Nama :
NIP :
Pangkat/gol. Ruang :
Jabatan :
Intansi/Unit Kerja :
SELALU SERING
KADANG-
KADANG
JARANG
TIDAK
PERNAH
1 1)Bertingkahlakusesuaidenganperkataan,berkatasesuaidengan
fakta
2 2)Melaksanakanperaturan,kodeetikorganisasidalamlingkungan
kerja sehari-hari, pada tataran individu/pribadi
3 3)Tidakmenjanjikan/memberikansesuatuyangbertentangan
dengan aturan organisasi
4 1)Berpartisipasisebagaianggotatimyangbaik,melakukan
tugas/bagiannya, dan mendukung keputusan tim
5 2)Mendengarkandanmenghargaimasukandarioranglaindan
memberikan usulan-usulan bagi kepentingan tim
6 3)Mampu menjalin interaksi sosial untuk penyelesaian tugas
7 1)Menyampaikaninformasi(data),pikiranataupendapatdengan
jelas,singkatdantepatdenganmenggunakancara/mediayang
sesuai dan mengikuti alur yang logis
8 2)Memastikanpemahaman yangsamaatasinstruksiyang
diterima/diberikan
9 3)Mampumelaksanakankegiatansuratmenyuratsesuaitatanaskah
organisasi
10 1)Menyelesaikan tugas dengan tuntas; dapat diandalkan
11 2)Bekerjadengantelitidanhati-hatigunameminimalkankesalahan
dengan mengacu pada standar kualitas (SOP)
12 3)Bersediamenerimamasukan,mengikuticontohcarabekerjayang
lebih efektif, efisien di lingkungan kerjanya
13 1)Mampumengerjakantugas-tugasdenganmengikutistandar
pelayananyangobjektif,netral,tidakmemihak,tidakdiskriminatif,
transparan dan tidak terpengaruh kepentingan
pribadi/kelompok/partai politik
14 2)Melayanikebutuhan,permintaandankeluhanpemangku
kepentingan
15 3)Menyelesaikanmasalahdengantepattanpabersikapmembeladiri
dalam kapasitas sebagai pelaksana pelayanan publik
16 1)Mengidentifikasikebutuhanpengembangandiridanmenyeleksi
sumber serta metodologi pembelajaran yang diperlukan
17 2)Menunjukkanusahamandiriuntukmempelajariketerampilanatau
kemampuan baru dari berbagai media pembelajaran
18 3)Berupayameningkatkandiridenganbelajardariorang-oranglain
yang berwawasan luas di dalam organisasi
19 1)Sadarmengenaiperubahanyangterjadidiorganisasidan
berusaha menyesuaikan diri dengan perubahan tersebut
20 2)Mengikuti perubahan secara terbuka sesuai petunjuk/pedoman
21 3)Menyesuaikan carakerjalamadenganmenerapkan
metode/proses baru dengan bimbingan orang lain
22 1)Mengumpulkandanmempertimbangkaninformasiyangdibutuhkan
dalam mencari solusi
23 2)Mengenalisituasi/pilihanyangtepatuntukbertindaksesuai
kewenangan
24 3)Mempertimbangkankemungkinansolusiyangdapatditerapkan
dalampekerjaanrutinberdasarkankebijakandanproseduryang
telah ditentukan
25 1)Mampumemahami,menerima,pekaterhadapperbedaan
individu/kelompok masyarakat
26 2)Terbuka,inginbelajartentangperbedaan/kemajemukan
masyarakat
27 3)Mampubekerjabersamadenganindividuyangberbedalatar
belakang dengannya
PANGKAT
Pengambilan Keputusan (Level 1):
Menganalisis masalah secara mendalam.
Perekat Bangsa (Level 1):
Aktif mengembangkan sikap saling
menghargai, menekankan persamaan dan
persatuan.
ATASAN LANGSUNG
(DIISI NAMA JABATAN)
NAMA
NIP.
Mengelola Perubahan (Level 1):
Proaktif beradaptasi mengikuti perubahan.
NO TEMA INDIKATOR PENILAIAN
JAWABAN
Integritas (Level 1):
Mampu bertindak sesuai nilai, norma, etika
organisasi dalam kapasitas pribadi.
Kerjasama (Level 1):
Menumbuhkan tim kerja yang partisipatif dan
efektif.
Komunikasi (Level 1):
Aktif menjalankan komunikasi secara formal
dan informal; Bersedia mendengarkan orang
lain, menginterpretasikan pesan dengan
respon yang sesuai, mampu menyusun
materi presentasi, pidato, naskah, laporan,
dll.
Orientasi pada Hasil (Level 1):
Berupaya meningkatkan hasil kerja pribadi
yang lebih tinggi dari standar yang
ditetapkan, mencari, mencoba metode
alternatif untuk peningkatan kinerja.
Pelayanan Publik (Level 1):
Mampu mensupervisi/mengawasi/menyelia
dan menjelaskan proses pelaksanaan tugas
tugas pemerintahan/pelayanan publik secara
transparan.
Pengembangan Diri dan Orang Lain (Level
1):
Meningkatkan kemampuan bawahan dengan
memberikan contoh dan penjelasan cara
melaksanakan suatu pekerjaan.
FORM SELF ASSESMENT LEVEL 1 (PELAKSANA / JF PEMULA)