Copia de Seminario Pediatría - D4 - 2025.pdf

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1. -
“AÑO DE LA RECUPERACIÓN Y CONSOLIDACIÓN DE LA
ECONOMÍA PERUANA”
MEDICINA II
DOCENTES
Dra. Regina Aquino
Salverredy
Dr. Alfredo Ramirez
Bocanegra
ROTACIÓN - D
Salas Anticona Jesús Daniel
ALUMNOS
GLOMERULONEFRITIS POR
VASCULITIS ASOCIADA A ANCA
NEGATIVO
GLOMERULONEFRITIS POR
VASCULITIS ASOCIADA A ANCA
NEGATIVO
MEDICINA II

2. MEDICINA II
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra antígenos del citoplasma de neutrófilos,
encontrándose implicados directamente en la patogenia de un amplio grupo de vasculitis
de pequeño vaso.
1.Sethi S, De Vriese AS, Fervenza FC. Acute glomerulonephritis. Lancet. 2022;399(10335):1646-63.
2.Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/186
Se debe recordar que estos anticuerpos no son exclusivos de las vasculitis de pequeño
vaso y pueden aparecer en otras entidades (lupus, artritis reumatoide, endocarditis,
infección VIH, colangitis esclerosante primaria).
GENERALIDADES
Las VAA producen una glomerulonefritis necrotizante focal y segmentaria sin
evidencia de depósitos de inmunoglobulinas en el glomérulo (pauciinmunes) ⟶ siendo
característica la positividad para ANCA en suero.
La especificidad de ANCA es el principal determinante de la presentación clínica.
La glomerulonefritis asociada a ANCA es la causa más frecuente de glomerulonefritis
de progresión rápida en pacientes mayores de 60 años.
La PIGN se asocia típicamente con ANCA. Sin embargo, algunos casos carecen de
ANCA circulantes detectables. La magnitud reportada de este fenómeno varía:
algunos estudios indican una incidencia del 2% al 6%

3. PATOGENESIS
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
Los neutrófilos :
activados por
anticuerpos no
ANCA y/o por
mecanismos
mediados por
células inmunes
Altos niveles de
IL-6 ⟶
activación
indirecta de los
neutrófilos
IL-8 e IL-17 ⟶
reclutamiento y
activación de
neutrófilos
C5a: PIGN
seronegativos ⟶
activación
intensa de la vía
alternativa del
complemento
1.Trivioli G, Marquez A, Martorana D, et al. Genetics of ANCA-associated vasculitis: role in pathogenesis, classification and management. Nat Rev Rheumatol.
2022;18(10):559-74.
2.Nakazawa D, Masuda S, Tomaru U, et al. Pathogenesis and therapeutic interventions for ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol. 2019;15(2):91-101.
MEDICINA II

4. GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
CAUSAS SECUNDARIAS DE GLOMERULONEFRITIS ANCA NEGATIVO
En algunos casos, la PIGN seronegativa se ha relacionado con infecciones, neoplasias malignas y consumo de
fármacos
Ronsin et al. informaron que el 23% de los casos de PIGN seronegativos estaban asociados con infección (12%),
neoplasia maligna (8%) o fármacos (2%).
Con respecto a la PIGN asociada a la infección, Ronsin et al. identificaron a Staphylococcus aureus como el
microorganismo más común (4 de 9 casos), con osteítis como la fuente de infección predominante; otros agentes
identificados fueron Staphylococcus epidermidis , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli y Streptococcus
parasanguinis . El intervalo medio entre la infección y la aparición de los signos iniciales de vasculitis renal fue de 2
días.
Otros microorganismos que se han asociado a esta enfermedad incluyen especies de Candida , Mycobacterium
tuberculosis y la vacuna contra la COVID-19
Las neoplasias malignas asociadas notificadas incluyen cáncer de pulmón, cánceres del tracto digestivo,
enfermedades linfoproliferativas y tumores endometriales neuroendocrinos
Algunos fármacos documentados son inhibidores de puntos de control inmunitarios, bevacizumab y terapia hormonal
para fertilización in vitro.
MEDICINA II

5. CUADRO CLINICO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
2.Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/186
Aunque no existe un cuadro clínico típico, la pre-
sentación más frecuente incluye síntomas generales,
artralgias, síntomas respiratorios y alteraciones
urinarias con insuficiencia renal. Habitualmente
estos síntomas se desarrollan lentamente en un
periodo de semanas, aunque existen casos de
instauración más rápida.
MEDICINA II

6. CUADRO CLINICO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
La afectación renal se manifiesta de forma variable,
desde cuadros de hematuria asintomática hasta el
desarrollo de un síndrome nefrítico con
insuficiencia renal rápidamente progresiva
oligoanúrica con hipertensión arterial, edemas,
microhematuria y un grado variable de
proteinuria, habitualmente subnefrótica.
Los pacientes con PIGN seronegativos tienden a
tener proteinuria más alta [ 8 , 9 , 13 ].
De manera similar, un estudio encontró una
prevalencia más alta de síndrome nefrótico en
comparación con el grupo ANCA positivo [ 8 ], un
hallazgo que también se observó en los estudios de
Eisenberg et al. [ 14 ] y Ronsin et al. [ 4 ] al comparar
estos resultados con la literatura existente [ 16 ].
No se informó una diferencia clara en el porcentaje de
pacientes que requirieron terapia de reemplazo renal
en la presentación. Sin embargo, el estudio de Shah et
al. [ 10 ] informó una peor función renal en el
momento del diagnóstico en pacientes con PIGN
seronegativo, mientras que esta diferencia no fue
significativa en los otros estudios.
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
2.Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/186
MEDICINA II

7. CUADRO CLINICO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
Dentro de las manifestaciones extrarrenales, los síntomas generales
son los más frecuentes, incluyendo astenia, fiebre, anorexia y
pérdida de peso. La sintomatología respiratoria puede englobar
tanto la vía superior como la inferior. La afectación pulmonar es
frecuente, desde cuadros de tos leve hasta severas hemorragias
alveolares con compromiso vital, ocasionando un síndrome
renopulmonar hasta en el 10 % de los pacientes
Con respecto a la afectación de órganos extrarrenales, la
evidencia disponible sugiere una mayor incidencia de
enfermedad limitada a los riñones en la PIGN seronegativa [ 7
, 12 ], respaldada por un metaanálisis realizado por Floyd et al. [ 12
].
Algunos estudios, pero no todos, han informado menos
manifestaciones constitucionales [ 8 , 12 ], disminución de los
síntomas musculares y articulares [ 8 , 11 , 13 ], reducción de la
afectación cutánea [ 9 ], menor compromiso pulmonar [ 8 , 13 ],
disminución de las complicaciones del tracto respiratorio superior [
6 , 8 , 10–13 , 16 ] , menos enfermedad ocular [ 8 ] y disminución de
la afectación neurológica [ 11 ]
El metaanálisis indicó una presencia reducida de
manifestaciones otorrinolaringológicas, oculares y del tracto
respiratorio en este grupo de pacientes
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
2.Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en: https://www.nefrologiaaldia.org/186
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8. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA PIGN PRIMARIA ANCA NEGATIVA
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
En la PIGN ANCA-positiva, las lesiones características,
como las semilunas y la necrosis fibrinoide, ocurren
típicamente en diferentes etapas en la misma muestra
Los criterios de inmunofluorescencia varían entre
patólogos; una intensidad de tinción de hasta 2+ o
menos para los componentes de inmunoglobulina y
complemento se ha utilizado para definir un patrón de
inmunofluorescencia como pauciinmune.
La microscopía electrónica típicamente no revela
depósitos electrodensos de tipo complejo inmune
glomerular o estos son raros.
En general, la PIGN seronegativa tiene hallazgos
histológicos similares a la PIGN ANCA-positiva
Figura: Glomerulonefritis por anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y antimembrana basal glomerular. (A) Microscopía óptica que muestra una glomerulonefritis necrosante
grave y en semilunas que afecta a los tres glomérulos con semilunas circunferenciales (tinción con metenamina argéntica, x20). (B) Microscopía de inmunofluorescencia que muestra
una tinción lineal brillante de IgG a lo largo de las membranas basales glomerulares (x20). (C) Glomerulonefritis por anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con
mieloperoxidasa que muestra una glomerulonefritis en semilunas con una semiluna celular que afecta a un glomérulo, junto con un glomérulo globalmente esclerosado y pocos
glomérulos de aspecto normal (tinción con ácido peryódico de Schiff, x10). (D) Glomerulonefritis con anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos por proteinasa 3 que muestra una
glomerulonefritis semilunar más grave con semilunas celulares que afectan a tres glomérulos y un glomérulo de aspecto normal (tinción con metenamina argéntica, x10). Las
flechas verdes señalan las semilunas. Las flechas rojas señalan los glomérulos de aspecto normal.
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
2.Sethi S, De Vriese AS, Fervenza FC. Acute glomerulonephritis. Lancet. 2022;399(10335):1646-63.
MEDICINA II

9. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA PIGN PRIMARIA ANCA NEGATIVA
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
El hallazgo más consistente es una mayor
frecuencia de daño tubulointersticial
crónico en pacientes ANCA negativos [ 8 ,
10 , 11 , 14 , 60 ].
Con respecto a la clasificación de Berden, se
informaron hallazgos discordantes en los
diferentes estudios; el metanálisis de Floyd et
al. [ 12 ] no encontró diferencias significativas
en las categorías de Berden entre pacientes
ANCA negativos y ANCA positivos.
Respecto a la alta frecuencia de síndrome
nefrótico observada en pacientes con GNPI
seronegativos, Ronsin et al. [ 4 ] no reportaron
asociación con ningún hallazgo patológico.
Sin embargo, Villacorta et al. [ 9 ] proponen
que esto podría explicarse por el hallazgo de
mayor hipercelularidad mesangial y una
tendencia hacia una mayor
hipercelularidad endocapilar en
comparación con los pacientes con ANCA
positivos.
1.Juanet C, Hassi I, Koirala A. ANCA-Negative Pauci-Immune Glomerulonephritis: A Review. Glomerular Dis. 2024;4:189-99.
MEDICINA II

10. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DE LA PIGN PRIMARIA ANCA NEGATIVA
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
1.Molnár A, Studinger P and Ledó N (2022) Diagnostic and Therapeutic Approach in ANCA-Associated Glomerulonephritis: A Review on Management Strategies. Front.
Med. 9:884188. doi: 10.3389/fmed.2022.884188 MEDICINA II

11. TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
1. Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/186
Enfermedad activa: existencia de signos o
síntomas atribuibles a la enfermedad
activa en cualquier órgano. Para valorar la
actividad de la enfermedad existen diferentes
métodos como el Birmingham Vasculitis
Activity Score (BVAS) que ha sido aplicado a
pacientes tanto con PAM como GPA.
Remisión de la enfermedad: ausencia de
manifestaciones de vasculitis, incluyendo la
actividad de la glomerulonefritis.
Recaída o brote: actividad incrementada de
la enfermedad después de un período de
remisión completa o parcial. Cuando pone en
peligro la vida del paciente se define como
recaída o brote grave.
Enfermedad refractaria o resistente:
persistencia o aparición de manifestaciones
sistémicas de vasculitis, mientras se está
recibiendo tratamiento inmunosupresor
equivalente a la terapia inmunosupresora
inicial. Se trata de una enfermedad
progresiva que no responde a la terapia
inmunosupresora convencional.
TRATAMIENTO DE INDUCCION
Se realizará doble terapia inmunosupresora con glucocorticoides asociados con
ciclofosfamida (CFA) o con rituximab (RTX). Durante años se ha considerado la CFA como
tratamiento de primera línea, siendo el RTX su alternativa, sin embargo, recientes estudios han
mostrado una eficacia comparable con un perfil diferente pero no superior de efectos adversos.
Glucocorticoides: Los corticoides se administrarán inicialmente en bolos intravenosos (250-
1000 mg/día de metilprednisolona durante 3 días) seguidos de prednisona oral (1
mg/kg/día, hasta un máximo de 80 mg/día), recomendándose una disminución progresiva
con dosis reducidas de corticoides, siempre ajustadas a la respuesta clínica.
Ciclofosfamida: La CFA se utiliza en el tratamiento de las vasculitis desde hace décadas, con
elevada tasa de remisiones, aunque significativos efectos adversos (cistitis hemorrágica,
infertilidad, riesgo de infecciones…). Las dosis de CFA oral recomendadas son 1,5-2
mg/kg/día, ajustada a la función renal y series hematológicas, y para la CFA intravenosa se
recomiendan bolos mensuales de 0,5-1 gramo/m2 de superficie corporal.
Rituximab: RTX se administra por vía intravenosa, a dosis de 375 mg/m2 x 4 semanas o
dos dosis de 1000 mg separadas 15 días.
Plasmaféresis: Existe acuerdo en la asociación de plasmaféresis al tratamiento en los
pacientes con presencia concomitante de anticuerpos anti-MBG, recomendándose igualmente
en los pacientes con hemorragia alveolar, existiendo más dudas sobre su papel en los casos de
rápido deterioro de la función renal, reservándose a los pacientes con datos de inflamación
activa en la biopsia sin esclerosis. Se recomienda la realización de 6 – 10 sesiones de
plasmaféresis en las primeras 2 semanas tras el diagnóstico, con un volumen de
reemplazamiento plasmático mínimo de 60 mL/Kg con plasma fresco congelado en casos
de hemorragia alveolar y soluciones de albúmina en el resto de las situaciones clínicas.
MEDICINA II

12. TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Una vez conseguida la remisión completa se iniciará el tratamiento de
mantenimiento dirigido a evitar recaídas, debiendo mantenerse un tiempo entre
12 – 24 meses. La dosis de glucocorticoides se disminuirá de forma progresiva,
para disminuir su toxicidad. Los fármacos más utilizados en esta fase son: RTX,
AZA, RTX, metotrexate y micofenolato mofetil.
Clásicamente se ha considerado la AZA (1,5-2 mg/kg/día) como el
tratamiento oral de mantenimiento de primera línea. Más recientemente,
RTX ha pasado a ocupar este lugar en base a los datos procedentes del
estudio MAINRITSAN, tanto a corto como a largo plazo. En este estudio, se
administraron dos dosis de 500 mg de RTX separadas 2 semanas al
inicio del tratamiento de mantenimiento y posteriormente los meses 6,
12 y 18. Sin embargo, una gran variedad de regímenes terapéuticos con RTX
se han descrito no estando clara cuál es la mejor opción.
Metotrexate, ajustado a función renal, sería otra opción terapéutica,
siendo su principal limitación que no debería ser utilizado en pacientes
con FG menor de 60 ml/min, lo que condiciona considerablemente su uso.
MMF (1 gramo/12 horas por vía oral, con ajuste de niveles séricos) podría
ser otra alternativa en pacientes con contraindicación o intolerancia a los
tratamientos anteriormente mencionados [25].
La duración del tratamiento de mantenimiento debe individualizarse en función
de las condiciones clínicas de cada paciente. En aquellos que hayan sido
incluidos en programa de diálisis, sin manifestaciones extrarrenales, no se
recomienda tratamiento de mantenimiento.
En general, ante una recaída grave el manejo terapéutico debe
de ser igual al manejo terapéutico de inducción inicial. En el
estudio RAVE, RTX ha demostrado ser superior a CFA
induciendo la remisión en pacientes con recaídas. Si la
recaída se produce durante la fase de mantenimiento se
recomienda cambiar el fármaco que el paciente estaba
recibiendo en ese momento.
TRATAMIENTO DE RECAIDAS
TRATAMIENTO DE REFRACTARIOS
En estos casos se recomienda modificar el tratamiento inicial. En
pacientes en los que no se alcanza la remisión, se puede
considerar la plasmaféresis y asociar terapia con
inmunoglobulina intravenosa.
1. Verde Moreno E, Villa Valdés M, Torres Aguilera E, et al. Enfermedades Sistémicas y Riñón. Vasculitis. Nefrol al día. 2023; (186). Disponible en:
https://www.nefrologiaaldia.org/186
MEDICINA II

13. TRATAMIENTO
GLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCAGLOMERULONEFRITIS POR VASCULITIS ASOCIADA A ANCA SEMINARIO
1.Molnár A, Studinger P and Ledó N (2022) Diagnostic and Therapeutic Approach in ANCA-Associated Glomerulonephritis: A Review on Management Strategies. Front.
Med. 9:884188. doi: 10.3389/fmed.2022.884188 MEDICINA II