Cpap nasal en el recien nacido

una manera util y menos invasiva de asistir al rn prematuro y de etrmino

1. CPAP NASAL UNA MODALIDAD VENTILATORIA no invasiva EN EL RECIEN NACIDO Dr. Esteban López Garrido

2. CPAP Nasal Definición Historia Tipos Indicaciones Contraindicaciones Técnica de administración Complicaciones Limitaciones Evaluación Recursos Monitoreo Destete Prevención de infección

3. Definición Continuous Positive Airway Pressure Es la aplicación de presión positiva a la vía aérea de un paciente que respira espontáneamente durante el ciclo respiratorio. Respiración nasal Aire calentado y humidificado Oxigeno Ventilador neonatal, sistema de burbuja, dispositivo especial

4. Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906

5. Efectos del PEEP ▲ Volumen alveolar ▲ Reclutamiento alveolar ▲ Estabilidad alveolar ▲ Redistribución del líquido pulmonar ▲ Mejoría en V/Q

6. Historia 1930, se usa el CPAP en adultos. 1960, se acepta el uso de VM en el SDR del RN. 1968, Harrison, introducción de tubo endotraqueal en el RN, demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un R.N. con SDR, eliminaba el quejido ,disminuyendo la capacidad residual funcional y por ende la oxigenación arterial ,el intercambio gaseoso y el Ph sanguíneo.

7. Historia En 1960, SDR, principal causa de muerte en E.U. RN con PO2 < 100 mmHg , mortalidad 100% RN con FiO2 100%, 70% de mortalidad Smith y Nelson, compliance disminuida en la EMH John Clements , aisló el surfactante del pulmón Mary Ellen Avery y Jerry Mead demostraron la deficiencia de surfactante en la EMH. En 1971 Gregory y cols , CPAP en el SDR. NeoReviews 2004;5:1-4

8. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure through an Endotracheal Tube . A represents gas inflow , B oxygen sampling port , C Norman elbow ( modified T piece ), D endotracheal-tube connector , E Endotracheal tube , F Sommers T piece , G corrugated anesthesia hose , H Reservoir bag (500 ml) with open tail piece , I screw clamp , J aneroid pressure manometer , K plastic T connector , L plastic tubing (1-cm internal diameter ), and M underwater "pop-off." Arrows indicate direction of gas flow .

9. System for Applying Continuous Positive Airway Pressure without an Endotracheal Tube . A represents gas inflow , B plastic chamber , C hinged lid with latch , D lid latch , E oxygen-sampling port , F neck iris from negative-pressure ventilator , G screw clamp , H gas exhaust , I tubing leading to anesthesia bag for intermittent assisted ventilation , J plastic tubing (1-cm internal diameter ) leading to underwater safety valve , and K aneroid pressure manometer .

10. T reatment of the Idiopathic Respiratory-Distress Syndrome with Continuous Positive Airway Pressure George A. Gregory, M.D., Joseph A. Kitterman , M.D., Roderic H. Phibbs , M.D., William H. Tooley , M.D., and William K. Hamilton, M.D. N Engl J Med 1971; 284:1333-1340. Abstract We applied a continuous positive airway pressure to 20 infants (birth weight 930 to 3800 g) severely ill with the idiopathic respiratory-distress syndrome. They breathed spontaneously. Pressure, up to 12 mm of mercury, was delivered through an endotracheal tube to 18 infants and via a pressure chamber around the infant's head to two. Arterial oxygen tension rose in all, permitting us to lower the inspired oxygen an average of 37.5 per cent within 12 hours. Minute ventilation decreased with increased continuous positive airway pressure, but this had little effect on arterial carbon dioxide tension, pH, arterial blood pressure and lung compliance. Sixteen infants survived, including seven of 10 weighing less than 1500 g at birth.

11. Historia 1973: Agostino publica una serie de RN de muy bajo peso de nacimiento que se trataron en forma satisfactoria con CPAP nasal. En los años siguiente se desarrollaron diversas formas de aplicación de CPAP no nasales: máscaras y cámaras plásticas presurizadas, pero dificultaban el acceso al RN y se relacionaban con Hidrocefalia y Hemorragia cerebral.

12. Indicaciones Dificultad respiratoria Gasometría alterada Radiografía de tórax Pediatr Clin North Am 1980;27(3):687-699.

13. Indicaciones Condiciones pulmonares que ameriten PEEP Síndrome de dificultad respiratoria Edema pulmonar Atelectasias Apnea del prematuro Extubación reciente Traqueo malacia TTRN INSURE en RN VLWB

14. Indicaciones Cuando usarse: De inicio (reducción de requerimientos de VMI) Profiláctico, precoz, tardío (+ Ntx , + DBP, intubac.urg, PCR) De salida de VMI (disminuye el fracaso) Como única terapia de asistencia ventilatoria Con surfactante precoz vs tardío

15. Riesgos-complicaciones Obstrucción de las puntas nasales Inactivación de las alarmas de presión Activación de una ventilación manual Flujo de gas Mal posición de las puntas nasales Escoriación, cicatriz, necrosis, distorsión del septum Irritación de la cabeza o cuello Paediatr Anaesth 1999;9(1):77-79.

16. Riesgos-complicaciones Sobre distensión pulmonar Síndrome de fuga aérea Alteración de la ventilación – perfusión Retención de CO2 Compromiso del retorno venoso Distensión gástrica – aspiración Lesión de la mucosa nasal ASAIO J 2002;48(5):476-479.

17. Contraindicaciones Bronquiolitis Necesidad de intubación endotraqueal Anormalidades de la vía aérea superior Am Rev Respir Dis 1993;147(5):1295-1298. Respir Care 1992;37(6):582-599.

18. Contraindicaciones Inestabilidad cardiovascular severa o paro inminente Apneas frecuentes Fracaso ventilatorio Asfixia perinatal severa/acidosis metabólica intratable. Hernia diafragmática no corregida

19. Limitaciones No es inocuo Respiración oral Fijadores Rotación excesiva de la cabeza SDR severo, sépsis, neumotórax Igual DBP + neumotórax Fracaso 30-80% ¿Como? ¿Cuándo? ¿A quien? ¿Para que? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003;88(3):168-172. Ann Trop Paediatr 2002;22(3):201-207.

20. Equipo necesario Cuna de calor radiante/incubadora Monitor: FC, FR, Saturación, temperatura Aspirador Reanimador, mascarillas. Sonda oro-gástrica Agua estéril

21. Equipo necesario Humidificador con servo-control. Circuito y gorro para CPAP Puntas nasales cortas Fuente de aire y oxigeno Mezclador de oxigeno Alternativas: Ventilador mecánico, dispositivo especial para CPAP, botella esteril .

22. Pediatrics 1999;103: e24.

23. Técnica de administración Elegir el tamaño adecuado de las puntas nasales: Cánulas (Hudson)(INCA) Tamaño Peso al nacer 0 7.5 < 700 gr 1 9 1000 gr 2 10.5 2000 gr 3 12 3000 gr 4 4000 gr 5 15 1 a 2 años

24. Técnica de administración Elegir modalidad:

25. Técnica de administración Colocación del Cpap nasal: Duoderm, tegaderm, opsite Durapore Torunda de algodón Tintura de benjuí Tijera

26. Técnica de administración Aseo y humidificación de fosas nasales Aspiración si es necesario Introducir a las narinas las puntas nasales no mas de 1cm Colocar una base de Duoderm o tegaderm en tabique nasal y en labio superior Fijar Durapore a la base de Duoderm o tegaderm Fijar Durapore al tabique nasal

27. Técnica de administración Ajustar el flujo a 5-10 lpm Dar el flujo adecuado para prevenir la retención de CO 2 Compensar el paso de los conectores a las puntas de CPAP. Generar la presión deseada de CPAP (usualmente 5 cmH 2 O) No con O2 al 100% Respiratory Care of the Newborn a Practical Aproach . Columbia University . 2005

28. Técnica de administración Conservar el aire inspirado a 37 (36-40 O C)

29. Técnica de administración Insertar el tubo corrugado en la botella con ácido acético al 0.25% o agua estéril inmerso a 5 cmH 2 O.

30. Valoración de la necesidad Examen físico Radiografía de tórax Gasometría

31. Valoración del resultado Iniciar con 4-6 cm H2O (controversia) Estabilización o disminución de la FiO2 < 60% PO2 > 50 torr PCO2 50-60 torr Ph > 7.25

32. Valoración del resultado Disminución del trabajo respiratorio Frecuencia respiratoria 30-40% Tiraje intercostal Quejido Aleteo nasal Retracción xifoidea Mejoría en el volumen pulmonar Disminución en episodios de apnea, bradicardia o cianosis

33. Arch.argent.pediatr 2001; 99(5)

34. Factores para fracaso Puntas de tamaño y posición adecuada (evita pérdida de presión) Que las puntas no se apoyen en la columnela nasal (daño septal ) Asegurar limpieza de secreciones con succión de baja presión intermitente sin meter el catéter profundamente Adecuada presión en base a clínica, laboratorio y radiología Boca cerrada ¿? Posición de cuello ligeramente extendido Posición prona Humidificación y temperatura adecuadas

35. Cuidados Checar el sistema cada 2-4 horas, verificar parámetros (PEEP, FiO2), alarmas, humidificación Puntas nasales, aspiración nasal, cerrar la boca, cuello ligeramente extendido Gasometría (línea arterial) Monitoreo continuo: EKG, FR, Oximetrías, CO2 transcutaneo Exanimación física periódica, Silverman A Radiografía de tórax Evaluación periódica del septum nasal

36. Otros Alimentación enteral Alimentación parenteral Restricción de líquidos (DBP, DAP, ECN)

37. Destete Menos esfuerzo respiratorio FR < 70 x min, FiO2 < 0.30 Estable por 12 a 24 horas con PEEP 5 cm H2O, FiO2 < 0.30, buen esfuerzo respiratorio Fase I , con FiO2 5 o 10% mas Vigilar patrón respiratorio, FR, SO2, FC, gasometría, Rx de tórax, pausas, apneas

38. Control de infecciones Precauciones estándar Kits de CPAP desechables Cambio de circuitos de rutina Aseo del dispositivo de CPAP después de su uso Técnica estéril para succión Respir Care 2003;48(9):869-879.

39. Recomendaciones Escoger el modo de ventilación más fisiológico y mejor conocido. Ventilación gentil. Extubación agresiva. Permitir CO2 altos, pH más bajos, saturaciones mínimas. Ventilación dinámica. Ventilación no invasiva. Retiro de O2.

40. GRACIAS