Coxartrosis

Generalidades de coxartrosis y anatomía

1. COXARTROSIS R3TO DR. LUIS FERNANDO MARTÍNEZ GUTIÉRREZ INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 14 CMN ADOLFO RUIZ CORTINES SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

2. TEMAS A TRATAR ANATOMIA QUIRÚRGICA DE CADERA CLASIFICACIÓN DE COXARTROSIS MORFOLOGIA DE LA LESIÓN ENVEJECIMIENTO BIOLÓGICO AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor

3. “ Las enfermedades no nos llegan de la nada. Se desarrollan a partir de pequeños pecados diarios contra la naturaleza. Cuando se hayan acumulado suficientes pecados , aparecerán repentinamente enfermedades “. Hipócrates 460 a.C

4. GENERALIDADES DE CADERA Formada por COTILO, ACETÁBULO O COXO Y EL FÉMUR PROXIMAL. DIARTROSIS DE TIPO ENARTROSIS. MOVILIZACIÓN MULTIAXIAL

5. ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA CADERA La pelvis está formada por 2 huesos innominados que se unen en la línea media a nivel del sacro. El acetábulo está formado por el ilion, el isquion y el pubis .

6. PELVIS PEDIÁTRICA Buckley SL, Sponseller PD, Magid D. Núcleos de osificación de acetábulo y pelvis. J Pediatr Orthop ; 11(4): 498-501;2014

7. ESTABILIDAD COXOFEMORAL La superficie acetabular está orientada aproximadamente 45° caudalmente y 15° de anteroversión .

8. ANATOMÍA DEL ACETÁBULO La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente 170° de la cabeza femoral. En el componente más inferior, el labrum se convierte en el ligamento transverso del acetábulo (LTA). (LTA ) FOSA COTILOIDEA

9. CUADRANTES DE WASIELEWSKI La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los vasos obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior . El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y vasos glúteos superiores y el nervio ciático .

10. CUADRANTES DE WASIELEWSKI El nervio glúteo inferior. Los vasos pudendos internos residen en el cuadrante POSTEROINFERIOR POSTEROSUPERIOR SEGURO Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, et al. The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am. 2009; 91: 128-33.

11. ANATOMÍA FEMORAL El fémur es principalmente cilíndrico ; en su parte media es anterior y lateralmente curvo. El grado de curvatura femoral es crítico. MEDICION DE VÁSTAGOS LARGOS AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor

12. Índice de DORR Es una relación del diámetro del canal femoral a la altura del trocánter menor en comparación con su diámetro en un punto 10 cm distal al trocánter menor . Engh CA, McGovern TF, Bobyn JD, Harris WH.A quantitative evaluation of periprosthetic bone-remodeling after cementless total hip arthroplasty. The Journal of bone and joint surgery. 2013 Aug;74(7):1009-20

13. En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proximales y el cuello del fémur se sitúan en anteversión de aproximadamente 15° en relación con la cara posterior de los cóndilos femorales .

14. Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche HH: Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone 1993;14(3):231-242.

15. SISTEMA DE TRABÉCULAS DE DORR Las trabeculaciones surgen sobre las líneas de fuerza a las que el hueso está expuesto.- LEY DE WOLF Dorr LD, Faugere MC, Mackel AM, Gruen TA, Bognar B, Malluche HH: Structural and cellular assessment of bone quality of proximal femur. Bone 1993;14(3):231-242.

16. CÁPSULA Y LIGAMENTOS DE LA CADERA

17. LIGAMENTOS Los ligamentos iliofemoral o de BIGELOW y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la cadera , mientras que el ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior . AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor

18. Li, B. & Aspden , R. M. Composition and mechanical properties of cancellous bone from femoral head of patients with osteoporosis or osteoarthritis. J. Bone Miner. Res., 12(4):641-51, 1997a.

19. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review 2: Edición en español 2015. Martin I. Boyer, MD, MSc, FRCS(C), Editor

20. MÚSCULOS DE CADERA El rango promedio de movimiento de una cadera normal es de aproximadamente 120 ° de flexión 30 ° de extensión 45 ° de abducción 20 ° a 30° de aducción 35 ° de rotación interna y 45° de rotación externa .

21. RANGOS DE MOVILIDAD A LA MARCHA La función de la marcha normal requiere Flexión de la cadera de 30° H iperextensión de 10° Abducción y una aducción de 5° y una rotación interna y una rotación externa de 5°.

22. M. FLEXORES DE CADERA Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio. Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.

23. M. EXTENSORES DE CADERA ROTACION INTERNA EXCESIVA, DEBAJO DEL T. GLUTEO MAYOR LESION DEL N. CIÁTICO Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.

24. ACCIÓN MÚSCULO ACCESORIO ABDUCCIÓN GLÚTEO MEDIO + GLÚTEO MENOR ADUCCIÓN ADUCTOR CORTO + ADUCTOR LARGO + ADUCTOR MAYOR + PECTÍNEO + RECTO INTERNO ROTADORES EXTERNOS OBTURADOR INTERNO Y EXTERNO + GÉMINOS SUPERIOR E INFERIOR + CUADRADO FEMORAL + PIRIFORME ROTADORES INTERNO GLÚTEO MEDIO + TENSOR DE LA FASCIA LATA Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.

25. ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES CIRCUNDANTES A LA CABEZA FEMORAL Desde el nacimiento hasta los 4 años de edad Huo MH, Dumont GD, Knight JR et al. Specialty update: What´s new in total hip arthroplasty, Hip Anatomy. J Bone Joint Surg Am. 2014; 93: 1944-50.

26. DESDE LOS 4 AÑOS A LA EDAD ADULTA El principal suministro de sangre lo dan las arterias retinaculares posterosuperior y posteroinferior (desde la arteria circunfleja medial ) C on el con un aporte mínimo de las arterias circunfleja lateral y de la arteria del ligamento redondo .

27. VASOS FEMORALES COMUNES La arteria femoral común emerge de la arteria ilíaca externa a medida que pasa por debajo del ligamento inguinal .

28. VASOS FEMORALES COMUNES La arteria femoral profunda emerge desde la cara lateral de la arteria femoral común aproximadamente 3,5 cm por debajo del ligamento inguinal . La arteria femoral profunda discurre entre los músculos pectíneo y aductor largo. La arteria circunfleja lateral emerge del lado lateral de la arteria femoral proximal profunda .

29. VASCULARIZACION INTRAPÉLVICA ARTERIA Y VENAS ILÍACAS EXTERNAS La arteria ilíaca externa es una rama de la arteria ilíaca común después de su bifurcación a nivel de los discos vertebrales L5-S1 .

30. NERVIO CIÁTICO L4-S3 Yace anterior y medial al músculo piriforme después de salir de la escotadura ciática. Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo común en la parte posterior . .

31. DIVISIÓN PERONEA DEL NERVIO CIÁTICO L a cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea del nervio ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné . Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la ATC .

32. NERVIO FEMORAL L2-L4 Se encuentra en la parte superior del músculo iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral . El triángulo femoral es anterior y medial a la articulación de la cadera ; SUSCEPTIBLE A LESIONES

33. NERVIO FEMOROCUTÁNEO LATERAL L2-L3 Su lesión durante una ATC suele producirse por utilizar un abordaje de Smith- Petersen

34. COXARTROSIS Es una artropatía degenerativa , cartílago articular, y no inflamatoria de la cadera que se caracteriza por dolor de tipo mecánico y rigidez, produciéndose un trastorno funcional que puede llegar a ser rápidamente discapacitante

35. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS De acuerdo con los criterios del American College of Rheumatology en 2019 , el diagnóstico de coxartrosis es estrictamente radioclínico .

36. MOTIVO DE CONSULTA Dolor en el pliegue inguinal , que a menudo se irradia a la cara anterior del muslo y a la rodilla. Es un dolor de tipo mecánico, agravado por el apoyo prolongado y la carga de peso , que calma con el decúbito. Komiya S, Inoue A, Sasaguri Y, Minamitani K, Morimatsu M.. Rapidly destructive arthropaty of the hip. Studies on bone resorptive factors in joint fluid with a theory of pathogenesis.. Clin Orthop , 284 (1992), pp. 273-82

37. El trastorno funcional es variable y se relaciona con la rigidez de la cadera o es secundario al dolor. Se manifiesta por una limitación más o menos dolorosa de los movimientos habituales, que puede valorarse con el índice algofuncional de Lequesne .

38. EXPLORACIÓN CLÍNICA ORIENTADA En todos los casos debe investigarse una limitación de la extensión (flexo). El primer signo suele ser la limitación ROTACIÓN INTERNA

39. PRUEBAS CLINICAS COMPLEMENTARIAS Disminución de la rotación interna TEST DE THOMAS Alteraciones de la marcha y debilidad abductora Discrepancia de longitud de miembros pélvicos TEST DE STINCHFIELD TEST DE FABER Flexión + abducción + rotación externa TEST DE FADDIR : flexión + adducción + rotación interna

40. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS La radiografía anteroposterior de la pelvis se toma con el paciente de pie o acostado y con los miembros inferiores en rotación interna de 20 ° Los osteofitos y el pinzamiento articular suelen ser los primeros signos que aparecen. Parte superoexterna Estrechamiento del Espacio articular 2 mm

41. OTRAS PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS Pelvis lowenstein : Todos los diagnósticos , exceptuando fracturas . Cadera AP: los mismos diagnósticos que en Pelvis AP. Cadera Lowenstein : Todos los diagnósticos con excepción de fract . de cuello de fémur . Maslowski E, Sullivan W, Hardwood JF, Gonzalez P, Kaufman M, Vidal A, Akuthota V. The diagnostic validity of hip provocation maneuvers to detect intraarticular pathology. PMR. 2010; 2: 174-181.

42. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO Las coxartrosis primarias en las que no se demuestra ningún factor de riesgo en especial L as coxartrosis secundarias a anomalías estructurales congénitas o adquiridas o a presiones mecánicas exógenas.

43. COXARTROSIS PRIMARIA Aparecen casi siempre después de los 50 años. Se caracterizan por la falta de una causa evidente y por ser habitualmente bilaterales. Aunque la edad es un factor predisponente indiscutible, también sería predominante un contexto familiar artrósico . Alteración genética de colágeno tipo II Komiya S, Inoue A, Sasaguri Y, Minamitani K, Morimatsu M.. Rapidly destructive arthropaty of the hip. Studies on bone resorptive factors in joint fluid with a theory of pathogenesis.. Clin Orthop , 284 (1992), pp. 273-82

44. COXARTROSIS SECUNDARIAS Estas formas representan más de la mitad de las coxartrosis. Congénita . Secuelas de enfermedades de la infancia ( displasia de desarrollo , epifisiólisis , Perthes ). Secundarias a pinzamiento femoroacetabular . Postraumática . Osteonecrosis . Radioterapia . Séptica . Secundaria a artropatías inflamatorias ( artritis reumatoide , lupus, espondilitis anquilosante ). Secundaria a alteraciones endocrinológicas .

45. CLASIFICACION RADIOLÓGICA DE TONNIS 1. Bundesamt S. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung . 2015

46. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE BOMBELLI

47. ETIOLOGIA MECANICA SEGÚN BOMBELLI Casos que presentan un defecto en la forma , bien en la propia articulación (cuello, cabeza y acetábulo) o en las estructuras asociadas (miembro y pelvis). Este defecto de la forma, que puede obedecer anormalidades congénitas o del desarrollo , modifica la estructura interna del hueso y del cartílago de la articulación.

48. ETIOLOGÍA METABÓLICA Son los casos en los cuales los defectos en el material modifican la forma . Una alteración en el metabolismo del hueso, la osteoporosis o la osteomalacia (debidas a cualquiera de cierto número de causas), puede afectar la matriz orgánica, la matriz inorgánica o ambas. 1. Bundesamt S. Bevölkerung Deutschlands bis 2060. 13. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung . 2015

49. FACTORES DE RIESGO METABOLICOS

50. FISIOPATOLOGÍA MULTIFACTORIAL Los estudios genéticos en la artrosis primaria han revelado hasta 37 mutaciones del gen COL2A1 . LESION INICIAL consiste en un edema de la matriz cartilaginosa , con aumento de las mitosis de los condrocitos. AUMENTO de los mediadores de inflamación como prostaglandinas y citoquinas del tipo de PGE2, IL1 (IL)- 1a- IL-1b y TNF, así como NO (óxido nítrico ). The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat R. 2004;427:27-36.

51. CITOCINAS IMPLICADAS La IL-1 es el prototipo de citocina proinflamatoria implicada en la patogenia de la degradación de la matriz extracelular del cartílago en OA El receptor TNFR55 parece ser el más implicado en la actividad del TNF en condrocitos y sinoviocitos artrósicos El factor de transcripción NF-kB The role of cytokines in cartilage matrix degeneration in osteoarthritis. Clin Orthop Relat R. 2014;427:27-36 .

52. RADICAL LIBRE, ÓXIDO NÍTRICO NO C laramente involucrado en la destrucción del cartílago. F orma autocrina y producir efectos catabólicos y antianabólicos NO inhibe la síntesis de agrecano y aumenta la actividad de las MMP IL-1 y el TNF producen NO The effects of static and intermittent compression on nitric oxide production in articular cartilage explants. J Orthop Res. 2014;19:729-37

53. ETIOLOGÍA COMBINADA Es la asociación de causas mecánicas y metabólicas .

54. REACCIÓN BIOLÓGICA Esta reacción depende de la vascularización del hueso, membrana sinovial y capsula . ATROFICA. Cabeza disminuye de tamaño. Forma elíptica, osteofos escasos. Bombell i R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat . Barcelona, 1985

55. ARTROSIS NORMOTRÓFICA CABEZA NORMAL. LA + COMUN. Existen osteofitos tanto en el acetábulo como sobre la cabeza, y ésta se presenta deformada.

56. ARTROSIS HIPERTRÓFICA MEGACABEZA Cabeza femoral +++ deformada por el enorme crecimiento de osteofitos , que se desarrollan en la totalidad del área internocaudoposterior de la cabeza . Bombell i R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat . Barcelona, 1985

57. AMPLITUD DE MOVIMIENTO Las caderas artrósicas muestran una variabilidad muy amplia de movimientos Es esencial comprobar la amplitud de movimiento en el paciente anestesiado Bombell i R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat . Barcelona, 1985

58. III GRADOS DE MOVILIDAD MOVIMIENTO RÍGIDO HIPOMÓVIL MÓVIL FLEXIÓN HASTA 30 ° 30-60 ° MÁS DE 60 ° ADUCCIÓN O ° 15 ° MÁS DE 15 ° ABDUCCIÓN O ° 15 ° MÁS DE 15 ° Bombell i R: artrosis de la cadera: clasificación y patogenia. Editorial salvat . Barcelona, 1985

59. GRACIAS POR SU ATENCIÓN