Controle do Oxigênio Alvo

O oxigênio é provavelmente a droga mais utilizada em cuidados intensivos neonatais e seu uso não controlado pode levar a consequências danosas ao recém-nascido pré-termo em qualquer momento do período neonatal.

Material de 24 de janeiro de 2019
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Eixo: Atenção ao Recém-nascido

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ATENÇÃO AO
RECÉM-NASCIDO
CONTROLE DO OXIGÊNIO ALVO PARA O
USO SEGURO DO O
2EM UNIDADES NEONATAIS

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CONTROLE DO OXIGÊNIO ALVO PARA O
USO SEGURO DO O
2EM UNIDADES NEONATAIS
Ooxigênio(O
2)éprovavelmenteadrogamaisutilizadaem
cuidadosintensivosneonataiseseuusonãocontrolado
podelevaraconsequênciasdanosasaorecém-nascidopré-
termoemqualquermomentodoperíodoneonatal.

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USO SEGURO DO O
2EM UNIDADES NEONATAIS
•Chamaratençãoparaosriscosrelacionadosaousonão
controladodeO
2eaimportânciadeumamonitorização
adequada.
•Apresentarumaestratégiademobilizaçãodaequipe
multiprofissionaldaunidadeneonatalparaoControledo
OxigênioAlvo–ProjetoCOALA.
Objetivos dessa apresentação

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USO SEGURO DO O
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PorqueprecisamosdeO
2?
•OO
2énecessárioparacombustãoeficazdaglicose,aminoácidoseácidosgraxoslivres.
•NapresençadeO
2essacombustãoproduz20vezesmaisenergiadoquequandoo
oxigênioestáausente(combustãoanaeróbicaousemoxigênio).
MASATENÇÃO!
Orecém-nascidopré-termoémaisvulnerávelàhiperóxiaporqueseussistemasantioxidantes
imaturospermitemquemetabólitosativosdooxigênioprovoquemdanotecidual,diminuiçãoda
síntesedesurfactanteeperoxidaçãodelipídeos,alémdefuncionaremcomofatores
quimiotáticosdecélulasinflamatórias.

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USO SEGURO DO O
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Históriado usode O
2emprematuros
•OusoliberaldeO
2emprematuroscomdesconfortorespiratóriofoiresponsável,entre1930-
1940,porelevadosíndicesdeRetinopatiadaPrematuridade(ROP)ecegueira
•Noiníciodosanos1950estima-sequecercade10.000prematurosdesenvolveramROPe
estudosclínicosrandomizados(1954-56)demonstraramclaramentequeamaiorcausaerao
usoliberaldeO
2
•Depoisdisso,observou-seumamudançaradicalnapráticadesuplementaçãodeO
2,que
tornou-sebastantelimitadamesmoemcasosdedesconfortorespiratóriograve
•Agasometriaeaoximetriatranscutâneasócomeçaramaserusadasnoiníciodosanos1960.
Aoximetriadepulsoveioaindamaistarde.

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•Prematurossãomuitosensíveis
•Hiperoxialesãopulmonarelesãodaretina(ROP)
•Hipóxia:enterocolitenecrotizante,lesãocerebral(dasubstânciabranca)eóbito
•Pulmõesimaturosnãotêmummecanismodedefesaanti-oxidanteadequadoouseja,
contraexcessodeO
2
•ExisteumaimportanterelaçãoentreusodeO
2,stressoxidativoeventilaçãomecânica
comodesenvolvimemtodedisplasiabroncopulmonar(DBP)
Históriado usode O
2emprematuros

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Resultadosde estudosclínicosrandomizadosjápublicados:
•STOP-ROP trial (2000): Envolveuprematuroscom ROP pré-tratamento
–ComparouSpO
2(Faixade saturaçãode O
2): Alta (95% -99%) vs Baixa(89% -94%) duranteno mínimo
2 semanas
–Observadobenefíciomínimonafaixaalta(95 –99%) emrelaçãoa ROP mas com importantesefeitos
negativos, taiscomo: maiortempo de hospitalização, maiormorbidaderespiratóriae oxigenioterapia
portempo maisprolongado.
•BOOST I trial (2003): Realizadocom prematuroscom IdadeGestacional< 30 semanas
–ComparouSpO
2(Faixade saturaçãode O
2): Alta (95% -98%) vs Baixa(91% -94%)
–Alta Resultouno aumentode Displasiabroncopulmonare maiorusode O
2naaltapara casa.
EmbuscadafaixaidealdesaturaçãodeO
2

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Resultadosde estudosclínicosrandomizadosmaisrecentes:
•SUPPORT trial (2010):
-SpO
2(Faixade saturaçãode O
2) entre 85% -89% resultouemmenorriscode ROP
(8.6% vs 17.9%) porém, com mortalidadeaumentada(19.9% vs 16.2%)
•BOOST II trial (2013)
-Foram3 pesquisas, realizadasno ReinoUnido, Australia e Nova Zelândia
-ResultadossemelhantesaoSUPPORT trial
•Canadian Oxygen Trial -COT trial (2013)
-Nãohouvediferençanamortalidadeousequelasdo desenvolvimento
EmbuscadafaixaidealdesaturaçãodeO
2

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Meta análisemaisrecente:
•NeOProM(2018): Envolveucercade 5000 prematuroscom
IdadeGestacional< 28 semanas
•Objetivo: Comparar os efeitos de diferentes faixas alvo para a saturação de oxigênio
(SpO2) sobre a morbidade e mortalidade em RNs)
-Selecionou5 estudosinternacionais, multicêntricose cegos: SUPPORT trial,
BOOST II trial(ReinoUnido, Austráliae Nova Zelândia) e COT trial
-ComparouSpO
2(Faixade saturaçãode O
2): (85% -89%) vs(91% to 95%)
QualéafaixaidealdesaturaçãodeO
2?

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Resultadosencontradosnameta análiseNeOProM
SpO
2 baixa(85 –89%)
-Maiorrisco
Óbito= + 41% [14 a 74%]
ECN = + 25% [5 a 49%]
-Menorrisco
ROP = -26% [-8 a –41%%]

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ConclusãodaMetanáliseNeOProM
SaturaçãodeO
2alvoentre91-95%deveserutilizadaemrecém-
nascidosprematuroscomIdadeGestacional<28semanasque
precisamdeO
2,atéquecompletem36semanasdeIdadeGestacional
corrigida.

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Projeto COALA
Estratégia de mobilização da equipe multiprofissional
da unidade neonatal para o Controle do Oxigênio Alvo
Objetivo: Otimizar o uso de oxigenioterapiasuplementar durante a hospitalização de
recém-nascidos prematuros nas UTIsneonatais brasileiras.
AdespeitodousonãocontroladodeO
2levaraconsequênciasdanosasaorecém-nascido
pré-termoemqualquermomentodoperíodoneonatal(saladeparto,internaçãona
unidadeneonatalepós-alta),oProjetoCOALAdizrespeitoexclusivamenteaousodeO
2
emprematurosduranteainternaçãonaunidadeneonatal.

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As 14 etapasdo Projeto COALA
1.Conscientizaçãoprofissional:disseminaçãodainformaçãoparatodaaequipe
multidisciplinary,mostrandoasevidênciassobreousoótimodooxigênioemprematuros
internadosnaUTIneonatalatravésdereuniões,mensagenseletrônicas,aulas,discussões
durantevisitasàbeiradoleito,clubederevista,informativosetc.
Umaequipemultidisciplinaréumgrupodeprofissionaiscom
diferentesespecializaçõesfuncionais,quetrabalhamparaalcançarum
objetivocomum.

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2.Confecçãodasplaquinhasaseremanexadasaosmonitores.
3.Consensoquantoaospacientesquedevemusarasplaquinhas.
4.Ajustedosalarmesem88%(limiteinferior)e95%(limite
superior),conformeconstanasplaquinhas.
5.Reforçaradisseminaçãodainformaçãoparatodaequipe
multidisciplinarsobreousoótimodoO
2emprematuros
internadosnaUTIneonatalpoisessecontroledasaturaçãodeO
2
maisajustadovaiaumentarotrabalhodaenfermagemdebeirado
leito.
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6.Observardiariamente:seasplaquinhasestãocolocadasnosmonitoresdetodosos
pacientesqualificadosparaoseuusoeseosalarmesestãoajustadoscorretamente.
Repetirestaobservaçãotodososdias,acadatrocadeplantão.
7.Reconhecerdiariamenteàtodospelotrabalhobemfeitoquandoissoforverificado.
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8.Evitarcríticasquandodetectarouobservarerros.
Errosexistememtodososlocaisdomundo.Éprecisodetectarecorrigir,
sempreusandopalavrasdeincentivoecomooportunidadedeaprendizado.É
precisoconstruirumaatmosferapositivasobreousootimizadodeO
2em
prematuros.
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9.Trocaroalarmesuperiorpara100%quandoopacientenãoestiver
maisrecebendoO
2suplementar.Issoseaplicaaqualquerpaciente,
mesmoemventilaçãomecânica,CPAP,VNIouCAF,quenãoestiver
recebendoO
2suplementar.
10.DisseminarparatodaaequipequeosajustesnaFiO
2devemser
feitosconstantementeecommudançaspequenas,ouseja,1-2%acada
vez,explicandoquedesmamesouaumentosbruscostêmefeitos
colateraiscomohipóxiaouhiperóxia.
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•ManterasaturaçãodeO
2nafaixaentre91-95%nemsempreéfácil,
especialmente,emrecém-nascidosqueapresentamgrandelabilidade.
•Sabe-sequeoscilaçõesdasaturaçãodeO
2,alternandoentrehipóxiaehiperóxia,
éumgrandeestímulopro-inflamatórioe,portanto,deveserevitado.
•NospacienteslábeisaconselhamosarealizaçãodeajustespequenosnaFiO
2–
sejaparacimaouparabaixo.MudaraFiO
2de1em1%acada2-5minaté
atingirazonaalvomesmoque,paraisso,demoremosmaisdoqueonormal.
Atenção! CasosDifíceis-Labilidade

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11.EstabelecerasfaixasdesaturaçãodeO
2ealarmesparacasosespecíficoscomo
pacientescomhipertensãopulmonargrave,cardiopatiacianóticaourecém-nascidos
prematuroscommaisde36semanasdeIGcorrigidaediscutir,paracadacaso,essasfaixas
desaturaçãodeO
2comosespecialistas(cardiologiaoupneumologia,porexemplo)ecom
todaequipe.
Quandodecidido,aconselhamosaconfeccionarumaplaquinhadiferenteecolocarno
monitordorecém-nascidocomazonaalvoealarmesespecíficosdocaso.
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12.Após1mês,fazerauditoriasinternasaleatóriasacada2semanasouacadamês.
Detalhes:definiro(s)responsável(is)pelaauditoria,confeccionarcartõescomperguntasa
seremrespondidasedeixá-losdentrodaUTI/UCINConaquelasemana.Nessecartãonão
existeidentificaçãocomonomeouequipequeestavadeplantão,oobjetivoéapenas
verificaraadesãoevitandoapontarpessoasouequipes.
13.Divulgar,atravésdeváriasestratégias,osresultadosdessaauditorianasuaUnidade
Neonatalparaincentivarmelhoriase/ouparabenizarpelosresultados!
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Modelode cartãopara
auditoria interna

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14.RegistrarsuaunidadeneonatalnoProjetoCOALA
Assimsuaunidadeneonatalpoderárecebermateriale
atualizaçõessobreoprojeto.
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Referências
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•BOOSTIIUnitedKingdomCollaborativeGroupBOOSTIIAustraliaCollaborativeGroupBOOSTIINewZealandCollaborativeGroup,etal:Oxygensaturationandoutcomesin
preterminfants.NEnglJMed368(22):2094-2104,May30,2013.
•SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,ModdemannD,PoetsC,RabiY,SolimanoA,RobertsRS;CanadianOxygenTrial(COT)Group.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygen
saturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA.2013May22;309(20):2111-20.doi:10.1001/jama.2013.5555.PubMedPMID:
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•SaugstadO.D,AuneD.OptimalOxygenationofExtremelyLowBirthWeightInfants:AMeta-AnalysisandSystematicReviewoftheOxygenSaturationTargetStudies.Neonatology,
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•AskieLM,DarlowBA,FinerN,SchmidtB,StensonB,Tarnow-MordiW,DavisPG,CarloWA,BrocklehurstP,DaviesLC,DasA,RichW,GantzMG,RobertsRS,WhyteRK,Costantini
L,PoetsC,AsztalosE,BattinM,HallidayHL,MarlowN,TinW,KingA,JuszczakE,MorleyCJ,DoyleLW,GebskiV,HunterKE,SimesRJ;NeonatalOxygenationProspectiveMeta-
analysis(NeOProM)Collaboration.AssociationBetweenOxygenSaturationTargetingandDeathorDisabilityinExtremelyPretermInfantsintheNeonatalOxygenation
ProspectiveMeta-analysisCollaboration.JAMA.2018Jun5;319(21):2190-2201.doi:10.1001/jama.2018.5725.Erratumin:JAMA.2018Jul17;320(3):308.PubMedPMID:
29872859.

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