contoh rujukan bpjs umum CreatePDF (2).pdf

rujukan bpjs

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang SIBOLGA
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
021003010925Y000164
PINTU ANGIN(02100301)
KOTA SIBOLGA(0034)
*021003010925Y000164*
22-Jun-1962
Salam sejawat,
04 September 2025
DR. ERWIN KOSASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
SARAF
RS METTA MEDIKA
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
KOTLINA SITUMORANG
0000011267313
Panniculitis affecting regions of neck and back,
thoracolumbar region (M54.05)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
63 Umur : Tahun :
Catatan :
P 1 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
04-Sep-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Kamis : 14:30 - 16:30, 17:15 - 21:00
02-Dec-2025
Telah diberikan :