consenso_tbc tuberculosis enfpque_2005 (1).ppt

revision

1. CONSENSO
TUBERCULOSIS
(Presentación preliminar)
SECCION TBC
2005 / 2006

2. COORDINADORES GENERALES:
•Brian María Cristina [email protected]
•Saenz César [email protected]
COORDINADORES DE CAPITULOS :
•Epidemiología: Mosca C, Sancineto A, Zerbini E.
•Diagnóstico: Ballester D, Barrera L, González C.,
•Tratamiento: Abbate E, Palmero D.
•Pediatría: Cerqueiro C, Gonzalez N, Pelaya E,
•Prevención: Alchapar R, Echazarreta A, Gatti H.

3. .Acrogliano P
•Barrera L
•Boccia M
•Castagnino J
•Castrillón J
•Castro Zorrilla L
•Chirico M
•Cufré M
•Doval A
•Duré R
•Estevan R
•Feola M
•Gaitán C
•García L
•González N
•Inwentarz S

•Kuriger A
•Limongi L
•Martínez Cortizas A
•Moraña E
• Morcillo N
•Musella R
• Nahabedian S
•Pibida C
•Poliak J
•Putruele A
•Rasitt M
•Ritacco V
•Símboli N
•Sosso A
•Tanco S
•Vescovo M
PARTICIPANTES:

4. EPIDEMIOLOGIA

5. Morbilidad año 2004
Se notificaron un total de 12.040 enfermos.
Tasa de morbilidad: 31/100.000 habitantes
Localización pulmonar: 82.4%
Localización extrapulmonar: 17.6%

6. Figura 1: Notificación de casos de todas las formas de tuberculosis por grupos de edad.
Número y tasas por 100.000 habitantes. República Argentina, 2004
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la
Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
0 A 4 5 A 9 10 A 14 15 A 19 20 A 24 25 A 29 30 A 34 35 A 44 45 A 54 55 A 64 65 A 74 75 Y MAS
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
Tasas por 100.000 habitantes
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Número de casos
Mujeres 2004Varones 2004 Tasa 2004
Mujeres 2004 396 299 301 418 624 532 448 629 525 423 336 240
Varones 2004 444 315 260 458 738 626 575 833 832 699 502 293
Tasa 2004 23.6 17.6 16.5 26.2 41.0 35.6 37.3 31.1 33.3 35.8 36.9 34.3

7. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis
de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004
10.0
100.0
Tasas por 100.000 habitantes
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
Número de casos
Número Tasa
Número16406166931729217305163591599214681133691326712634123551218112596139141368313450133971262112276118711176711464115451227812040
Tasa61.360.561.560.556.352.347.342.441.539.038.137.338.641.340.638.738.535.534.032.531.830.630.532.031.0
Figura 3: Tendencia de la notificación del total de casos de tuberculosis
República Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004

8. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro
jurisdicciones del país. Ministerio de Salud y Ambiente. 2005.
1980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004
0.1
1.0
10.0
Tasas por 100.000 habitantes
0
20
40
60
80
100
120
140
Número de casos
Número Tasa
Número8482575854513355333825252941212219 715 91014 51711
Tasa2.82.61.81.81.71.51.01.60.91.10.70.80.91.20.60.60.60.30.40.30.30.40.10.50.3
Figura 4: Tendencia de la notificación de casos de meningitis tuberculosa en menores de
cinco años. República Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2004

9. Mortalidad año 2004
Se notificaron un total de 922 muertes.
Tasa de mortalidad: 2,4/ 100.000 habitantes.
Asociación TBC/SIDA: 159 muertes.

10. Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en datos de la Dirección Nacional de Estadísticas e Información
de Salud. Ministerio de Salud. 2004.







































198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003
1.0
10.0
Tasas por 100.000 habitantes
Tasa (Total)Tasa (sin VIH/SIDA) 
Número (To tal)17131558140316101340109110821038109611261186104110351169106911831201120611501038979936970922
Tasa (To tal)6.15.45.85.44.53.63.53.33.43.53.73.23.13.53.13.43.53.43.22.82.62.52.62.4
Tasa (sin VIH/SIDA)6.15.45.85.44.53.63.53.33.43.43.63.12.83.12.82.92.72.92.72.52.22.12.22.0
Muertes TBC y VIH/SIDA 0 0 0 0 0 0 0 0 010293494142120185259182178133150135143159
Figura 6: Tendencia de la mortalidad por tuberculosis
República Argentina. Número y tasas por 100.000, 1980-2003

11. MULTIRRESISTENCIA- Argentina- 1968-2000
Comisión Argentina de Bacteriología de Tuberculosis
Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis

Períodos 1968-1978 1979- 19861987-1992
1994
1999-2000
Total Total Total
Casos sin
evidencias
infección por
HIV
SIDA
Total
Casos sin
evidencias
infección por
HIV
SIDA Total
Casos sin tratamiento previo
0 0 0,2% 0,8% 29,3% 4,6% 0,9% 12,0% 1,8%
Casos con tratamiento previo
0,9% 7,8% 10,3% 19,1% 48,4% 22,2% 8,9% 13,3% 10,1%

12. Tendencia de la multirresistencia a medicamentos
antituberculosos . R. Argentina 1984 - 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1984 1990 1994 2000
Año
P
r
o
p
o
r
c
i
ó
n

r
e
s
i
s
t
e
n
t
e
s
MR inic. No HIV MR inicial HIV MR adq. No HIV MR adq. HIV

13. ENFERMOS NOTIFICADOS CON TBC MR
1991-2004
HOSPITAL MUÑIZ .INSTITUTO VACCAREZZA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
9192939495969798990123
0
10
20
30
40
50
60
TBMR-SIDA TBMR HIV neg

14. Figura 7: Proporción de los casos de tuberculosis pulmonar examen directo
positivo que finalizó el tratamiento, por jurisdicción. Número y porcentaje sobre
el total de casos evaluados. Argentina, 2003
Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis
de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.
93.9
93.5
93.5
91.4
90.0
90.0
89.5
88.0
87.1
86.3
83.6
82.3
82.2
79.5
79.3
77.8
77.5
77.0
76.9
73.9
72.1
71.4
71.3
62.8
51.9
SANTA CRUZ
SAN LUIS
NEUQUEN
RIO NEGRO
T. DEL FUEGO
LA RIOJA
LA PAMPA
TUCUMAN
CHUBUT
ENTRE RIOS
CORDOBA
MISIONES
S. DEL ESTERO
JUJUY
SANTA FE
FORMOSA
CHACO
SALTA
ARGENTINA
BUENOS AIRES
SAN JUAN
CATAMARCA
CORRIENTES
C. DE B.AIRES
MENDOZA
0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0
Porcentaje sobre el total de casos pulmonares examen directo positivo con evaluación del tratamiento

15. DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

16. A) Diagnóstico de certeza
Identificación de M.tuberculosis de secreciones
orgánicas, humores ó tejidos.
1. Examen microscópico directo y cultivo.
2. Técnica de amplificación de ácidos nucleicos
y sondas de ácidos nucleicos.
3. Cromatografía.

17. B) Diagnóstico presuntivo
1) Rol del pretest clínico.
2) Rol de estudios histológicos.
3) Técnicas relacionadas con la respuesta inmune.
3.1 Marcadores de infección.
3.1.1. Reacción al PPD.
3.1.2. Dosaje de interferón gamma.
3.2. Marcadores de enfermedad.
3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa.
3.2.2. Detección de Ac. contra M.tuberculosis.

18. Diagnóstico bacteriológicoDiagnóstico bacteriológico
1.1. Examen directo: baciloscopía
La baciloscopía por técnica de Ziehl-Neelsen es la
primera herramienta diagnóstica en TB, tanto ante la
sospecha clínica como en la detección precoz entre
sintomáticos respiratorios (SR) (C1).
En nuestro país, casi un 60% de los casos
pulmonares se diagnostican por este medio.

19. 1. 2. Examen por Cultivo
Es el patrón de oro en el diagnóstico, la
identificación bacteriana previa a pruebas de
sensibilidad y el seguimiento de tratamientos (A).
Indicaciones
Pacientes con tratamientos previos, niños e
Inmunocomprometidos, pacientes con exposición
conocida a TBMR, muestras no pulmonares y
sospecha clínica de Tuberculosis Pulmonar Esputo
Negativo (TPEN).

20. 1.2.1 Cultivos en medios sólidos
Sus ventajas se refieren a su alta sensibilidad y
especificidad y bajo índice de contaminación.
Sus desventajas pasan por la demora en los resultados
1.2.2. Cultivos en medios líquidos
En aquellos casos en que un diagnóstico por cultivo
sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR,
pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomienda
el cultivo en esos medios, por la reducción a la mitad
del tiempo de espera para resultados (C).

21. Diagnóstico bacteriológico e Diagnóstico bacteriológico e
identificación de especieidentificación de especie
Métodos radiométricos. BACTEC 460-TB.
Considerado el patrón de referencia para el cultivo
rápido (C1).
Con el resultado de cultivo, se recomienda la identifica-
ción a tráves de la técnica del NAP y antibiograma de
drogas de 1ª línea.
Métodos no radiométricos. MGIT 960 y MB Bact.
Rendimiento similar al BACTEC. MGIT 960
recientemente ha sido aprobado por FDA.

22. Técnicas de amplificación de Técnicas de amplificación de
ácidos nucleicosácidos nucleicos
2.1. Técnica de PCR.
La necesidad de infraestructura, insumos y
personal capacitado que exige esta técnica
debe traducirse en un cambio en la conducta
médica según los resultados.

23. Indicaciones de la PCR
1. Grupos de pacientes con prioridad 1.
Inmunosuprimidos severos, Rx patológica, BAAR +,
sin tratamiento previo, asistidos en centros sin medios
de cultivos automatizados:
Dos muestras positivas en días distintos: TB.
Resultados negativos y test de inhibidores de PCR
negativo: considerar MNT.

24. 2. Grupos de Pacientes con prioridad 2.
Vírgenes de tratamiento, pretest clínico para TB,
BAAR -, cultivo negativo para gérmenes comunes, sin
tratamiento instaurado para TB.
Dos muestras positivas en días distintos: TB.
Resultado negativo: no descarta TB (C).

25. 3. PCR en muestras extrapulmonares.
Aún no avalado su uso por organismos de control.
4. Otras posibles aplicaciones al diagnóstico de TB:
detección de TBMR
Especialmente indicadas en pacientes de prioridad 1,
pueden detectar el 90-95% de cepas resistentes a R,
aunque por costo se prioriza el uso de otros métodos.

26. Detección de resistencias por Detección de resistencias por
detectores de viabilidad bacilardetectores de viabilidad bacilar
Se combinan con el método de Canetti, patrón de oro.
Idealmente se requiere:
a)99% de eficiencia para evaluar resistencia a R.
b)97% de eficiencia para H.
c)92% para S y E (C).
Los dos métodos que mostraron mayor eficiencia para
H y/ó R y resultan los más recomendables son el de la
nitratasa y el uso de micobacteriófagos (C).

27. Método de la nitratasa
Accesible.
Resultados en 10 días.
Uso en muestras con baciloscopia +++.
Micobacteriófagos
Accesible.
Resultados en 2 días
Desarrollado para detectar resistencia a R.
Métodos colorimétricos
Uso restringido a laboratorios de referencia.

28. Identificación por sondas de Identificación por sondas de
ácidos nucleicosácidos nucleicos
2.2. Sondas de ácidos nucleicos
Identificación en un cultivo positivo de diferentes
especies de micobacterias.
Indicaciones
Debería limitarse a pacientes del grupo prioridad
1, especialmente vulnerables ante MNT como el CMAI.
Si bien no requiere amplificación previa, es rápida y
altamente específica, su alto costo y su asistencia
técnica Inadecuada restringen su uso a casos
puntuales (C1).

29. CromatografíaCromatografía
Rol tanto en el diagnóstico como
tipificación.
3.1. Cromatografía gaseosa
3.2. Cromatografía gaseosa con
espectrometría masas
3.3. Cromatografía en capa delgada y
HPLC

30. Diagnóstico Presuntivo de TBDiagnóstico Presuntivo de TB
1. Rol del pretest clínico
Objetivos que llevan a identificar casos de TPEN a
través de algoritmos de árboles de regresión.
A)En centros de menor complejidad, establecer un
diagnóstico con uso de los recursos disponibles.
B)En centros de mayor complejidad, optimizar el uso
de métodos complementarios (TAAN,FBC, etc.)
C)Identificar casos que requieren internación y
aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones
médicas.

31. Variables implicadas en el pretest clínico de
TB
Radiografía de tórax
Tos con ó sin expectoración
Pérdida de peso reciente ≥ 10%.
Sindrome febril prolongado.
Edad ≤ 60 años

32. Rol del pretest clínicoRol del pretest clínico
En un medio apropiado, un sistema de puntuación de
0-5 permitiría recomendar:
0: controles periódicos.
0-4 puntos: estudios complementarios.
≥ 5 puntos: inicio de tratamiento empírico para TB.
Sensibilidad para TPEN: 64-71%.
Especificidad para TPEN: 58-76% (B).
Identificación de necesidad de aislamiento respiratorio:
Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).

33. Rol de la biopsia en TBRol de la biopsia en TB
En el contexto de un cuadro clínico y epidemiología
sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con
necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a
sarcoidosis, AR ó granulomas micóticos.
No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya
que en localizaciones como la pleural aporta un 60% de
rédito, que se suma al rinde de la histología y
contribuye al diagnóstico de certeza (B).
En TB miliar, la biopsia hepática y de médula ósea son
especialmente recomendadas (C).

34. Técnicas relacionadas con la Técnicas relacionadas con la
respuesta inmunerespuesta inmune
3.1. Marcadores de infección
3.1.1. Prueba del PPD
3.1.2. Dosaje de interferon gamma
producido por monocitos de
sangre periférica (Quantiferon ®,
Elispot ®).

35. 3.2. Marcadores de enfermedad
3.2.1. Dosaje de adenosina deaminasa (ADA)
Indicado en liquido pleural. En otras muestras no tiene
aún recomendación definitiva (C).
Valor de corte
Según la experiencia nacional el valor de corte
sugerido es ≥ 60 U/l, con 84% sensibilidad y 94% de
especificidad (C).

36. 3.2.2. Rol de la serología en TB
Uso limitado por los Ag empleados, el tipo
de lesión y su positividad persistente
postratamiento.
Sensibilidad del 50-70%, especificidad del
95%.

37. TRATAMIENTO

38. FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Fármacos principales (esquema estándar de tratamiento):
Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol
(E) .
Fármacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente,
toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo):
estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak),
capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), ácido
para aminosalicílico (PAS), etionamida (Et)- protionamida
(Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro),
ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).
Se describen en tablas 1 y 2 su actividad, dosis diaria y trisemanal,
presentación, efectos adversos y penetración en el SNC.

39. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL :
Comprende dos fases (evidencia A):
A) Fase intensiva:
2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas.
B) Fase de consolidación :
4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120
tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana)
solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas.
Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con
HR diaria para los pacientes con formas graves de TB
como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares
(evidencia A).

40. COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso
recomienda fuertemente su utilización, ya sea en la 1a.
fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para
evitar la emergencia de resistencia micobacteriana
ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder
utilizar algún fármaco de primera línea, se aconsejan los
siguientes esquemas alternativos:
Sin H 2 REZ / 10 RE
Sin R 2 HEZS / 10 HE
Sin Z 2 HRE / 7 HR
Sin E 2 HRZS / 4 HR

41. SITUACIONES ESPECIALES:
HIV/sida:
-Iniciación del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral
(TARV), que se inicia luego de 1 a 2 meses del anti-TBC
(para evitar superposición de toxicidades y sindrome
inflamatorio de reconstitución inmune o SIRI).
-Interacciones farmacológicas entre R y fármacos ARV
(cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A),
puede asociarse a efavirenz y dos análogos nucleotídicos.
Nunca a inhibidores de proteasa y difícilmente a nevirapina.
-Duración del tratamiento: 9 meses (2 HRZE 7 HR) con
CD4 desconocido o <200/μL. Seis meses con CD4>200/ μL.
-Tipo de tratamiento: diario (puede utilizarse 2a. fase
intermitente con CD4>200/μL) .

42. Insuficiencia renal (tabla 3):
-Administración del tratamiento post-diálisis.
-Ajuste de dosis según clearance de creatinina para Z, E y S.
Hepatopatía severa:
-Se recomienda en caso de hepatopatía severa o evolutiva
un régimen que no incluya fármacos potencialmente
hepatotóxicos compuesto por 2-3 SEQCs 15-16 EQCs.
Embarazo y lactancia:
-Se utiliza el esquema estándar de tratamiento.
-Contraindicados en embarazo: aminoglucósidos, etionamida,
quinolonas.
-El pasaje a la leche materna de pequeñas concentraciones
de fármacos no contraindica su uso.

43. REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC
(RAFA):
Hepatotoxicidad:
-Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de
hepatopatía previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego
quincenal)
-Suspensión del tratamiento con aumento de transaminasas
más de cinco veces el límite superior normal con o sin
síntomas, o más de tres veces con síntomas, o si hay
aumento de la bilirrubina.
-Reinstalación semanal de fármacos para evaluar toxicidad:
R H Z.

44. Reacciones cutáneas:
-Suspensión del tratamiento y medicación antialérgica en
caso de reacciones graves. Reinstalación: R H
E Z. (dosis de prueba en tabla 4)
-Púrpura por R: suspensión definitiva del fármaco (al
igual que anemia hemolítica y nefritis aguda).
Intolerancia digestiva:
-Con transaminasas normales, tratamiento sintomático.

45. TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES):
-Condición ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995).
-Cinco componentes:
1)Compromiso gubernamental
2)Detección de casos por baciloscopía de esputo entre
sintomáticos respiratorios.
3)Pauta terapéutica normalizada
4)Suministro regular e ininterrrumpido de fármacos de 1a. y
2a. Línea.
5)Sistema normatizado de registro y notificación de casos.
Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados:
<60%, DOTS/TAES: >80%. Prevención de las resistencias.

46. RESISTENCIAS EN TUBERCULOSISRESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS
FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE
ANTIBIOGRAMA:
•Fracaso terapéutico : persistencia de cultivo
positivo al 4o. mes del tratamiento estándar.
•Abandono: suspensión > a 2 meses del tratamiento.
•Recaída: cultivo positivo post-alta.
•Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR.
•Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

47. PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO
•TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO , basado en :
susceptibilidad in vitro y antecedentes de fármacos
usados previamente.
•NUMERO DE DROGAS : 4 drogas orales más una
•etapa inicial con “inyectable”

48. ASPECTOS A CONSIDERAR EN
LA SELECCION DE FARMACOS
•Patrón de susceptibilidad a las drogas.
•Fármacos utilizados previamente.
•Eficacia de las drogas.
•Comorbilidades.
•Extensión y severidad de la enfermedad.
•Efectos adversos asociados con las drogas.
•Disponibilidad de fármacos.

49. DROGAS ANTITUBERCULOSAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS
SEGUN EFICACIASEGUN EFICACIA
GRUPO 1: Drogas de 1º línea : H-R-Z-E

GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp

GRUPO 3: Fluoroquinolonas:
cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina
GRUPO 4: Drogas de 2da. Línea: Eth-Cs-Tz-PAS
GRUPO 5: Otras drogas potencialmente útiles

50. PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA PLANIFICACIÓN DEL ESQUEMA
TERAPÉUTICOTERAPÉUTICO
Escalón 1
D. 1ª Línea
Pirazinamid
a
Etambutol
Fluoroquinolonas
Ofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Gatifloxacina
Inyectables
Estreptomicina
Amikacina
Kanamicina
Capreomicina
Escalón 2
Cicloserina
Etionamida
PAS
Drogas orales de 2ª línea
Escalón 3
Drogas de 3ª línea
Oxazolidinonas
FenotiazinasOtras

51. AGENTES INYECTABLES
AMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA
Se administra 5- 7 veces semanalmente, por vÍa IM
durante 3 a 6 meses. Continuar 3 veces por semana
hasta completar 6-12 meses luego de la negativización
del cultivo.
Existe resistencia cruzada unidireccional entre:
ESTREPTOMICINA KANAMICINA
CAPREOMICINA
Existe resistencia cruzada entre AMIKACINA y
KANAMICINA

52. DURACION DEL TRATAMIENTO
Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses
luego de la negativización del cultivo.
Los factores a considerar son: extensión de la
enfermedad, asociaciones morbosas y número de
drogas utilizadas en el esquema.

53. PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO
Debe ser diseñado y controlado en centros de referencia
por profesionales con experiencia en el manejo de
fármacos de segunda línea.
Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los
medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado.
Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad
Nunca agregar una droga por vez a un régimen que está
fallando.
Supervisión estricta del tratamiento. No realizar terapia
intermitente.

54. Nuevos tratamientos :
1- Acortar la duración total o reducir número total de
dosis de DOTS
2- Mejorar el tratamiento de MDRTB
3- Tratamiento más efectivo de la tuberculosis latente

55. TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
NUEVOS FARMACOSNUEVOS FARMACOS
Rifamycinas
Derivados del Etambutol
Fluoroquinolonas
Diarilquinolina R207910
Nitroimidazopiranos
Oxazolidinonas
Rifapentina,Rifapentina,
Rifalazil.
SQ 109
Ciprofloxacina
Sparfloxacina
Ofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina
Gatifloxacina
PA 824
Linezolid

56. 5 F-QUINOLONAS
Actividad bactericida in vitro e in vivo demostrada.
Excelente biodisponibilidad oral.
Recomendadas por la ATS en el tratamiento de la
TB MR y cuando existe toxicidad a fármacos de 1. ª
línea.
Actividad creciente: ciprofloxacina - ofloxacina -
levofloxacina - moxifloxacina – gatifloxacina.

57. EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTETUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992
Quimioterapia

Nº %
Quimioterapia
+ Cirugía
Nº %
Total
Nº %
Curados
Mejorados
Quiescentes
Fallecidos
TOTAL
25 19.8
28 22.2
20 15.9
53 42.1
126 100.0
16 50.0
4 12.5
5 15.6
7 21.9
32 100.0
41 26.0
32 20.2
25 15.8
60 38.0
158 100.0

58. Cirugía en TBMRCirugía en TBMR
Bibliografía Pacientes
Nº
Operados
Nº
Mortalidad
%
Curados
%
Treasure, R y col.
Ann. Thorac. Surg., 1995
59 19 0 89
Van Leuven, M y col.
Ann. Thorac. Surg., 1997
62 24 1.6 75
Sung, S y col.
Eur. J. Cardiothorac.
Surg.,1999
27 27 0 81

59. Cirugía en TBMR
Bibliografía Pacientes
Nº
Operados
Nº
Mortalidad
%
Curados
%
Pomerantz, B y col.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg.,
2001
172 91 3.3 96
Chan, D y col.
Am. J. Resp. Crit. Care Med.,
2004
250 108 12 92

60. PREVENCION

61. PREVENCION
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Anticipación Enfermedad Falla
SALUD DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO REHABILITACIÓN
PRECOZ

62. PROMOCION DE LA SALUDPROMOCION DE LA SALUD
1. Se ocupa de la vida cotidiana1. Se ocupa de la vida cotidiana
2. Investiga las causas de la pérdida de salud2. Investiga las causas de la pérdida de salud
3. Se vale de la organización comunitaria3. Se vale de la organización comunitaria
4. Insiste sobre la decisión política4. Insiste sobre la decisión política
5. Involucra al recurso humano con la APS5. Involucra al recurso humano con la APS
6. En TBC la Promoción y la Educación6. En TBC la Promoción y la Educación para para
la salud son indispensables la salud son indispensables

63. CARACTERISTICAS ESENCIALES DE UN

PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
DENTRO DE UN PROGRAMA DE SALUD
ACORDE CON LA SEGURIDAD SOCIAL
EL ESTADO COMO GARANTE
IGUALDAD DE ACCESO
REDUCCIÓN AL MÍNIMO DE LAS
INEQUIDADES EXISTENTES

64. NIVELES DE GESTION Y FUNCIONES
CENTRAL
Elaboración de políticas sanitarias
REGIONAL
Difusor de las políticas centrales
PROVINCIAL
Nexo entre el nivel regional y municipal
MUNICIPAL
Nexo entre el nivel municipal y local
LOCAL
Nexo con los niveles superiores

65. EVALUACION
Un PCT exitoso se caracteriza por una tasa
elevada de curaciones, escasa fármaco
resistencia y una elevada detección.
Existe control de la TB, cuando la incidencia
es < 1 / 100.000.
Existe eliminación cuando la incidencia es
< 1 / 1.000.000.
Erradicación de la TB es la ausencia de casos.

66. DETECCION DE CASOS
PASIVA ACTIVA
CONSULTA
ESPONTANEA
ACTIVIDAD
PROGRAMADA
(GRUPOS DE RIESGO)
F0CO DE INFECCION

67. CONTACTOSCONTACTOS
PERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICEPERSONAS EXPUESTAS AL CASO ÍNDICE
ALTO RIESGO MEDIANO BAJOALTO RIESGO MEDIANO BAJO
MÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOSMÁS DE 6 HS. DIARIAS MENOS DE 6 HS. CONTACTOS
EVENTUALESEVENTUALES

68. PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA
SE LEER A LAS 48 a 72 Hs.
0 a 9 mm negativo

10 Ó más positiva
EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.

69. VIRAJE TUBERCULINICOVIRAJE TUBERCULINICO
Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una
segunda prueba en un tiempo inferior a 2 añossegunda prueba en un tiempo inferior a 2 años

EFECTO BOOSTEREFECTO BOOSTER
Es la presencia de una reacción cutánea Es la presencia de una reacción cutánea
amplificada inducida por aplicación repetida del amplificada inducida por aplicación repetida del
PPD.PPD.

70. INDICACIONES DE LA PRUEBA
TUBERCULINICA
1. Contactos bacilíferos.
2. Inmunocompromiso.
3. Personal de salud.
4. Población carcelaria.
5. Internados en: geriátricos neuropsiquiátricos.
6. Imágenes Rx compatibles con secuelas de
TB y sin tratamiento previo.
7. Inmigrantes de áreas prevalentes.

71. ESTUDIO DE FOCOESTUDIO DE FOCO
1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS
2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO 2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO
3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA 3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA
4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX 4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX
5. EXAMEN BACTERIOLOGICO 5. EXAMEN BACTERIOLOGICO

72. FOCO TBC BACILIFERO FOCO TBC BACILIFERO
CONTACTOS de 15-35 AÑOS* CONTACTOS de 15-35 AÑOS*
(descartada enfermedad activa)(descartada enfermedad activa)
PPD 2 UT ( – ) PPD 2 UT ( + )
Repetir PPD 2 UT
en 3 meses
( – ) : no infectado
( + )
Quimioprofilaxis
: 6 H ( HIV + 9 H)
*En > de 35 años evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad.

73. QUIMIOPROFILAXIS:
•PRIMARIA: no infectados
•SECUNDARIA: infectados
•FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6
meses ( 9 en HIV +)
•FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4
meses.
•EN TBMR: no hay esquemas establecidos.

74. BIOSEGURIDAD

75. MEDIDAS ADMINISTRATIVAS :
•Objetivo: reducir la exposición del personal de salud y los
pacientes a la TB.
•Diagnóstico de situación.
•Capacitación del personal
•Diagnóstico precoz de la TB en los
pacientes asistidos (y tratamiento inmediato).
•Ubicación del paciente en sectores de aislamiento. No
mezclar pacientes con TBPS y TBMR.
•¡Atención con prácticas generadoras de aerosoles!
•Control del personal de salud.

76. MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES:
•Son útiles si las anteriores están en aplicación.
•El objetivo es la VENTILACION:
•Ventilación cruzada.
•Extracción forzada de aire (10 o más cambios/hora)
•Filtrado HEPA:
Filtros de partículas de alta eficiencia: >99%, de las
partículas > 0,3µ.

77. PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL :
•Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa
sensación de seguridad).
•Máscara quirúrgica (barbijo): para los pacientes
•Respiradores N-95: para el personal de salud.
•Filtros HEPA: para tareas especialmente riesgosas.

78. MUCHAS GRACIAS!!!MUCHAS GRACIAS!!!