Cuando una dorsalgia pasa a tener mal pronóstico. Neoplasia Esofago

Revisión del Cáncer de esófago realizada por la Dra. Francisca Rivera y sus residentes a propósito de un caso. Presentado en el XXI Congreso de la Sociedad Española de Medicina General y de Familia celebrado en Sevilla.

1. CUANDO UNA
DORSALGIA PASA
A TENER MAL
PRONÓSTICO
Francisca Rivera
Rahalf Pineda
Sebastián García de León
Silvia Pérez

2. Varón de 51 años
•Fumador
•Única consulta previa en 2011: Otitis aguda
•5-Julio-2013:
•Dorsalgia nocturna de 3sem de evolución, que
le despierta, no durante el día (trabaja en una
embotelladora). Toma ibuprofeno en cena.
No antecedente traumático. No otras
artralgias, ni lesiones cutáneas.
•Contractura paravertebral D interescapular,
no dolor a percusión de espinosas.
•Tto.: naproxeno + Yurelax®

3. 20-agosto
•No mejoria de dolor, se añade
disfagia
•Exploración sin cambios
•Se pide analítica, RX tórax, ECO y
TEGD
•Mejoría parcial con omeprazol
•Analítica:
•Hemograma normal
•VSG-PCR normales
•Función renal, hepática, perfil
lipídico, h. tiroideas normales
•Alfa-fetoproteina normal
•CEA 8.6 (<3) – ojo! fumador

4. Dorsalgia
Causas severas

5. 2ª CAUSA DE CONSULTA
DESPÚES DEL RESFRIADO
70% DE PREVALENCIA A LO
LARGO DE LA VIDA

6. Aguda: < 6 sem
Sub aguda : 6 sem - 3 meses
Crónica: > 3 meses
Clasificación
Cleveland Clinic Journal 2009 Vol 76 Nº 7

7. DEBIDOS A CAUSAS SEVERAS

8. Condiciones médicas como causa de
dorsalgia

9. CAUSAS SEVERAS
Neoplasias Infecciones Fracturas

10. SOSPECHA DE GRAVEDADSOSPECHA DE GRAVEDAD
•Edad >50 años
•Dolor nocturno
•No mejora con reposo
•Historia de cáncer
•Anemia
•Fiebre
•Pérdida de peso
•Corticoides, inmunosupresores

11. Diagnóstico
•Analítica: PCR, VSG
•Pruebas de imagen:
RX
TAC
RM

12. DORSALGIA ?
Sospechar causa
severa

13. •RX Tórax:
Campos pulmonares y silueta cardíaca SHP.
Gas en ángulo esplénico.

14. •ECO ABD:
•Hígado de ecogenicidad
homogénea, de tamaño y
morfología dentro de la
normalidad, de bordes
lisos, sin lesiones focales ni
dilatación de vías biliares.
Porta permeable de 9 mm,
calibre normal.
•Vesícula sin litiasis.
•Páncreas, bazo y riñones
SHP. No ascitis.
•Aorta abdominal con
placas ateromatosas
calcificadas

15. •TEGD:
En esófago medio: segmento segmento
de bordes irregulares y de bordes irregulares y
rígidos, con defectos de rígidos, con defectos de
repleciónrepleción
No existe obstrucción al bario
Muy sugestivo de carcinoma
polipoideo
•RX remite a Digestivo, que
pide gastroscopia

16. Gastroscopia
•Esófago:
•A nivel de tercio medio, a 30-35 cm de
arcada dentaria, se observa neoformación neoformación
mamelonadamamelonada, friable al roce, que ocupa toda
la circunferencia no permitiendo el paso del
endoscopio convencional. Se toman
múltiples biopsias.
•Gastroscopio pediátrico: se sobrepasa la
neoplasia. A 45 cm de arcada dentaria
cambio de mucosas coincidente con hiato.
Se visualiza cardias por retroflexión siendo
normal, así como hasta 2ª porción duodenal
•NOTA: Se solicita TAC y se remite a
Oncología urgente.
•Diagnóstico:
Neoplasia tercio medio esofágico
•BIOPSIA : CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOMA EPIDERMOIDE
POBREMENTE DIFERENCIADOPOBREMENTE DIFERENCIADO E
INFILTRANTE.

17. TAC
•Torácico.
•Engrosamiento regular de la pared del esófago en su tercio medio, con Engrosamiento regular de la pared del esófago en su tercio medio, con
importante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica importante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica
conocida. Contacta ligeramente con la pared aórtica y con las paredes
posteriores de los bronquios principales. Provoca una dilatación de la luz
esofágica previa a la estenosis
•No lesiones secundarias en parénquimas pulmonares. Múltiples bullas
de pequeño tamaño subpleurales en ambos vértices pulmonares.
Mediastino centrado, no adenopatías mediastínicas.
•Ábdominopélvico.
•Lesión hepática hipodensa, que no capta contraste, en segmento 7,
subdiafragmática, compatible con pequeño quiste. Valorar en controles
sucesivos.
•No lesiones secundarias a nivel óseo. Resto SHP.
•Conclusión: Neoplasia de esófago conocida. Estudio extensión negativoEstudio extensión negativo

19. 15-oct-2013: PEG
•Se inicia soporte nutricional
con nutrición parenteral
periférica por afagia severa a
sólidos y líquidos.
•Bajo control fluoroscópico, se
realiza gastrostomía
percutánea, dejando catéter
multiperforado para
alimentación enteral.

20. Evolución de PEG
•Presenta insuficiencia renal insuficiencia renal
aguda de origen prerrenalaguda de origen prerrenal,
que mejora tras
fluidoterapia.
•Se coloca reservorio y en
control de RX tórax se
evidencia neumotóraxneumotórax
derecho por lo cual se colocó
drenaje torácico con
resolución del cuadro.

21. Dic-2013: 2ª Gastroscopia
(ecoendoscopia)
•A 29 cm de arcada dentaria: estenosisestenosis con
mucosa de aspecto normal
•Desde 29 a 34 cm de arcada dentaria:
disminución del calibre de la luz que
dificulta el paso del endoscopio sin
impedirlo, con mucosa pálida, con fibrina
adherida, probablemente secundario a
cambios post-radioterapiacambios post-radioterapia, sin tejido
neoplásico.
Diagnóstico:
Reestadiaje de tumor esófago/cardias
post-tratamiento. Exploración
insatisfactoriainsatisfactoria por estenosis
•BIOPSIA: FRAGMENTOS SUPERFICIALES
DE MUCOSA ESOFÁGICA, SIN LESIONES EN
EL MATERIAL REMITIDO.

22. Tratamiento Onco
•Ante carcinoma epidermoide de
esófago TxNxMo (imposibilidad
de ecoendoscopia por estenosis
completa) se decide tto QT/RTQT/RT
concomitante.
•El 11/10/13 inicia esquema
quimioterápico con Cisplatino-5
Flurorouracilo
•El 17/10/13 inicia radioterapia

23. Dic-2013: 2º TAC
•Torácico:
•Mediastino centrado sin formaciones ganglionares
•Engrosamiento ya conocido de pared del tercio medio esofágico, con Engrosamiento ya conocido de pared del tercio medio esofágico, con
importante estenosis de la luzimportante estenosis de la luz, compatible con neoplasia esofágica.
Contacta ligeramente con la pared aórtica y con las paredes posteriores
de los bronquios principales.
•Ha aparecido una banda de atelectasiaatelectasia en el segmento posterobasal del
lóbulo inferior derecho con presencia de múltiples imágenes
pseudonodulares confluentes sugestivas de infiltrados alveolares de infiltrados alveolares
•Abdominopélvico:
•Hígado de tamaño y morfología normal con imagen subcentimétrica
hipodensa sugestiva de quiste en segmento 7 sin cambios con respecto a
estudio previo
•No se observan signos de infiltración ósea metastásica.

28. Feb-2014: 3
er
TAC
•EngrosamientoEngrosamiento más evidentemás evidente de la pared posterior del esófago en su
porción más distal, a completar con estudio endoscópico. Dilatación Dilatación
de la luz del tercio superiorde la luz del tercio superior del esófago. Mediastino centrado sin
crecimientos ganglionares.
•No derrames pleural o pericárdico, ni signos de afectación
metastásica intraparenquimatosa pulmonar. Atelectasias
posterobasales en LID y en la vertiente más interna e inferior del
contralateral, con desaparición de los infiltrados de aspecto alveolar
que existían previamente .
•Abdomino-pélvico: SHP

30. Feb-2014: 3ª Gastroscopia
•A nivel de cambio de mucosas se
aprecia estenosis de la luz esofágica estenosis de la luz esofágica
que impide el paso del endoscopioque impide el paso del endoscopio.
Mucosa de aspecto fibroso, dura a la
toma de biopsias que podría sugerir
como primera posibilidad estenosis
actínica sin poder descartar recidiva
neoplásica.
Diagnóstico:
Estenosis post-radioterapia. A
descartar recidiva neoplásica
•BIOPSIA: FRAGMENTOS SUPERFICIALES
DE EPITELIO ESCAMOSO SIN DISPLASIA.
NO SE OBSERVA ESTROMA.

31. Marzo-2014:
Dorsalgia  RM COLUMNA
•Cervical:
•Osteofitos en la porción
posterolateral derecha de los
platillos de C5, C6 y C7. Signos
de deshidratación de disco, en
C5-C6 y C6-C7, sin compresión
radicular ni medular.
•Dorsal:
•Alineación vertebral en el plano
sagital, SHP a nivel óseo. Por
tanto, se descarta la sospecha se descarta la sospecha
diagnóstica de metástasisdiagnóstica de metástasis
referida en la propuesta
•Pequeñas hernias
intraesponjosas en los platillos
de las últimas vértebras de este
segmento.
•Lumbar: SHP

32. Marzo-14: TEGD
•EstenosisEstenosis del esófago
cervical, con dilatación
preestenótica. La
estenosis es segmentaria,
y ha disminuidoha disminuido de
longitud respecto a
estudio del 9/2013.
•Correcto paso de
contraste a estómago,
antro y bulbo duodenal.
•CONCLUSIÓN: ESTENOSIS
EN ESÓFAGO MEDIO.

33. Abril-2014: PET/TAC
•Depósitos patológicos
del trazador en
territorios ganglionares ganglionares
paratraqueal paratraqueal derecho e
izquierdo.
•Captación de glucosa
en el tercio inferior del tercio inferior del
esófagoesófago, con elevado
consumo glicolítico en
relación con posible
recidiva local.
•CONCLUSIÓN:
captación en el tercio
distal del esófago en
relación con recidiva recidiva
locallocal. Adenopatías
paratraqueales.

34. Cáncer de EsófagoCáncer de Esófago

35. Cáncer más frecuente
a nivel mundial
ªª causa de muerte por cáncera nivel
mundial
Irresecable al diagnóstico

36. Cáncer de Esófago
• Carcinoma de células escamosas
• Adenocarcinoma
(90% de las neoplasias de esófago)
Edad promedio años

37. Carcinoma de células escamosas
Localización
Adenocarcinoma

38. FACTORES DE RIESGO
Tabaco
Radioterapia
Para Carcinoma de c. escamosas:
Alcohol
Acalasia
Lesión por cáusticos
Sd. Plummer-Vinson
Consumo de bebidas calientes en extremo
Para ADC:
Esófago de Barret
Reflujo
Obesidad
Betabloqueantes, aminofilinas, anticolinérgicos

39. Síntoma:
Disfagia

40. Pruebas diagnósticas
Esofagograma contrastado
Gastroscopia

41. Estadiaje:
T4a resecable
T4b no resecable

42. Estadiaje

43. Supervivencia a los 5 años
•Estadio 0 95%
•Estadio I 50-80%
•Estadio IIA30-40%
•Estadio IIB10-30%
•Estadio III 10-15%
•Estadio IV Expectativa de vida <1año

44. TRATAMIENTO

45. Cirugía
Cirugía mínimamente invasiva
Cirugía convencional

46. Neoadyuvancia
Quimio-radioterapia (EEUU)

Quimioterapia (UE)

47. Adyuvancia
•Quimioterapia
•Radioterapia
•Quimio-radioterapia

48. INTRODUCCIÓN
El cáncer de esófago es el cuarto tumor digestivo más frecuente. Pese a ello, no existe ningún programa de screening eficaz en población sana y nuestras únicas armas de prevención son la
evitación de los factores de riesgo, fundamentalmente el tabaco y el alcohol y favorecer una alimentación sana.
DESCRIPCIÓN SUCINTA DEL CASO
Varón de 51 años, fumador, acude a consulta por referir dorsalgia de 3 semanas de evolución de carácter
nocturno. En la exploración destaca contractura paravertebral derecha. Diagnosticamos dorsalgia aguda y
recomendamos antiinflamatorios y relajante muscular. Un mes más tarde persiste misma clínica asociándose
disfagia y dolor epigástrico, por lo que inició omeprazol con mejoría parcial.
Solicitamos analítica sanguínea donde destaca marcador CEA (Antigeno carcinoembrionario) de 8.6 ng/mL y
ecografía abdominal, sin hallazgos patológicos. Ante estos resultados y la persistencia de la clínica en
consulta posterior solicitamos transito esófago-gastro-duodenal donde se observan cambios sugerentes de
neoplasia (bordes irregulares con defectos de repleción). Tras gastroscopia con biopsia se confirma
carcinoma escamoso de esófago y se inicia quimio y radioterapia y gastrostomía por afagia.
ESTRATEGIA PRÁCTICA DE ACTUACIÓN
Repasamos la estrategia de actuación ante dorsalgia aguda y disfagia. Ante un paciente con
esta clínica debemos realizar una detallada anamnesis (edad, características, duración y
evolución del dolor y disfagia, historia de cáncer, pérdida de peso.) y una buena exploración
física. El dolor de espalda es uno de los síntomas más comunes de consulta en Atención
Primaria, en su mayoría son episodios autolimitados, sin embargo, en raras ocasiones son un
síntoma de una enfermedad grave. En nuestro caso, nos hizo sospechar una patología
subyacente la asociación de disfagia, el marcador CEA elevado (específico de tumores de estirpe
epitelial), además de ser fumador, su edad y el dolor nocturno.
Palabras-clave empleadas en la búsqueda bibliografía: Cáncer de esófago, dorsalgia, disfagia, antígeno carcinoembrionario
Bibliografía: Bagaria B, Sood S, Sharma R, Lalwani S. Comparative study of CEA and CA19-9 in esophageal, gastric and colon cancers individually and in combination (ROC curve
analysis). Cancer Biol Med. 2013 Sep;10(3):148-57. Chou R1, Qaseem A, Snow V. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of
Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
CUANDO UNA DORSALGIA PASA A TENER UN MAL PRONÓSTICO
Sebastián R. García de León Chocano, MIR-3 MFyC, Silvia Pérez López, MIR-1 MFyC, Rahalf Martín Pineda Coronel, MIR-4
MFyC, Francisca Rivera Casares, Medico Adjunto
Centro de trabajo: Centro de Salud Fuensanta, Valencia.