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Clase apendicitis aguda

1. APENDICITIS AGUDA

2. Su existencia está descrita desde los egipcios. Leonardo Da Vinci : Describe su anatomía en 1492 . Berengario da Carpi : Lo describe en 1521 . Andrés Vesalio : “De Humani Corporis Fabrica” (1543). APENDICITIS AGUDA - HISTORIA

3. Phillipe Verheyen (1710): Acuña el término Apéndice Vermiforme. Claudius Amyand (1735): Primera Apendicectomía. Kurt Semm (1982): Primera Apendicectomía Laparoscópica en Kiel - Alemania. APENDICITIS AGUDA - HISTORIA

4. Reginald Fitz (1886): Describió los síntomas y signos y acuñó el término “APENDICITIS” . APENDICITIS AGUDA - HISTORIA Patólogo y profesor de medicina de Harvard. En la reunión de la Asociación de Médicos Americanos – Washington D.C (1886)

5. Charles Mc Burney (1889): Describió el punto máximo de dolor. Punto de Mc Burney, sitio de sensibilidad máxima a 1.5 a 5 cm dentro de la apófisis espinosa anterior derecha del iliaco en una línea trazada hasta el ombligo. APENDICITIS AGUDA - HISTORIA Cirujano estadounidense. Cinco años más tarde (1894) publica sus casos y propone su incisión.

6. Es la inflamación del Apéndice Cecal o Vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acúmulo de moco asociado con poca elasticidad de la serosa. APENDICITIS AGUDA - DEFINICIÓN

7. Deriva del Intestino Medio Primitivo (ID, ciego, colon ascendente, 2/3 proximales del colon transverso) ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR . Visible en la Octava Semana de gestación. En un principio se encuentra en el vértice del ciego, pero con el crecimiento posterior del ciego, su origen se desplaza hacia el lado medial en dirección a la válvula ileocecal. Ganglios Linfáticos : Primeros acúmulos (14 y 15 semanas). Séptimo mes. Ciego: Quinto mes. APÉNDICE CECAL - EMBRIOLOGÍA

8. APÉNDICE CECAL – CAPAS Serosa . Muscular. Circular (I). Longitudinal (E). Submucosa. Mucosa. FUNCIONES Inmunitaria. Secreción IgA . Componente GALT. Función no esencial. Puede ser resecada.

9. Retrocecal APÉNDICE CECAL – ANATOMÍA Es un tubo ciego de 2 a 20 cm de longitud y 3 a 6 mm de diámetro . A 2 – 3 cm de la válvula Ileocólica (VIC). Ubicación: Su base se encuentra en la confluencia de las tenias del ciego en la región posteromedial . Su luz es casi virtual (0,1 cc) . LOCALIZACIÓN Retrocecal (65 %) Pelviana (31 %) Subcecal (2.3 %) Retroileal (1 %) Preileal (0.4 %) Paracecal (0.4 %)

10. APENDICITIS AGUDA – ANATOMÍA Es de forma cilíndrica . Se abre al ciego en la Válvula de Gerlach (hoja mucosa inconstante y variable de 3 – 5 mm de Ø). Su base generalmente es fija, única y propia. El Mesoapéndice es una continuación de la hoja inferior del mesenterio del ID. Válvula de Manniga : Estrechamiento en la unión del 1/3 medio con el proximal.

11. APENDICITIS AGUDA - IRRIGACIÓN Arteria Aorta Abdominal Arteria Mesentérica Superior Arteria Ileocólica Arteria Apendicular La base del apéndice puede recibir irrigación de una rama de la Arteria Cecal Anterior o Arteria Cecal Posterior . Duplicidad de A. Apendicular: 5%. Puede haber A. Apendiculares Accesorias .

12. APENDICITIS AGUDA – DRENAJE VENOSO Vena Apendicular Venas Cecales Vena Ileocólica Vena Cólica Derecha Vena Mesentérica Superior Vena Porta Hepática

13. APENDICITIS AGUDA – DRENAJE LINFÁTICO Ganglios Apendiculares Ganglios Ileocólicos Ganglios Mesentéricos Superiores Ganglios Celiacos Cisterna de Quilo INERVACIÓN Derivan de los Nervios Simpáticos y Parasimpáticos del Plexo Mesentérico Superior

14. Es la i nflamación aguda del apéndice cecal . Latín: appendere = colgar Griego: itis = inflamación Es la causa más frecuente de Abdomen Agudo Quirúrgico . 1% de los procedimientos quirúrgicos totales son Apendicectomías . El riesgo de desarrollarla es del 10% . Es el diagnóstico errado más frecuente en la mujer . APENDICITIS AGUDA - GENERALIDADES

15. Incidencia: 10/10,000 pacientes por año. Mayor incidencia: 10 – 30 a. Hombre / Mujer (1.3 / 1). Poco frecuente en extremos de la vida (< 2a y > 60 a) Mortalidad : En casos tempranos (0.3%). En casos complicados (1 – 3 %). Error : 20% (Varones) 50% (Mujeres). APENDICITIS AGUDA - EPIDEMIOLOGÍA

16. APENDICITIS AGUDA APENDICITIS AGUDA - ETIOLOGÍA 1939 : Se demostró que la obstrucción de la luz apendicular produce una Apendicitis. Puede ser producida por: Hiperplasia linfática (60%) – Amígdalas de Roux. Fecalito (35%). Cuerpos extraños (4%). Parásitos: Enterovirus, Áscaris, Tenias. Semillas. Bario espeso. Estenosis o Tumores del Apéndice (1%). Factores extrínsecos: Metástasis y tumores. Causa no Obstructivas: HIV, CMV. Obstrucción de Luz Apendicular Aumento de Presión Intraluminal Obstrucción Linfática y Venosa Isquemia de Mucosa Apendicular Infección Bacteriana Gangrena / Perforación Brunicardi CF. Schwartz. Principios de Cirugía. 8° Ed, Vol II, Capítulo 29, 2007. pp. 1121 Doherty G, Meko J. Washington Manual de Cirugía. 2° Ed, Capítulo 15. pp. 228-235

17. APENDICITIS AGUDA - BACTERIOLOGÍA E. coli – 80 % Bacteroides fragilis – 70 % Pseudomona spp – 40% Brunicardi CF. Schwartz. Principios de Cirugía. 8° Ed, Vol II, Capítulo 29, 2007. pp. 1121 Doherty G, Meko J. Washington Manual de Cirugía. 2° Ed, Capítulo 15. pp. 228-235

18. APENDICITIS AGUDA - FASES Acumulación de Moco Aumento de Presión Intraluminal Compromiso del Retorno Linfático y Venoso Proliferación Bacteriana Cuadro Inflamatorio CATARRAL O CONGESTIVA Apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

19. APENDICITIS AGUDA - FASES Continúa la secreción mucosa Mayor aumento de Presión Intraluminal Mayor proliferación Bacteriana Secreción con Exudado Mucopurulento Microinfiltrados Purulentos en Cavidad Peritoneal SUPURADA O FLEMONOSA Se observa: Alta c ongestión . Edema de mayor tamaño. Rojizo. Exudado. Fibroso. Apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes. Mayor aumento de volumen.

20. APENDICITIS AGUDA - FASES Mayor aumento de Presión Intraluminal Compromiso Arterial Microperforaciones Mayor Proliferación Bacteriana Aumento de Líquido Peritoneal GANGRENADA O NECROSADA Se observan áreas: Púrpuras . Verdes . Terrosas . Mayor aumento de volumen del Apéndice, la fibrina y las áreas negruzcas corresponden a microperforaciones .

21. APENDICITIS AGUDA - FASES Frecuente en borde antimesentérico Líquido Peritoneal Purulento Plastrón Apendicular Absceso Apendicular PERFORADA

22. Apéndice se perfora Pus en cavidad Peritoniti s Aislado Plastr ó n (Masa I.D, epiplon ) Absceso No aislado Peritonitis G e n e ra l i za d a PERFORACIÓN APENDICULAR: Tasa Total = 25.5%. Niños < 5 años = 45% Ancianos > 65 años = 51% Se sospecha cuando: Fiebre > 39°C Dolor persistente > 36 h. Leucocitos > 18,000 / mm3 Masa palpable en abdomen. Hipersensibilidad difusa.

23. APENDICITIS AGUDA - SÍNTOMAS Dolor en mesogastrio o epigastrio (75 – 80%) que a las 4 – 6 horas migra a FID (50%). Hiporexia (75 – 90%). Náuseas y Vómitos posterior al dolor (75%). Inicia con dolor en FID sin síntomas viscerales anteriores. Diarrea (10%). Más frecuente en niños. Estreñimiento. 25% inicia el dolor en FID. Hasta la actualidad el Gold Standard para el diagnóstico sigue siendo la Clínica . Brunicardi CF. Schwartz. Principios de Cirugía. 8° Ed, Vol II, Capítulo 29, 2007. pp. 1121 Doherty G, Meko J. Washington Manual de Cirugía. 2° Ed, Capítulo 15. pp. 228-235 Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Couselman FL. Appendicitis . Emerg Med Clin North Am. 1996; 14: 653-71 Cronología de Murphy (<50%) La migración del dolor es el SÍNTOMA CARDINAL.

24. APENDICITIS AGUDA – SÍNTOMA CARDINAL MIGRACIÓN DEL DOLOR – INICIO EPIGÁSTRICO, LUEGO DE 4 – 6 HORAS MIGRA A FOSA ILIACA DERECHA

25. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS Fiebre 38 – 38.5 °C Hipotermia en ancianos y neonatos Diferencia Axilo – Rectal > 1°C Mc Burney (+) Defensa Muscular o Blumberg (+) Dunphy (+) Hiperestesia cutánea Rovsing (+) Psoas (+) Obturador (+) Tacto rectal Tacto vaginal La Signología más frecuente en esta entidad clíca es: Brunicardi CF. Schwartz. Principios de Cirugía. 8° Ed, Vol II, Capítulo 29, 2007. pp. 1121 Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery by Moshe Schein. 2000. Springer – Verlag Heidelberg. Chapter 22. pp. 189-197 Ninguno por sí solo supera el 90% de sensibilidad

26. PUNTO DE Mc BURNEY: Línea imaginaria de la EIAS hasta el ombligo y se divide en 3 segmentos. Corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS PUNTO DE MORRIS: Línea imaginaria de la EIAS hasta el ombligo y se divide en 3 segmentos. Corresponde a la unión de los 2/3 tercios externos con el 1/3 interno.

27. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS PUNTO DE LANZ: Punto situado entre el 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa . ROVSING: Provoca dolor en FID al ejercer presión profunda sobre la FII. Distensión del ciego por gas.

28. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS BLUMBERG: Compresión profunda de FID y luego descompresión brusca del abdomen. Si dolor aumenta es positivo. PSOAS: Paciente en decúbito lateral izquierdo. Se hace extensión del MID y es (+) cuando produce dolor en FID.

29. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS OBTURADOR O COPE: Paciente en decúbito dorsal. Se flexiona el MID colocando la rodilla en ángulo de 90°. Luego abducción de la pierna (rotación interna). Es (+) si ocasiona dolor en FID. HOLMAN: Paciente refiere dolor cuando el examinador realiza la percusión sobre la zona de la inflamación peritoneal.

30. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID cuando se le pide toser al paciente. SIGNO DE TALOPERCUSIÓN: Dolor en FID con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el MID y golpear en el talón.

31. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DÍAZ Paciente en puntillas de pies se deja caer bruscamente sobre talones. Es (+) si produce dolor abdominal = Peritonitis. SIGNO DE CHUTRO: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media por contractura de los músculos abdominales.

32. APENDICITIS AGUDA - SIGNOS SIGNO DE AARON: Dolor que aparece en el epigastrio o la región precordial cuando se presiona el punto de Mc Burney. SIGNO DE SAN MARTINO: Palpación de la FID con una mano y con la otra mano se realiza tacto rectal. Es (+) cuando ocasiona dolor en FID.

33. APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS Dolor abdominal difuso . Sin localización ni cronología característica. Fiebre . Vómitos . Irritabilidad . Diarrea . Examen Físico: Distensión abdominal. Incapacidad para responder. Retraso en el diagnóstico. Rotura más rápida . Epiplón subdesarrollado .

34. APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS < Incidencia pero > Mortalidad. Incidencia de perforación: 40 – 90%. Dolor abdominal. Anorexia. Vómitos. Dolor en FID tardío. Examen Físico: Distensión abdominal. Defensa muscular leve. Retraso en el diagnóstico. Progresión más rápida . En > 80 años: Perforación: 49%. Mortalidad: 21%. < intensidad

35. 1° y 2° Trimestre Dolor FID 3° Trimestre Dolor en FD o HCD Náuseas . Vómitos . Molestias abdominales. Rebote y defensa muscular . Leucocitosis 15,000 – 20,000. 1 / 2,000 Dx difícil a mayor tiempo de gestación. Es un doble reto. Amerita Dx y Tto oportuno. Riesgo de Trabajo de Parto Prematuro (10 – 15%). Aumento de la Mortalidad Fetal . Se debería utilizar la US . APENDICITIS AGUDA EN EMBARAZO

36. APENDICITIS AGUDA – EXÁMENES AUXILIARES HEMOGRAMA Varía con la edad. Leucocitosis . Si es > 15,000, probabilidad del 70%. En > 90% los valores son > 10,000. Puede haber Neutrofilia y Bandemia (desviación a la izquierda). El valor normal NO descarta diagnóstico . No Leucocitosis en ancianos o jóvenes que han recibido ATB. EXAMEN DE ORINA Para diferenciar proceso infeccioso urinario o litiásico . Hematuria. PROTEÍNA C REACTIVA Elevada. Para descartar embarazo uterino y ectópico. β – GONADOTROFINA CORIÓNICA HUMANA

37. APENDICITIS AGUDA – IMAGENOLOGÍA ULTRASONOGRAFÍA S = 85 – 90%; E = 92 – 96% Imagen tubular, ciega, < 7 mm de diámetro, con paredes de 2 – 3 mm, compresible con el transductor ecográfico. Signo del Ojo de Buey, Target Cell , Imagen en Diana . Cambios inflamatorios del tejido adiposo adyacente ( Hiperecogenicidad ). Apendicolitos (30%). Cuando se observan hay mayor riesgo de infección. Útil para descartar procesos ginecol ógicos. Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008

38. L = Aumento luz apendicular. M = Hiperecognicidad de mesenterio. Flecha: Apendicolito Lesión en Diana: Estructura luminal no compresible. Signo del Ojo de Buey – Target Cell Apéndice en Fondo de Saco Ciego o en Dedo de Guante con apendicolito en su interior. Engrosamiento de la pared apendicular. Apéndice con fecalito en la punta. Perforación en el tercio distal del apéndice. Salida de secreción purulenta por perforación.

39. APENDICITIS AGUDA – IMAGENOLOGÍA RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN SIMPLE Fecalito radioopaco (5-10%). Asas distendidas con gas en CID. Borramiento del psoas Derecho. Ileo localizado en CID, con nivel hidroaéreo (Asa Centinela) . Imagen en vidrio despulido. Apéndice lleno de gas. Carga fecal en el ciego. Nivel líquido en ciego o colon ascendente y engrosamiento de pared. Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America , Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

40. APENDICITIS AGUDA – IMAGENOLOGÍA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA S = 92 - 97%; E = 90 – 98%. Normal: Paredes finas no > 3 mm, con un diámetro transverso < 7 mm. Presencia de apendicolito . Engrosamiento o refuerzo parietal: Signo de Diana. Cambios inflamatorios apendiculares. Adenopatías pericecales . Detecta masas y abscesos. Signo de la punta de flecha. Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected appendicitis . Radiographics . September-October 2007

41. TC (corte transversal que corta el apéndice inflamado en 2 sitios (flechas). Inflamación se extiende a la grasa abdominal cercana (cabeza de flecha) Estructura serpinginosa con imágenes litiásicas en su interior. Además se evidencia rarefacción de la grasa pericecal . Apendicitis enfisematosa con apendicolito de 10 mm. Signo en Ojo de Buey o Signo de Diana rarefacción de grasa periapendicular . TC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV en un niño de una Apendicitis Aguda Complicada con Plastrón Apendicular Abscedado.

42. APENDICITIS AGUDA – IMAGENOLOGÍA S = 97 – 100%; E = 93 – 93.6 % RESONANCIA MAGNÉTICA RM secuencia coronal donde se observa apéndice cecal dilatado en todo su trayecto. Engrosamiento de pared y leve edema periapendicular proximal. Puede utilizarse en cualquier trimestre. No efectos deletéreos para el feto. No utilizar medio de contraste (Gadolinio) ya que atraviesa la barrera placentaria. Se utiliza cuando la US no es concluyente. Permite Dx Diferencial con patologías de FID ( ileitis distal, diverticulitis de colon izquierdo, colitis derecha, infarto omental)

43. APENDICITIS AGUDA – CRITERIOS TOMOGRÁFICOS El AJR en el 2005 propuso el siguiente cuadro para la interpretación de los hallazgos tomográficos apendiculares en pacientes sintomáticos INTERPRETACIÓN HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS RECOMENDACIÓN Excluye Apendicitis Apéndice < 6mm o > 6 mm completamente lleno de gas Evaluar otras causas de dolor en CID Posible Apendicitis Apéndice 6-10 mm sin otros signos tomográficos Observación si es sintomático Probable Apendicitis Apéndice de 6-10 mm + Engrosamiento Parietal + Hiperrealce Parietal (sin Alteración de la Grasa) Cirugía si es sintomático Apendicitis Definitiva Apéndice > 10mm o de 6-10 mm + Engrosamiento Parietal + Hiperrealce Parietal + Alteración de la Grasa Cirugía si es sintomático

44. APENDICITIS AGUDA – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL GASTROINTESTINAL Colecistitis. Enfermedad de Crohn. Diverticulitis (Meckel). Ulcera Duodenal. Gastroenteritis. Obstrucción Intestinal. Intususcepción. Adenitis Mesentérica. Enterocolitis Necrotizante. Torsión Omental. Pancreatitis. Víscera Perforada. Vólvulos. GINECOLÓGICO Embarazo Ectópico. Endometriosis. Torsión de Ovario. EPI. Quiste de Ovario Roto. Abscesos Tuboováricos . PULMONAR Pleuritis. Neumonía Basal. Infarto Pulmonar SISTÉMICOS Cetoacidosis Diabética. Porfiria . Púrpura Henoch-Schönlein . Drepanocitosis. GENITOURINARIO Litiasis Renal. Prostatitis. Pielonefritis . Torsión Testicular. Infección Urinaria. Tumor de Wilm’s . OTRAS Infección Parasitaria. Absceso del Psoas.

45. APENDICITIS AGUDA – PREOPERATORIO Reposición hídrica. Corrección hidroelectrolítica. Verificar diuresis. Tratamiento antipirético. Iniciar Tratamiento ATB : Disminuyen la incidencia de ISO y abscesos intraabdominales. Metronidazol 500 mg, EV, c/8h + Ceftriaxona 1 g, EV, c/12h. Metronidazol 500 mg, EV, c/8h + Ciprofloxacina 200 mg, EV, c/12h. Clindamicina 600 mg, EV, c/8h + Ciprofloxacina 200 mg, EV, c/12h. Metronidazol 500 mg, EV, c/8h + Gentamicina 160 mg, EV, c/24h. Analgésico No Opiáceo. Catéter venoso central, Sonda vesical, SNG (paciente crítico).

46. APENDICITIS AGUDA – CONSENTIMIENTO INFORMADO Autorización que hace una persona con plenas facultades físicas y mentales para que los Profesionales de la Salud puedan realizar un procedimiento médico quirúrgico. Se debe informar al paciente sobre su diagnóstico, tratamiento quirúrgico, pronóstico, los efectos secundarios, efectos adversos y riesgo previsto. Vera Carrasco O. El consentimiento informado del paciente en la actividad asistencial médica. Rev Med La Paz, 22(1); Enero – Junio 2016.

47. APENDICITIS AGUDA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La Apendicectomía es el Tratamiento de Elección . Debe realizarse una vez establecido el diagnóstico. Mientras más temprano se realice, las posibilidades de recuperación son mayores y la presencia de complicaciones y mortalidad son menores. Apendicectomía Abierta : Rockey – Davis . Mc Burney. Fowler – Weir . Rutherford – Morrison. Incisión Mediana. Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy ? Surg Endosc (1992) 6;298-301 Mediana

48. APENDICITIS AGUDA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Contraindicación: Plastrón Apendicular: Masa palpable de > 7 días de evolución- Iniciar ATB terapia. Siempre y cuando no presente criterios de gravedad. Si después de 72 h no hay mejoría – Apendicectomía. Apendicectomía de Intervalo: Es la cirugía después de 8 semanas de AA. Actualmente se realiza si y sólo si : Hay recidiva de cuadro agudo. Presencia de tumor en ciego o apéndice en TEM abdominal.

49. APENDICITIS AGUDA – TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Apendicectomía Laparoscópica: Ventajas: Menor dolor postoperatorio. Menor probabilidad de ISO. Menos días de estancia hospitalaria. Regreso más pronto a la vida cotidiana. De gran utilidad en casos dudosos. Recomendado en obeso y mujeres en edad fértil. Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy ? Surg Endosc (1992) 6;298-301 Apendicectomía Laparoscópica: Desventajas: Mayor tiempo operatorio. Mayores costos de cirugía. Tres veces más probable aparición de absceso intraabdominal.

50. APENDICITIS AGUDA – LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA Posibilidad de valorar toda la cavidad. Puede ayudar a descartar o diagnosticar diversas entidades clínicas. Puede ser diagnóstica y terapéutica en la mayoría de casos. Puede ser utilizada en mujeres en edad reproductiva con cuadro clínico, examen físico e imágenes diagnósticas que no son concluyentes.

51. APENDICITIS AGUDA – POST QUIRÚRGICO SNG y Sonda Foley. Inicio precoz de la VO (6 – 12 h). Control de SV y ajuste de líquidos. Analgésicos . Antibióticos : En el postoperatorio debe continuar: Si la AA es Catarral – Sólo ATB profilaxis. Si la AA es Supurada – ATB por 3 días. Si la AA es Gangrenada – ATB por 5 días. Si la AA es Perforada + Peritonitis: ATB 7 – 10 días.

52. APENDICITIS AGUDA – COMPLICACIONES PRIMER DÍA (PO1): Hemorragia. Evisceración por Mala Técnica. Íleo Adinámico. SEGUNDO O TERCER DÍA (PO2 – PO3): Dehiscencia del Muñón. Neumonía. Atelectasia. Fístula Estercorácea . I.T.U. CUARTO O QUINTO DÍA (PO4 – PO5): Infección del Sitio Operatorio. SÉTIMO DÍA (PO7): Absceso Intraabdominal DÉCIMO DÍA (PO10): Adherencias. DÉCIMO QUINTO DÍA (PO15): Bridas.

53. APENDICITIS AGUDA – PRONÓSTICO FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORTALIDAD Edad del paciente. Perforación antes del Tratamiento Quirúrgico. TASA DE MORTALIDAD Apendicitis Aguda = 0.1 % Apendicitis Perforada = 3 – 5 % Apendicitis Perforada en Ancianos = 15 % Complicaciones tras la Perforación = 47 % Apelgren K, Molnar R; Is laparoscopic better than open appendectomy ? Surg Endosc (1992) 6;298-301