COVID 19 COMPLEMENTO ENFOQUE TERAPEUTICO EN MADICONA

SARS COV2 ENFOQUE TERAPEUTICO

1. SARS – COV2: ENFOQUE TERAPEUTICO EMANUEL TORRES MONTAÑEZ MEDICINA INTENSIVA HIJCH

2. PROBLEMA (QUE PERSISTE) Estamos atravesando una pandemia por el virus SARS – COV2, que sigue generando alto numero de pacientes (como nunca antes hemos visto) y alta probabilidad de muerte en la población local vulnerable. NO EXISTE NINGUN TRATAMIENTO ESPECÍFICO A LA FECHA ACTUAL.

3. ASPECTO EPIDEMIOLOGICO

4. PATOGENIA

5. CONOCIENDO AL ENEMIGO

6. Huang , Y., Yang, C., Xu , Xf .  et al.   Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein : potential antivirus drug development for COVID-19.  Acta Pharmacol Sin   41,  1141–1149 (2020). https://doi.org/10.1038/s41401-020-0485-4

7. Huang , Y., Yang, C., Xu , Xf .  et al.   Structural and functional properties of SARS-CoV-2 spike protein : potential antivirus drug development for COVID-19.  Acta Pharmacol Sin   41,  1141–1149 (2020). https://doi.org/10.1038/s41401-020-0485-4

8. Date of download: 2/11/2021 Copyright 2020 American Medical Association. All Rights Reserved. From: Potential Effects of Coronaviruses on the Cardiovascular System: A Review JAMA Cardiol. 2020;5(7):831-840. doi:10.1001/jamacardio.2020.1286 Coronaviruses Known to Cause Severe Viral PneumoniaAbbreviations: CVD, cardiovascular disease; MERS CoV, Middle East respiratory syndrome coronavirus; R0, the basic reproduction number; SARS CoV, severe acute respiratory syndrome coronavirus; SARS-CoV-2, severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Table Title:

9. Circulation Research. 2020;126:1456–1474. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317015 RECEPTORES ACE2

10. Circulation Research. 2020;126:1456–1474. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317015

11. CUADRO CLÍNICO

12. The Journal of Heart and Lung Transplantation  DOI: (10.1016/j.healun.2020.03.012) DEFINIENDO ETAPAS

13. N Engl J Med 2020;383:1757-66.DOI : 10.1056/NEJMcp2009249

14. ESTRATIFICACION LA ENFERMEDAD

15. PREDICTORES DE SEVERIDAD “ Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study “ The Lancet. Elsevier. Published March 11, 2020. DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

16. Estado sHLH The HScore generates a probability for the presence of secondary HLH. HScores greater than 169 are 93% sensitive and 86% specific for HLH. Note that bone marrow haemophagocytosis is not mandatory for a diagnosis of HLH. HScores can be calculated using an online HScore calculator. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression www.thelancet.com Vol 395 March 28, 2020

17. EL PATÓLOGO TIENE LA ULTIMA PALABRA www.thelancet.com/infection Published online June 8, 2020 https://doi.org/10.1016/S1473-3099(20)30434-5

18. AYUDA AL DIAGNÓSTICO

19. < 7 DIAS > 7 DIAS < 7 DIAS

20. ¿COMO DETECTARLA MEJOR?

21. ¿COMO DETECTARLA MEJOR?

22. IMPORTANCIA DE LA TOMOGRAFÍA

23. HAY SDRA FENOTIPO L Y FENOTIPO H Gattinoni L. et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? (2020) Intensive Care Medicine; DOI: 10.1007/s00134-020-06033-2

24. CASO SOSPECHOSO DE COVID 19 (Síntomas) y/o CASO PROBABLE (Síntomas + Imágenes compatibles en pruebas radiológicas)* U07.2 ≤7 días desde el inicio de los síntomas Solicitar: P. Molecular o P. detección de antígenos Positivo Caso Confirmado (U07.1) Aislamiento en área COVID Negativo Si tiene TAC con lesiones compatibles informadas por Radiología: Evaluación por Infectología para definir pase a área No COVID Repetir P. Molecular a los 3 días o detección de anticuerpos a los 7 días Negativo Descarte de Caso COVID Positivo Sólo IgG No es caso actual de COVID19/ Probable infección previa pase a área No COVID Negativo Si tiene TAC con lesiones compatibles informadas por Radiología: Evaluación por Infectología para definir pase a área No COVID Repetir P. de detección de anticuerpos a los 7 días Negativo Descarte de Caso COVID Positivo Reevaluación por Infectología por Caso Confirmado >7 días desde inicio de los síntomas Solicitar: P. detección de anticuerpos Positivo Sólo IgM o IgM / IgG Caso Confirmado (U07.1) Aislamiento en área COVID Positivo Aislamiento en área COVID Reevaluación por Infectología por Caso Confirmado ALGORITMO 1.1. DIAGNÓSTICO Y LUGAR DE AISLAMIENTO DE CASOS QUE INGRESAN COMO SOSPECHOSOS O PROBABLES DE INFECCIÓN POR COVID19 EN EL HOSPITAL III JOSÉ CAYETANO HEREDIA

25. CONTACTO DIRECTO CON DIAGNÓSTICO SOSPECHOSO/PROBABLE/CONFIRMADO DE COVID19 Persona que estuvo a <2m de un caso sospechoso/probable/confirmado durante al menos 15 minutos en un periodo que abarca desde 2 días antes del inicio de los síntomas, sin uso de protección respiratoria ni ocular. Personal de salud que no ha usado equipo de protección personal (protección respiratoria y ocular) o no ha aplicado el protocolo para ponerse, desechar o quitarse el EPP durante la evaluación de un caso confirmado de COVID19. VIGILAR Durante los siguientes 14 días desde el último día de exposición presentación de síntomas de sospecha de infección. EXÁMENES Si se sospecha de caso asintomático, solicitar prueba de detección de antígenos a partir del día 3° de la última fecha de contacto y hasta los 7 días. SI PRESENTA SÍNTOMAS DE SOSPECHA Solicitud de exámenes será según los algoritmos de diagnóstico presentados.

26. ABORDAJE TERAPEUTICO

27. TRATAMIENTO PARA EL COVID – 19 ¿Qué NOS DIJERON LAS GUIAS?

28. Surviving Sepsis Campaign : guidelines on the management of critically ill adults with COVID‑19 Intensive Care Med . https://doi.org/10.1007/s00134-020-06022-5 . March 28 , 2020

29. Infectious Diseases Society of America Guidelines COVID-19 Infection Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19, the IDSA guideline panel recommends hydroxychloroquine / chloroquine in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19, the IDSA guideline panel recommends hydroxychloroquine / chloroquine plus azithromycin only in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19, the IDSA guideline panel recommends the combination of lopinavir / ritonavir only in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19 pneumonia , the IDSA guideline panel suggests against the use of corticosteroids . (Conditional recommendation, very low certainty of evidence) Among patients who have been admitted to the hospital with ARDS due to COVID-19 , the IDSA guideline panel recommends the use of corticosteroids in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19, the IDSA guideline panel recommends tocilizumab only in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Among patients who have been admitted to the hospital with COVID-19, the IDSA guideline panel recommends COVID-19 convalescent plasma in the context of a clinical trial. (Knowledge gap) Last updated April 11, 2020 at 10:58 AM EDT and posted online at www.idsociety.org/COVID19guidelines.

30. Documento Técnico MINSA: Prevención, Dx y Tto COVID-19 (14 ABRIL)

31. Documento Técnico MINSA: Prevención, Dx y Tto COVID-19 (14 ABRIL) CASO MODERADO: Disnea FR > 22 x min SatO2 < 95% Alteración de Conciencia Hipotensión / Shock Clínica y/o Rx Neumonía Linfocitos < 1000cel/mm 3 . “HOSPITALIZACIÓN” CASO SEVERO: FR > 22 x min o PaCO2 < 32mmHG. Alteración de Conciencia PAS < 100mmHg o PAM < 65mmHg. PaO2 < 60mmHg o Pa/FiO2 < 300. Signos fatiga muscular: aleteo nasal, disbalance t-a. Lactato > 2mmol/l “UCI”

32. TRATAMIENTO PARA EL COVID – 19 ¿EN QUE NOS BASAMOS?

33. TERAPIA FARMACOLOGICA EN ENSAYO JAMA. doi:10.1001/jama.2020.6019. Published online April 13, 2020.

34. www.thelancet.com/respiratory Published online April 6, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30161-2

35. www.thelancet.com/respiratory Published online April 6, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30161-2

36. HIDROXICLOROQUINA + AZITROMICINA INPATIENT AND OUTPATIENT

37. “Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With COVID-19 in Wuhan, China” JAMA Intern Med . doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994. Published online March 13, 2020.

38. TRATAMIENTO PARA EL COVID – 19 ¿QUÉ PLANTEAMOS?

39. ESQUEMAS TERAPEUTICOS PROPUESTOS

40. PROTOCOLO INICIAL - HNGAI

41. Servicio de Infectologia 12C – HNERM. Versión 1.0. 16 ABRIL 2020

42. Servicio de Infectologia 12C – HNERM. Con la colaboración del Dpto de Especialidades Médicas y Dpto de Medicina. Versión 2.0

43. TRATAMIENTO PARA COVID-19 EN LA PRÁCTICA

44. USO DE ANTICUERPO MONOCLONAL CONTRA R –IL 6 (TOCILIZUMAB) EN COVID-19…. ¿ALGUIEN HIZO EL CHECK LIST ANTES DE …?

45. ANALISIS DE LABORATORIO ¿SE PUDO HACER? En la analítica básica se considerará además del recuento de células sanguíneas, pruebas de funcionalidad de los diferentes órganos o sistemas (completar SOFA) y valoración de medio interno. Así mismo, en estudios realizados principalmente en China se ha documenta una correlación directa entre el nivel de diversos biomarcadores y la progresión a la severidad. También la probabilidad de desarrollar Hemofagocitosis Linfohistiocitosis secundaria ( sHLH ), procesos microtromboticos y síndrome antifósfolipico .

46. TRATAMIENTO PARA COVID-19 ¿Qué SE PUEDE REPLANTEAR?

47. L. Caly , et al. Antiviral Research 178 (APRIL 03, 2020) 104787 2 “The FDA-approved drug ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro” IVERMECTINA

48. Ivermectin : a systematic review from antiviral effects to COVID-19 complementary regimen June 12, 2020. SPRINGER NATURE

49. Journal of Clinical Pharmacology, 2002;42:1122-1133 HIGH DOSES OF IVERMECTIN IN ADULTS

50. Safety and mosquitocidal efficacy of high-dose ivermectin when co-administered with Dihydroartemisinin-piperaquine in Kenyan adults with uncomplicated malaria (IVERMAL) www.thelancet.com/infection Published online March 27, 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30163-4 Five (11%) of 45 patients receiving ivermectin 600 μg /kg per day, two (4%) of 48 patients receiving ivermectin 300 μg /kg per day, and none of 46 patients receiving placebo had one or more treatment-related adverse events.

51. Sars-CoV-2/COVID-19  Ivermectin  Navarra- ISGlobal Trial (SAINT) ClinicalTrials.gov Identifier : NCT04390022

52. HIDROXICLOROQUINA: LA NOVELA www.thelancet.com Published online May 22, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31180-6 Data from 671 hospitals in six continents. 96 032 patients with COVID-19 were hospitalised during the study period and met the inclusion criteria. Of these, 14 888 patients were in the treatment groups (1868 received chloroquine , 3783 received chloroquine with a macrolide , 3016 received hydroxychloroquine , and 6221 received hydroxychloroquine with a macrolide ) and 81 144 patients were in the control group.

53. www.thelancet.com Published online June 4, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31324-6 After publication of our Lancet Article, 1 several concerns were raised with respect to the veracity of the data and analyses conducted by Surgisphere Corporation and its founder and our co-author, Sapan Desai, in our publication…. …Based on this development, we can no longer vouch for the veracity of the primary data sources. Due to this unfortunate development, the authors request that the paper be retracted.

54. VITAMINAS https://clinicaltrials.gov/ct2/results?cond=Sars-CoV2&term=vitamin&cntry=&state=&city=&dist=

55. Ten trials involving 6548 patients were pooled in our final analysis. Significant heterogeneity was found in all outcome measures except for ICU LOS (I2 = 38%, P = 0.21). Compared with placebo, corticosteroids were associated with higher mortality (risk ratio [RR] 1.75, 95% confidence interval [CI] 1.30 ~ 2.36, Z = 3.71, P = 0.0002), longer ICU LOS (mean difference [MD] 2.14, 95% CI 1.17 ~ 3.10, Z = 4.35, P < 0.0001), and a higher rate of secondary infection (RR 1.98, 95% CI 1.04 ~ 3.78, Z = 2.08, P = 0.04) but not MV days (MD 0.81, 95% CI − 1.23 ~ 2.84, Z = 0.78, P = 0.44) in patients with influenza pneumonia .

56. Corticoides en MERS Am J Respir Crit Care Med Vol 197, Iss 6, pp 757–767, Mar 15, 2018 Patientes who received corticosteroids weremore likely to receive invasive ventilation (141 of 151 [93.4%] vs. 121 of 158 [76.6%]; P,0.0001) and had higher 90-day crude mortality (112 of 151 [74.2%] vs. 91 of 158 [57.6%]; P = 0.002). Usingmarginal structuralmodeling , corticosteroid therapy was not significantly associated with 90-day mortality (adjusted odds ratio, 0.75; 95% confidence interval, 0.52–1.07; P = 0.12) but was associated with delay inMERS coronavirus RNA clearance (adjusted hazard ratio, 0.35; 95% CI, 0.17–0.72; P = 0.005).

57. A total of 2104 patients were assigned to receive dexamethasone and 4321 to receive usual care. Overall, 482 patients (22.9%) in the dexamethasone group and 1110 patients (25.7%) in the usual care group died within 28 days after randomization (age-adjusted rate ratio, 0.83; 95% confidence interval [CI], 0.75 to 0.93; P<0.001). July 17, 2020. DOI : 10.1056/NEJMoa2021436 DEXAMETASONA 6MG EV CADA 24H X 10 DIAS.

58. Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report November 5, 2020 ; N Engl J Med 2020; 383:1813-1826. DOI : 10.1056/NEJMoa2007764 Those who received remdesivir had a median recovery time of 10 days (95% confidence interval [CI], 9 to 11), as compared with 15 days (95% CI, 13 to 18) among those who received placebo (rate ratio for recovery, 1.29; 95% CI, 1.12 to 1.49; P<0.001, by a log-rank test).  The Kaplan–Meier estimates of mortality were 6.7 % with remdesivir and 11.9% with placebo by day 15 and 11.4% with remdesivir and 15.2 % with placebo by day 29 (hazard ratio, 0.73; 95% CI, 0.52 to 1.03). Serious adverse events were reported in 131 of the 532 patients who received remdesivir ( 24.6%) and in 163 of the 516 patients who received placebo (31.6%). REMDESIVIR 200MG EV DOSIS DE CARGA DIA 1. LUEGO 100MG EV CADA 12H, DIAS 2 A 10.

59. November 5, 2020 ; N Engl J Med 2020; 383:1813-1826. DOI : 10.1056/NEJMoa2007764

60. November 5, 2020 ; N Engl J Med 2020; 383:1813-1826. DOI : 10.1056/NEJMoa2007764

61. Hospitalizados SDRA (Pa/FiO2 < 300; daño bilateral) - UCI TTO DIRIGIDO. Ivermectina VO (gotas o tabletas) 400 microgramos x Kg x día x 2 dias , luego valorar dosis adicional (3era) según evolución. Anticoagulación : Enoxaparina 1mg/kg/12 hrs (ajuste por edad y Función renal) durante hospitalización.   TTO COMPLEMENTARIO: Analgésico/ antipirético: Paracetamol 1g VO /EV solo pRN o máximo cada 8 hrs. Gastroprotección EV Aporte Vitamina C 4 a 6g/d x 10 dias según tolerancia Aporte de Zinc VO 80 mg/Día (Preparados 20 mg/5 cc ) x 10 días. Aporte de Vitamina D VO mínimo 2000 UI/Día (pacientes mayores de 60 años o riesgo alto de déficit de Vit D)   VENTILACION MECANICA PROTECTIVA Sedoanalgesia RASS -4. Determinar Fenotipo de compromiso Pulmonar y terapia dirigida: Fenotipo H – L. Pronación y relajante muscular si tiene indicaciones   VALORAR RIESGO DE TORMENTA DE CITOCINAS o sHLH Y CONSIDERAR: Si no se cuenta con Tocilizumab , usar Metilprednisolona 250 a 500mg ev cada 24 hrs x 3 días, luego completar 1-2 mg/Kg/día x 5 días más. CAPTACIÓN HASTA DÍA 7 DESDE EL INICIO DE SÍNTOMAS Y NO HOSPITALIZACIÓN PREVIA ≥ 48HRS

62. Captación después del día 7 de inicio de síntomas u hospitalización previa ≥ 48hrs: Descarte sobreinfección ( Pancultivos ) sobre todo en pacientes referidos de otros centros. Solicitar Procalcitonina sérica. Cobertura antibiótica con Cefalosporina 3era generación ó Fluorquinolona ó betalacatamico con inhibidor de b- lactamasa MAS Vancomina Y/O Amikacina , Ivermectina . Iguales consideraciones para Anticoagulación y tto complementario Solo si hay Tormenta Citoquinas o sHLH ; si no se cuenta con Tocilizumab , VALORACION INDIVIDUALIZADA minipulsos Metilprednisolona 250 a 500mg ev cada 24 hrs x 3 días, luego completar 1-2 mg/Kg/día x 5 días más, o solo esto último.  

63. MIENTRAS MENOS, MEJOR Prof. John Marini – USA. Simposio SOPEMI “Manejo de Ventilación Mecánica en COVID”

64. Patient self-inflicted lung injury Grieco DL, Menga LS, Eleuteri D, Antonelli M. Patient self-inflicted lung injury : implications for acute hypoxemic respiratory failure and ARDS patients on non- invasive support . Minerva Anestesiol 2019;85:1014-23. DOI: 10.23736/S0375-9393.19.13418-9

65. Patient self-inflicted lung injury Grieco DL, Menga LS, Eleuteri D, Antonelli M. Patient self-inflicted lung injury : implications for acute hypoxemic respiratory failure and ARDS patients on non- invasive support . Minerva Anestesiol 2019;85:1014-23. DOI: 10.23736/S0375-9393.19.13418-9

66. CONSIDERACIONES AL ALTA En todo paciente recuperado de IRA x neumonia valora uso extendido de antitrombóticos por 30 dias , en coordinación con Hematologia y/o Cardiología: Enoxaparina 1mg / Kg/ dia SC RIvaroxaban 20mg/ dia VO (en > 75 mg dar 15mg/d) Apixabam 5mg cada 12 hrs VO (en > 75 mg dar 2.5mg cada 12hrs) En todo paciente recuperado de IRA x neumonia valora uso de terapia inhalatoria , en coordinación con Neumología: Bromuro Ipatropio 2puff cada 8 hrs x aerocamara . SAlmeterol / Fluticasona 2 puff cada 12 hrs x aerocamara . Evaluación por Medicina Física y Rehabilitación para terapia física y fisioterapia respiratoria. Evaluación por departamento de Psicología – Psiquiatria para manejo de Stress post traumatico .

67. MUCHAS GRACIAS