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Consideraciones Anestésicas en Cirugía Laparoscópica

1. Consideraciones Anestésicas en Cirugía Laparoscópica Dr. David Adrian Beall Jaramillo R1 Anestesiología IMSS HGZ # 35 Cd. Juárez

2. Introducción La laparoscopia se ha establecido como un estándar en cirugía abdominal Incisiones más pequeñas Menor respuesta al estrés Menos dolor postoperatorio Recuperación más rápida Las preocupaciones anestésicas en cirugía laparoscópica y robótica difieren de la cirugía abierta, ya que se utiliza insuflación de gas, generalmente CO₂, para facilitar la visualización y maniobra quirúrgica.

3. Consideraciones - Contraindicaciones Aspectos a considerar Condiciones cardiovasculares (ICC, Hipovolemia) Condiciones pulmonares graves Obesidad mórbida Adherencias extensas Peritonitis generalizada Hernias diafragmáticas Embarazo avanzado Hipertensión intracraneal Pacientes con derivaciones ventriculoperitoneales o peritoneo-yugulares Coagulopatías

4. Neumoperitoneo El neumoperitoneo y el aumento asociado de la PIA producen efectos neuroendocrinos y mecánicos sobre la fisiología cardiovascular Se recomienda insuflación a una velocidad de 1 a 4 lpm Se considera segura una PIA en el intervalo de 12 a 15 mmHg .

5. Repercusiones Cardiovasculares Variables y dinámicos bien tolerados por pacientes sanos Pacientes mayores o Afectaciones cardiopulmonares Disfunción cardíaca intraoperatoria Aumento: Presión Arterial Media, Resistencia Vascular Sistémica, Presión Venosa Central (PVC) * Disminución: Gasto Cardíaco, Volumen sistólico, Frecuencia Cardiaca * La hipercapnia y la acidosis aumentan la vasoconstricción pulmonar y también la poscarga de ventrículo derecho, además de alterar el inotropismo. La carga volumétrica notable del ventrículo derecho dilatado a su vez comprime el ventrículo izquierdo por medio de un mecanismo de interdependencia ventricular, lo cual culmina en disminución de la función ventricular global

6. Repercusiones Cardiovasculares

7. Repercusiones Pulmonares Desplazamiento cefálico del diafragma y las estructuras mediastínicas Reduce la capacidad residual funcional (CRF) Reducción de la distensibilidad pulmonar Atelectasia Aumento de las presiones máximas en la vía aérea. Trendelenburg vs Antitrendeleburg Absorción de CO₂ :Es necesario aumentar la ventilación para mantener una presión parcial arterial y espiratoria final de CO₂ normal

8. Cambios Circulatorios Regionales Flujo sanguíneo esplácnico disminuido lo que resulta en una reducción del flujo sanguíneo hepático total y de la perfusión intestinal Compensado por hipercapnia… ocasionando vasodilatación esplácnica directa Disminución del flujo sanguíneo renal Disminución de TFG, Oliguria Aumento de los niveles de vasopresina (reabsorción de agua en los canales colectores) A PIA menor de 15 mmHg --- sin evidencia histológica de cambios patológicos. Factores de riesgo de disfunción renal en el preoperatorio agravan el peligro de lesión renal aguda (LRA) en el postoperatorio (72hrs)

9. Cambios Circulatorios Regionales Flujo sanguíneo cerebral El aumento de las presiones intraabdominal, intratorácica, la hipercapnia y la posición de Trendelenburg pueden aumentar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y la presión intracraneal (PIC) Precaución en pacientes con lesiones de masa intracraneal o trastornos cerebrovasculares significativos (aterosclerosis carotídea y aneurisma cerebral) Presión intraocular Aumenta con el neumoperitoneo y en Trendelenburg PIO aumentada hasta 45 a 60 minutos después de la cirugía.

10. Manejo Anestésico Elección de la anestesia Anestesia general para laparoscopia permite un control y soporte ventilatorio óptimos TET para el manejo de la vía aérea en laparoscopia Control óptimo de la ventilación (PEEP) Eliminar el dióxido de carbono (CO₂ ) Proteger contra la aspiración Raquídea o epidural para procedimientos cortos en posición supina o con la cabeza erguida Se requiere un nivel sensorial de T4 a T6 para una anestesia neuroaxial adecuada.

11. Manejo Anestésico Estrategia de ventilación Ventilación controlada por presión con volumen garantizado Ventilación controlada por volumen (ETCO₂ en 40 mmHg y SaO ₂ >90 %. ) Fracción inspirada de oxígeno ( FiO ₂ ) de 0.5 Volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal PEEP de 5 a 10 cmH₂O FR 8 respiraciones/min.

12. Manejo Anestésico Para los pacientes que desarrollan las siguientes condiciones, modificamos la ventilación de la siguiente manera: Para presiones máximas superiores a 50 cm H 2 O, establecemos la relación I:E en 1:1. En caso de hipoxia (es decir, SaO ₂ < 90 %), Aumentamos la FiO ₂ y realizamos una maniobra de reclutamiento (presión máxima en la vía aérea en 30 cm H₂O durante 20 a 30 segundos) Si persisten… reducimos el grado de inclinación y/o reducimos la presión de insuflación (12 mmHg o menos). Preferimos aumentar la frecuencia respiratoria, en lugar del volumen corriente, para aumentar la ventilación minuto y compensar la absorción de CO₂ . Aceptamos una hipercapnia leve (es decir, CO₂ al final de la espiración [ ETCO₂ ] de aproximadamente 40 mmHg

13. Manejo de Fluidos Evitar el exceso de líquidos mejora los resultados tras una cirugía gastrointestinal mayor al reducir el edema intestinal y la acumulación de líquido intersticial Solución cristaloide balanceada de 3 a 5 ml/kg/h como dosis basal, complementada con líquidos adicionales según la pérdida de sangre.

14. Complicaciones Durante la Insuflación Lesión quirúrgica (embolia gaseosa, lesión vascular/órgano, hemorragia). Vigilancia de signos vitales y comunicación con el cirujano.Tratamiento : Confirmar PIA aceptable, soporte (reducir anestesia, líquidos, fármacos). Desinflación si es necesario. Durante la Cirugía Hemorragia (campo limitado) Hiperventilación (compromiso venoso, hipotensión) Posicionamiento (estancamiento venoso). Tratamiento: Administración de líquidos, ajuste de ventilación, vasopresores.

15. Complicaciones Pulmonares Hipercapnia: disminución de eliminación Aumentar ventilación, examinar enfisema subcutáneo, ajustar insuflación. Hipoxia: Aumentar concentración de oxígeno, maniobra de reclutamiento, liberar neumoperitoneo si necesario Enfisema Subcutáneo Cirugías largas Múltiples puertos Edad avanzada Ajustar puertos, reducir presión, observación postoperatoria. Capnotórax Presión en vías respiratorias Hipoxemia E enfisema subcutáneo Reducción de presión, hiperventilación, descompresión si es necesario. Embolia Gaseosa Inyección directa de CO₂, entrada a través de vena rota Hipotensión, reducción de ETCO₂, arritmias Tratamiento: Desinflar abdomen, aumentar ventilación, posición en decúbito lateral izquierdo

16. Bibliografía Anestesia para cirugía laparoscópica y robótica abdominal en adultos , UpToDate , Tema 100120 Versión 37.0 , Última actualización de este tema: 18 de febrero de 2025. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-laparoscopic-and-abdominal-robotic-surgery-in-adults?search=consideraciones%20antestesicas%20en%20cirugia%20laparoscopica%20insuflacion%20abdominal&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2 Barash , P. G., Cullen, B. F., Stoelting , R. K., Cahalan , M. K., Stock, M. C., Ortega, R., Sharar , S. R., & Holt, N. F. (2017). Clinical anesthesia (8.ª ed.). Wolters Kluwer . Anestesia. Secretos, 6.ª edición, de Brian M. Keech y Ryan D. Laterza , © 2021 Elsevier España, S.L.U, 2016, 2011, 2006