Cuidados de enfermería en el postoperatorio

Cuidados de Enfermería en el Post Operatorio inmediato, mediato y lejano.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA en el POSTOPERATORIO

2. Postoperatorio Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

3. Convalescencia Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión. Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas

4. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en: Inmediato Mediato Alejado

5. Postoperatorio Inmediato se controlan signos vitales: tensión arterial pulso respiración implica valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción. En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa. La respuesta diurética inicial permitirá obtener información adicional: estado hemodinámico hidratación eventual fallo renal agudo. Sangrado por drenajes Sangrado Herida Hematemesis, hematuria e nterorragia , proctorragia . Variación FC y TA

6. Postoperatorio Inmediato - Fisiología Durante las primeras 48 horas Aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia. E stado   antinatriurético  e incremento del catabolismo nitrogenado. Simultáneamente a la retención salina, estado antidiurético con disminución del volumen urinario. Si la administración de agua ha sido excesiva: incremento del peso corporal e hiponatremia por dilución. Balance positivo de agua, con  caída  de la tonicidad  intra  y extracelular. Este estado sería debido al aumento de actividad de hormona antidiurética y de la actividad  adrenocorticoidea . La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 días después, pone en evidencia este balance  hidrosalino  positivo existente en la primera etapa.

7. RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

8. CONTROL DE AGUA Y ELECTROLITOS EN EL POSTOPERATORIO El agua corporal total (A.C.T.) constituye el 50 al 70% del peso corporal en un adulto promedio. El A.C.T. se distribuye en 2 grandes compartimientos: VOLUMEN EXTRACELULAR PLASMA = 3500 ml LIQUIDOINTERSTICIAL = 10500 ml VOLUMEN INTRACELULAR = 28000 ml TOTAL = 42000 ml

9. Los ingresos y egresos en 24 hs . de un adulto normal y a temperatura ambiente estable son: INGRESOS EGRESOS LIQUIDOS 1350 ml SENSIBLES H 2 0 de alimentos 1000 ml Orina 1400 ml H 2 0 de oxidación 300 ml Materia fecal 250 ml Sudoración 300 ml TOTAL 2650 ml 1950 ml INSENSIBLES. Piel 350 ml Respiración 350 ml 700 ml TOTAL 2650 ml

10. Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Durante este período, la agresión quirúrgica determina la presencia de íleo paralítico que hace desaconsejable utilizar la vía enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolíticas y calóricas. El plan de hidratación parenteral será confeccionado mediante estimación  de las necesidades  metabólicas  y las pérdidas al exterior. Las pérdidas hidroelectrolíticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurético debería evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400ml. Las pérdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deberá adicionarse las pérdidas hídricas que pueden ocurrir por otras vías (sondas nasogástricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolíticos, si no existen déficit previos, deben contemplar la reposición de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100  meq . La reposición de potasio: suministrar equivalente a ingresos de una dieta normal (60 a 100  meq /24 Hs)

11. Primera evaluación clínica,  confeccionar el plan terapéutico para las primeras 24 horas. Adecuación de la reposición de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles séricos y al control de los egresos, (cantidad y calidad de las pérdidas)

12. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA La respuesta metabólica a la lesión es habitualmente proporcional al grado de agresión. Se divide en dos fases, “Fase Ebb ” y “Fase Flow ”. La fase Ebb o fase de reflujo (Menguante-Reflujo-Decadencia) corresponde a las primeras 24 hs posteriores a la lesión y se caracteriza por hipovolemia, shock y su consecuente bajo flujo sanguíneo a los tejidos. La respuesta fisiológica busca compensar el shock y ahorrar energía. Se genera una deuda de oxígeno a los tejidos. Una vez restablecida la perfusión tisular, comienza la Fase Flow , característicamente hiperdinámica , hipercatabólica e hipermetabólica , con pérdida de nitrógeno, acompañada de retención de líquidos y edema. El organismo apela a los tejidos sanos para obtener la energía y así responder a las exigencias de reparación.

13. RESPUESTA A LA AGRESIÓN QUIRÚRGICA La fase Flow dura días o semanas. Al final de la misma , cuando se han reparado las heridas y se ha controlado la infección, comienza el estadio anabólico , caracterizado por normalización hemodinámica y metabólica, poliuria y reabsorción de edemas, acumulación de proteínas y grasas con recuperación de los depósitos y normalización de las funciones del organismo; puede demorar semanas o meses.

14. Estas respuestas son habitualmente proporcionales a la lesión y necesarias para la recuperación. Sin embargo, por razones poco claras aún, una respuesta puede adoptar proporciones inusitadas volviéndose desenfrenada, adquiriendo un carácter lesivo y contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de una Disfunción Multiorgánica , causando la muerte.

15. Fases de la respuesta metabólica a la lesión Fase " Ebb " "Fase Flow" Emergencia Metabólica ‑ Shock A) Autocanibalismo ‑ SIRS Hiperdinámica, hipercatabólica, Inestabilidad Cardiovascular, hipovolemia, Hipermetabólica e hipertérmica, hipotensión o shock, Bajo Flujo Sanguíneo, Aumento del gasto cardíaco hipotermia Aumento consumo de 02 Alteración del Transporte de Oxígeno Alteración del Consumo de Oxígeno Aumento de Insulina + Insulinorresistencia Respuesta Fisiológica Autonómica disminución de Insulina / aumento de glucagon Alteración Metabolismo Glucosa La prioridad es el Soporte Cardiovascular Glucemia normal o aumentada, con producción aumentada Aumento de catecolaminas y cortisol Catecolaminas aumento Aumenta Pérdida de Nitrógeno y Músculo Glucagon Aumento Lactato normal Cortisol Aumento Retención de líquidos y edema Insulina disminuye Dura días o semanas Glucemia aumenta c/Producción normal B) Estadio anabólico Ac. Grasos Libres Aumentan Normalización hemodinámica PAF factor activación plaquetaria: aumenta Reabsorción de edemas Lactato aumenta Reparación Tisular y Síntesis proteica Consumo de oxígeno disminuye Recuperación de depósitos de grasas y proteínas

16. Corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base . Dentro del plan de hidratación parenteral debe contemplarse la corrección de los eventuales trastornos del equilibrio ácido-base. Puede darse la presencia de una alteración ácido- base  vinculada al traumatismo quirúrgico El enfermo puede salir del quirófano equilibrado y presentar una patología que en horas determine un trastorno ácido-base, tales como alteraciones respiratorias o metabólicas vinculadas a trastornos de perfusión o hipoxemia. Otro posible desequilibrio puede ser debida a pérdida digestiva de H+ o HCO3- , que evitaremos mediante una reposición acorde al ritmo de las pérdidas.

17. Postoperatorio Mediato Control de los desequilibrios: Diuresis Fiebre Alteraciones hidroelectrolíticas Comienzo de la función intestinal.

18. Postoperatorio Alejado  En este período se prioriza: Control: NUTRICIÓN Evolución: EVOLUCIÓN DE LA CICATRIZACIÓN ENFERMEDAD TRATADA INFECCIONES TRAT. COADYUVANTE HIDRATACIÓN, etc.

19. VALORACIÓN POSTOPERATORIA Se hace durante el manejo de los pacientes tras un procedimiento quirúrgico “Todo enfermo que haya sido sometido a anestesia general, regional o vigilancia anestésica monitorizada, debe recibir los cuidados postanestésicos apropiados” ASA ( American Society of Anaesthesiology ) Creación unidades especializadas para vigilancia postoperatoria: URPA Unidad de recuperación Post Anestesia

20. POSTOPERATORIO PERIODO CRITICO CIRUGÍA&ANESTESIA ALTER. HOMEOSTASIS COMPLICACIONES UNIDAD DE RECUPERACIÓN ANESTÉSICA VIGILANCIA Y TRATAMIENTO VALORACIÓN POSTOPERATORIA

21. CUANDO: vías respiratorias estables y permeables, ventilación, oxigenación y hemodinámica adecuada Problemas: distancia, ascensores, obstáculos, personal no entrenado, ausencia de medios… Siempre acompañado por un anestesiólogo Evaluación y/o monitorización constantes Soporte adecuado a la condición del paciente VALORACIÓN POSTOPERATORIA TRASLADO

22. Unidad de recuperación post-anestésica Control y monitorización Tratamiento Profilaxis de complicaciones Documentación e indicaciones

23. Unidad de recuperación post anestésica Externación en cirugía Ambulatoria Quirófano UCI Sala de internación Convencional

24. UNIDAD DE RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA Localizarse en el área quirúrgica Dirigida por anestesiólogos Personal entrenado en cuidados postoperatorios Monitorización básica para cada enfermo Material para RCP, desfibrilación y técnicas avanzadas (canulación vías centrales…) Han permitido una disminución de las complicaciones postoperatorias VALORACIÓN POSTOPERATORIA

25. Re-evaluación del paciente Documentar estado del paciente a su llegada El anestesista permanecerá en la unidad hasta que la enfermera responsable se haga cargo del paciente Información a la enfermera y anestesista encargados del paciente de: Filiación y antecedentes personales del paciente Tipo de intervención y de anestesia Complicaciones Órdenes médicas especiales VALORACIÓN POSTOPERATORIA LLEGADA A REANIMACIÓN

26. TRATAMIENTO VALORACIÓN POSTOPERATORIA MEDIDAS GENERALES: Posición Monitorización de las constantes vitales Oxigenación/ventilación Vigilancia de drenajes, heridas quirúgicas Recuperación de bloqueos neurológicos SEROTERAPIA Y NUTRICIÓN: según el paciente MEDICACIÓN Profilaxis úlceras de estrés: Ranitidina Profilaxis de TVP y TEP Analgesia Antibioticoterapia

27. Posición

28. Cuidados inmediatos Controles respiratorios Controles cardiovasculares Pulso TA PVC Controles de temperatura

29. RESPIRATORIAS (más importantes) HEMODINÁMICAS SNC NAUSEAS Y VÓMITOS HEMORRAGIA : cantidad + velocidad + localización COMPLICACIONES VALORACIÓN POSTOPERATORIA

30. Oxigenación Controles respiratorios Evaluación de la vía aérea Secreciones que obstruyen los bronquios Depresión medicamentosa Broncoaspiración del contenido gástrico SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN RESPIRATORIA : Taquipnea, hipoxemia, saturación de Oxigeno < 90%, disminución de la proporción de Oxígeno arterial vs. Oxígeno inspirado Vigilancia Ap. Respiratorio : frecuencia y profundidad respiratoria. Auscultación

31. HIPOVENTILACIÓN: depresión central o periférica ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO: atelectasias, neumo / hemotórax , edema pulmonar, embolia pulmonar, broncoaspiración AUMENTO CONSUMO DE OXÍGENO: temblor muscular, fiebre OBSTRUCCIÓN VIAS AÉREAS Caída de la lengua hacia la parte posterior Laringoespasmo o broncoespasmo Edema laríngeo Compresión externa sobre la traquea RESPIRATORIAS COMPLICACIONES

32. VALORACIÓN POSTOPERATORIA LA MONITORIZACIÓN SE HARÁ MEDIANTE : CLÍNICA MONITORES ANÁLISIS BIOQUÍMICOS

33. VIGILANCIA VALORACIÓN POSTOPERATORIA MONITORES: Básica: ECG, SPO 2 y PANI Presión Art No invasiva Presiones invasivas: PAI Pr. Auric izq. , PVC, PAP (Presión arterial pulmonar) /PCP (Presión Capilar pulmonar) / GC Frecuencia respiratoria y FETCO 2 (Fracción Teleespiratoria de CO 2 ) Temperatura Diuresis horaria Radiografía de tórax ANÁLISIS BIOQUíMICOS Control de hematocrito , hemoglobina, glucemia y electrolitos, gases en sangre . Coagulación, enzimas hepáticos

34. Controles de temperatura Aparición de Fiebre ‑ La definición de fiebre postoperatoria es motivo de controversia,”temperatura de 38°C durante dos días consecutivos” ‑ En sólo el 50% o menos de los casos de fiebre postoperatoria la causa es infecciosa. ‑ En el 75% de los casos de fiebre postoperatoria por infección, el diagnóstico puede realizarse por historia clínica y exploración física, con sólo un examen confirmatorio, sea de laboratorio o imágenes.

35. Fiebre

36. HIPOXEMIA HIPERCAPNIA DOLOR HIPOTERMIA RETENCION URINARIA ALTERACIONES en el volumen sanguíneo ALTERACIONES HEMODINÁMICAS ESTIMULACION SIMPATICA COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS “ LA GRAVEDAD DE LAS ALTERACIONES DEPENDERA DE LA SITUACION DEL PACIENTE”

37. HIPERTENSION : hipoxemia, hipercapnia, dolor, hipotermia, retención urinaria, hipervolemia HIPOTENSION : hipovolemia, hemorragia, insuficiencia cardiaca, taponamiento pericárdico, sepsis, insuf . suprarrenal ARRITMIAS : alt . hidroelectrolítica, hipoxemia, hipercapnia, intoxicación digitálica , isquemia miocárdica IAM PARO CARDIOCIRCULATORIO EMBOLIA PULMONAR : hipotensión, arritmias COMPLICACIONES HEMODINAMICAS

38. RETRASO EN EL DESPERTAR: sobredosis anestésica, hiperventilación excesiva (vasoconstricción cerebral), hipoglucemia, crisis addisoniana AGITACIÓN: dolor, hipoxemia, globo vesical u obstrucción de la sonda, hiponatremia, deprivación , delirio LESIONES CEREBRALES ORGÁNICAS ALTERACION TEMPERATURA: por pérdidas intraquirúrgicas o por alteración de la regulación Hipotermia + escalofríos: Hipertermia COMPLICACIONES: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

39. Vigilancia: Aparato Digestivo.

40. DEPENDE DE: paciente intervención quirúrgica tipo de anestesia: Oxido Nitroso, anestésicos volátiles TRATAMIENTO: metoclopramida , dexametasona , ondansetrón , droperidol , ranitidina . SNG NAUSEAS Y VÓMITOS COMPLICACIONES

41. Vigilancia: Pulmón. TEPA. Abscesos

42. Sed - Hipo

43. Tratamiento de estas manifestaciones y de las intercurrencias que representan

44. Tratamiento del Íleo

45. Causas y Tratamiento de la Retención Urinaria

46. Insuficiencia Renal Aguda . Otra causa de reducción del flujo urinario es la Reducción brusca y transitoria del filtrado glomerular shock, hemorragia, deshidratación . Causas pre-renales: trastorno hemodinámico < flujo plasmático renal < filtración glomerular; De causa renal: Tóxicos, fallo hepático. Transf incompatibles, sepsis grave Resorción Na , Cl, urea, agua, Liberación renina, angiotensina, aldosterona, ADH. oligoanuria e hiperazoemia baja concentración de urea urinaria De causas Post-renales obstrucción de las vías urinarias Revertir el cuadro Diagnóstico: oliguria (reducción del flujo a menos de 20 ml / hora, elevación de urea, creatinina, potasio, Orina de baja densidad o iso -osmótica/plasma Mejorar flujo renal, diuréticos, Diuréticos osmóticos Reducir administr . sustancias de eliminación renal Diálisis

47. Alimentación

48. Cuando levantar al operado

49. Cuidados de las heridas y complicaciones posibles

50. Cuidados de las heridas CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS La zona quirúrgica puede estar limpia o contaminada cuando el cirujano hace la incisión inicial. Una zona limpia puede llegar a contaminarse en función del tipo de herida, las circunstancias o los hallazgos patológicos. Las heridas quirúrgicas se clasifican según el grado de contaminación micróbiana . El riesgo de infección aumenta en proporción a la contaminación de la incisión y de los tejidos circundantes.

51. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS 1) Herida limpia (tasa esperada de infección: 1-5%): Operación con herida realizada en condiciones ideales de quirófano, cierre primario, herida sin drenaje. Ausencia de ruptura en la técnica estéril durante el procedimiento quirúrgico. Ausencia de inflamación. Tracto genitourinario, respiratorio y alimentario, o la cavidad orofaríngea , no penetrados. 2) Herida limpia contaminada (tasa de infección: 8-11 %): Cierre primario, herida con drenaje. Se produce una ruptura menor en la técnica estéril. Ausencia de inflamación o infección. Entrada en los tractos genitourinario y alimentarios, o en la cavidad orofaríngea , en situaciones controladas sin rebosamiento importante o contaminación inusual.

52. CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS 3) Herida contaminada (tasa de infección: 15-20%): Herida traumática abierta recientemente, con menos de 4 horas. Se produjo un incumplimiento importante en la técnica estéril. Existe inflamación aguda no purulenta. Rebasamiento, contaminación importante desde el tracto gastrointestinal. Entrada en los tractos biliares, genitourinario con presencia de bilis u orina infectada. 4) Herida infectada (tasa de infección: 17-40%): Heridas traumáticas no recientes, con más de 4 horas de duración desde el contacto con la fuente contaminada o con presencia de tejidos necróticos, cuerpo extraño o contaminación fecal. -Microrganismos presentes en el campo quirúrgico antes de la operación. -Existencia de infección clínica: presencia de inflamación bacteriana aguda, con o sin pus; incisión para drenar un absceso. -Perforación de una víscera.

53. Complicaciones de la Herida

54. Otros Items a cuidar en el postoperatorio Cuidados de las ostomías Cuidados de los catéteres venosos centrales Embolias – Laceraciones – Hematomas – hemotórax - Neumotórax – Infección MANEJO HEMOTERÁPICO DEL PERIOPERATORIO Cuando y en que condiciones transfundir

55. CRITERIOS: Respiración espontánea suficiente Intercambio gaseoso estable Cardio circulatorio estable Buen nivel de conciencia Recuperación de reflejos Normo termia Desaparición de bloqueo nervioso Ausencia de hemorragia significativa Ausencia de complicaciones quirúrgicas VALORACIÓN POSTOPERATORIA ALTA

56. Escala de Glasgow (nivel de conciencia)  

57. ESCALA DE EVOLUCIÓN DE ALDRETE: VALORACIÓN POSTOPERATORIA

58. APACHE score

59. Apache Score