ConSenso-Europ-SDR-2022.ppt …………………………..

Apresentação SDR

1. Diretrizes do Consenso Europeu sobre o
Tratamento da Síndrome do
Desconforto Respiratório: Atualização
de 2022
Apresentação: Gabrielly Nascimento Ferreira – Residente de Neonatologia HMIB
Coordenação: Carlos Zaconeta
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 8 de julho de 2023
Brasília, 22 de junho de 2023
European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome: 2022 Update.
Sweet DG, Carnielli VP, Greisen G, Hallman M, Klebermass-Schrehof K, Ozek E, Te Pas A, Plavka R, Roehr CC,
Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Visser GHA, Halliday HL.Neonatology. 2023;120(1):3-23. doi:
10.1159/000528914. Epub 2023 Feb 15.PMID: 36863329 Free PMC article. Artigo Livre!

2. INTRODUÇÃO
A sobrevida de bebês prematuros continua a melhorar, com aqueles com 22 a
23 semanas de gestação agora tendo chances razoáveis de voltar para casa
para suas família.
Há uma tendência crescente de oferecer suporte inicial de vida a bebês
nascidos com níveis mais baixos de viabilidade, que em alguns países agora é
definido como baixo até 22 semanas de gestação.
No entanto, as recomendações dadas nestas diretrizes são baseadas em
evidências de estudos que foram gerados em tempos em que a ressuscitação
da maioria dos bebês prematuros não era tentada com frequência e, até
muito recentemente, bebês de gestações mais baixas não foram incluídos em
ensaios clínicos.
Essas diretrizes se aplicam principalmente ao manejo da SDR em bebês com
idade gestacional superior a 24 semanas.

3. INTRODUÇÃO
A SDR é causada por imaturidade pulmonar e deficiência de surfactante,
resultando em insuficiência respiratória logo após o nascimento.
Há agora menos ênfase no diagnóstico radiográfico e classificação de
SDR, como “vidro fosco com broncogramas aéreos.”
As definições baseadas em análises de gases sanguíneos também são
redundantes, pois o manejo mudou para uma abordagem de tratamento
preventivo com surfactante com base na avaliação clínica do trabalho
respiratório e na necessidade de oxigênio inspirado para evitar o
agravamento da SDR.

4. INTRODUÇÃO
O objetivo do gerenciamento moderno de SDR é maximizar a
sobrevivência e, ao mesmo tempo, minimizar complicações como a DBP
Muitas estratégias para prevenção e tratamento de SDR e fornecimento
de suporte respiratório precoce foram testadas em ensaios clínicos e estão
resumidas em revisões sistemáticas atualizadas, todas as quais informam
essas diretrizes.
Usamos um formato de resumir as estratégias de manejo seguidas de
recomendações baseadas em evidências de acordo com o sistema
GRADE para refletir o julgamento dos autores sobre as evidências que
sustentam cada uma das declarações

5. CUIDADOS PRÉ - NATAIS
A falta de cuidados pré-natais aumenta o risco de morte ou morbidade
grave.
As intervenções para melhorar os resultados e prevenir a SDR começam
antes do nascimento.
Muitas vezes há alerta de parto prematuro iminente e a necessidade de
considerar intervenções para prolongar a gestação ou reduzir o risco de
resultados adversos ao “preparar” o feto.
Fetos prematuros com parto previsto antes de 30 semanas de gestação
devem, sempre que possível, ser transportados in utero para centros
terciários onde as habilidades apropriadas estejam disponíveis;

6. CUIDADOS PRÉ - NATAIS
Na ruptura prematura de membranas, os antibióticos podem retardar o
parto prematuro e reduzir a morbidade neonatal.
O sulfato de magnésio, administrado a mulheres com parto prematuro
iminente antes de 32 semanas, reduz a incidência de paralisia cerebral em
2 anos em cerca de 30%, principalmente se administrado 4 horas antes do
parto, embora os benefícios a longo prazo não sejam claros.
Drogas tocolíticas podem ser usadas a curto prazo para retardar o
nascimento, permitir a transferência segura para um centro perinatal e
permitir que os corticosteroides pré-natais façam efeito

7. CUIDADOS PRÉ - NATAIS
Um único curso de corticosteroides pré-natais administrado a mães com
parto prematuro antecipado antes de 34 semanas de gestação melhora a
sobrevida; reduz SDR, enterocolite necrosante e hemorragia
intraventricular; e não está associado a nenhum fator significativo de
efeitos adversos fetais internos ou de curto prazo
A corticoterapia pré-natal é recomendada em todas as gestações com
ameaça de parto prematuro antes de 34 semanas de gestação, quando
se prevê o cuidado ativo do recém-nascido.
Em gestações entre 34 e 37 semanas de gestação, os esteroides pré-natais
também reduzirão o risco de morbidade respiratória de curto prazo, mas
não mortalidade, e há risco aumentado de hipoglicemia neonatal.
Portanto, o tratamento com esteroides é controverso e não aconselhável

8. CUIDADOS PRÉ - NATAIS
O intervalo ideal entre o tratamento e o parto é superior a 24 horas e
inferior a 7 dias.
Além de 7 a 14 dias, os benefícios diminuem.
A OMS recomenda que uma única repetição do tratamento com
esteroides seja considerada se o parto prematuro não ocorrer dentro de 7
dias após o tratamento inicial e houver um alto risco de parto prematuro
nos próximos 7 dias.
Nenhum dos ensaios clínicos mostrou resultados melhores quando o curso
repetido foi administrado após 32 semanas; um único curso repetido deve,
portanto, ser restrito à idade gestacional menor que 32 semanas

9. CUIDADOS PRÉ – NATAIS
-- Recomendações
1.Mães com alto risco de parto prematuro, IG < 28-30 semanas, devem ser
transferidas para centros perinatais com experiência no manejo de SDR
(B1).
2.Em mulheres com gravidez única e colo curto no meio da gravidez ou
parto prematuro anterior, o tratamento vaginal com progesterona deve
ser usado para aumentar a idade gestacional no parto e reduzir a
mortalidade e morbidade perinatal (A1).
3.Em mulheres com sintomas de trabalho de parto prematuro, o
comprimento do colo do útero e medições precisas de biomarcadores
devem ser considerados para evitar o uso desnecessário de drogas
tocolíticas e/ou esteroides pré-natais (B2).

10. CUIDADOS PRÉ – NATAIS
-- Recomendações
4. Os médicos devem oferecer um ciclo único de corticosteroides pré-natais a
todas as mulheres com alto risco de parto prematuro, desde quando a
gravidez é considerada potencialmente viável até 34 semanas completas de
gestação, idealmente pelo menos 24 horas antes do nascimento (A1).
5. Um único curso repetido de esteroides pode ser administrado em caso de
ameaça de parto prematuro antes de 32 semanas de gestação se o primeiro
curso foi administrado pelo menos 1–2 semanas antes (A2).
6. MgSO4 deve ser administrado a mulheres com parto iminente antes de 32
semanas de gestação (A1).
7. Os médicos devem considerar o uso a curto prazo de drogas tocolíticas em
gestações muito prematuras para permitir a conclusão de um curso de
corticosteroides pré-natais e/ou transferência in utero para um centro perinatal
(B1).

11. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
O nascimento é definido como quando o feto é completamente expelido
da mãe, e é quando os tempos devem começar.
A equipe que assiste ao parto deve saber como identificar lactentes que
requerem manejo urgente das vias aéreas e ventilação pulmonar nos
primeiros minutos após o nascimento, a fim de estabelecer a troca gasosa
e restaurar o débito cardíaco.
O momento do clampeamento do cordão umbilical é um primeiro passo
importante. Adiar o clampeamento do cordão, dar tempo para uma
transfusão placentária e estabelecer a aeração pulmonar antes do
clampeamento levará a uma melhor transição hemodinâmica.

12. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
Para bebês prematuros com respiração espontânea, o início de CPAP ao
invés da intubação reduzirá a lesão pulmonar e a displasia
broncopulmonar (DBP). Tradicionalmente, isso é realizado usando uma
máscara facial e um nível de CPAP de cerca de 5–6 cm H2O;
A insuflação sustentada de rotina dos pulmões ao nascimento não deve
ser realizada, pois não há evidência de benefício, mas há evidência de
dano em menores de 28 semanas;
Os dispositivos de peça em T que permitem um controle cuidadoso das
pressões inspiratórias de pico e PEEP são considerados melhores do que as
bolsas autoinflaveis.

13. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
Ar/oxigênio misturados devem estar disponíveis. Para bebês nascidos a
termo, a ressuscitação iniciada com FiO1 21% é melhor, mas para bebês
prematuros <32 semanas, ainda não está claro qual deve ser o nível inicial
ideal de oxigênio, sem diferença nos principais resultados em estudos
randomizados.
Bradicardia prolongada e hipóxia podem ocorrer em bebês menores
iniciados com FiO2 21%, então o consenso é que começar com FiO2 cerca
de 0,30 para bebês com menos de 29 semanas de gestação dará o melhor
equilíbrio entre evitar hipoxemia e causar estresse oxidativo.
Uma vez que a transição tenha ocorrido e o bebê esteja estável em CPAP,
alguns centros oferecem surfactante de resgate muito precoce para os
bebês menores usando a técnica LISA (administração de surfactante
menos invasiva) para maximizar a chance de evitar a ventilação mecânica
(VM).

14. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
Quando os bebês permanecem apneicos e bradicárdicos, eles precisam
de intubação para estabilização, mas isso ocorre em uma minoria de
casos.
As intubações na sala de parto são geralmente indicadas em bebês
nascidos entre 22 e 24 semanas e essas intubações ou intubações de
emergência geralmente são realizadas sem sedação.
Se for necessária intubação, o posicionamento correto do tubo
endotraqueal pode ser rapidamente verificado por ausculta e usando um
dispositivo de detecção de CO2 colorimétrico.
Baixo volume corrente ou ventilação de alta frequência e administração
precoce de surfactante antes da confirmação radiográfica da SDR é agora
a prática recomendada, com base em estudos observacionais.

15. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
--- Recomendações
1. Se a condição clínica permitir, adiar o clampeamento do cordão
umbilical por pelo menos 60s (A1). Somente quando o clampeamento
tardio não for viável, considere a ordenha do cordão umbilical em bebês
com IG >28 semanas (B2)
2. Dispositivos de peça em T devem ser usados em vez de bolsa e máscara
(B1)
3. Prematuros com respiração espontânea devem ser estabilizados com
CPAP (A1). Se estiver apneico ou bradicárdico, comece a fornecer
respirações ventilatórias. O consenso dos especialistas é começar com
pressão de CPAP de pelo menos 6 cm H2O e pressões inspiratórias de pico
20–25 cm H2O (D2)

16. ESTABILIZAÇÃO NA SALA DE PARTO
--- Recomendações
4. O oxigênio para ressuscitação deve ser controlado usando um blender.
Use uma FiO2 inicial de 0,30 para bebês < 28 sem e 0,21–0,30 para aqueles
de 28–31 semanas, 0,21 para 32 semanas de gestação e acima. Os ajustes
para cima ou para baixo devem ser guiados pela oximetria de pulso (B2).
SpO2de 80% ou mais (e frequência cardíaca >100/min) deve ser
alcançado em 5 min (C2)
5. A intubação deve ser reservada para bebês que não respondem à
ventilação com pressão positiva via máscara facial ou prongas nasais (A1).
6. Sacos plásticos ou invólucros oclusivos sob aquecedores radiantes e gás
umidificado devem ser usados durante a estabilização de bebês < 32
semanas para reduzir o risco de hipotermia. A hipertermia também deve
ser evitada (A1).

17. TERAPIA COM SURFACTANTE
A terapia com surfactante melhora a sobrevida e reduz o pneumotórax e,
portanto, desempenha um papel essencial no manejo da SDR.
Antes de 2013, o surfactante profilático era recomendado para os bebês
menores, pois melhorava a sobrevida em ensaios clínicos da era pré- CPAP.
A administração intratraqueal de surfactante requer habilidade e tem o
potencial de causar danos, particularmente quando ventilada sem controlar
os volumes correntes.
O início precoce de CPAP pode evitar os efeitos deletérios da intubação e da
VM durante a fase de transição e, desde 2013, as recomendações têm sido o
uso de surfactante apenas em lactentes que apresentem sinais clínicos de SDR.
O objetivo geral é evitar a VM, se possível, ao mesmo tempo que se esforça
por administrar o mais cedo possível durante a SDR, de preferência utilizando
método LISA.

18. TERAPIA COM SURFACTANTE
Métodos de administração de surfactante:
O surfactante deve ser administrado diretamente na traqueia e, na
maioria dos estudos iniciais, foi administrado em bolus através de um tubo
endotraqueal, distribuído pela VPP seguida de um período de ventilação
em desmame.
A técnica INSURE, envolvendo administração de surfactante em bolus
seguida de breve ventilação com balão e rápida extubação sem
ventilação contínua, pareceu reduzir a lesão pulmonar

19. TERAPIA COM SURFACTANTE
Métodos de administração de surfactante:
O melhor método aceito é usar um cateter fino para administração de
surfactante, permitindo que o lactente mantenha a respiração
espontânea em CPAP enquanto o surfactante é gradualmente instilado
em pequenas alíquotas.
Esse método, conhecido como administração menos invasiva de
surfactante (LISA) ou administração minimamente invasiva de surfactante,
resulta em menor necessidade de VM e redução no desfecho combinado
de morte ou DBP, bem como redução da hemorragia intraventricular em
comparações diretas com INSURE em limiares de tratamento idênticos.

20. TERAPIA COM SURFACTANTE
A laringoscopia para surfactante LISA é indubitavelmente desconfortável,
mas há mais chance de episódios apneicos pós procedimento exigindo
VPP se a sedação for usada.
Na prática, a facilidade do procedimento parece inalterada com o uso
de opiáceos, sacarose oral ou sem sedação. Outros ensaios clínicos estão
em andamento para avaliar os benefícios e riscos da sedação para o
surfactante LISA
Os nebulizadores modernos são capazes de aerossolizar o surfactante,
mas, até o momento, os estudos sobre nebulização não mostraram de
forma convincente nenhuma melhora significativa em bebês menores que
deveriam se beneficiar mais

21. TERAPIA COM SURFACTANTE
Quando tratar com surfactante?
Ensaios iniciais mostraram que o surfactante administrado no início do
curso da doença funciona melhor do que mais tarde e evitando VM se a
técnica IN-SUR-E for usada
Nossa recomendação de usar FiO2 > 0,30 como limiar para o tratamento
com surfactante foi baseado em observações de taxas de falha de CPAP
de acordo com as necessidades de oxigênio pós-natal precoce e é
apoiado por dados mais recentes

22. TERAPIA COM SURFACTANTE
Dosagem Repetida de Surfactante
Pode ser necessária mais de uma dose de surfactante. Muitos bebês
podem continuar em entilação não invasiva mesmo quando o surfactante
é necessário. Se o poractant alfa (Curosurf) for usado, a necessidade de
redosagem pode ser minimizada usando uma dose inicial maior de 200
mg/kg
Para outros surfactantes, esses dados não estão disponíveis.

23. TERAPIA COM SURFACTANTE
--- Recomendações
1. Se um bebê prematuro < 30 semanas de gestação necessitar de
intubação para estabilização, ele deve receber surfactante (A2).
2. Bebês com SDR que precisam de tratamento devem receber uma
preparação de surfactante de origem animal (A1).
3. LISA é o método preferido de administração de surfactante para bebês
com respiração espontânea em CPAP (A1).
4. O surfactante da máscara laríngea pode ser usado para bebês mais
maduros >1,0 kg (B2).
5. Uma dose inicial de 200 mg/kg de poractant alfa é melhor do que 100
mg/kg de poractant alfa ou 100 mg/kg de beractant para terapia de
resgate (A1).

24. TERAPIA COM SURFACTANTE
--- Recomendações
6. O surfactante de resgate deve ser administrado no início do curso da
doença (A1). O protocolo sugerido seria tratar o agravamento de bebês
com SDR quando FiO2> 0,30 na pressão CPAP ≥6 cm H2O ou se a
ultrassonografia pulmonar sugerir necessidade de surfactante (B2).
7. Uma segunda e, ocasionalmente, uma terceira dose de surfactante
deve ser administrada se houver evidência contínua de SDR, como alta
necessidade persistente de oxigênio e outros problemas foram excluídos
(A1).

25. SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO ALÉM
DA ESTABILIZAÇÃO
Visar saturações mais baixas reduz o risco de retinopatia da prematuridade
(ROP) grave, mas às custas do aumento da mortalidade e NEC.
As recomendações, portanto, visam saturações entre 90 e 94%, definindo
limites de alarme entre 89 e 95%, embora as metas ideais de saturação de
oxigênio ainda sejam desconhecidas, principalmente para bebês
prematuros acima de 30 semanas

26. SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO ALÉM
DA ESTABILIZAÇÃO
Recomendações
1. Em bebês prematuros recebendo oxigênio, a meta de saturação deve
estar entre 90 e 94% (B2).
2. Os limites de alarme devem ser definidos para 89% e 95% (D2)
3. Protocolos para triagem e tratamento de bebês prematuros para ROP
devem estar em vigor (A1)

27. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
Bebês prematuros devem ser manejados sem VM sempre que possível e,
se necessário, o tempo em VM deve ser reduzido.
O uso de CPAP melhora o volume pulmonar, especialmente a
capacidade residual funcional. As pressões de CPAP são normalmente
definidas entre 5 e 9 cm H2O.
Assim, CPAP é recomendado como primeira escolha para suporte
respiratório primário e secundário.
No entanto, modos alternativos de ventilação não invasiva estão sendo
cada vez mais testados em ensaios clínicos contra CPAP como padrão-
ouro

28. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
O aumento da pressão nas vias aéreas oferece vários benefícios, incluindo
imobilização das vias aéreas superiores, manutenção da expansão
pulmonar e prevenção do colapso alveolar expiratório final.
Outros benefícios incluem taxas de apneia reduzidas, volumes correntes
aprimorados, maior capacidade residual funcional e trabalho respiratório
reduzido.
Pressões mais altas melhoram a oxigenação, mas aumentam
potencialmente o risco de pneumotórax.
Uma vedação subaquática ou “CPAP bolha”, para gerar a pressão, causa
pequenas flutuações em torno da pressão de ajuste que alguns acreditam
oferecer a vantagem adicional de melhorar a lavagem de CO2

29. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
Ventiladores modernos fornecem NIPPV usando pressões semelhantes
àquelas usadas para VM invasiva. Os desafios da NIPPV estão relacionados
ao fornecimento de pressão por meio de um sistema não selado, que é
limitado pelo vazamento na interface nasal e pela tolerância do lactente
à insuflação de gases do estômago.
Revisões sistemáticas recentes comparando diferentes modos de VNI para
suporte respiratório primário ou pós-extubação concluíram que a NIPPV
sincronizada foi a mais eficaz, diminuindo a necessidade de VM ou
reventilação em bebês prematuros

30. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
A aplicação supraglótica de ventilação de alta frequência nasal (nHFOV)
é usada em alguns centros na Europa e é objeto de pesquisas em
andamento.
As oscilações são aparentemente transmitidas até os pulmões. A
ventilação regional pode ser semelhante entre nHFOV e CPAP, enquanto o
volume pulmonar expiratório final pode ser maior e a homogeneidade da
aeração ligeiramente melhorada durante nHFOV

31. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
As cânulas nasais umidificadas e aquecidas de alto fluxo (CNAF) estão
sendo cada vez mais usadas como uma alternativa a CPAP. Em ensaios
clínicos, a CNAF é amplamente observada como equivalente a CPAP
para bebês com mais de 28 semanas saindo da VM, com maior facilidade
de uso e menos trauma nasal, embora haja menos evidências para bebês
menores.
Reconhecendo os muitos positivos atributos da CNAF, incluindo menos
trauma nasal, pneumotórax reduzido, maior satisfação do paciente e
preferência dos pais e da equipe de enfermagem, uma metanálise mais
recente dos estudos da CNAF recomenda o uso da CNAF como opção de
primeira linha para suporte respiratório em centros capazes de oferecer
CPAP e/ou NIPPV como backup.

32. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
----- Recomendações
1. O uso de CPAP ou NIPPV deve ser iniciado desde o nascimento em
todos os bebês com risco de SDR, como aqueles < 30 semanas de
gestação que não precisam de intubação para estabilização (A1).
2. Ventilação não invasiva com surfactante de resgate precoce pela
técnica LISA é considerado o manejo ideal para bebês com SDR (A1).
3. O sistema de fornecimento de CPAP é de pouca importância; no
entanto, a interface deve ser uma máscara ou prongas binasais curtas
com uma pressão inicial de cerca de 6–8 cm H2O (A2). A capacidade de
escalar para NIPPV reduzirá a necessidade de VM invasiva em alguns
bebês (A1).

33. SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO INVASIVO
----- Recomendações
4. Os dispositivos BIPAP não conferem nenhuma vantagem sobre CPAP
sozinho (A2). No entanto, a NIPPV sincronizada, se fornecida por meio de
um ventilador, pode reduzir a necessidade de ventilação ou a
necessidade de reventilação após a extubação e pode reduzir a DBP (A2).
5. A CNAF pode ser usada como uma alternativa a CPAP para alguns
bebês, com a vantagem de menos trauma nasal, desde que os centros
tenham acesso a CPAP ou NIPPV para aqueles que falham nesse modo
(B2).

34. ESTRATÉGIAS DE VM
Apesar dos melhores esforços para manter o maior número possível de
bebês prematuros em ventilação não invasiva, cerca de metade dos
bebês < 28 semanas exigirá VM e aqueles que o fizerem terão resultados
piores. Além disso, também falharão em sua primeira tentativa de
extubação e eles também terão resultados piores
É importante que aqueles que cuidam de bebês com SDR entendam os
princípios da VM para minimizar o risco de lesão pulmonar iatrogênica.
O objetivo da VM é fornecer gases sanguíneos “aceitáveis” por meio da
ventilação em volumes pulmonares ideais, evitando hiperdistensão e
atelectasia.

35. ESTRATÉGIAS DE VM
Os ventiladores modernos possuem sensores de fluxo que medem o volume de
gás que entra e sai do tubo endotraqueal para ajudar a sincronizar a VM com
os esforços respiratórios do próprio bebê e podem ser usados para limitar o
suporte fornecido para evitar a hiperdistensão pulmonar.
A ventilação direcionada por volume (VTV) permite o desmame da pressão
em tempo real à medida que a complacência pulmonar melhora e resulta em
menos tempo de ventilação, menos barotrauma e menos DBP.
Definir um volume corrente inicial de cerca de 5 mL/kg com um PIP máximo em
um nível seguro, em torno de 25–30 cmH2O, com ajustes nos volumes correntes
iniciais de acordo com o julgamento do trabalho respiratório e a avaliação dos
gases sanguíneos geralmente é simples, mas pode falhar se o vazamento do
tubo endotraqueal for alto

36. ESTRATÉGIAS DE VM
O ajuste da PEEP para manter um pulmão aberto é avaliado encontrando
um ponto onde a FiO2 está no seu nível mais baixo com estabilidade
hemodinâmica e gases sanguíneos aceitáveis.
Os volumes correntes necessários variam em torno de 5–7 mL/kg; a variação
tende a aumentar com o aumento da idade pós-natal
A ventilação de alta frequência é uma estratégia de ventilação que facilita
a troca gasosa pela entrega de um volume de gás muito pequeno em taxas
rápidas para um pulmão inflado de maneira ideal, usando uma pressão de
distensão contínua (CDP). Metanálise de estudos comparando ventilação de
alta frequência à ventilação convencional mostra uma redução modesta na
DBP; no entanto, há uma escassez de dados de ensaios contemporâneos,
comparando ventilação de alta frequência a VTV.

37. ESTRATÉGIAS DE VM
O óxido nítrico inalado (iNO) é uma terapia comprovada para insuficiência
respiratória hipoxêmica em bebês a termo com hipertensão pulmonar.
Embora não haja efeito significativo de INO na mortalidade ou DBP em
bebês prematuros < 34 semanas, ainda é frequentemente usado por
razões fisiológicas durante a insuficiência respiratória hipóxica.
Para um pequeno subgrupo de bebês prematuros, com história de
oligoidrâmnio no segundo trimestre, asfixia no nascimento e hipertensão
pulmonar documentada com desconforto respiratório grave, o tratamento
breve com iNO pode resultar em rápida melhora na oxigenação,
permitindo que as configurações do ventilador sejam reduzidas para níveis
mais seguros.

38. ESTRATÉGIAS DE VM
Alguns lactentes requerem um período muito curto de ventilação,
particularmente aqueles com SDR após terapia com surfactante, e a
extubação precoce até mesmo dos bebês menores que atingem baixas
configurações de ventilação deve ser encorajada.
O tamanho do bebê, ausência de restrição de crescimento, necessidade
de oxigênio e gases sanguíneos podem ajudar a determinar o sucesso da
extubação. Atrasar a extubação não melhora a chance de sucesso
A extubação é possível a partir de quando a pressão média das vias
aéreas(PAM) atinge cerca de 7–8 cm H2O em ventilação convencional.
Extubação para uma pressão de CPAP relativamente mais alta de 7–9 cm
H2O ou NIPPV aumentará a chance de sucesso, embora, no momento,
não haja dados para apoiar qualquer nível específico de CPAP em termos
de influenciar os resultados de longo prazo.

39. USO DE CAFEÍNA
As metilxantinas são estimulantes respiratórios e a terapia com cafeína é
agora um aspecto bem estabelecido dos cuidados respiratórios do recém-
nascido.
O estudo Caffeine for Apnea of Prematurity (CAP) confirmou que a
cafeína na dose padrão de 20 mg/ kg de ataque com manutenção diária
de 5–10 mg/kg para bebês <1.251g saindo da VM ou sendo tratados para
apneia resultou em menos necessidade de suporte respiratório,
subsequentemente menos DBP e acompanhamento de longo prazo
também mostrando melhores resultados de neurodesenvolvimento

40. HIPERCAPNIA PERMISSIVA
O conceito de facilitar a extubação precoce ao tolerar a hipercapnia leve
é antigo.
Revisão sistemática recente sugere a faixa mais segura para CO2 é de
cerca de 5–7 kPa(38 – 53 mmHg), com a hipocapnia em bebês
prematuros sendo associada a um risco aumentado de leucomalácia
periventricular e hipercapnia grave associada a hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar e e ,
ROP.
A hipercapnia permissiva potencialmente permitirá volumes correntes
reduzidos e facilitará a extubação, embora não haja evidências
convincentes de que reduza a DBP.

41. ESTEROIDES PÓS-PARTO
Apesar dos melhores esforços, alguns bebês são difíceis de desmamar da
VM com um aparente ciclo de inflamação pulmonar induzida pela VM e
risco aumentado de DBP.
Os corticosteroides sistêmicos têm um papel na quebra desse ciclo para
facilitar a extubação e melhorar os resultados. No entanto, aumentam o
risco de perfurações gastrointestinais e têm potencial para aumentar o
risco de problemas neurológicos a longo prazo, principalmente se usados
na primeira semana de vida.
O regime de dose mais baixa de dexametasona descrito no estudo DART
parece obter o melhor equilíbrio entre a eficácia clínica e a minimização
do risco de efeitos colaterais de longo prazo

42. ESTEROIDES PÓS-PARTO
A hidrocortisona profilática em baixa dose por 10 a 15 dias desde o
nascimento também melhora as chances de sobrevivência sem DBP e reduz
a necessidade de tratamento da PCA.
No entanto, a hidrocortisona de rotina precoce pode ter interação negativa
com altos níveis potenciais de cortisol endógeno, o que pode aumentar o
risco de hemorragia intraventricular grave e perfuração intestinal espontânea
A profilaxia com hidrocortisona parece promissora, mas é necessário mais
trabalhos antes de ser adotada rotineiramente para todos os bebês
prematuros
Corticosteróides inalatórios profiláticos seriam uma alternativa lógica, e há
evidências de redução na DBP se budesonida ou fluticasona inalados forem
iniciados desde o nascimento

43. DOR E SEDAÇÃO
Bebês prematuros podem claramente sentir dor e desconforto.
Existe um equilíbrio entre a analgesia adequada e os efeitos negativos da
sedação, principalmente quando há ênfase em minimizar a duração da
VM.
A sedação de rotina para lactentes ventilados não é recomendada.
As intubações endotraqueais na sala de parto são frequentemente
emergências e geralmente não são realizadas sob sedação. No entanto,
para intubações eletivas na UTIN, a sedação com um opioide e relaxante
muscular resulta em maior sucesso de intubação na primeira tentativa.

44. RECOMENDAÇÕES
1. VM deve ser usada em bebês com SDR quando outros métodos de
suporte respiratório falharam (A1). A duração da VM deve ser minimizada
(B2).
2. Modos de proteção pulmonar, como ventilação dirigida a volume ou
ventilação por oscilação de alta frequência, devem ser a primeira escolha
para bebês com SDR que requerem VM (A1).
3. No desmame da VM, é razoável tolerar um grau modesto de
hipercapnia, desde que o pH permaneça acima de 7,22 (B2). Evite pCO2<
4,7 kPa (35 mm Hg) quando em VM para reduzir a lesão cerebral (C1).
4. O iNO em prematuros deve ser limitada a uma tentativa terapêutica
para aqueles em que há hipertensão pulmonar documentada com
desconforto respiratório grave e interrompida se não houver resposta (D2).

45. RECOMENDAÇÕES
5. Cafeína (ataque de 20 mg/kg, manutenção de 5–10 mg/kg) deve ser
usada para facilitar o desmame da VM (A1). A cafeína precoce pode ser
considerada para bebês com alto risco de precisar de VM, como bebês
prematuros em ventilação não invasiva (C1).
6. Deve-se considerar um curso curto e gradual de dexametasona em
baixa dose para facilitar a extubação em bebês que permanecem em VM
após 1–2 semanas (A2).
6. Os opioides devem ser usados seletivamente quando indicados pelo
julgamento clínico e avaliação dos indicadores de dor (D1). O uso rotineiro
de infusões de morfina ou midazolam em prematuros ventilados não é
recomendado (A1).

46. MONITORIZAÇÃO E CUIDADOS DE
SUPORTE
O monitoramento de variáveis fisiológicas em bebês prematuros é parte importante de
um atendimento de qualidade. A oximetria de pulso desde o nascimento pode ajudar a
titular o oxigênio. Deve haver acesso a oximetria de pulso contínua e monitoramento de
ECG e um meio de medir PaCO2.
Detecção de CO2 exalado por dispositivos colorimétricos pode confirmar a colocação
correta dos tubos endotraqueais. CO2 expirado contínuo confirma a colocação correta
contínua do tubo, bem como mostra as tendências nas trocas gasosas.
A gasometria arterial é o padrão ouro, e a canulação umbilical ou arterial periférica é
necessária se a gasometria regular ou a monitorização contínua da pressão arterial forem
necessárias.
Métodos de monitoramento da oxigenação cerebral por espectroscopia de
infravermelho; O2 transcutâneo
Monitoramento rigoroso dos valores hematológicos e eletrólitos é essencial.
Deve haver acesso a ultrassom portátil e acesso 24 horas a serviços de radiologia,
necessários para confirmar o diagnóstico de SDR e garantir a colocação correta de tubos
e linhas.

47. CONTROLE DA TEMPERATURA
A manutenção da temperatura corporal normal é uma importante
medida de qualidade, pois a hipotermia na admissão está associada a
piores resultados, independentemente do desempenho hospitalar.
Em recém-nascidos pré-termo, o acondicionamento imediato em um saco
de polietileno de qualidade alimentar ou papel alumínio, a colocação sob
um aquecedor radiante e a umidificação dos gases são medidas
comprovadamente eficazes para reduzir a perda de calor.
Após a admissão, os bebês devem ser manejados em incubadoras servo
controladas, inicialmente com umidade relativamente alta, que pode ser
reduzida à medida que a integridade da pele melhora. Períodos de
contato pele a pele também são um meio eficaz de manter a
temperatura e devem ser incentivados, pois maximizam o vínculo e
melhoram as taxas de crescimento e amamentação para bebês de
extremo baixo peso.

48. ANTIBIÓTICOS
As mães são frequentemente tratadas com profilaxia antibiótica intraparto
se apresentarem trabalho de parto prematuro para reduzir o risco de
infecção estreptocócica do grupo B no bebê .
Os antibióticos também são frequentemente iniciados em bebês com SDR
até que a sepse seja excluída, e é importante ter políticas em vigor para
restringir o espectro e minimizar a duração, pois o uso excessivo de
antibióticos está associado a efeitos adversos, como aumento do risco de
enterocolite necrosante.
Se os antibióticos forem iniciados empiricamente, deve ser possível
interrompê-los em 36 h se não houver evidência clínica ou laboratorial de
sepse.

49. FLUIDOS E SUPORTE NUTRICIONAL
Os fluidos são iniciados em cerca de 70–80 mL/kg/dia e os ajustes são
individualizados de acordo com o equilíbrio de fluidos, mudança de peso
e níveis de eletrólitos séricos.
A nutrição parenteral deve ser iniciada imediatamente. A iniciação
precoce de níveis mais altos de aminoácidos parenterais resulta em menos
falha de crescimento pós-natal e um aumento no balanço proteico
positivo. Pelo menos 1,5 g/kg de proteína intravenosa e 1–2 g/kg de lipídios
devem ser iniciados a partir do dia 1 e aumentados até um máximo de 3,5
g/kg de aminoácidos.
Para lactentes estáveis, uma pequena quantidade (0,5–1 mL/kg/h) de leite
materno pode ser iniciada precocemente para iniciar a alimentação
enteral.
O leite materno é a opção preferida para o início da alimentação, mas se
não estiver disponível, o leite materno pasteurizado de doadora é melhor
do que a fórmula para reduzir o risco de enterocolite necrosante, mas
resultará em crescimento pós-natal mais lento.

50. RECOMENDAÇÕES
1. A temperatura central deve ser mantida entre 36,5°C e 37,5°C em todos
os momentos (C1).
2. A maioria dos bebês deve começar com fluidos intravenosos de 70–80
mL/ kg/dia em uma incubadora umidificada, embora alguns bebês muito
imaturos possam precisar de mais (C2). Os fluidos devem ser adaptados
individualmente de acordo com os níveis séricos de sódio, débito urinário e
perda de peso (D1).

51. RECOMENDAÇÕES
3. A nutrição parenteral deve ser iniciada desde o nascimento.
Aminoácidos 1,5–2 g/kg/d devem ser iniciados no dia 1 e rapidamente
aumentados para 2,5–3,5 g/kg/d (B2). Lipídios de 1 a 2 g/kg/d devem ser
iniciados a partir do dia 1 e rapidamente aumentados para 4,0 g/kg/dia
conforme tolerado (C2).
4. A alimentação enteral com leite materno deve ser iniciada desde o
primeiro dia se o bebê estiver estável hemodinamicamente (B2).
5. Em lactentes com SDR, os antibióticos devem ser usados criteriosamente
e interrompidos precocemente quando a sepse for descartada (D1).

52. GERENCIANDO A PRESSÃO ARTERIAL E
A PERFUSÃO
A hipotensão está associada à hipóxia cerebral, e quanto mais longa a
hipóxia, maior o risco de hemorragia intravenricular; no entanto, aumentar
a pressão arterial usando dopamina pode não alterar a oxigenação
cerebral.
A pressão arterial média mais alta após o nascimento é alcançada com o
uso de esteroides pré-natais, clampeamento tardio do cordão umbilical e
prevenção da VM.
A hipovolemia é provavelmente superdiagnosticada e a administração de
bolus de solução salina está associada a piores resultados

53. GERENCIANDO A PRESSÃO ARTERIAL E
A PERFUSÃO
A dopamina é mais eficaz do que a dobutamina no aumento da pressão
arterial em lactentes hipotensos, embora a adrenalina possa ser uma
escolha mais racional no cenário de função ventricular reduzida.
A hidrocortisona também é um inotrópico eficaz e deve ser considerada
para bebês prematuros extremos que correm o risco de baixo nível de
cortisol sérico.

54. GERENCIANDO A PRESSÃO ARTERIAL E
A PERFUSÃO
Persistência do Canal Arterial (PCA):
A PCA hemodinamicamente significativa aumenta o edema pulmonar e
diminui o débito cardíaco sistêmico à medida que a resistência vascular
pulmonar (RVP) cai gradualmente após o nascimento.
Embora a PEEP reduza o edema pulmonar e as drogas inotrópicas possam
melhorar a contratilidade cardíaca, o fechamento precoce do canal
permanece desejável.
A PCA que requer fechamento médico está associada a um risco
aumentado de morte, DBP, hemorragia intraventricular e enterocolite
necrosante e NEC.
Grandes estudos de coorte recentes sugerem que a triagem precoce ativa
e o tratamento da PCA podem reduzir a hemorragia pulmonar e a
mortalidade intra-hospitalar e diminuir o risco de DBP

55. GERENCIANDO A PRESSÃO ARTERIAL E
A PERFUSÃO
Persistência do Canal Arterial:
Ibuprofeno, indometacina ou paracetamol induzem o fechamento da
PCA
O ibuprofeno e particularmente a indometacina aumentam o risco de
perfuração gastrointestinal e hemorragia e o risco de insuficiência renal.
Embora o paracetamol possa causar toxicidade hepática e pulmonar
devido à lesão oxidante e a exposição pré-natal possa predispor a
problemas neuropsiquiátricos na primeira infância, os poucos estudos de
acompanhamento de lactentes que receberam paracetamol logo após o
nascimento falharam em confirmar efeitos adversos significativos
A ligadura cirúrgica só tem lugar se a terapia médica falhou e A PCA está
causando problemas clínicos significativos.

56. GERENCIANDO A PRESSÃO ARTERIAL E
A PERFUSÃO
Manter uma concentração razoável de HEMOGLOBINA (Hb) também é
importante e o clampeamento tardio do cordão contribui para esse
objetivo.
Ensaios randomizados comparando o direcionamento de concentrações
de Hb mais baixas versus altas (cerca de 1 a 2 g/dL mais baixas) mostram
que o direcionamento de limiares de transfusão mais baixos resulta em
menor necessidade de transfusão de sangue sem afetar os resultados
hospitalares, e recentes, grandes estudos randomizados controlados
encontraram resultados de longo prazo semelhantes.

57. RECOMENDAÇÕES
1. O tratamento da hipotensão é recomendado quando há evidências de
má perfusão tecidual, como oligúria, acidose e enchimento capilar
deficiente (C2). O tratamento vai depender da causa.
2. Quando for tomada a decisão de tentar o fechamento farmacológico
da PCA hemodinamicamente significativa, indometacina, ibuprofeno ou
paracetamol podem ser usados com eficácia semelhante (A2). O
paracetamol é preferido quando há trombocitopenia ou preocupações
com a função renal (B2).
3. Os limites para transfusão de glóbulos vermelhos em lactentes podem
ser definidos em 12 g/dL (HCT 36%) para aqueles com doença
cardiorrespiratória grave, 11 g/dL (HCT 30%) para aqueles dependentes de
oxigênio e 7 g/ dL (HCT 25%) para lactentes estáveis com mais de 2
semanas de idade (A2).

58. DIVERSOS
Recomendações
1. O surfactante pode ser usado para SDR complicada por pneumonia
congênita (C2).
2. A terapia com surfactante pode melhorar a oxigenação após
hemorragia pulmonar (C1).
3. O surfactante pode melhorar a oxigenação em lactentes com síndrome
grave de aspiração de mecônio (B2).

59. NOTA DO EDITOR DA PÁGINA NEONATAL
WWW.PAULOMARGOTTO.COM.BR Dr. Paulo
R. Margotto. Consulte também!

60. Nesse estudo randomizado e controlado, com bebês de 26 sem a 31 sem 6
dias. No grupo de intervenção foi nebulizado  200 mg/kg de surfactante
por meio de um nebulizador de membrana vibratória personalizado. Não
foi encontrado  efeito significativo do surfactante nebulizado  profilático na
SDR na impedância pulmonar expiratória final 30 minutos após o
nascimento, quando comparado com o tratamento padrão . A deposição
pulmonar de nebulizadores de membrana vibratória é estimada em
apenas 5% a 20% em situações ideais. Diferentes interfaces, tipos de
nebulizador e, mais importante, concentrações de surfactante devem ser
pesquisados
​​antes da implementação em futuros estudos clínicos.
Nebulização profilática de surfactante para aeração precoce do pulmão prematuro:
ensaio clínico randomizado
                
Prophylactic surfactant nebulisation for the early aeration of the preterm lung: a randomised clinical trial.
Gaertner VD, Minocchieri S, Waldmann AD, Mühlbacher T, Bassler D, Rüegger CM; SUNSET study group.Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed. 2023 May;108(3):217-223. doi: 10.1136/archdischild-2022-324519. Epub 2022 Nov 24.PMID: 36424125 Clinical
Trial.

61. Obrigada!
Residentes de Neonatologia do HMIB/(1 3/2023)