Controversias en el cribado del cáncer de mama ¿se incrementan?

Manuela Parras Jurado

1. CONTROVERSIAS EN EL
CRIBADO DEL CÁNCER
DE MAMA
MANUELA PARRAS JURADO

SERVICIO DE RADIOLOGÍA

HOSPITAL UNIVERSITARIO HM MONTEPRÍNCIPE

2. Tumor más frecuente diagnosticado entre las mujeres

30% tumores diagnosticados
En Europa
17% muertes por cáncer

Factores riesgo clásicos explican menos del 50%
La detección precoz disminuye la tasa de mortalidad.

El cribado momagráfico representa un gran logro
médico.

Controversias comenzaron en 1975 y continúan
actualmente.

3. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

4. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

5. Ensayo (años) Edad
entrada
(años)
Nº
Proye.
Frec. de
Mamog.
(meses)
Rondas (n) Seguim. (años) RR
(95% IC)
↓ Mort. (%)
Ensayo HIP (1963–1969) 40–64 2 12 4 18 0,78
(0,61–0,97)
22
Malmö, Suecia (1976–1986) 46–69 1–2 18–24 5 20 0,78
(0,65–0,95)
22
Two-County Suecia
(1979–1988)
40–74 1 23–33 4 30 0,68
(0,54–0,80)
32
Edimburgo Escocia
(1979–1988)
45–64 1–2 24 4 14 0,78
(0,62–0,97)
22
Estocolmo, Suecia
(1981–1988)
40–64 1 28 2 16 0,90
(0,63–1,28)
10
Gotemburgo, Suecia
(1982–1988)
40–59 2 18 4 14 0,79
(0,58–1,08)
21
Ensayo UK Age
(1991–2005)
39–41 1–2 12 8 10 0,83
(0,66–1,04)
17
NBSSC
(1980–1987)
NBSSC-1
40–49 2 12 5 13 0,97
(0,78–1,33)
0.3
NBSSC-2 50–59 2 12 5 13 1,02
(0,78–1,33)
−2
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de cribado con mamografía: protocolos y resultados. Feig SA. Radiol Clinic NA. 2014
-Ensayo no poblacional (voluntarias)
-Diseño del estudio inadecuado
-Contaminación del grupo control con ca. avanzados
-Mala calidad técnica

6. - Sólo eran válidos NBCSS y Malmö
- Ninguno demostró beneficio en mortalidad
INFORMES POSTERIORES MALMÖ - REDUCCIÓN
MORTALIDAD
19% (45-70 AÑOS)
26% (55-70 AÑOS)
36% (45-50 AÑOS)
- NBCSS- ensayo no poblacional deficiente
- Malmö- sólo primeros informes (5% RED. MORT)

7. METAANÁLISIS ECA 2013 (Marmot et al.)

RR 0,80 - REDUCCIÓN MORTALIDAD 20% MI

1 ME / 250 MUJERES INVITADAS

1.300 ME / 1 AÑO

22.000 AÑOS DE VIDA SALVADOS

METAANÁLISIS ECA 2016 (Nelson et al.)

RR 0,92 (40-49 a) - ME 2,9
RR 0,86 (50-59 a) - ME 7,7
RR 0,67 (60-69 a) - ME 21,3
RR 0,80 (70-74 a) - ME 12,5

*ME: MUERTES EVITADAS POR 10.000 MUJERES
EXAMINADAS EN EL CRIBADO EN 10 AÑOS

8. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

9. COMPARACIÓN
HISTÓRICA
1986-1995
TTOS. ANTIGUOS
1996-2005
TTOS. ACTUALES
CRIBADO 50-69a/2a NO CRIBADO
RED. MORTALIDAD POR CRIBADO 10%
RED. MORTALIDAD
18%
RED. MORTALIDAD
28%
-Periodo de seguimiento de 2,2 años,
insuficiente
-Solo el 77% aceptó la invitación de ser
exploradas en cribado / el 100% de las
pacientes con cáncer aceptó tratamiento
avanzado.
-un número desconocido de mujeres en el
grupo control obtuvo el cribado por su
cuenta, fuera del programa.

10. MITAD POBLACION
ACCESO CRIBADO
INCOMPLETO
TTOS. ACTUALES
CRIBADO: 40-49 a

CRIBADO: 50-59 a

MITAD POBLACION
ACCESO CRIBADO
COMPLETO
NO CRIBADO: 40-49 a

RED. MORT. POR CRIBADO
26% INVITADAS
29% EXPLORADAS
CRIBADO: 50-59 a

-Periodo de seguimiento de 16 años

11. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

12. incluyen

- resultados falsos positivos (rellamada) y ansiedad asociada

- riesgo de radiación.

- sobrediagnóstico y sobretratamiento

LOS PRINCIPALES"DAÑOS" DE LA MAMOGRAFÍA DE CRIBADO

13. Mujer en cada prueba de cribado: probabilidad de ser rellamada del 3% -12%

↓

Cribado periódico confiere un riesgo acumulado de experimentar una
rellamada del 61% : para un cribado anual desde los 40 años en 10 años.

Niell, Bethany. “Screening for Breast Cancer.”Radiol Clin North Am (2017)

14. . la mayoría de las mujeres que se rellaman
-solo requieren imágenes adicionales.
-se considera un daño psicológico transitorio para las
mujeres falsamente rellamadas.
-las mujeres están dispuestas a tolerar tasas de
rellamadas mucho más altas, lo que sugiere que el
"daño" por la rellamada puede ser sobreenfatizado.
- Estudios retrospectivos:
• Incremento medio TDC: 25%
• Descenso medio TR: 27,3%


- Estudios prospectivos:
• Incremento medio TDC: 36%
• Descenso medio TR: 18%

15. “…..el cáncer de mama inducido por radiación y la muerte resultante pueden
ocurrir, aunque se predice que la cantidad de estos dos eventos será baja"
Se produce de 2 a 11 muertes debido a cáncer inducido por radiación / 100.000
mujeres examinadas

16. El sobrediagnóstico se define como enfermedad
detectada que, en ausencia de cribado, no se habría
convertido en clínicamente aparente y no habría
tenido ninguna consecuencia adversa sobre el
individuo.
"La pregunta ya no es si se produce, sino
la frecuencia con la que se produce "

17. SD: 0 - 62 %
SD: 19%
SD EUROSCREEN: 6,5%

18. 19% SOBREDIAGNÓSTICO

10.000 MUJERES INVITADAS/DESDE 54 AÑOS/
DURANTE 20 AÑOS: 681 CANCERES

43 ME / 129 SOBREDIAGNOSTICOS

1/3

20. IMPLICACIONES EN LA PRÁCTICA DEL CRIBADO
-Los esfuerzos deben dirigirse a maximizar los beneficios y a controlar y reducir los
daños, en particular el sobrediagnóstico.

-Se debe proporcionar a las mujeres información precisa y equilibrada, para
respaldar las decisiones informadas.

-Los avances en la investigación deben buscar minimizar el sobretratamiento en el
futuro

22. Conviene informar de una manera equilibrada a las
mujeres sobre el beneficio y los daños del cribado

23. Identificar a las mujeres con "enfermedad de
bajo riesgo" antes: p.ej. en el punto de cribado
-Cuanto mayor es la edad de detección,
más probable es el sobrediagnóstico.

-Usando características radiológicas para
predecir el riesgo → manejo de nódulos
incidentales como en TC

-Inteligencia Artificial → anormalidades
mamográficas dicotomizadas por riesgo

-Revisión radical de la expectativa y el
conocimiento de la mujer
CÓMO REDUCIR EL SOBREDIAGNÓSTICO

24. Qx. Identificar un grupo de pacientes con cáncer de
mama que podrían evitar la cirugía y a las que se
ofreciera vigilancia activa.


CDIS… EL RETO ES IDENDIFICAR AQUELLOS BAJA
RECURRENCIA/MARCADOR PREDECIRLA
CÓMO REDUCIR EL SOBRETRATAMIENTO

27. identificar marcadores de imagen, biológicos y genéticos para distinguir el
riesgo de recurrencia que luego será validado prospectivamente en los
nuevos ensayos.

29. -radiofrecuencia

-microondas

-láser

-crioablación

-ultrasonido focalizado de alta intensidad HIFU
• Las técnicas de ablación guiada por
imágenes para el cáncer de mama son
técnicamente exitosas en un 96%.

• La tasa general de eficacia de la técnica es
del 75%, pero en gran medida no homogénea
entre los estudios.

• Las tasas generales de complicaciones
mayores y menores son bajas (6-8%).

30. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

31. bienal 81% beneficio del anual
• Modelos estadísticos
+ 2 ME/1000 mujeres evaluadas

↓ mortalidad
• USPSTF anual/bienal ≈
probabilidad detección cá.
avanzado

NO mayor riesgo enf. tardía ≥ 50 años
• SEER bienal/anual
SI mayor riesgo enf. tardía 40-49 años

Ellen Warner. Breast-Cancer Screening. N Engl J Med 2011.

32. Un plan de cribado bienal perderá la oportunidad de detectar el cáncer preclínico en
el 63% de los pacientes.

33. ENSAYO SEGUIMIENTO
(años)
REDUCCIÓN
MORTALIDAD(%)
Los 8 ECAs 10.5–18.0 15–18
7 ECAs (excluyendo
CNBSS-1)
7.0–18.0 24
5 Ensayos suecos 11.4–15.2 29
Gothenburg, Suecia 12.0 45
Malmö, Suecia 12.7 36
Ensayos controlados aleatorizados de mamografía de cribado que muestran una
reducción de la mortalidad por cáncer de mama estadísticamente significativa en el
seguimiento a largo plazo para mujeres de 40 a 49 años

35. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

36. 2004, Nancy Cappello se palpó un bulto en la mama solo 6 semanas
después de una mamografía normal.

Después, la ecografía reveló una masa mamaria sospechosa de 2,5
cm y finalmente se le diagnosticó cáncer de mama en estadio IIIC
metastásico con 13 ganglios linfáticos axilares afectos.

Ella fielmente se había realizado una mamografía anual.

Varios médicos no estaban sorprendidos por su diagnóstico, porque
tenía tejido mamario denso, como se describía de forma clara en
todos sus informes de mamografías.

37. El 20 de mayo de 2009, la gobernadora de Conneticat firmó la legislación histórica
sobre el informe de la densidad mamaria y establece que la evaluación complementaria
con ultrasonido o RM podría ser beneficiosa

Hay numerosos estados (USA) con leyes sobre informes de densidad mamaria
obligatorios vigentes a partir de este escrito….. Pendientes de ley federal

38. Niell, Bethany. “Screening for Breast Cancer.”Radiol Clin Nort Am (2017)

Los opositores muestran inquietud:
-acerca de la falta de evidencia científica sólida que demuestre la reducción de
la mortalidad.

-sobre el aumento de la ansiedad del paciente, los resultados falsos positivos y
el aumento de los costes de las pruebas diagnósticas adicionales.

39. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

40. Alonso Roca S. “Abordaje en el cribado de cáncer mamario en grupos poblacionales de riesgo elevado” Radiología 2012

41. Mejor conocimiento de la variabilidad del riesgo
Ha hecho plantear un cribado adaptado al riesgo
individual de la mujer
Mejora en modelos de medida del riesgo individual
Proyectos investigación sobre cribado personalizado
Recopilan información sobre factores de riesgo
↓
Optimizar los modelos de predicción existentes
para guiar el cribado y la prevención

42. PRINCIPALES CONTROVERSIAS
•¿Realmente es beneficioso el cribado en cuanto a disminución de la
mortalidad?
•¿La reducción de la mortalidad se debe al cribado o a los nuevos
tratamientos sistémicos?
•¿El beneficio supera a los daños causados por el cribado?
•¿Cuál debe ser la periodicidad y ámbito de edades?
•¿Cuál es la utilidad del cribado mamográfico en la mama densa?
•¿Se debe desarrollar un cribado personalizado basado en el riesgo?
•¿Hasta qué punto hay que informar a las pacientes sobre
beneficios/daños del cribado?

43. Está tomando fuerza el deber de informar a la
población de las posibles consecuencias del
cribado


No hay consenso sobre el alcance de la información
No hay datos del efecto sobre la participación en el programa


Tras proporcionar ayuda a la decisión con información
equilibrada sobre el sobrediagnóstico en el grupo de
intervención:
- Disminución significativa de mujeres con intención de
realizarse el cribado
- La mayoría en ambos brazos todavía tenía la intención de
realizarse el cribado.

47. CONCLUSIONES
•El cribado mamográfico sigue siendo controvertido a pesar de que
ofrece el beneficio de una disminución de la mortalidad al menos del
20%
•El beneficio del cribado parece independiente del beneficio
conseguido por los tratamientos actuales
•El daño más importante del cribado es el sobrediagnóstico, difícil de
estimar pero que se encuentra en torno al 19%
•La investigación se debe encaminar a minimizar el sobretratamiento
secundario al sobrediagnóstico

48. CONCLUSIONES
•No hay consenso internacional en la periodicidad y edades de
cobertura del cribado. La EUSOBI recomienda cribado bienal a
mayores de 50 años hasta los 69 años, y sugiere la posible extensión a
mayores de 70 años y a mujeres de 40 a 49 (anual)
•No hay evidencia que confirme la disminución en la mortalidad en el
cribado con exploraciones suplementarias en la mama densa
•Se debe realizar un cribado lo más personalizado posible basado en el
riesgo, y la investigación se encamina a averiguar en qué medida.
•Las mujeres deben recibir información equilibrada sobre los
beneficios y daños del cribado para tomar una decisión informada
acerca de participar o no en un programa de cribado del cáncer de
mama.

49. WALLIS

50. WALLIS

51. wallis

53. -tenemos que ser abiertos y honestos sobre los programas de
cribado y empezar a cambiar la omnipresente publicidad en
torno al cáncer.
- La medicina personalizada no es solo sobre más, más, más, la
nueva droga maravilla, y la bala mágica, también se trata de
que el cáncer no sea una enfermedad, es un arcoíris.
- Tenemos nuevos tratamientos para el final rojo, pero hay
muchos tipos de cáncer en el extremo azul que no es necesario
tratar a toda prisa, bajo unos objetivos de tiempos de espera
conducidos de manera políticamente artificial, y podrían
necesitar menos o incluso ningún tratamiento. Esta no es una
nueva forma encubierta de ahorrar dinero para el cuidado
social.
wallis
¿QUÉ NECESITAMOS HACER PARA PREPARARNOS PARA ESTO
NUEVO MUNDO VALIENTE?

58. La dificultad para los clínicos y pacientes en el tratamiento individual es que para un
paciente individual nosotros no podemos fácilmente distinguir quién ha sido “salvado” por
el cribado y tratamiento precoz y quién ha sido dañado por un etiquetado innecesario con
un diagnóstico de por vida, tratamiento innecesario y todos sus efectos.

59. La cuantificación de ambos, los beneficios del cribado en
términos de reducción de la mortalidad por cáncer de mama y
el riesgo de sobrediagnóstico es compleja y ha ocupado
muchos años de discusión que ha llegado a estar muy
polarizada con tasas citadas de sobrediagnóstico entre 1-2% a
52%. El gobierno de Reino Unido respondió a la presión pública
e 2013 y reunió conjuntamente con una revisión independiente
con el Cancer Research UK. Esta revisión fue realizada por un
panel de expertos independientes que nunda antes había
publicado sobre el cribado de mama y fe dirigido por el
profesor MG Marmot.

60. Edad para
empezar
Con qué
frecuencia
Edad para parar Comentario
Colegio
Americano de
Radiología
40+ Anual Continuar
mientras tengas
buena salud.
Sociedad
Americana del
Cáncer
45–54 Anual Hasta
aproximadamente
10 años de vida
restante.
Opción para iniciar
la selección 40–
44; si comienza a
los 40,
recomiende la
evaluación anual
40–54
55+ Bienal
Grupo de trabajo
de servicios
preventivos de
Estados Unidos
50–74
(recomendación
de categoría B)
Bienal ≥75 Decisión individual
de comenzar la
evaluación entre
los 40 y los 49
años (categoría C)
Clinicas 2017 solas

68. -Seguimiento de los ECA
-Seguimiento de imagen e hitopatológico
-Modelos
-Estudios de cohortes epidemiológicos
-Inclusión del CDIS
-Exclusión del CDIS
-Usando el rango de edad del cribado
-Usando el tiempo de vida de las pacientes
-Relacionado con las mujeres evaluadas
-Relacionado con las mujeres invitadas
-Relacionado con los cánceres detectados
Gelder et al
Carter et al

69. La cuantificación del sobrediagnóstico es compleja y ha
ocupado muchos años de discusión que ha llegado a estar muy
polarizada con tasas citadas de sobrediagnóstico entre 1-2% a
52%.
El gobierno de Reino Unido respondió a la presión pública en
2013 y reunió conjuntamente con una revisión independiente
con el Cancer Research UK. Esta revisión fue realizada por un
panel de expertos independientes que nunca antes había
publicado sobre el cribado de mama y fe dirigido por el
profesor MG Marmot.

70. No cribado
Si cribado
INICIO CRIBADO FIN CRIBADO

72. "Demasiado examen de personas sanas y no suficiente atención para los enfermos
empeora las desigualdades en salud y drena el profesionalismo perjudicando tanto a
quienes necesitan tratamiento como a quienes no lo necesitan. ”
SOBREDIAGNOSTICO WALLIS

74. - los estudios observacionales proporcionan evidencia “del mundo real” sobre que el cribado mamográfico
poblacional confiere beneficios en general de acuerdo con lo que se espera de los ECA fundamentales

- entre un 12% a un 36% de reducción del riesgo en la mortalidad
el efecto estimado del cribado mamario a partir de estudios observacionales es de alrededor del 10% al
12,5% de reducción de la mortalidad.

75. Study design Range of estimates of BC overdiagnosis
RCTs* 10% to 22%
Cohort studies 1.0% to 19.4%
Ecological studies 1.0% to 76.0%
Modelling studies 0.3% to 31.9%**
Estimates of overdiagnosis attributed to population mammography screening
*Miller AB. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study:
randomised screening trial. BMJ. 2014.
Zackrisson S. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmo mammographic screening trial: follow-up study. BMJ.
2006.
** High end estimate of this range calculated for DCIS: Seigneurin A. Overdiagnosis from non-progressive cancer detected by screening
mammography: stochastic simulation study with calibration to population based registry data. BMJ. 2011 .

76. PRECISION (PREvent
ductal Carcinoma In Situ Invasive Overtreatment Now)


identificar marcadores de imagen, biológicos y genéticos
para el riesgo de recurrencia de una serie de cohortes
tratados históricamente que luego será validado
prospectivamente en los nuevos ensayos.

77. ECA SUBESTIMAN EL BENEFICIO:

- No todas las mujeres que son invitadas al cribado participan (no cumplimiento:
10% al 39% ).

- Si alguna mujer invitada que no fue examinada muere de cáncer de mama, se
contabiliza contra el grupo evaluado, aunque la mujer nunca recibió la
intervención.

- Algunas mujeres que son asignadas al grupo de control realizan una evaluación
fuera del ensayo (contaminación: 13% al 25% ). Han mejorado la supervivencia
pero se cuentan en el grupo de control.

- Técnica mamográfica antigua: una sóla proyección, mamografía analógica. Hoy
2p, mamografía digital e incluso Tomosíntesis (↑TDC y ↓tasa rellamada).

- Intervalos de cribado en los ECA fueron largos (24 – 33 meses). Tiempo de
espera de 1,7 años para las mujeres de entre 40 a 49 años. Requieren cribado
anual .

78. DISMINUCIÓN DE LA ESTIMACION DEL BENEFICIO
•Calidad de la imagen mamográfica por debajo de los estándares
actuales.
•El uso de sólo 1 proyección mamográfica por mama en algunos ECA.
•El incumplimiento de algunas mujeres del grupo de estudio.
•La contaminación del grupo de control.
•Intervalos de tiempo de cribado excesivos (más de anual).
•El número insuficiente de rondas de cribado.
Feig, S. A. (2014). Screening mammography benefit controversies:
sorting the evidence. Radiologic Clinics

79. Afirmaron también de supuestos fallos en los ECA
-En la asignación al azar
-En la determinación de la causa de la muerte

80. “El examen de personas asintomáticas para distinguir las que probablemente estén
enfermas y las que probablemente no lo estén”
Moss SM. Lancet. 2006;368(9552):2053-60
“La aplicación sistemática de una prueba para identificar a individuos con un riesgo
suficientemente alto de sufrir un determinado problema de salud como para
beneficiarse de una investigación más profunda o una acción preventiva directa,
entre una población que no ha buscado atención médica por síntomas relacionados
con esa enfermedad”
Wald NJ. Journal of medical screening. 2001;8(1):1

81. La reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama es el principal beneficio de la
mamografía de detección, pero no el único: una menor morbilidad relacionada con el
tratamiento:
↓

- menos mastectomías y quimioterapia menos frecuente y menos tóxica.

- más CC de la mama → con pocos efectos secundarios quirúrgicos y alteraciones
postoperatorias de la parte superior del cuerpo, menos dolor crónico, mejor imagen
corporal y menos sufrimiento psicológico.

- más probabilidades de BSGC → menos morbilidad en la parte superior del cuerpo y un
menor riesgo de linfedema.

- cánceres más pequeños y menos avanzados → tratarse sin quimioterapia, que tiene una
amplia gama de efectos secundarios, incluida la toxicidad cardíaca, la menopausia
prematura

82. la detección precoz de
un cáncer de mama da
lugar a una reducción de
la mortalidad
algunos de esos cánceres
nunca hubieran llegado a
ser clínicamente
aparentes por lo que son
sobrediagnosticados.
- Efectos psicosociales:
“etiquetada” diagnóstico
cáncer de mama
- Tratamiento innecesario

83. • Estrategia de cribado depende del tiempo de permenencia (“sojourn time”), del tiempo de
espera (“lead time”) y de duplicación del tumor

• La mediana estimada del tiempo de permanencia del cáncer de mama es de 18 a 24 meses.

• Un cribado eficaz requiere que el intervalo de cribado sea más corto que el tiempo de espera.

84. -Definición de sobrediagnóstico → denominador: mujeres evaluadas,
cánceres diagnosticados…
-Inclusión /Exclusión del CDIS
-Metodología: miden numerador y denominador; modelos de
progresión de la enfermedad
-Diferencias en la población de estudio: diferencias demográficas; de
riesgo
-Momento de medición del sobrediagnóstico/ duración del seguimiento
tras acabar el cribado
-Diferencias en la práctica del cribado: la tecnología, la periodicidad, la
edad de inicio, la cobertura y aceptación de la población
-Métodos estadísticos
-Enmarcar el alcance del sobrediagnóstico: estimaciones relativas o
absolutas
FACTORES VARIABILIDAD ESTIMACIONES SOBREDIAGNÓSTICO

85. * Desescalada del tratamiento al menos en
aquellas mujeres que se consideran de bajo riesgo

MASTECOMÍA RADIAL → MASTECTOMIA SIMPLE →
CC+RT
LA → BSGC → ACOSOG Z0011

< RT. ENSAYO PRIMETIME


* Qx. Identificar un grupo de pacientes con cáncer
de mama que podrían evitar la cirugía y se le
ofreciera vigilancia activa.


CDIS… EL RETO ES IDENDIFICAR AQUELLOS BAJA
RECURRENCIA/MARCADOR PREDECIRLA
CÓMO REDUCIR EL SOBRETRATAMIENTO

86. OBJETIVO

Determinar si, en una población seleccionada de
bajo riesgo de mujeres con cáncer de mama
pequeño, biológicamente favorable, detectado
mediante cribado:

1.La extensión del tratamiento quirúrgico
puede reducirse de manera segura en el
contexto de la radioterapia adyuvante
estándar y la terapia endocrina.

2.La técnica BAV no es inferior en términos del
requisito para una segunda operación para
lograr la resección completa del cáncer.

3.Existe un riesgo de recurrencia local
aceptable en el brazo BAV con seguimiento a
largo plazo.
POBLACIÓN OBJETIVO:

Mujeres> 50 años

Cáncer de mama detectado mediante cribado <15
mm, grado I, RE / RP positivo, HER2 negativo. Eco
axilar normal.

Pacientes aleatorizados en una proporción de 2: 1
a favor de la BAV

Análisis de un brazo simple de pacientes con BAV
para evaluar RL

87. . El falso positivo por rellamada (inconveniente más frecuente) → pruebas
innecesarias y biopsias, es generalmente mayor

-mujeres más jóvenes

-mujeres con mamas densas,

-más frecuente en la evaluación anual (que bienal)

-las primeras (que subsiguientes) pruebas de cribado.
Niell, Bethany. “Screening for Breast Cancer.”Radiol Clin North Am (2017)

88. FUENTE
Relación de muertes evitadas : sobrediagnóstico
gracias al cribado con mamografía
Panel independiente del Reino Unido para el cribado del cancer
de mama. Para mujeres invitadas al cribado desde los 50 años para
los próximos 20 años.

1:3
Mandelblatt et al.


Cribado bienal desde los 50 a 74 años
Cribado bienal desde los 40 a 74 años

1:2.7
1:2.6

Hersch et al. para cribado bienal desde los 50 años por 20 años

1:4-5
Canadian Task Force para mujeres de 50-69 años con cribado
bienal por 11 años

1:4
Paci et al. (Euroscreen)

para cribado bienal de inicio a los 50-51
años (con seguimiento hasta los 79 años).
2:1
Nehmat Houssami. “Overdiagnosis of breast cancer in population screening: does it make breast screening worthless?” Cancer Biol Med 2017

89. Equilibrio óptimo entre el
beneficio y el daño del cribado
del cáncer de mama

Mejorar los beneficios:
-mejorar la detección de cáncer de mama biológicamente
relevante: Estrategias de detección temprana que conducen a la
reducción de la enfermedad avanzada o las tasas de cáncer de
intervalo
-cribado adaptado al riesgo (dirigido a las personas con mayor
riesgo de cáncer de mama)
- recomendaciones de cribado individuales como factor probable
de esperanza de vida y salud general
Reducir los daños:
-Cribado poblacional del cáncer de mama bienal más que anual
-cambios en la política o práctica, o tecnológicos: evidencia de que
las rellamadas no aumentan (o disminuyen), evidencia de que el
cambio no incrementará preferentemente la sobredetección
-cribado adaptado al riesgo (menos cribado, o menos intensivo,
para las personas con menor riesgo de cáncer de mama)
-recomendaciones de cribado individuales como factor probable de
esperanza de vida y salud general

Enclavar las evaluaciones en la práctica del cribado para generar
nuevo conocimientos y monitorizar los resultados:
-evaluar los cambios en el cribado utilizando métodos rigurosos.
-considerar ensayos de colaboración y /o randomizados para
evaluar el impacto del cambio de política o la práctica en el
balance beneficio / daño
-crear conjuntos de datos de gran escala (medidas de detección,
biología del tumor & tratamiento) para la monitorización y la
investigación
Fomentar los valores individuales y de la sociedad:
- Tener en cuenta las perspectivas sociales y éticas en todos los
componentes del marco del cribado.
-Proporcionar información completa y equilibrada sobre los
resultados del cribado para ayudar a las mujeres a tomar
decisiones informadas sobre la participación en el cribado
Nehmat Houssami. “Overdiagnosis of breast cancer in population screening: does it make breast screening worthless?” Cancer Biol Med 2017

- Un cáncer diagnosticado “en exceso” persistiría
independientemente del intervalo o la edad de
inicio del cribado.
- Disminuir la frecuencia del cribado o retrasar su
inicio retrasará el sobrediagnóstico pero no lo
disminuirá.