contoh rujukan bpjs umumCreatePDF (5).pdf

rujukan bpjs

1. Kedeputian Wilayah
Surat Rujukan FKTP
KEDEPUTIAN WILAYAH I
Kantor Cabang SIBOLGA
No. Rujukan
FKTP
Kabupaten / Kota
:
:
:
021003010925Y000273
PINTU ANGIN(02100301)
KOTA SIBOLGA(0034)
*021003010925Y000273*
21-Mar-1947
Salam sejawat,
08 September 2025
DR. ERWIN KOSASIH
:
:
:
Nama
No. Kartu BPJS
Diagnosa
Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :
MATA
RS METTA MEDIKA
:
:
Kepada Yth. TS Dokter
Di
PARLINDUNGAN SINAGA
0000013732402
Low vision, both eyes (H54.2)
Atas bantuannya, diucapkan terima kasih
78 Umur : Tahun :
Catatan :
L 1 Status : Utama/Tanggunan (L / P)
08-Sep-2025 Tgl. Rencana Berkunjung :
Jadwal Praktek :
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan :
Senin : 17:30 - 21:00
06-Dec-2025
Telah diberikan :