contoh rujukan bpjs umum CreatePDF (7).pdf

rujukan bpjs

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang SIBOLGA
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
021003010925Y000216
PINTU ANGIN(02100301)
KOTA SIBOLGA(0034)
*021003010925Y000216*
17-Sep-1960
Salam sejawat,
06 September 2025
DR. ERWIN KOSASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
PENYAKIT DALAM
RS METTA MEDIKA
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
LORINDA PAKPAHAN
0000013196924
Pain in joint (M25.5)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
65 Umur : Tahun :
Catatan :
P 1 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
08-Sep-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Senin : 14:00 - 16:00, 15:00 - 18:00, 16:00 - 21:00
04-Dec-2025
Telah diberikan :