Contoh 2 Kegagalan Pengangkatan_Latihan (1).pptx

Thissssss

1. Study Kasus Insiden 2 : Kegagalan Pengangkatan Crane

2. INCIDENT SUMMARY . Pada tanggal 12 Januari 2025 pukul 10:15, terjadi insiden saat pengangkatan kontainer menggunakan crane truck di area proyek konstruksi . Beban yang diangkat oleh crane truck tiba-tiba mengayun akibat tali sling yang tidak terpasang dengan baik . Beban tersebut menabrak seorang pekerja yang berada di area kerja , menyebabkan cedera serius pada lengan dan bahu kanan pekerja .

3. Photograph.

4. INFORMASI AWAL . Fakta Lapangan : Lokasi:. Waktu: 10:15 pagi . Alat: Crane truck model XYZ-250, Dan Crane truck model ABC-250, dengan kapasitas maksimal 5 ton. Beban: Kontainer 20 feet, berat 4 ton.

5. INFORMASI AWAL . Dokumentasi : Crane logbook/pre lift/Lifting Plan menunjukkan inspeksi terakhir dilakukan 15 hari sebelumnya . SOP pengangkatan tidak tersedia di area kerja . Tidak ada spotter yang ditugaskan saat operasi pengangkatan .

6. INFORMASI AWAL . Wawancara : Operator crane menyatakan tidak melakukan uji coba pengangkatan awal / pre lift / lifting plan Supervisor mengakui bahwa tool-box talk/P5M sebelum kerja tidak dilakukan secara lengkap . Pekerja korban tidak menyadari bahwa pengangkatan sedang berlangsung di dekatnya .

7. TUGAS KELOMPOK S1. Immediate Action. Menuju area kejadian . Tunjuk team investigasi S2. Investigation Planning. Pembuatan notifkasi awal ke managemen S3. Data Collection Pengumpulan dan informasi yang perlu dikumpulkan terkait insiden ini , gunakan PEEPO Identifikasi metode pengumpulan data ( misalnya wawancara , observasi , dokumentasi ). S4. Data Organization Buat Timeline dan Why three S5. Data Analysis Lakukan Data Analysis dengan ICAM Chart S6. Recommend Buat rekomendasi perbaikan (action plan)

8. Incident Title Location Date & Time of Incident Type of Incident Actual Consequence Potential Consequence Investigation Team S1.s2. Incident Details

9. Incident Title Kegagalan Pengangkatan Crane Menyebabkan Bahu dan Tangan karyawan cedera . Location Area konstruksi dekat gudang material PT ZYZ Date & Time of Incident 12 January 2025 Type of Incident Cedera Actual Consequence Cedera serius (LTI) Potential Consequence Cedera serius (LTI) Investigation Team Construction Manager Safety Manager SME Lifting (external) – crane specialist Client Manager S1.s2. Incident Details

10. S3. DATA COLLECTION - PEEPO PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Ask Who, What, When, Where, Why and How for each category Identify key people involved (including witnesses and associated people). Consider their: • Personnel, medical, training and incident history records • Roster - Timesheets, work cycles • Psychology - personality, safety attitude, motivation, conflict, stress, external influences • Physiology - physical and mental state prior to the event • Ability - training, experience and competence for the task • Supervision - levels and quality of supervision • Alertness - situational and hazard awareness • Effectiveness and adequacy of communication prior to the event • Teamwork, workload sharing Collect data through: • Interviews • Written Statements • Observations • Training Records Identify all equipment involved in the event (plant, tooling, accessory equipment, substamces etc). Consider: • Lighting • Weather (rain, fog, condensation, snow, wind, humidity, temperature etc) • Contaminants (Carbon dioxide, carbon monoxide, chemicals, dust, fumes, gases etc) • Noise • Vibration • Radiation • Stored energy sources • Work surfaces, work space • Electricity • Air pressure • Fauna and Flora Collect data through: • Observation/review • Inspection/Photos • Event Reconstruction Identify all equipment involved in the event (plant, tooling, accessory equipment, substamces etc). Consider the: • Design • Construction • Fit for purpose • Maintenance and inspection history • Modifications made Collect data through: • Inspection • Testing • Operation • Maintenance records • OEM/SME reports Identify any procedures that are connected to the event. Identify procedures that are in place or may be absent. Consider: • What procedures were used/should have been used • Application - was the procedure used as intended • Was the content of the procedure adequate, clear and easy to understand. Gather information to identify the organisation's apprach to safety (project, company etc). Consider: • Level and quality of supervision • People management (selection of people and leaders) • Provision of adequate manning levels, appropriate tools & equipment • Operational pressures (actual & perceived) • Planning • Communication • Training program and its effectiveness • Similar event history and corrective actions.

11. S3. DATA COLLECTION - PEEPO PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Ask Who, What, When, Where, Why and How for each category Identifikasi orang-orang kunci yang terlibat ( termasuk saksi dan pihak terkait lainnya ). Pertimbangkan hal-hal berikut ini : Catatan personel , medis , pelatihan , dan riwayat insiden Jadwal kerja – lembar waktu kerja , siklus kerja Psikologi – kepribadian , sikap terhadap keselamatan , motivasi , konflik , stres , pengaruh eksternal Fisiologi – kondisi fisik dan mental sebelum kejadian Kemampuan – pelatihan , pengalaman , dan kompetensi terhadap tugas Pengawasan – tingkat dan kualitas pengawasan Kewaspadaan – kesadaran situasional dan terhadap bahaya Efektivitas dan kecukupan komunikasi sebelum kejadian Kerja tim dan pembagian beban kerja Kumpulkan data melalui : Wawancara Pernyataan tertulis Observasi Catatan pelatihan Lingkungan Pertimbangkan : Pencahayaan Cuaca ( hujan , kabut , embun , salju , angin , kelembapan , suhu , dll .) Kontaminan ( karbon dioksida , karbon monoksida , bahan kimia , debu , uap , gas, dll .) Kebisingan Getaran Radiasi Sumber energi tersimpan Permukaan kerja , ruang kerja Listrik Tekanan udara Hewan dan tumbuhan di sekitar (fauna dan flora) Kumpulkan data melalui : Observasi / tinjauan Inspeksi /Foto Rekonstruksi kejadian Identifikasi semua peralatan yang terlibat dalam kejadian ( mesin , alat bantu , peralatan tambahan , zat / substansi , dll ). Pertimbangkan : Desain Konstruksi Kesesuaian untuk digunakan (fit for purpose) Riwayat pemeliharaan dan inspeksi Modifikasi yang telah dilakukan Kumpulkan data melalui : Inspeksi Pengujian Pengoperasian Catatan pemeliharaan Laporan dari OEM (Original Equipment Manufacturer) / SME (Subject Matter Expert) Identifikasi prosedur apa pun yang terkait dengan kejadian . Identifikasi prosedur yang sudah ada maupun yang mungkin belum tersedia . Pertimbangkan : Prosedur apa yang digunakan / seharusnya digunakan Penerapan – apakah prosedur digunakan sesuai dengan tujuannya Apakah isi prosedur tersebut memadai , jelas , dan mudah dipahami Kumpulkan informasi untuk mengidentifikasi pendekatan organisasi terhadap keselamatan ( proyek , perusahaan , dll .) Pertimbangkan : Tingkat dan kualitas pengawasan Manajemen SDM ( pemilihan personel dan pemimpin ) Penyediaan jumlah tenaga kerja yang memadai , serta alat & peralatan yang sesuai Tekanan operasional ( nyata dan yang dirasakan ) Perencanaan Komunikasi Program pelatihan dan efektivitasnya Riwayat kejadian serupa dan tindakan perbaikan yang telah dilakukan

12. S3. DATA COLLECTION - PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Pak A - SIO Operator, Pak B - SIO Rigger Pak A & B SIMPER – kompetensi MCU Wawacara Operator Rigger Orang yang cedera Pengawas Roster kerja Cuaca Arah angin Permukaan kerja ( lembek / padat / dsb ..) Kebisingan : aman ? Spec Unit Lifting gear : webbing layak / tidak Laporan inspeksi ( tidak ada dalam 1 tahun terakhir ) SOP Lifting Plan tersedia , tetapi tidak digunakan saat kejadian SOP Pengoperasian alat ada , apakah digunakan ? JSA ada – isi tidak rinci terkait angkat container, hanya pengangkatan umum . Apakah pengawas tersedia ? PT X sudah melakukan pembekalan dan pelatihan untuk mendapatkan SIO PT X sudah / belum mengadendakan refresh training? Proyek durasi 6 bulan , pekerjaan di bulan ke 5, baru progress : 50% Dari 20 operator, sudah 20 punya SIO PT X melalukan safety talk 1x/pekan. Pre job meeting setiap shift Pada tahun 2022 pernah kejadian serupa dan perbaikan dengan refresh penggunaan crane dan pengantian unit yang sudah tua .( Efektif / tidak ).

13. S3. DATA COLLECTION - PEEPO People Environment Equipment Procedure Organisation Data operator crane? tidak membuat lifting plan? Data rigger? Data pengawas ? Data korban? - Kebisingan di area kerja (>100db) Crane maintenance, crane truck A, B. Data inspeksi webbing sling Webbing sling? Ok/ tidak ok Tidak dibuat lifting plan sebelum pengangkatan ? – kenapa ? Apakah procedure pengangkatan diketahui ? Kenapa lifting plan tidak dilakukan ? SOP tidak tersedia - kenapa ? Kenapa rigger tidak tersedia ?

14. Pre Event Event Sling lepas dan beban mengenai bahu kanan welder Penangkatan container dengan 2 crane Date Post Event Pekerjaan di hentikan Incident 15 Jan 2025 Pre-Event : Welder menuju area pengangkatan (Gudang) Event : Welder terkena ayunan bban yang diangkat Post : Welder dibawa ke klinik S4. DATA ORGANIZATION – TIMELINE

15. S4. DATA ORGANIZATION – 5W

16. ABSENT OR FAILED DEFENCES / Pertahanan Tidak Ada atau Gagal Check question: Does the item descrive the equipment, work process, control measure, detection system, procedure or attribute which normally prevents this event or limits the consequences? / Apakah item tersebut menggambarkan peralatan, proses kerja, langkah pengendalian, sistem deteksi, prosedur, atau atribut yang biasanya mencegah kejadian ini atau membatasi akibatnya? These contributing factors result from inadequate or absent defences that failed to detect and protect the system against technical and human failures. These are the control measures which did not prevent the event or limit its consequences. / Faktor- faktor penyebab ini berasal dari pertahanan yang tidak memadai atau tidak ada , sehingga gagal mendeteksi dan melindungi sistem dari kegagalan teknis maupun manusia . Ini adalah langkah-langkah pengendalian yang tidak berhasil mencegah kejadian atau membatasi konsekuensinya .

17. INDIVIDUAL/TEAM ACTIONS - Tindakan Individu/Tim Check question: Does the item tell you about an error or violation of a standard or procedure made in the presence of a hazard? / Apakah item tersebut menunjukkan adanya kesalahan atau pelanggaran terhadap standar atau prosedur yang dilakukan saat terdapat bahaya? These are the errors or violations that led directly to the event. They are typically associated with personnel having direct contact with the equipment, such as operators or maintenance personnel. They are always committed 'actively' (someone did or didn't do something) and have a direct relation with the incident. / Ini adalah kesalahan atau pelanggaran yang secara langsung menyebabkan terjadinya kejadian . Biasanya dikaitkan dengan personel yang berinteraksi langsung dengan peralatan , seperti operator atau teknisi pemeliharaan . Kesalahan ini selalu dilakukan secara ' aktif ' ( seseorang melakukan atau tidak melakukan sesuatu ) dan memiliki hubungan langsung dengan insiden tersebut .

18. TASK/ENVIRONMENT CONDITIONS - Kondisi Tugas/Lingkungan Check question: Does this item describe something about the task demands, work environment, individual capabilities or human factors that promoted errors/violations or undermined the effectiveness of the system's defences? / Apakah item ini menjelaskan sesuatu tentang tuntutan tugas, lingkungan kerja, kemampuan individu, atau faktor manusia yang mendorong terjadinya kesalahan/pelanggaran atau melemahkan efektivitas pertahanan sistem? These are the condition in existence immediately prior or at the time of the incident. These are the conditions that directly influence human and equipment performance in the worjkplace . These are the circumstances under which the errors and violations took place and can be embedded in task demands, the work environment, individual capabilities and human factors. / Ini adalah kondisi yang ada segera sebelum atau pada saat kejadian . Kondisi-kondisi ini secara langsung memengaruhi kinerja manusia dan peralatan di tempat kerja . Inilah situasi di mana kesalahan dan pelanggaran terjadi , dan dapat tertanam dalam tuntutan tugas , lingkungan kerja , kemampuan individu , serta faktor-faktor manusia .

19. ORGANISATIONAL FACTORS - Faktor Organisasi Check question: Does this contributing factor identify a standard Organisational Factor present before the event and which either: • Produced adverse task/environmental conditions, OR • Allowed them to go unaddressed • Promoted or passively tolerated errors or violations • Undermined or removed the system defences? / Apakah faktor penyebab ini mengidentifikasi suatu Faktor Organisasi standar yang sudah ada sebelum kejadian, dan yang: - Menimbulkan kondisi tugas/lingkungan yang merugikan, ATAU - Membiarkan kondisi tersebut tidak ditangani - Mendorong atau secara pasif mentoleransi kesalahan atau pelanggaran - Melemahkan atau menghilangkan sistem pertahanan? These re the underlying organisational factors that produce the conditions that affect performance in the workplace. They may lie formant or undetected for a long time within an organisation and only become apparent when they combine with other contributing factors that led to the event. These may include management decisions, processes and practices. / Ini adalah faktor organisasi mendasar yang menciptakan kondisi yang memengaruhi kinerja di tempat kerja . Faktor- faktor ini bisa tersembunyi atau tidak terdeteksi dalam waktu yang lama di dalam organisasi , dan baru terlihat ketika bergabung dengan faktor penyebab lain yang mengarah pada kejadian . Faktor- faktor ini dapat mencakup keputusan manajemen , proses, dan praktik kerja .

20. S5 – Data Analysis ICAM CHART Organisational Factors (OFT) Task/Environmental Conditions (TEC) Individual/Team Actions (ITA) Absent/Failed Defences (AFD) Event Komunikasi yang buruk , komunikasi sebelum pekerjaan tidak tersampaikan dangan baik . (CO) Planning terkait pengangkatan tidak diketahui oleh welder (TE1) Tidak dipasang barikade (DF17) Kegagalan Pengangkatan Crane Menyebabkan Bahu dan Tangan karyawa cedera . Belum dibuatkan TNA (TR) Personnel Rigger tidak kompeten HF 17

21. Root Cause : Kegagalan organisasi dalam melakukan planning pekerjaan pengkatan (lifting plan) dan personel yang bekerja tidak kompeten karena belum ada nya TNA. Causal Factor : Komunikasi yang buruk , komunikasi sebelum pekerjaan tidak tersampaikan dangan baik . (CO) Belum dibuatkan TNA (TR) Planning terkait pengangkatan tidak diketahui oleh welder (TE1) Personnel Rigger tidak kompeten (HF 17) S5 – Data Analysis

22. OFT/ Defence Corrective Actions Responsible Timeline CO Komunikasi penggunaan lifting plan sebelum melakukan pekerjaan pengangkatan di semua area PM 1 bulan 28 Feb 2025 TR 2. Pengecekan TNA di semua posisi dan pembuatan TNA untuk semua posisi PM S6 – Recommend Actions

23. Key Learnings. .