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Tema

1. VISIÓN y CIRUGÍA REFRACTIVA EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN CIRUGÍA REFRACTIVA Dpto de Optometría y Visión Dra . Mª Jesús Pérez Carrasco

2. EVALUACIÓN DEL PACIENTE EVALUACIÓN DEL PACIENTE DETECTAR CONTRAINDICACIONES EVITAR COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

3. EVALUACIÓN DEL PACIENTE Motivaciones y expectativas Anamnesis Exploración Ocular Consentimiento Informado

4. MOTIVACIONES Y EXPECTATIVAS Escudriñar Motivaciones Refractivo: AV sin corrección Emocional: Mejora autoestima Expectativas inadecuadas Causa principal de insatisfacción Información inadecuada Explicar la visión de lejos y de cerca sin compensación No deben esperar AV MEJOR que la compensada Cirugía Refractiva no evita posibles problemas oculares futuros Catarata, presbicia, glaucoma o desprendimiento de retina Se deben rechazar pacientes con expectativas irreales

5. ANAMNESIS Anamnesis Social Anamnesis General Anamnesis Ocular Edad del paciente, presbicia y monovisión

6. ANAMNESIS Anamnesis Social Necesidades visuales laborales y recreativas AV max a distancia específica Militares, bomberos y policías

7. ANAMNESIS GENERAL Enfermedades sistémicas Cirugías previas Medicación pasada y presente

8. ANAMNESIS GENERAL ENFERMEDADES SISTÉMICAS De Tj conjuntivo activas e incontroladas empeoran la cicatrización (Melting corneal (necrosis estromal) y perforación corneal) Artritis reumatoide, lupus eritematoso y poliarteritis nodosa Inmunodepresión (cáncer o VIH/SIDA) Riesgo infección Diabetes Mellitus Problemas de cicatrización epitelial Contraindicada con retinopatía diabética tratada con láser Fomenta la aparición de cataratas

9. ANAMNESIS GENERAL FARMACOLOGÍA Corticoides y Antineoplásicos Cicatrización corneal y prevención infección Corticoides Aumentan el riesgo de catarata Uso previo de Isotretinoina (acné) puede dañar gld Meibomio y predisposición ojo seco Sumatriptán (migrañas), tratamiento hormonal sustitutivo o con antihistamínicos Lasik o PRK Aumento de riesgo de retraso de repitelización Alergias farmacológicas

10. ANAMNESIS GENERAL CIRUGÍAS PREVIAS Fabricantes de láser excimer no recomiendan en Pacientes con marcapasos y desfibriladores Muchos otros han sido operados sin ningún efecto Contraindicada la cirugía en Embarazadas y lactancia materna por cambio Rx e hidratación corneal Al menos esperar 3 meses de fin de lactancia para 1ª evaluación

11. ANAMNESIS OCULAR Ojo seco (Sjögren, blefaritis), distrofia endotelial de Fuchs, estrabismos, PIO alta, erosiones recurrentes y desgarros o desprendimientos retinianos Registrar fármacos oculares Métodos previos de compensación óptica Estabilidad de la refracción vigente Cambio apreciable Último año esf o cil  0.5 D Lentes de Contacto (blandas, permeables al gas) Pautas de uso (desechables diaria, mes ……..) Modo limpieza, desinfección y uso de enzimas

12. ANAMNESIS OCULAR PROBLEMAS OCULARES Lentes de Contacto (blandas, permeables al gas) Retirar LC blandas mínimo 3 días a 2 semanas antes de evaluación No usar LC PRG mínimo 2- 3 semanas Algunos cirujanos las retiran 1 mes por década de uso Pacientes con corneas irregulares o inestables deben abandonar las LC 1 periodo más prolongado hasta que la Rx y topografía corneal se estabilizan antes de emprender la cirugía refractiva

13. EXPLORACIÓN OCULAR Valoración Optométrica Exploración Pupilar Presión Intraocular Biomicroscopía Evaluación de la película lagrimal y de la superficie ocular Fondo de Ojo Recuento endotelial Topografía Corneal Paquimetría Cálculo del Grosor del Lecho Estromal Residual tras CR Aberrometría Explicación de Resultados y del Consentimiento Informado

14. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Refracción manifiesta Máxima AV con la mínima reducción refractiva Predicción de AV con aberrómetro Refracción con cicloplejia con t de espera adecuado 30´ con tropicamida al 1% 60´con ciclopentolato al 1% Diferencia entre Rx manifiesta y ciclopejia  0.5 D Repetir Rx manifiesta Hipermetropías latentes elevadas, decidir con paciente hiper a corregir Visión Binocular AV y dominancia ocular Evaluación de la motilidad y estado de alineamiento ocular Forias, tropias, vergencias: Tipo de compensación utilizada Acomodación: AC/A

15. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Visión Binocular AV Dominancia ocular Forias, tropias y vergencias: Tipo de compensación utilizada Paciente con +3.00D esf en AO y 8Δ de exoforia Lleva corrección de +2.50D esf, Ésta le hará acomodar, ayudando a controlar la foria. Una cirugía refractiva total eliminaría esta opción Puede provocar astenopia si el paciente no tiene reservas vergenciales suficientes.

16. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Demanda Acomodativa y AC / A Miopes realizan mayor acomodación y vergencia tras la cirugía refractiva (o cuando llevan lentes de contacto), comparado con gafa La gafa provoca 1 efecto prismático base interna mirando de cerca, resultando en 1 menor necesidad de convergencia. Con la C. refractiva se pierde este efecto, y se requiere 1 mayor esfuerzo vergencial. Hipermétropes requieren menor acomodación y vergencia tras la c. refractiva La gafa presenta 1 efecto base externa para objetos próximos y converge más.

17. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Distancia de vértice de la córnea Si disminuye Mayor potencia efectiva de 1 prescripción miópica Potencia efectiva reducida en prescripción hipermetrópica Si no se compensa en la prescripción adecuada Y el individuo tiene acomodación residual, podría sobreacomodar para 1 prescripción en lente de contacto para mantener una imagen nítida, también resultando en una vergencia excesiva

18. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Distancia de vértice de la córnea R =

19. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA AVSC de lejos y cerca UCVA: Uncorrected visual acuity. Define el grado de éxito de una cirugía refractiva, pues indica cómo ve el paciente sin ayuda. BCVA: Bestcorrected visual acuity. Define el grado de éxito, pues indica cuál es la máxima agudeza que puede alcanzar la persona. Se suele evaluar por ganancia/pérdida de líneas de visión. INDICE DE EFICACIA INDICE DE SEGURIDAD UCVA Postop BCVA Postop / BCVA Preop / BCVA Preop

20. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA Mínimo contraste que se puede percibir para diferentes tamaños de estímulos Fótopica y Mesópica (1- 0.2 cd/m 2 ) con y sin deslumbramiento SENSIBILIDAD AL CONTRASTE Sine Wave Contrast Test Pelli- Robson CVS- 1000

21. VALORACIÓN OPTOMÉTRICA SENSIBILIDAD AL DESLUMBRAMIENTO Mon cv (Metrovision) Radio halo luminoso Pelli- Robson C- Quant Dispersión intraocular Mesotest: SC sin / con deslumbramiento

22. EXPLORACIÓN PUPILAR Diámetro pupilar Fotópico con tarjeta pupilar y Visionix Mesópico con pupilómetro Colvard y Visionix 6- 8 mm zona Pupila  óptica efectiva riesgo de destellos o halos nocturnos Perfil de ablación guiado por aberrometría

23. PUPILOMETRÍA

24. PUPILOMETRÍA

25. PUPILOMETRÍA

26. DIAMETRO CORNEAL BLANCO- BLANCO

27. PRESIÓN INTRAOCULAR Descartar glaucoma o PIO Miopes con glaucoma de ángulo abierto (GAA) 9%-28% Población con glaucoma 7%- 38% son miopes Población normal 3%- 25% son miopes LASIK PIO de 65 mm Hg en la creación del flap

28. PRESIÓN INTRAOCULAR Paciente con PIO o GAA Anamnesis Mal control PIO No cumplimiento de tratamiento o máximo uso Cirugías previas indican 1 enfermedad progresiva Explorar forma y excavación de nervio óptico, recuento de fibras nerviosas (OCT) y grado de pérdida de campo visual

29. PRESIÓN INTRAOCULAR Paciente con PIO o GAA Paquimetría para tonómetro de aplanación de Goldmann Espesor corneal de 550 µm Corneas más finas dan PIO inferiores ≤450 µm se infraestima en 5.2 mm Hg Corneas más gruesas dan lecturas falsamente elevadas

30. PRESIÓN INTRAOCULAR Factor de corrección mmHg mmHg

31. PRESIÓN INTRAOCULAR Técnicas de ablación dan Corneas más delgadas PIO más bajas erróneas Dificultan el diagnóstico de glaucoma secundario a corticoesteroides post- cirugía Se recomienda el análisis de capas de fibras nerviosas Especial cláusula de consentimiento informado

32. EXPLORACIÓN CON LÁMPARA DE HENDIDURA Párpados y segmento anterior Signos meibonitis Menisco blefaritis o lagrimal Ojo Seco Test de Schirmer BUT (break up time- tiempo ruptura lagrimal) Cicatrización conjuntival Problemas de succión Ojo seco: Erosiones epiteliales puntiformes

33. BIOMICROSCOPÍA Cornea Distrofia de membrana basal epitelial Signos de Queratocono Adelgazamiento aumento de la corneal Endotelio y curvatura Distrofia de Fuchs: Edema corneal difuso por del descomposición endotelio Edema Corneal Edema estromal: guttata Cornea Escrecencias de material hialino a nivel m. Descemet

34. EXPLORACIÓN POLO ANTERIOR Cámara anterior, iris y cristalino Cámara pequeña Problemas para LIOS Cristalino con opacidad en  50 años Lámpara de hendidura Tomografía coherencia óptica Visante AS- OCT

35. EXPLORACIÓN RETINA Evaluación de humor vitreo, nervio óptico y retina Oftalmoscopio indirecto Oftalmoscopio directo Lámpara de hendidura Retinógrafo OCT: Pre / post Descartar Glaucoma Degeneración macular Retina periférica Roturas y desprendimientos Miopías elevadas tendencia a desprendimientos

36. PAQUIMETRÍA Medida del espesor corneal central y paracentral Tipo de cirugía refractiva Descartar corneas finas Técnicas Paquimetría óptica y ultrasónica   Tomografía de Coherencia óptica OCT Cámara Schiempflug Biometría Topografía paquimétrica

37. PAQUIMETRÍA Espesor medio de córnea humana es de 550 µm ±3.3 µm Rango entre 472 µm a 651 µm LASIK    Lecho Estromal Residual = Grosor corneal preoperatorio – Espesor Flap – Profundidad Ablación 340 µm = 550 µm - 160 µm - 50 µm Lecho Estromal Residual ≥ 50 % Grosor corneal preoperatorio o ≥250μm El excluir una córnea delgada reduce el riesgo postoperatorio de queratocono yatrógeno (ECTASIA) Espesor corneal final mayor de 400µm

38. PAQUIMETRÍA Menor espesor en el centro que en periferia Se indica el punto de menor espesor corneal Localización del espesor mínimo Dif entre espesor central y mínimo, Relación entre espesor central y periferia

39. PAQUIMETRÍA Santhiago, Marcony R. (2016). Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology, 27(4), 311–315.

40. PAQUIMETRÍA Santhiago, Marcony R. (2016). Percent tissue altered and corneal ectasia. Current Opinion in Ophthalmology, 27(4), 311–315. Porcentaje de tejido alterado PTA = ( FT + AD ) / CCT < 40% of CCT PTA = 110+ 36 / 550 = 0,26 x 100 = 26% FT: flap thickness AD: ablation depth CCT: preoperative central corneal thickness

41. MICROSCOPÍA ESPECULAR ENDOTELIO CORNEAL Capa única de células cuboidales que tapiza la membrana de Descemet. Tienen gran actividad metabólica, y son las responsables de mantener la transparencia evitando el edema corneal. Las células endoteliales no tienen capacidad mitótica, por lo que resulta en 1 disminución gradual de su nº con la edad . A medida que esto sucede, las células vecinas se extienden y crecen.

42. MICROSCOPÍA ESPECULAR Permite Visualización del mosaico endotelial corneal Recuento endotelial por mm 2 Determina si existen cambios en la forma o tamaño de las células Nº de células endoteliales disminuye con la edad Nacimiento es de 4.000- 5.000 células/mm 2 40 años es de 2400 células/mm 2 70- 80 años de 1.000 células/mm 2

43. MICROSCOPÍA ESPECULAR   Pacientes con recuento disminuido (guttata intensa o uso crónico de lentes de contacto) tienen mayor riesgo de sufrir descompensación corneal y queratopatía bullosa Pleomorfismo: Alteraciones en la forma celular Polimegatismo: Alteraciones del tamaño celular Microscopio especular

44. MICROSCOPÍA ESPECULAR Microscopio especular

45. TOPOGRAFÍA CORNEAL La topografía corneal provee 1 medida de la forma de la spfcie corneal El análisis de frente de onda da 1 medida de la calidad de la imagen retiniana, o función del sistema óptico completo del ojo Ambas medidas son necesarias en: Preoperatorio, planning, post- operatorio, seguimiento, diagnóstico de patologías y comprensión de síntomas visuales

46. TOPOGRAFÍA CORNEAL La cirugía queratorrefractiva modifica la forma de la superficie corneal para mejorar la formación y calidad de la imagen (función) a nivel de la retina El conocimiento de cómo la forma y la función son integradas es crítico para entender los resultados y mejorar los procedimientos, ya que el 100% de las aberraciones inducidas emanan de la córnea

47. TOPOGRAFÍA CORNEAL    Analiza la forma de la superficie corneal Curvatura corneal Poder dióptrico Índices de simetría y regularidad. Detecta defectos de curvatura  Queratocono Queratocono sub-clínico o fustro Degeneración pelúcida, queratoglobo marginal ectasias,

48. GEOMETRÍA CORNEAL La córnea tiene la geometría de una superficie cónica de tipo elipse prolata Se aplana a medida que se aleja del apex Z = eje de revolución del conoide R = radio en el apex corneal Q = asfericidad de la spfcie (define el tipo de curva cónica) Marca el grado en que varía la curvatura desde el centro hasta la periferia: La periferia se aplana en córnea normal y se curva en el LASIK

49. TOPOGRAFÍA CORNEAL FORMA PROLATA Y OBLATA Son términos para describir la forma asférica corneal en la zona central Una sección cónica es derivada por la intersección de 1 plano con 1 cono 1 elipsoide prolato tiene más curvatura en el centro y decrece hacia periferia (fg c) 1 elipsoide oblato tiene menos curvatura en el centro y aumenta hacia periferia (fg b)

50. QUERATOMETRÍA La curvatura en un pto de 1 spfcie es dependiente del plano de intersección La curvatura es menor en el eje más largo y mayor en la dirección del plano perpendicular Planos de intersección Tangencial que incluye el eje central de la córnea Sagital perpendicular al tangencial. Existe para cada pto paracentral y periférico de la córnea Curvatura = unidades relativas de curvatura r 1  mm - 1

51. GEOMETRÍA CORNEAL

52. GEOMETRÍA CORNEAL Poder refractivo cornea 40 D a 44 D Potencia cara anterior 46 D a 49 D Potencia cara posterior - 6 D

53. TOPOGRAFÍA CORNEAL El apex corneal: Punto de máxima curvatura (Md más plano y más curvo). Temporal al centro pupilar. Siempre lo contiene el plano tangencial. El vertex corneal: Punto localizado en la intersección del eje visual con la spficie corneal Lo representa el reflejo corneal en iluminación coaxial. La curvatura se transforma en unidades dióptricas mediante la fórmula de Helmholtz. Sólo es válida para el centro de la córnea , donde curvatura es directamente proporcional a la potencia. En para y periferia no se cumple Potencia = 1.3375 - 1/ r índice de refracción queratométrico: 1.3375

54. TOPOGRAFÍA CORNEAL PRESENTACIÓN DE RESULTADOS Los topógrafos computerizados hace sus medidas a través del disco de Plácido ( 1870) Miden la desviación de los anillos reflejados y calcula la curvatura de los puntos de la superficie corneal en dirección axial. Resultados Mapas de curvatura-potencia Mapas de elevación Mapas de paquimetría Disco de Plácido (1870)

55. TOPOGRAFÍA CORNEAL Colores fríos : (violetas y azules): potencias bajas. Corresponden a curvaturas planas, dioptrías bajas. Colores verdes y amarillos : colores aplicados a las córneas normales de potencias medias. Colores templados o cálidos : (naranjas y rojos): potencias altas. Corresponden a curvatura escarpadas, dioptrías altas. PRESENTACIÓN DE RESULTADOS

56. TOPOGRAFÍA CORNEAL MAPAS DE CURVATURA Tangencial o meridional o true : Mide la curvatura pto a pto en la spficie corneal a lo largo del plano de intersección tangencial. Se transforma en dioptrías. Mide la curvatura en un cierto punto de la superficie corneal en una dirección tangencial a los otros puntos en el mismo anillo. Axial o sagital : es la media de la curvatura desde el eje óptico corneal hasta el punto a determinar. La curvatura axial en dioptrías se obtiene 1.3375 - 1/ a a = distancia axial en m sobrestima grandes curvaturas y viceversa

57. TOPOGRAFÍA CORNEAL AXIAL o SAGITAL  TANGENCIAL El centro curvatura esta en eje óptico para cornea central no para periférica Suaviza irregularidades de centro a periferia Variaciones leves de curvatura son ignoradas Asfericidad menos pronunciada Es más preciso en el área paraxia l y no en periferia Muestra las características generales de la cornea. Permite diferenciar entre córneas esféricas, astigmáticas e irregulares MAPAS DE CURVATURA Centro de curvatura fuera del eje óptico Detecta las irregularidades Variaciones leves de curvatura son detectadas Asfericidad más pronunciada Es más preciso en la periferia que el axial Se utiliza para medir distancias corneales en el mapa, para localizar la posición del vértice de un queratócono, y para localizar el diámetro y la posición de la ablación

58. TOPOGRAFÍA CORNEAL MAPAS DE CURVATURA Axial los valores de curvatura axial son más grandes, según nos alejamos del centro hacia la periferia, y por eso los colores del mapa axial en la media periferia y periferia son más cálidos que los del mapa tangencial. Tangential: muestra mejor sensibilidad a los cambios periféricos con menor valor de curvatura que el mapa axial En estos mapas. Las dioptrías son unidades relativas de curvatura y no son el equivalente a dioptrías de potencia corneal QUERATOCONO axial tangencial

59. TOPOGRAFÍA CORNEAL Excentricidad e Grado de desviación de 1 sección cónica con respecto a 1 circunferencia : 0,45 E s (- ) para oblata y (+) para prolata Factor de forma p Grado de aplanamiento de la córnea a lo largo del meridiano más plano p =1 – e 2 = Q +1 Asfericidad Q Rango de cambio en la curvatura en la córnea desde su centro a la periferia, usando valores de radios corneales La curvatura del centro es mayor que la periférica : - 0,26 Q = - e 2 CÓRNEA PROLATA Y OBLATA Parámetros Cónica SECCIONES CÓNICAS e p Q E Oblata e <O p>1 Q>0 Esfera e=0 p=1 Q=0 E Prolata 0<e<1 1>p>0 0>Q>- 1 Parábola e=1 p=0 Q=1 Hipérbola e>1 p<0 Q<- 1

60. TOPOGRAFÍA CORNEAL CÓRNEA PROLATA Y OBLATA El factor de asfericidad Q es la diferencia relativa en curvatura entre la córnea pericentral y la central En 1 sistema visual ideal Q tiene un valor de -0.5. Con este valor de Q, la aberración esférica equivale a cero Q humano es de -0.26 que permite 1 transición suave hacía el limbo. Implica 1 pequeño grado de aberración esférica + y que aumenta con el diámetro pupilar En cirugía queratorrefractiva, 1 variación de 0.8 Dp en K corresponde a 1 Dp de refracción K postquirúrgico = K prequirúrgico - (0.8 x error refractivo)

61. TOPOGRAFÍA CORNEAL Córnea prolata: Q<0. Valores muy negativos: sospecha Queratocono Córnea oblata: Q>0. LASIK o PRK miópico. Queratocono periférico Indices de normalidad Queratometría: 39 a 47 D Indice de asfericidad Q Normal Q= - 0.26 Ab Esférica =+0.50 a +1.50 AE<+0.50 AE= POSITIVA AE= NEGATIVA

62. TOPOGRAFÍA CORNEAL CÓRNEA PROLATA Y OBLATA Asfericidad Q Rango de cambio en la curvatura en la córnea desde su centro a la periferia, usando valores de radios corneales

63. TOPOGRAFÍA CORNEAL CÓRNEA PROLATA Y OBLATA

64. TOPOGRAFÍA CORNEAL CÓRNEA PROLATA Y OBLATA

65. TOPOGRAFÍA CORNEAL Informa de la regularidad de toda la spfcie corneal. Valora puntos queratométricos ubicados a 180º de distancia Córnea normal ˂ 0.50 Valores superiores por uso de LC, postoperatorio de queratoplastia y en distrofias corneales Asimetría superior e inferior I- S Diferencia de potencia entre 5 puntos de hemisferio inferior y 5 puntos de h superior situados a 3 mm del vertice córneal separados entre sí a intervalos 30º I- S entre 1.4 – 1.8 indica sospecha de queratocono clínico I- S > 1.8 queratocono clínico Indices topográficos cuantitativos Queratometría simulada Sim- k Cuantifica el poder dióptrico de la córnea para conocer el cilindro y eje. (K1 y K2) Valor promedio de los 3-3,5mm centrales de la córnea Pentacam: Evalúa los 15º perimétricos queratométricos desde apex corneal Índice de regularidad superficial SRI Cuantifica la regularidad central de la córnea en 1 ɸ de 4,5mm (área pupilar). Córnea normal ˂ 0.56. Valores superiores indican astg. irregular Permite cálculo de la mejor AV corregida Índice de asimetría superficial SAI

66. TOPOGRAFÍA CORNEAL Compara en los 4,5 mm centrales la potencia de cada punto con los puntos adyacentes Normal SRI < 1 Normal SAI < 0.5 D < 1.4D valor del cilindro y el eje topográfico, A 180º

67. TOPOGRAFÍA CORNEAL Un perfil prolato produce mejor visión que un perfil oblato en cirugía queratorrefractiva Se han diseñado perfiles de ablación prolatos para producir formas prolatas postoperatorias Post-lasik oblato Post- lasik prolato C. ANTERIOR C. ANTERIOR C. POSTERIOR C. POSTERIOR Axial Axial Axial Axial Tang

68. TOPOGRAFÍA CORNEAL La elevación es dada por la altura de 1 pto de la spfcie corneal con respecto a la spfcie de 1 esfera de referencia que mejor se ajusta a la spfcie corneal. Pueden ser de córnea anterior o posterior Áreas bajas periféricas, como se presentan en astigmatismo, pertenecen al meridiano de mayor curvatura Cuantifica la elevación o la profundidad de 1 defecto corneal (ulceración, zona de ablación, queratócono y otros). 1.- Esfera de referencia en córnea central plana post- lasik. 2.- Córnea central curvada como queratocono. El área azul indica valores negativos y la roja indica valores positivos MAPAS DE ELEVACIÓN

69. TOPOGRAFÍA CORNEAL Ambos mapas de elevación muestran astg directo, con el eje más curvo bajo la esfera de referencia, y el más plano por encima de la esfera. Colores fríos representan áreas de depresión y los colores cálidos áreas de elevación con respecto a una esfera de referencia. MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR MAPA DE ELEVACIÓN ANTERIOR MAPA TANGENCIAL DE CURVATURA MAPA DE PAQUIMETRÍA

70. TOPOGRAFÍA CORNEAL MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR MODELOS DE EVOLUCIÓN A ECTASIA OBTENIDOS MEDIANTE EL MAPA DE ELEVACIÓN POSTERIOR

71. TOPOGRAFÍA CORNEAL 3 MAPAS DE ELEVACIÓN POSTERIOR CON 3 POSIBILIDA DES DE ECTASIAS

72. TOPOGRAFÍA CORNEAL MAPA DE POTENCIA El mapa de potencia se calcula determinando la trayectoria de un haz de rayos paralelos que llega a la córnea (inversa de distancia focal imagen)(Ley de Snell) Córnea esfériaca con aberración esférica positiva

73. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Se puede corregir 1 gran parte de los errores refractivos modificando la potencia corneal de forma controlada. El único modo es modificar convenientemente el radio de curvatura corneal. La corrección obtenida depende del cambio que se provoque en la curvatura corneal. Se calcula en base a la queratometría preoperatoria y la corrección que se desea obtener en el plano corneal.

74. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Aumentando el radio de curvatura corneal, se aplana la superficie cornea l, disminuyendo la potencia corneal y se corrige la miopía. Para corregir miopía, los pulsos del láser deben dejar pasar más energía hacia la zona central de la ablación, lo que permite eliminar el equivalente a 1 lente positiva. A Benito - 2010

75. Correción óptica con cirugía queratorefractiva El tratamiento de la hipermetropía se basa en eliminar un anillo externo de tejido. Pero para ello, la zona óptica será menor que la zona tratada. Reduciendo el radio de curvatura corneal se aumenta la potencia de la córnea, y se corrige la hipermetropía. A Benito - 2010

76. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Según la ametropía a corregir, hay que eliminar más tejido en el centro (miopía) o en la periferia (hipermetropía.) La mejora visual se obtiene cuando el epitelio vuelve a recubrir la zona óptica. A Benito - 2010

77. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Corrección quirúrgica del astigmatismo El astigmatismo ocular suele ser similar al corneal. Se compensa utilizando 1 potencia diferente en cada meridiano principal del ojo. La corrección quirúrgica busca eliminar la diferencia de curvatura entre meridianos corneales Para ello se secciona con un media luna los extremos del meridiano de mayor potencia.

78. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Corrección láser: ablación tórica El espesor de centro y de borde debe ser el mismo en ambos meridianos. La forma más simple de lograrlo es cambiando el tamaño de zona óptica , haciendo una ablación con forma elíptica. A Benito 2010

79. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Patrón de ablación tórico El astigmatismo corneal se produce porque la potencia de los meridianos principales de la córnea (K) es diferente. La corrección del astigmatismo supone tener 2 diámetros de zona óptica A Benito 2010 r hor ˃ r ver

80. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Patrón de ablación tórica El objetivo es obtener una primera superficie corneal de curvatura similar. A Benito 2010

81. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Representacion esquematica del tratamiento de un astigmatismo en cilindro negativo . El perfil de ablacion muestra que la profundidad de ablacion es maxima en la parte central del meridiano curvo (MC) y minima en su parte periferica. (Cortesia de la Dra. Laura Lavilla Garcia). Representacion esquematica del tratamiento de un astigmatismo en cilindro positivo . El perfil de ablacion (en verde) muestra que la profundidad de ablacion periferica es maxima en la periferia del meridiano plano (MP) y nula a lo largo del meridiano curvo (MC). (Cortesia de la Dra. Laura Lavilla Garcia).

82. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Zona Tratada, Zona Óptica y Zona Funcional Zona Tratada Área donde se va a realizar la ablación. Incluye TODA la superficie tratada con el láser. Zona Óptica Área donde se modifica la curvatura corneal. Comprende sólo el área donde se obtiene la corrección del error refractivo. Zona Funcional A Benito 2010

83. Correción óptica con cirugía queratorefractiva Zona Tratada, Zona Óptica y Zona Funcional Zona Tratada Zona Óptica Zona Funcional Área corneal con una calidad óptica similar. Indica la uniformidad de la superficie corneal, y disminuye tras cirugía refractiva. Tabernero et al, 2007

84. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva A Benito 2010 El cambio en el espesor corneal supone 1 riesgo para su integridad. Por ello, antes de hacer 1 cirugía láser, es muy importante conocer el volumen de tejido que hay que eliminar y que depende fundamentalmente de la corrección en plano corneal . Una de las medidas previas que hay que realizar es medir d (distancia de vértice) y calcular la corrección correcta. Defecto refractivo =

85. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Profundidad de la ablación El volumen del tejido a eliminar depende de Radio de curvatura preoperatorio dioptrías a corregir diámetro de zona óptica deseado A Benito 2010

86. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Profundidad de la ablación Fórmula de Munnerlyn simple Permite conocer la reducción de espesor corneal, y estimar si la cirugía es aceptable o si conviene modificar el tamaño de zona óptica. Es 1 aproximación paraxial, y se aplica tanto a miopía como hipermetropía. Se deduce que por cada dioptría de miopía, el espesor corneal central se reduce en unas 12 μm, para ZO de 6 mm. A Benito 2010

87. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Fórmula de Munnerlyn exacta y aproximada La fórmula exacta permite limitar los errores en el cálculo de la profundidad de ablación: Así como versiones aproximadas, que por ejemplo utilizan la ecuación simple de la ságita: A Benito 2010

88. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva A Benito 2010 Fórmula de Munnerlyn exacta y aproximada The amount of ablation increases by the square of the optical zone, but the complications of glare, halos, and regression increase when the optical zone decreases. To reduce these adverse effects, the optical zone should be 6 mm or larger.

89. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Cálculo del radio postoperatorio en miopía Persona con - 6 D de miopía en gafas (d=15 mm), y córnea central de 7.8 mm de radio. A Benito 2010

90. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Cálculo del radio postoperatorio en hiper Persona con +4.5 D de hiperm en gafas (d=12mm), y córnea central de 8.05 mm de radio. A Benito 2010

91. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Diámetro Zona Óptica (ZO) Cuando se utilizan gafas o LC, la ZO cubre completamente la pupila y la imagen es uniforme. Idealmente, la ZO debe cubrir completamente la pupila. Si no es así, los rayos marginales forman 1 imagen retiniana desenfocada, apareciendo las imágenes fantasma. A Benito 2010

92. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva A Benito 2010 Diámetro Zona Óptica La ZO debe tener 1 diámetro entre el tamaño de pupila fotópica (Ø pupilar≈4.1±0.7 mm) y escotópica (Ø pupilar≈7.6±0.8 mm) del paciente. Aumentar la ZO, supone aumentar la profundidad de la ablación y los riesgos biomecánicos. La paquimetría permite conocer antes de la cirugía si hay espesor suficiente para realizar la intervención con garantías. Al estimar la profundidad de la ablación, hay que reservar un espesor mínimo (Residual Stromal Depth) de al menos 250 μm. En caso contrario, pueden aparecer problemas biomecánicos como regresiones o ectasias corneales. Paquimetría preoperatoria

93. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Diámetro máximo de la Zona Óptica El diámetro máximo de zona óptica indica el diámetro corneal máximo que se puede corregir El espesor máximo de ablación se estima restando el RSD y el espesor estimado del flap a la paquimetría central. A Benito 2010

94. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Diámetro máximo de la Zona Óptica ZO máxima en una persona que va a someterse a un LASIK para corregir -5.5 D de miopía, cuya paquimetría central es de 520 μm: A Benito 2010

95. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Diámetro máximo de la Zona Óptica La profundidad de ablación es proporcional al error refractivo a corregir Paquimetría : Un mayor grosor corneal permite una mayor ablación Un lecho estromal (RSD) de al menos 250 μm. Técnica: en LASIK, se corta la 1ª capa corneal (120 a 180 μm) hasta estroma; en PRK/LASEK sólo se elimina el epitelio (55 μm) El área efectiva REAL es de 0.3 a 0.5 mm menor. A Benito 2010

96. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Profundidad de ablación en miopía Para corregir 1 miopía, hay que esculpir más la zona corneal central que la periférica. La profundidad de ablación (p), se calcula como la diferencia de ságitas pre y postoperatoria en cada punto (y) de la zona óptica (ZO). A Benito 2010

97. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Profundidad de ablación en hipermetropía En la hipermetropía, los impactos del láser tienen como objetivo eliminar un anillo de tejido corneal periférico. la profundidad de ablación (p), se calcula como diferencia entre ságitas pre y post en cada punto (y) de la zona óptica (ZO). A Benito 2010

98. Cálculo de los parámetros en cirugía refractiva Cálculo de impactos del láser El programa de gestión del láser calcula el nº de impactos del excímero para obtener 1 determinado perfil de ablación. El nº de impactos necesario depende de la cantidad de tejido a eliminar, pero también del tipo de láser utilizado. La cantidad de tejido eliminado por impacto depende del factor de eficiencia del láser (m) y del logaritmo de la fluencia del láser (F) partido por su valor umbral (Fu) Una mayor eficiencia del láser (m), reduce el nº de impactos necesarios. Guirao 2007

99. Ablación corneal avanzada El objetivo de la cirugía refractiva es corregir de forma permanente la ametropía. UCVAPostop / BCVAPreop Benito 2010

100. Ablación corneal avanzada A veces el resultado no es óptimo, y disminuye la BCVA. La causa suele ser: Un tamaño o posición deficiente de la ZO, y un subsiguiente aumento de las aberraciones ópticas que afectan a la visión. Pero si el tamaño natural de la pupila es mayor que a ZO, en la retina se superponen una imagen en foco (ZO) con otra desenfocada (marginal). Un cambio postoperatorio inesperado, causado por un excesivo adelgazamiento corneal. Un adelgazamiento excesivo de la córnea al corregir altas miopías puede producir 1 deformidad corneal irreversible, con aparición de miopía y/o astigmatismo y pérdida de BCVA. Si el daño es grave, la llamada ECTASIA corneal, se acude al trasplante corneal. Benito 2010

101. Ablación corneal avanzada Benito 2010

102. Ablación corneal avanzada Zona de transición de la ablación corneal El tamaño estándar de ZO medio suele ser de unos 6 mm. Esto permite obtener en la mayoría de casos una buena imagen diurna (Øpupilar≈4.1±0.7 mm). Sin embargo, la calidad visual desciende debido a la superposición de la imagen periférica, sobre todo en condiciones de luz mesópicas (Øpupilar≈6.4±0.9 mm) o escotópicas (Øpupilar≈7.6±0.8 mm). Esto puede afectar a tareas como la conducción Benito 2010

103. Ablación corneal avanzada Zona de transición de la ablación corneal Una solución a este problema es crear una llamada “zona de transición” La zona de transición supone ampliar la zona de tratamiento a un diámetro mayor que la ZO, pero con un menor cambio en la curvatura corneal, lo que supone una menor profundidad de ablación Una opción es hacer la ablación en dos fases: Se hace un primer tratamiento de diámetro 8 a 9 mm, pero con una corrección mucho menor de la necesaria (20%), para limitar la profundidad de ablación Seguidamente se hace la ablación de la zona óptica, de una diámetro de 4 a 6 mm, para obtener la corrección refractiva. Benito 2010

104. Ablación corneal avanzada Cálculo de la zonas de transición El cálculo del espesor de la ablación al incluir una zona de transición se basa en: Decidir el cambio dióptrico a incluir en la transición (por ejemplo de un 20% del total) y calcular el espesor de su ablación. Calcular la ablación de la zona óptica Ejemplo 1: Miope de -11 D (d=14 mm). Calcula el espesor de ablación de una ZO de 7 mm, y de una ZO de 6 mm con transición de 8 mm: Benito 2010

105. Ablación corneal avanzada Benito 2010 Cálculo de la zonas de transición

106. TOPOGRAFÍA CORNEAL Topografía basada en el disco de Plácido Topografía Orbscan II Pentacam Detectar defectos en la curvatura corneal Actuación del Laser en ablaciones personalizadas Selección del microqueratomo para LASIK Evaluación de la interfase lagrima/cornea

107. TOPOGRAFÍA CORNEAL PENTACAM Tomógrafo que captura imágenes Scheimpflug (gran profundidad de foco) del polo anterior por medida rotacional Obtiene imágenes 3D de alta resolución El principio de rotación Scheimpflug evita los errores de 1 scanner omnidireccional (360º) y que afectan a todo el modelo 3D.

108. TOPOGRAFÍA CORNEAL PENTACAM Facilita 1 imagen virtual 3D del segmento anterior del ojo. En 2 segundos analiza y mide 25.000 puntos verdaderos de elevación. Calcula 1 modelo matemático tridimensional del segmento anterior del ojo, sobre la base de la elevación de ambas superficies de la córnea. El resto de valores son estimados por algoritmos matemáticos, como la curvatura de ambas caras.

109. PENTACAM Topografía completa Topografía de la superficie corneal anterior y posterior Mapas de elevación ant y post Paquimetría de limbo a limbo Análisis cámara anterior Profundidad Volumen Ángulo Densitometría córnea, cristalino y LIO Tomografía 3D Informe Holladay: Cálculo LIO post-cirugía Detección y clasificación queratocono Análisis Zernike: Aberrometría

110. PENTACAM Topografía de la superficie corneal anterior y posterior Paquimetría de toda la superficie Detección temprana de la ectasia Análisis 3D de la cámara anterior Fast Screening Report con datos de parámetros cruciales Datos normativos del frente de onda corneal Total Corneal Refractive Power (TCRP) Densitometría 3D de la córnea y del cristalino Tomografía del segmento anterior Informe Holladay: Cálculo LIO post-cirugía Detección y clasificación queratocono Análisis Zernike: Aberrometría

111. PENTACAM MOLDEO CORNEAL (O WARPAGE CORNEAL) por LC

112. TOPOGRAFÍA CORNEAL PENTACAM Pachymetry Pre- operatorio cgia refractiva corneal Glaucoma screening IOP modification with regard to corneal thickness Keratoconus detection and quantification Details: The corneal thickness is displayed as a color image over its entire area from limbus to limbus. The actual thickness can be evaluated individually by a mouse click at any location or by using the numerical function. The most important points are displayed in values and location, such as: Thickness in the pupil center Thickness in the apex Thinnest location Corneal volume

113. TOPOGRAFÍA CORNEAL PENTACAM

114. ANÁLISIS DEL FRENTE DE ONDA Medida de las aberraciones de alto y bajo orden de córnea O córnea y cristalino Ablación asférica personalizada que optimiza la calidad de la imagen retiniana no aumentando la ab. Esférica Compensa la ab esférica que produce al incrementar los pulsos de energía en la periferia Aumenta la sensibilidad al contraste y agudeza visual Disminuye los problemas de visión nocturna

115. Ablación corneal avanzada Wavefront- optimized laser ablation (aberrometría de córnea) Improves the postoperative corneal shape by taking the curvature of the cornea into account and increasing the number of peripheral pulses; This approach minimizes the induction of higher- order aberrations and often results in better- quality vision and fewer night- vision concerns because it maintains a more prolate corneal shape . As in conventional procedures, the patient’s refraction alone is used to program the wavefront- optimized laser ablation. This technology does not directly address preexisting higher-order aberrations; however, recent studies have found that the vast majority of patients do not have substantial preoperative higher- order aberrations. It also has the advantages of being faster than wavefront- guided technology and avoiding the additional expense of an aberrometer.

116. Ablación corneal avanzada Wavefront- guided laser ablation Information obtained from a wavefront- sensing aberrometer (which quantifies the eye total aberrations ) is transferred electronically to the treatment laser to program the ablation. This process differs from conventional excimer laser and wavefront- optimized laser treatments in which subjective refraction alone is used to program the laser ablation. The wavefront- guided laser is intended to treat both lower- order (ie, myopia or hyperopia and/or astigmatism) and higher- order aberrations by applying complex ablation patterns to the cornea to correct the wavefront deviations. The correction of higher- order aberrations requires non–radially symmetric patterns of ablation, which are often much smaller in magnitude than ablations needed to correct defocus and astigmatism.

117. Ablación corneal avanzada ACTUALIDAD DE LAS ABLACIONES La córnea es la parte del dioptrio ocular con mayor poder refractivo y es responsable de la calidad de visión que llega a la retina por su original forma prolata. La aberración positiva de la superficie corneal anterior es compensada por la negativa de la cara posterior y sobre todo por el cristalino durante las primeras décadas de la vida (hasta la quinta aproximadamente). A la hora de la ablación con excímer , se ha de intentar mantener esa forma virgen prolata de la córnea, por ello el software de las distintas plataformas láser nos permite elegir el factor Q que creamos conveniente en función de las características del paciente. En la actualidad no solo se está aplicando esta modificación “a la carta” del factor Q para mejorar la calidad visual del paciente miope intervenido, sino que también algunas plataformas lo están empleando para la compensación de la presbicia en tratamientos con excímer para amétropes.

118. COMUNICACIÓN DE RESULTADOS Explicación de resultados al paciente Si es candidato a cirugía refractiva Exponer los beneficios y riesgos de los posibles procedimientos propuestos AVSC previsible según error refractivo Posible uso de compensación de lejos/cerca

119. CONSENTIMIENTO INFORMADO objetivo es aplicar el Procedimiento médico formal cuyo principio de autonomía del paciente Forma parte de cualquier procedimiento médico No obtener el consentimiento conlleva una responsabilidad legal

120. CONSENTIMIENTO INFORMADO El paciente debe leer, entender y firmar el documento que acredita que acepta la cirugía. Comunicación entre paciente y médico para plantear cualquier duda no resuelta Contener información detallada sobre el diagnóstico y el procedimiento propuesto enumerando los beneficios y plantear procedimientos alternativos Informar de los riesgos que implica Infección, hiper o hipo corrección, cicatrización corneal, astigmatismo irregular, anisometropía, inflamación o ectasia Informar del riesgo de pérdida de AV corregida y mencionar el raro riesgo de ceguera. Así como la posibilidad de que puedan necesitarse procedimientos adicionales

121. EVALUCIÓN DEL PACIENTE Cirugía Refractiva. Curso de Ciencias Básicas y Clínicas- Sección 13. American Academy of Ophthalmology 2008- 2009 / 2015- 16 Azar Dimitri T. REFRACTIVE SURGERY. Edt Mosby. Elsevier. 2007. Cambios en la relación acomodación convergencia AC/A en el valor de las forias después de cirugía refractiva Lasik. Ciencia & Tecnología para la Salud Visual y Ocular Vol. 8, No. 1 / pp. 65- 73 / enero - junio de 2010. 13 Refractive Surgery: 2023–2024 BCSC Basic and Clinical Science Course. American Academy of Ophthalmology.