contoh naskah hibah pengamanan pilkada.pdf

naskah hibah pengamanan pilkada

1. t,,~).
---­
.
.....
-­
,-'
~
...
-'­
~~,~---:.--:.-::_- ~-;;_:<-
-;~
~~
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DENGAN
KEPOLISIAN REBOR TULANG BAWANG
NOMOR: 180/ 2 /1.02/NPHD/HK/TUBABA/2016
NOMOR: ~ I (aOO I V I 20 l6
TENTANG
BELANJA DANA HIBAH PENGAMANAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 2017
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani pada hari
Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Panaragan, yang bertanda tangan dibawah ini :
1. UMAR AHMAD, SP, selaku Bupati Kabupaten Tulang Bawarig Barat
yang berkedudukan di Kornplek Perkantoran Pemerintah Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung, dalam hal ini
bertindak dalarn jabatannya tersebut untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Tulang Bawang Barat selanjurnya disebut "PIHAK KESATU".
II. AKBP AGUS WIBOWO, SIK, selaku Kepala Kepolisian Resor Tulang
Bawang yang berkedudukan di Menggala Kabupaten Tulang Bawarig,
dalarn hal ini bertindak dalam jabatarmya tersebut untuk dan atas
nama Kepolisian Resor Tulang Bawang selanjutnya disebut "PIHAK
KEDUA".
Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama
disebut "PARA PIHAK" masing-masing bertindak dalam keduclukannva
sebagaimana tersebut di atas, menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai
berikut :
a. bahwa PIHAK KESATU sebagai urrsur penyelenggara urusan
Pernerintah Daerah memberikan Hibah kepada PIHAK KEDUA yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 2016 dan Tahun Anggaran 2017.
b. bahwa Hibah PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebagairnana
dirnaksud huruf a, diberikan dalam bentuk uang yang diperuntukkan
untuk mernbiayai pelaksanaan Pengamanan Penveleriggaraan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017.

2. Sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas, PIHAK KESATU dan PlHAK
KEDUA
setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri satu kepada yang lain
dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (selanjutnya disebut "Perjanjian")
dengan syarat dan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal
sebagai berikut:
Pasall
DASARHUKUM
Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini berpedornan kepada ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yaitu sebagai berikut :
a.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara
Republik Indonesia (Lernbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002
Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4168);
b. Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2002 tentang Penahanan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 3. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4169);
c. Undang-Undang Nomor 50 Tahun 2008 tentang Pembentukan Daerah
Otonom Kabupaten Tulang Bawarig Barat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 187);
d. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Tentang Penvelenggara
Pemilihan Umurn;
e. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tcntang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 Tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nornor 23 Tahun 2014
Tentang Pemerintahan Daerah;
f. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan
Pemerintah pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pemilihan Guberrrur. Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang
sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang
perietapan Peraturan Perncrintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi
Undang-Undang;
a
ICY Peraturan Pemerintah Nomor 58 'I'alrun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
h. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah;
1. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang
dan Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Ke
Empat Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan BarangjJasa Pemerintah:
J. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011;

3. k.
1.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
So
u.
v.
w.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah sebagaimana diubah dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 tentang
Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari
Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah:
Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nomor ++ Tahun 2015 tentang
Pengelolaan Dana Kegiatan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota
sebagairnana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 51 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 44 Tahun 2015 tentang Pengelolaan Dana Kegiatan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Guberrrur, Bupati dan Wakil Bupati,
Serta Walikota dan Wakil Walikota:
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
191jPMK.OSj2011 tentang Mekanisme Pengdolaan Hibah;
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
230jPMK.05/2011 tentang Sistem Akutansi Hibah;
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
252jPMK.05/2014 tentang Rekening Kementerian/Lembaga/Satker;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun
2015 tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2016;
Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Nomor 4 Tahun
2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 2016;
Peraturan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 39 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 20 I 6;
Peraturan Bupati Tulang Bawarig Barat Nomor 6 Tahun 2015 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporari Serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah:
Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor
B/233jIIL09jHKjTBBj2015 tentang Penetapan Standarisasi Harga
Sarang eli Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tulang Bawarig Barat
Tahun Anggaran 2016:
Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor
Bj09/lIl.09/HKjTBB/2016 tentang Penetapan Daftar Penerima Hibah,
Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan Kabupaten Tulang Bawang
Barat tahun 2016;
Surat Menteri Keuangan Nomor : 8-118jMK.02/2016 tentang Penetapan
Standar Biaya Honorarium Tahapan Perniliha.n Urrrurn Anggota DPR,
DPD, DPRD, Presiden dan Wak.il Presiden serta Pemilihan Gubernur dan
Wakil Guberrrur. Bupati dan Wakil Bupati, danjatau Walikota dan Wakil
Walikota serentak;
Telegram Kapolri Tahun 2016 Nomor : str/210jIIIj2016 tanggal 29
Maret 2016 tentang Persiapan Penyelenggaraan Pilkada Serentak pada
tanggal 15 Februari 20170

4. Pasal2
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan Tujuan Naskah Perjanjian Hibah ini adalah untuk rnencapai
tertib pengelolaan Dana Hibah Pengamanan Penyelenggaraan Pernilihan
Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017,
yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 2016 dan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun
Anggaran 2017.
Pasal3
JUMLAH DAN SUMBER PEMBIAYAAN
(1) PIHAK KESATU memberikan Dana Hibah Pengarnanan Penyelenggaraan
Pernilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun 2017 kepada PIHAK KEDUA dill'! PIHAK KEDUA menerima dana
hibah tersebut dari PlHAK KESATU sebesar Rp. 2.100.000.000,-(dua
milyar seratus juta rupiah) dengan Rincian Rencana Anggaran
BelanjajRencana Kerja Anggaran sebagaimana tercantum dalam
Larnpiran I Naskah Perjanjian Hibah Dacrah ini.
(2) Dana Hibah sebagaimana dimaksud ayat 0) bersurnber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun Anggaran 2016 sebesar Rp. 1.500.000.000,-(satu milyar lima
ratus juta rupiah) dan sisanya bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawarig Barat Tahun
Anggaran 2017 sebesar Rp. 600.000.000,-(enam ratus juta
rupiyah).
Pasa14
PENGGUNAAN
(1) Dana Hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA sebagaimana
dimaksud Pasal 3, dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk membiayai
pelaksanaan Pengarnanan Penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017.
(2) Penggunaan Dana Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
diperuntukkan sebagai belanja Dana Hibah kegiatan pelaksanaan
Pengamanan Penyelenggaraan Pernilihan Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017 mulai dari Tahapan
Persiapan dan Penyelenggaraan hingga berakhirriva Tahapan
berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
(3) Dana Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (2} berdasarkan rincian
Rencana Anggaran Belanja/Rencana Kerja Anggaran Kepolisian Resot
Tulang Bawang sebagaimana dirnaksud Pasal 3 ayat (1).

5. (4) Untuk kelancaran Tahapan pelaksanaan Penye1enggaraan Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawarig Barat sebagaimana
dimaksud ayat (2), apabila terjadi Perubahan Rincian Kegiatan yang
mengakibatkan perubahan Rencana Anggaran BelanjajRencana Kcrja
Anggaran sebagaimana dimaksud Pasal 3 avat (1), maka PIHAK KEDUA
diperkenankan melakukan perubahan dengan memberitahukan kepada
PIHAK KESATU sepanjang tidak menambah Jumlah Dana Hibah.
Pasa15
HAK DAN KEWAJIBAN
PlHAK KESATU
(1\
. I PIHAK KESATU mengalokasikan Dana Hibah keseluruhan sebesar
Rp. 2.100.000.000,­(dua rnilyar seratus juta rupiah) dengan
ketentuan belanja Dana Hibah Tahun Anggaran 2016
dialokasikan sebesar Rp. 1.500.000.000,-(satu milyar lima ratus
juta rupiah) pada kode rekening 1.20.05.01.5.1. 01.01 sebagaimana
tercantum dalam Peraturan Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Nornor 4 Tahun 2015 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2016, dan sisanya dialokasikan dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp. 600.000.000,-(enam ratus juta
rupiah).
(2) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan Dana Hibah apabila
PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan
berdasarkan pengelolaan keuangan daerah yang berlaku.
(3) Menvalurkan Dana Hibah kepada PIHAK KEDUA sesuai sistem dan
prosedur penyaluran Dana Hibah berdasarkan Rencana Anggaran
Belanjaj Rencana Kerja Anggaran yang disampaikan oleh PIHAK
KEDUA serta ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.
Pasa16
HAK DAN KEWAJIBAN
PlHAKKEDUA
(1) PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk menggunakan Dana Hibah
sebagaimana dimaksud Pasal 3 dari PIHAK KESATU.
(2) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan
program dan kegiatan yang bersumber dari Dana Hibah .yang telah
disetujui PIHAK KESATU.
(3) Wajib menandatangani Pakta Integritas Belanja Dana Hibah yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan digunakan sesuai
dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah sebagaimana tercantum
dalam Lampiran II Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini.
(4) Wajib melaksanakan penatausahaan penggunaan Dana Hibah sesuai
dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

6. (5) Wajib melaksanakan pengadaan barang dan .lasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(6) Wajib menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program clan
kegiatan yang bersumber dari Dana Hibah dan akan dipergunakan oleh
penerima hibah selaku Obyek Perneriksaan.
(7) Membuat dan menandatangani Surat Peryataan Tanggung Jawab yang
menyatakan bahwa hibah yang diterima akan dipergunakan sesuai
dengan peruntukannya dan wajib mempertanggungjawabkan Dana
Hibah yang dikelola sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dengan
Surat Pernyataan Tanggung .Jawab Penerirnaan Dana Hibah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran HI Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini.
(8) Menunjuk Personil vang menangani keuangan untuk berkoordinasi
dengan Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat untuk kelancaran penyaluran dan
pertanggungjawaban Dana Hibah.
(9) Membayar pajak atas pembelanjaan Dana Hibah yang diterima PIHAK
KEDUA sesuai ketentuan Perpajakan yang berlaku.
Pasal7
MEKANISME PENCAIRAN
(1) Pencairan belanja Dana Hibah dari PIHAK KESATU kepada PIHAK
KEDUA dilakukan dengan cara Transfer Langsung (LS) dari Kas Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat ke Rekening yang telah ditetapkan oleh
Kepolisian Resot Tulang Bawarig.
(2\ Penyaluran Dana Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 2016 sebesar
Rp. 1.500.000.000,-(satu milyar lima ratus juta rupiah) paling lambat 2
(dua) minggu setelah ditandatanganinya Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini oleh PARA PlHAK.
(3) Penyaluran Dana Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun Anggaran 2017
sebesar sebesar Rp. 600.000.000,-(enam ratus juta rupiah) paling
lambat tanggal 15 bulan ,Januari Tahun 2017.
(4\ Transfer Langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (I), dilakukan
setelah PARA PIHAK menandatangani Berita Acara Serah Terima Dana
Hibah sebagaimana tercanturn dalarn Lampiran IV Naskah Perjanjian
Hibah Daerah irri.
(5) Setelah Berita Acara Serah Terima Hibah ditandatangani sebagaimana
dimaksud ayat (4), dalam proses penyaluran Dana Hibah, PIHAK
KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan
rrielam pirkan :
a. Surat Permohonan Pencairan yang ditandatangani oleh Kepala
Kepolisian Resot Tulang Bawang;

7. b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Kepala Kepolisian Resot Tulang
Bawang;
c. Foto copy Rekening Bank Penerima Dana Hibah;
d. Uraian Rencana Anggaran BelanjajRencana Kerja Anggaran.
e. Fotocopy Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
f. Fotocopy Pakta Integritas:
g. Fotocopy Surat Pernyataan Tanggung .Jawab Penerirna Dana Hibah;
h. Fotocopy Berita Acara Serah Terima Dana Hibah;
(6) Dalam proses penyaluran Dana Hibah selanjutnya, PIHAK KEDUA
mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dengan melampirkan
Laporan Realisasi Anggaran pengunaan Dana Hibah tahap sebelurnnya.
Pasal8
PERTANGGUNGJAWABAN DAN PELAPORAN
\1) PIHAK KESATU bertanggungjawab atas penyerahan Dana Hibah
Pengamanan Penyelenggaraan Pernilihari Bupati dan Wakil Bupati
Kabupateri Tulang Bawarig Barat Tahun 2017 kepada PlHAK KEDUA,
sedangkan PIHAK KEDUA bertanggungjawab sepenuhnya atas
pemanfaatan Belanja Dana Hibah Pengamanan Penyelenggaraan
Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun 2017 tersebut.
(2) PIHAK KEDUA Wajib melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku dan
menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan
yang bersumber dari Dana Hibah.
(3) PIHAK KESATU melalui Badan Pengelolaan Keuarigan dan Aset Daerah
Kabupaten Tulang Bawang Barat wajib menerima Laporan Realisasi
Anggaran pengunaan Dana Hibah, setelah berakhirnva Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2016.
(4) PIHAK KEDUA wajib menyarnpaikan Laporan Pertanggungjawaban
penggunaan Belanja Dana Hibah Pengamanan Penyelenggaraan
Pemilihari Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tahun 2017 kepada PIHAK KESATU, paling lambat 3 (tiga) bulan
setelah berakhirnya seluruh Tahapan Penyelenggaraan Pemilihan Bupati
dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-und.angan yang berlaku.
Pasal9
JANGKA WAKTU
(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini berlaku sejak ditandatangani oleh
PARA PIHAK sampai dengan selesainya Pengamanan Penyelenggaraan
Tahapan Pernilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang
Barat Tahun 2017.

8. 12) PARA PIHAK yang berniat untuk mengubah Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud
pacta avat (l) terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada
pihak lainnya paling larribat 1 (satu) bulan sebelurn perjanjian hibah ini
berakhir.
Pasall0
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
(1) Keadaan kahar (force maje-ure) termasuk kebakaran, gempa burni, topan,
hujan badai, banjir, wabah dan bencana lainnya, makar, huru-hara.
perang, perselisihan buruh, pemogokan, kebijakan pemerintah (moneter)
yang berpengaruh langsung pada pelaksanaan perjanjian mi.
(2) Tidak satupun PIHAK dikenai tanggung jawab untuk memeriuhi
kewajiban berdasarkan perjanjian ini sepanjang hal tersebut dihalangi,
tercegah atau tertunda pelaksanaannya oleh keadaan kahar (force
majeure).
(3) Dalam jangka waktu 7 [tujuh] hari sejak terjadinva keadaan kahar,
PIHAK yang terkena rnernbuat atau menyarnpaikan pemberitahuan
tertulis kepada PIHAK yang tidak terkena dengan menerangkan keadaan
kahar tersebut dan mernberikan perkiraan yang dapat dipercaya atas
jangka waktu sejak keadaan kahar sampai pelaksanaan diharapkan
terlaksana kembali.
Pasalll
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan perjanjian 1111 terjadi perselisihan,
pertentangan dan perbedaan pendapat diantara llJARA PIHAK, maka
PARA PlHAK sepakat untuk menyelesaikan perselesihan melalui jalan
musvawarah dan mufakat PARA PlHAK.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan secara musyawarah sebagaimana di
maksud pada ayat (1) tidak dapat terwujud, maka PARA PIHAK sepakat
untuk menyerahkan penyelesaian tersebut melalui Pengadilan.
(3) Dalam hal Penyelesaian Perselisihan melalui Pengadilan sebagaimana
dimaksud pada ayat (2), PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau
domisili yang tetap di Pengadilan Negeri Menggala.
Pasal12
KETENTUAN LAIN
(1) Perjanjian ini mengikat kedua belah pihak sejak PIHAK KESATU dan
PIHAK KEDUA menandatangani Perjanjian Hibah ini
(2) Apabila sampai dengan berakhirnya Pengamanan Penyelenggaraan
Tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang
Barat Tahun 2017, masih terdapat sisa Dana Hibah, PIHAK KEDUA
wajib menyetorkan seperruhnya ke Kas Daerah.

9. (3) Dalam hal, apabila terjadi kegiatan Pernilihan Lanjutan, Pemilihan
Susulan dan Pemungutan Suara Ulang, PIHAK KESATU wajib untuk
mengalokasikan anggaran untuk kegiatan Pemilihan Lanjutan,
Pemilihan Susulan dan Pemungutan Suara Ulang sampai berakhirnya
Tahapan Pemilihan sesuai dengan mekanisme dan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
Pasal13
PERUBAHAN(ADDENDunn
(1) hal-hal yang belum diatur dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini
akan diatur lebih lanjut sesuai dengan kesepakatan PARA PlHAK.
(2) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terjadi perubahan maupun
penambahan akan diatur lebih lanjut dalam Addendum Perjanjian yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah
Daerah ini.
Pasal14
PENUTUP
(1) Perjanjian Hibah Daerah ini berlaku selama proses penyerahan,
penggunaan dan pertanggungjawaban belanja Dana Hibah yang
diserahkan oleh PIHAK KESATU kepada PlHAK KEDUA masih berjalan.
(2) Apabila dikemudian hari terdapat Rincian Rencana Anggaran
BelanjajRencana Kerja Anggaran yang tidak sesuai dengan kebutuhan
Pengamanan Penyelenggaraan Tahapan Pemilihan Bupati dan Wakil
Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017 akan dilakukan
Revisi Anggaran oleh PIHAK KEDUA.
(3) Perjanjian Hibah Daerah ini dibuat dan ditandatangani olek PARA
PlHAK pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada
awal Perjanjian ini, dibuat dalam rangkap 4 (empat) bermaterai cukup
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sarna.
PIHAK KESATU
UMAR AHMAD, SP

10. LAMPlRAN 1:
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERJ\H ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN TULANG
BAWANG BARAT DENGAN KEPOLISIAN
RESOR TULANG BA\VANG
NOMOR: 180/ 2, /1.02/NPHD/HK/TUBABA/2016
NOMOR €>(boO(\J ( 2Dl~
TENTANG BELANJA DANA HIBAH PENGAMANAN PENYELENGGARAAN PEMILIHAN
BLPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TABUN 2017
RENCANA ANGGARi\N BELANJA/ RENCANA KER.JA ANGGARAN
PENGAMANAN PENYELENGGARA.I\N PEMILIHAN
SUPATI DAN WAKIL SUPATI
KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 2017
,-­
URAIAN KEGIATANto
TAHUN 2016
PROGRAM PRA OPERASI~.
H
Rapat Koordinasi dengan lnstansi Menghadapi Pemilukada Tahun
2017
Rapat Koordinasi Menghadapi Pernilukada Tahun 201 "
PoIsek
R'
Sosialisasi Pe!atihan Ravonisasi
Latihan Dalmas Inti dan Dalmas Kerangka
15, Latihan Ra.' onisasi Polsek
(. Latihan SISPAMKOTA
7 Latihan PRA OPS
Pelatihan WALPRI
S
E
Pelatihan Fungsi Lantas
10 Pelatihan Fungsi Reskrim
1 1 Pelatihan Fungsi BINivl-\S
12 Pelatihan Fungsi SABHARA
1:3 Pelatihan Fungsi lNTELKAM
E: PERSIAPAN PEMILU
1 Pernberitukan PPk dan PPS
2 Pemberitukan KPPS
3 Pengelolahan daftar pendudukan potensial pemilih (DP4)
-1­Rekapitulasi DPS tingkat kecamatan
5 Rekapitulasi DPS tingkat kabupaten
Rekapitulasi DPS hasil perbaikan kabupaten
(';
sebagai DPT
7 Penyarnpaian DPT kepada PPS
8 Pengumuman DPT kepada oleh PPS
9 Daftar pemilih tetap tambahan (DPT-l)
㄰ĠPengumuman penverahan svarat dukungan_.
Penyampaian syarat dukungan kepada KPU kabupaten
Penverahan syarat dukungan pasangan calon
1 1
1.2
Bupati ke KPU
1.3 Rekapitulasi di tingkat kecamatan
14 Rekapitulasi di ringkat kabuparen
1,-
o Peridaftaran Paslon Bupati dan Wakil Bupati
16 Pemeriksaan kesehatan
17 Penyampaian hasil pemeriksaan kesehatan
Penetapan PasIon Bupati dan Wakil Bupati
19
18
Pengundian dan pengumuman Nomor Urut Paslon
㈰ĠPengajuan permohonan sengketa di panwas kabupaten
21 Penyelesaian sengketa dan putusan Kabupaten
22 Pasko Gakkumdu
23 Pasko dan Panel data
Ton Siaga2
i l-
Minops2:5
Polres dan
untuk ditetapkan
Bupati dan Wakil
JUMLAH
2,720,000
2,720,000
16,320,000
62,520,000
62,520,000
62,520,000
-f5.200.000
24.450,000
8.760,000
-f.680.000
21.000.000
9,440,000
4.000,000
35,100.000
35.100,000
35.100,000
4.680.000
21,840,000
38,220.000
23,400,000
35.100,000
35,100,000
65.520,000
16.380,000
27,300.000
16.380,000
23,400,000
28,080,000
13.650,000
3.900,000
19,~00,000
19,500,000
65.520,000
109,200,000
65,000,000
I-fO,OOO,OOO
121.500,000
45,000,000

11. 26 Kodal OPS 54,980,000
27 Minlat Pasko 74,700,000
TAHUN 2017
C PELAKSANAAN TAHAPAN PEMILUKADA
1 PAM KAMPANYE
A. POLRES TUBA 137,865,000
B. BKO BRIMOB 49,140,000
C. BKO JIBOM 8,190,000
D. BKO SABHARA POLDA 49,140,000
2 Debat publik./terbuka antar paslon Bupati dan wakil Bupati 8,190,000
3 Masa tenang Polres 5,850,000
4 Proses pengadaan perlengkapan pemungutan dan surat suara 23,400,000
5 pendistribusian periengkapan pemungutan dan surat suara 35,100,000
6 Pam Gudanz Loaistik 17,550,000
7 Pam pemungutan dan perhitungan suara
A. POLRES TUBA 63,630,000
B. BKO BRIMOB 7,020,000
C. BKO SABHARA POLDA 7,020,000
8
Pam rekapitulasi dan pengumanan perhitungan suara di tingkat
kecamatan
13,650,000
9
Pam rekapitulasi dan pengumanan perhitungan suara di tingkat
Kabupaten
7,020,000
10 Penetapan pasangan terpilih Bupati dan Wakil Bupati 15,210,000
11 Pam sengketa hasil pemilu tingkat MK 16,380,000
D
PENGAMANAN PELANTIKAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI
1 Rapat perencanaan ziat Pam pelantikan 1,520,000
2 Pam Pengamanan Ceremonial 1,950,000
3 Pam sertijab Bupati dan Wakil Bupati 7,650,000
4 Team UKL 1,530,000
5 Penginapan Team UKL 3,240,000
6 Apel Konsolidasi 2,250,000
E PENGADAAN LOGISTIK POLRES
1 Serpas 48,000,000
2 DUK LlDIK SIDIK 21,370,000
3 K9
4,230,000
4 Makanan Anjing 2,700,000
5 Kodal
19,705,000
6 Minops
10,000,000
7 Minlat Posko
11,500,000
JUMLAH
2,100,000,000
Panaragan, Mei 2016
KEPALA KEPOLISIAN REBOR
TULANG BAWANG

12. LAMPJRAN II:
NASKAH
PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN
TULANG BAWANG BARAT DENGAN
KEPOLISIAN RESOR TULANG BAWANG
NOMOR: 180/ 2 /1.02/NPHD/HK/TUBABA/2016
NOMOR: (0 ( GOO( v / J-Olh
TENTANG BELANJA DANA HIBAH PENGAMANAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN \VAKIL BUPATI KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT TAHUN
2017
POLISI RESORT
KABUPATEN TULANG BAWANG
PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA DANA BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : AKBP AGUS WIBOWO
t SIK
LEMBAGA : Kepolisian Reser Tulang Bawang
JABATAN : Kepala Kepolisian ResOI' Tulang Bawang
NO KTP 1871010708720004
ALAMAT Aspol Tribrata No. A6 Jalan Soekarno Hatta Kedaton Bandar
Lampung
Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalarn Negeri Nemer 32 Tahun
2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
bersurnber dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan Peraturan
Bupati Nomor 6 Tahun 2015 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggurigjawaban dan Pelaporan serta Monitoring
dan Evaluasi Hibah dan Bantuan Sosia1 yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah, dengan mi menyatakan bahwa kami
sebagai penerima dana belanja Hibah dari Pemerintah Kabupaten Tulang
Bawang Barat Tahun Anggaran 2016 akan bertanggurigjawab mutlak
terhadap penggunaan Dana Belanja Hibah yang kami terima sesuai dengan
naskah Hibah yang ditandatangani bersama antara Bupati Kabupaten
Tulang Bawang Barat dengan kami dan ketentuan peraturan perundang­
undangan yang berlaku.

13. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaan dana belanja Hibah sehingga kemudian menimbulkan Kerugian
Negara/Daerah, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang­
undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenarnya dan bennaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan, st Mei 2016
KEPALA KEPOLISIAN RESOR
TULANG BAWANG
~
US WIBOWO~ SIK

14. LAMPIRAN III:
NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN
TULANG BAWANG BARAT DENGAN KEPOLISIAN
RESOR TULANG BAWANG
NOMOR: 180/ ~ /1.02/NPHD/HK/TUBABA/2016
NOMOR : (j / boo/ v / ;2.DLb
TENTANG BELANJA DANA HIBAH PENGAMANAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT TAHUN
2017
;---",­
_/ ~
~~.
KEPOLISIAN RESOR
TULANG BAWANG
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWABPENERIMAAN DANA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : AKBP AGUS WIBOWO, SIK
LEMBAGA : Kepolisian Resor Tulang Bawang
JABATAN : Kepala Kepolisian Resor Tulang Bawang
NO KTP : 1871010708720004
ALAMAT : Aspol Tribrata No. A6 Jalan Soekarno Hatta Kedaton Bandar
Lampung
Sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah yang telah ditandatangani
bersama antara kami dengan Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat,
dengan ini kami menyatakan bahwa dana yang kami terima dan hibah
Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat kami gunakan untuk kegiatan
pengamanan penyelenggaraan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati
Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2017 dan kami bertanggungjawab
atas penggunaan dana hibah dimaksud.
Pemyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dan pihak lain dan
penuh rasa tanggungjawab.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan, Mei 2016
KEPALA KEPOLISIAN RESOR
TU ANGBAWANG
~SIK

15. -
-
LAMPlRAN IV:
NASKAH
PERJANJIAN HIBAH DAERAH ANTARA PEMERINTAH KABUPATEN
TULANG BAWANG BARAT
DENGAN KEPOLISIAN RESOR TULANG BAWANG
NOMOR: 180/ 2. /l.02/NPHD/HK/TUBABAI2016
NOMOR : Ib I bXJ I v / 2Dlb
TENTANG BELANJA DANA HIBAH PENGAMANAN PENYELENGGARAAN
PEMILIHAN BUPATI DAN \VAKIL BUPATI KABUPATEN TULANG BAWANG
BARAT
TABUN 2017
t~J·
;"
,
''-''-->~ ­
~~
BERITA ACARA SERAH TERIMA HIBAH
NOMOR: 180/ 2 /1.02/NPHD/HK/TUBABA/2016
NOMOR: {]; / tro I V I 20 lb
Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu
Enam Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. UMAR AHMAD, SP, selaku BupatiKabupaten Tulang Bawang Barat yang
berkedudukan di Kornplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten
Tulang Bawang Barat Provinsi Lampung, dalam h al irri bertindak d alarn
jabatannya tersebut untuk dan atas nama Pemeriritah Kabupaten
Tulang Bawang Barat selanjutnya disebut "PIHAK KESATU".
II. AKBP AGUS WIBOWO, SIK , selaku Kepala KEPOLISIAN Resor Tulang
Bawang selaku Kepala Kepolisian Resor Tulang Bawang yang
berkedudukan di Menggala Kabupaten Tulang Bawang, dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Kepolisian
Resor Tulang Bawang selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".
Bahwa kedua belah pihak telah setuju dan sepakat untuk mengadakan
serah terima Pemberian Hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Bclanja Dacrah Kabupaten Tulang Bawarig Barat Tahun Anggaran 2016
dan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Tulang Bawarig
Barat Tahun 2017, dimana PIHAK KESATU menverahkan Dana Bantuan
Hibah berupa uang kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 2.100.000.000.­
(Dua Milyar Seratus Juta Rupiah) dirnana Periyaluran Dana Hibah
dimaksud akan di salurkan secara bertahap sebagaimana tertuang dalam

16. Naskah Perjanjian Hibah Daerah. Dana Hibah tersebut akan digunakan
da1am rangka pe1aksanaan pengamanan Penyelenggaraan Kegiatan
Pemi1ihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun
2017.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalarn rangkap 4 (Empat)
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan, '31 Mei 2016
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,
PIHAK KEDUA PIHA'K PERTAMA
r-.~.;,
UMAR AHMAD, SP

17. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaan dana belanja Hibah sehingga kemudian menimbulkan Kerugian
NegarajDaerah, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian
tersebut ke Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang­
undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan sebenamya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Panaragan, :s t Mei 2016
KEPALA KEPOLISIAN RESOR
TULANG BAWANG