado

31. Condrosarcoma Características Moleculares Dado su residencia a la quimioterapia sistemática y la radioterapia. Vía INDIAN Hedgehog (IHH) -> diferenciación de los condrocitos, su sobreeepresion juega un papel importante en la patogénesis del condrosarcoma. Isocitrato Deshidrogénasa (IDH)-> desempeñan un papel en el ciclo de KREBS. IDH1 Y IDH2 50% están implicados en la genesis del condrosoarcoma. Inhibidores de la IDH su grado significativo de toxicidad y los datos clínicos en el condrosarcoma todavía son limitados. (Ensayos clínicos) Vía mTOR y la red de señalización PI3K-AKT reguladores del metabolismo, y la supervivenvia y la proliferación celular. (Puede ser un blanco terapéutico)

32. Condrosarcoma Tratamiento Plan individualizado Factores: Ubicación del tumor. El Grado Relación con las estructuras críticas. Factores del paciente Presencia de Metastasis.

33. Condrosarcoma Tratamiento Tratamiento QUIRÚRGICO sigue siendo el pilar del tratamiento para el condrosarcoma convencional. El crecimiento relativamente lento, la baja division mitótica y la penetración limitada de los fármacos debido a la pobre vascularizacíon del tumor lo hacen resistente a la quimioterapia convencional y a la radioterapia.

34. Condrosarcoma Tratamiento Técnicas modernas de preservación de extremidades permiten tasas de supervivencia similares a los resultados funcionales en comparación con las amputaciones. La imputación primaria para el manejo del condrosarcoma de las extremidades generalmente se reserva para pacientes con enfermedades muy extensas e invasivas.

35. Tratamiento del condrosarcoma

36. Radioterapia en condrosarcoma De bajo grado e intracompartimental Irresecable: ◊ Considerar RT (>70 Gy) con técnicas especializadas De alto grado, de células claras o extracompartimental Resecable: ◊ RT preoperatoria: 19,8–50,4 Gy ◊ RT postoperatoria dosis objetivo final de 70 Gy ( R1) y 72–78 Gy (R2) . ◊ RT postoperatoria: alto grado/desdiferenciado, 70 Gy (R1) y >70 Gy (R2) ◊ No se necesita radiación para R0 Irresecable: ◊ Considerar RT (>70 Gy) con técnicas especializadas

37. Wolf RE, Enneking WF. The staging and surgery of musculoskeletal neoplasms.  Orthop Clin North Am . 1996;27(3):473-481. Walczak, BE et al (2020). Surgical Treatment of Tumors and Tumor-Like Lesions of Bone. In: Santini-Araujo, E., Kalil, R.K., Bertoni, F., Park, YK. (eds) Tumors and Tumor-Like Lesions of Bone. Springer Clasificación de los márgenes quirúrgicos Tipo Característica Indicación Escisión intralesional El plano de disección pasa dentro de la lesión. 
Queda la pseudocápsula y enfermedad macroscópica ACT, TCG y varios tumores óseos benignos Escisión marginal No se afecta la pseudocápsula del tumor. El plano de disección pasa por la zona reactiva. 
Puede quedar enfermedad microscópica Tumores benignos activos o agresivos, procedimientos paliativos (mets) o articulaciones cercanas. Escisión amplia El plano de disección pasa a través de un manguito de tejido normal Tumores malignos Escisión radical Eliminación de todo el compartimento de origen; extirpación completa del hueso entero Lesiones saltatorias o satélite

38. Condrosarcoma Enfermedad Mets Tumor de crecimiento lento, tiene el potencial de metastaizar a otros huesos y tejidos blandos, siendo el pulmón el sitio más común de metastasis. Varios factores: Tamaño Ubicación del tumor primario Presencia de componentes desdiferenciados Invasividad del tumor.

39. Condrosarcoma Enfermedad Mets Condrosarcoma avanzado debido a tumores irrevocables o propagación metastásica, opciones de tratamiento son limitadas por su escasa respuesta tanto a quimio como a radio.

40. Condrosarcoma Pronóstico Se basa en el grado del tumor, el estadio y el subtipo. La presencia de metastasis al momento del diagnostico es un predictor independiente de la supervivencia. Pronosticos negativos incluyen el aumento de tamaño, el tamaño del tumores los tumores ubicados en el esqueleto axial.

41. NCCN Guidelines Version 1.2023 Bone Cancer Hornicek FJ. Chondrosarcoma Biology and Clinical Management. Switzerland: Springer Nature, 2021 Nota SP, Braun Y, Schwab JH, et al. The identification of prognostic factors and survival statistics of conventional central chondrosarcoma. Sarcoma 2015;2015:623746 Factores pronósticos del condrosarcoma Grado Histológico Subtipos 1 2 3 Desdiferenciado Mesenquimal SG a 5 años 90% 70 - 81% 0-77% (35%) 24% 51-55% SG a 10 años 89 - 95% 58 - 86% 30% 26-43% Tasa de metástasis Baja 15% 40-80% 60-90% Metástasis al diagnóstico Raro 70% 19.8% 10.6%

42. Gracias.