CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA MONITORIZACIÓN.pptx

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1. LIC.OLGA MUÑOZ ROCA Enfermeria en la Monitorización Hemodinámica

2. MONITORIZACIÓN INVASIVA La monitorización invasiva de la presión arterial (PA), es el registro continuo y exhaustivo de la presión en el interior de una arteria, mediante un catéter intraarterial conectado a un transductor de presión Está indicado para conocer de forma exacta y continua la presión arterial (PA), además, se utiliza en imposibilidad de toma de presión arterial no invasiva; con los pacientes obesos y/o edematosos. También en la administración arterial de fármacos, obtención de muestras de sangre arterial repetidas. 3 o más cada 24 horas, conocimiento control de reacciones del paciente ante la administración de un determinado fármaco o tratamiento y control hemodinámico del paciente.

3. GC – Gasto cardiaco calibrado VS – Volumen sistólico calibrado RVS – Resistencia vascular sistémica VVS – Variación de volumen sistólico IVS – Índice de volumen sistólico Parámetros volumétricos EVLWI – Índice de agua pulmonar extravascular PVPI – Índice de permeabilidad vascular pulmonar GEDV – Volumen telediastólico global GEF – Fracción de eyección global. PARAMETROS HEMODINÁMICOS

4. INTERPRETACIÓN DE DATOS OBTENIDOS Parámetros que informan de la precarga: Volumen global al final de la diástole (GEDV). Volumen de sangre intratorácica (ITBV). Variación del volumen sistólico (VVS). Variación de la presión del pulso (PPV). Parámetro que informa de la postcarga : Resistencias vasculares sistémicas (RVS). Parámetros que informan de la contractilidad cardíaca: Fracción de eyección global (FEG). Índice de función cardíaca (IFC). Velocidad de aumento de presión ventricular pico ( dPmx ). 4.- Parámetros que informan del exceso de agua pulmonar y el posible origen del mismo: Agua pulmonar extravascular (EVLW). Índice de permeabilidad pulmonar vascular ( PVPi ). Los valores normales del sistema PiCCO se muestran en la tabla 1 (Campos, Sellés , De Vera, Febrer , Cloarec , Hernández & Nogales, 2012; Nodarse , Cuza & Peire , 2020).

5. Sensor que proporciona información hemodinámica continua e intermitente. Catéter arterial femoral que proporciona parámetros volumétricos intermitentes a través de TDTP. Llave de distribución del termistor permite la inyección del bolo (sistema cerrado) para registrar la temperatura del inyectable y el inicio de la inyección. Catéter venoso central de oximetría Edwards que, proporciona monitorización continua del desequilibrio de oxígeno para evitar la hipoxia tisular. Sensor FloTrac que se integra a la plataforma Edwards para mostrar un soporte clínico visual y una mayor claridad en la administración del volumen durante procedimientos quirúrgicos de riesgo moderado a alto. EQUIPOS E INSUMOS NECESARIOS

6. 1.- Las señales biológicas ( fisiológicas , mecánicas , electrónicas …) son las variables que queremos monitorizar empleando sensores biomédicos Los sensores deben de ser fiables en la detección de la señal (sensor primario -> amplificador -> procesador -> pantalla ) Los sensores pueden detectar / presentar la variable fisiológica de forma intermitente o continua. Deben de poder presentar tendencias

7. 2.- La monitorización nunca es terapéutica y solo ocasionalmente es diagnóstica ( modificaciones ). La información que ofrecen los sensores debe de ser integrada con otros aspectos del paciente Se debe valorar el riesgo / beneficio de cada tipo de monitorización El mantenimiento de la monitorización es un proceso de equipo ( médicos , enfermeras , técnicos ..)

8. Monitorización Pulsioximetría Capnografía Sistemas automáticos o no invasivos de tensión arterial Canulación arterial Canulación venosa central Determinantes del aporte de oxígeno

9. PulsiOximetría

10. Principios e Indicaciones Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente La transmisión de los rayos rojos e infrarojos a través del lecho capilar crea señales durante el ciclo cardiaco pulsátil. Estas señales miden la absorción de la luz transmitida por los tejidos o por la sangre arterial y venosa Diferentes cálculos estiman la cantidad de Hb oxigenada y el % de SaO 2

11. Principios e Indicaciones SaO 2  PaO 2 (curva de disociación de la Hb); la SaO 2 refleja la reserva de O 2 , mientras que la PaO 2 refleja el oxígeno disuelto La pulsioximetría (SpO 2 ) estima la SaO 2 con un 2 % de confianza Dedo, pabellón auricular, puente de la nariz, labios, lengua .. Para mantener una PaO 2 de 60 torr (8.0 kPa) la SpO 2 debe de ser de 92 % a 94 % dependiendo del color de la piel (clara-oscura)

12. Fuentes de Error Factores anatómicos o fisiológicos que interfieren con la detección de la señal: piel oscura, uñas falsas o pintadas, vasoconstricción x hipotermia local o sistémica, hipotensión, mala perfusión regional e, hiperlipidemia. La anemia solo si el Hto < de 15 % Factores externos: luz brillante, movilidad y, mal ajuste “Control de calidad” Las frecuencias cardiacas (monitor y SpO 2 ) deben de ser iguales Falsa elevación en presencia de carboxihemoglobina Manguito de TA

13. Capnografía

14. Principios e Indicaciones Método simple y no invasor que valora la eliminación de CO 2 Se mide en cada respiración Utiliza rayos infrarojos y determina la concentración El valor de CO 2 en la meseta espiratoria o PetCO 2 refleja su concentración en el aire alveolar o P A CO 2 , e indirectamente la concentración arterial de CO 2 La PaCO 2 es entre 1 a 5 mmHg superior a la PetCO 2 ; un gradiente PaCO 2 - PetCO 2 superior a 10-20 mmHg refleja que el intercambio gaseoso es ineficaz

15. P et CO 2 aumentada Actividad metabólica aumentada: Convulsiones Quemado crítico Hipertirpoidismo Aporte excesivo de H de C Insulina Alteraciones hemodinámicas: Aumento del GC Vasodilatación marcada Insuflación de CO (laparoscopia) Aporte de bicarbonato Neumotórax

16. P et CO 2 disminuida Actividad metabólica disminuida: Sedación Relajación muscular Hipotiroidismo Alteraciones hemodinámicas: IC aguda Hipovolemia Vasoconstrcción periférica Alteración del intercambio gaseoso Atelectasia/Obstrucción Intubación selectiva/Desconexión Disminución de la perfusión pulmonar (TEP)

17. Sistemas Automáticos de TA

18. Principios e Indicaciones Se emplean para obtener medidas intermitentes de la TA La TAm es un parámetro derivado o calculado Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo No colocar el manguito en la misma extremidad por la que se está infundiendo Tamaño adecuado de manguito

19. Fuentes de Error Pérdida relativa de fiabilidad en situaciones críticas: VM Shock Arritmias En estas situaciones es preferible la monitorización cruenta arterial

20. Canulación Arterial

21. Indicaciones e Inserción Múltiples extracciones Monitorización continua de la TA Menor incidencia de complicaciones que 4 punciones arteriales Arterias radial, femoral, axilar y pedia dorsal Evitar la arteria braquial por no circulación colateral Elección del punto de inserción: Pulso palpable Situación hemodinámica Factores anatómicos y fisiológicos

22. Complicaciones Minimizables con una cuidadosa técnica de inserción, tamaño apropiado de catéter, localización, control de morfología de la curva y, sistema de lavado continuo: Hematoma Sangrado Trombosis arterial Embolización proximal o distal Pseudoaneurisma arterial Infección

23. Fuentes de Error Factores técnicos y anatómicos Distorsión de la señal: Vaso (trombo, constricción ...) Catéter (doblez, trombo ...) Transductor (estanqueidad ...) Línea (doblez, longitud Burbujas de aire Manguito

24. Canulación Venosa Central

25. Indicaciones Medida de la PVC Acceso venoso de alto flujo Dificultad en accesos venosos periféricos Acceso venoso de larga duración Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH) Hemodiálisis Colocación de marcapaso temporal Colocación de catéter de Swanz-Ganz

26. Inserción Yugular interna Subclavia Femoral Yugular externa Vía central de abordaje periférico: Braquial Femoral

27. Complicaciones Sepsis Trombosis Hemotórax-Fluidotórax Neumotórax Ruptura y Migración de catéter Sangrado Hematoma Embolismo gaseoso Perforación cardíaca

28. Determinantes del DO 2

29. La primera finalidad del tratamiento del paciente crítico estriba en proporcionar cantidades adecuadas de oxígeno para cubrir las necesidades celulares del organismo

30. El VO 2 varía de órgano a órgano y cambia según sea la velocidad metabólica -basal o activada- de la célula, tejido u órgano El DO 2 se debe acomodar a estos cambios para asegurar la homeostasis celular En clínica, una forma de abordar estos conceptos se basa en el empleo del catéter de Swan-Ganz (cateterismo de la arteria pulmonar) Indicaciones: shock cardiogénico y séptico, sepsis, CEC, cirugía vascular de ato riesgo, politrauma ....

31. DO 2 = GC x CaO 2 x 10 valores normales = 900-1000 ml/mn Factores que determinan el GC (l/mn): Precarga Postcarga FC Contractilidad CaO 2 = (Hbx1,37xSaO 2 ) + (0,003xPaO 2 ) = 22 ml/dl 4 determinantes: Hb, SaO 2 , PaO 2 , GC

32. Para determinar si el DO 2 es adecuado para satisfacer las necesidades tisulares, se mensura el VO 2 = GC x (CaO 2 – CvO 2 ) x 10 valor nomal = 250 ml/mn La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz

33. El balance entre DO 2 y VO 2 es de + 750 ml/mn (reserva de O 2 ) C(a – v)O 2 = 4 - 6 ml/dl

34. Gasto Cardiaco: determinantes Volumen de eyección: Precarga Postcarga Contractilidad Frecuencia cardiaca Ritmo

35. Precarga Medida o estimación (presión) del volumen ventricular al final de la diástole La presión (EDP) refleja el volumen (EDV) y la distensibilidad de la pared ventricular PVC = RV-EDP PCP o presión de oaclusión = LF-EDP (presión intratorácica: VM, neumotórax, PEEP ...)

36. Postcarga Tensión de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80 800-1200 dinasxseg/cm -5

37. Contractilidad Cardiaca Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sístole Depende: Precarga Postcarga Difícil de medir: fracción de eyección, ECO

38. PiCCO

39. Gasto Cardiaco mediante Análisis del Contorno de Pulso (Pulse Contour Cardiac Output, PiCCO)

40. Gasto Cardiaco (CO) a partir del contorno de la onda de pulso arterial Obtiene volúmenes específicos derivados de curvas de termodilución transcardiopulmonares Puede ser utilizado en niños

41. Vías Vía central (no arteria pulmonar) Vía arterial: femoral/radial

42. Volúmenes Sanguíneos El indicador a baja temperatura se distribuye en: ITTV (volumen térmico intratorácico) = ITBV (volumen sanguíneo intratorácico) + EVLW (agua pulmonar extravascular) ITTV = ITBV + EVLW

43. Volúmenes Sanguíneos ITBV = GEDV (volumen telediastólico global) + PBV (volumen sanguíneo pulmonar) ITBV = GEDV + PBV (GEDV = RADV + RVEDV + LAEDV + LVEDV)

44. Volumen Sanguíneo Intratorácico El volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) es un indicador de la precarga Independiente de contractilidad cardiaca / distensibilidad vascular / presión intratorácica Independiente de la posición del paciente o del catéter

45. Fuentes de Error Problemas de la vía arterial Arritmias Oscilación de la línea térmica basal

46. Puntos Clave Cualquier sistema de monitorización requiere estar familiarizado con su uso y con las posibles complicaciones La pulsioximetría , método no invasor para estimar la oxigenación arterial, debe indicarse en cualquier situación de inestabilidad Los sistemas automáticos de determinación de la TA pierden fiabilidad en situaciones críticas típicas : shock, VM y, arritmias

47. Puntos Clave Las dos principales indicaciones para la inserción de una cánula arterial son: múltiples extracciones y determinación contínua de la TA La finalidad principal, en un paciente crítico , estriba en el adecuado aporte celular de O 2 El análisis del balance entre DO 2 y VO 2 , así como sus determinates ayudan a elegir los modos terapéuticos El clínico que emplea un alto nivel de monitorización y/o de tratamiento ( inserción de catéter pulmonar arterial, de Swan-Ganz o PiCCO ) debe tener en cuenta tanto las interrelaciones entre los procesos hemodinámicos medidos como las complicaciones potenciales

48. Técnica y cuidados enfermeros de pacientes críticos con monitorización hemodinámica invasiva

49. Montaje del sistema de monitorización de presión: Introducir 1000 UI de heparina sódica en la bolsa de 1000 ml de suero salino. Conectar el kit de monitorización a la bolsa de suero. Purgar todo el sistema con cuidado que no queden burbujas de aire en el sistema y transductor. Mantener tan solo las llaves de tres pasos imprescindibles, retirando las sobrantes. Retirar tapones de las llaves de tres pasos que queden perforados y colocar tapones sin perforar. El kit de monitorización, cuenta con dos alargaderas, una larga y otra corta, con una llave de tres pasos entre ambas. Debe utilizarse aquella alargadera que permita, manteniendo el transductor a nivel de la aurícula derecha, llegar sin problemas a la conexión del catéter (Empresa pública del hospital de poniente 2015). El Kit de monitorización de arteria se muestra en la figura V. Técnica de canalización de la arteria radial realizada por enfermera/o

50. 2 .- Fijación del transductor: Colocar y fijar el transductor a nivel de la aurícula derecha en plano horizontal. Mantener protegido el extremo distal del sistema. En caso de contaminación debe reemplazarse por otro estéril. 3.- Poner a cero y calibrar el equipo con el transductor a nivel de la aurícula derecha. 4.- Localizar la arteria radial más adecuada. 5.- Realización del test de Allen para asegurar la circulación colateral de la arteria cubital, en caso de canalización arterial. 6.- Limpieza de la zona con antiséptico.

51. 7.-El profesional de enfermería, responsable de realizar la técnica, se colocará gorro y mascarilla. A continuación, procederá al lavado quirúrgico de manos, y se colocará con ayuda de un compañero bata estéril y guantes estériles. 8.- Inserción del catéter según técnica de Seldinger : Entrada en la arteria utilizando una aguja. Introducción de un fiador a través de la aguja hasta el interior de la arteria. Retirada de la aguja. Introducción del catéter pasándolo por encima del fiador. Retirada del fiador, dejando la cánula en la arteria.

52. 9.- Conectar al transductor: Comprobar la forma adecuada de onda hemodinámica. 10.- Fijación del catéter a la piel con seda recta 2/0. Colocación de apósito estéril adecuado. 11.- Monitorizar presión sanguínea sistólica, diastólica y media. Inspeccionar el sitio de inserción por si hubiera signos de hemorragia o infección. 12.- Extracción cuando proceda, de la línea. 13.- Instruir al paciente, en caso de estar consciente y orientado, sobre la restricción de actividades mientras el catéter permanece en su sitio.

53. Vigilar diariamente el punto de inserción del catéter, sin retirar el apósito. Observar coloración de los dedos, temperatura, presencia de hemorragias. Utilizar preferentemente apósitos semitransparentes estériles. Si el punto de inserción presenta hemorragia, rezuma o el enfermo suda excesivamente, utilizar un apósito de gasa. Efectuar una higiene de manos antes y después de cada cambio de apósito y cura del punto de inserción. Utilizar guantes estériles para el cambio de apósito, evitando, en todo lo posible, el contacto con el punto de inserción. Cambiar el apósito transparente una vez cada 7 días y el de gasa cada 3 días y siempre que esté visiblemente sucio, húmedo o despegado. Reducir al mínimo imprescindible la manipulación de conexiones, así como la entrada al sistema de monitorización de presiones y equipo transductor. Cambiar sistema de presión arterial y llaves de tres pasos cada 72 horas. Lavarse las manos antes de cualquier manipulación y utilizar guantes. No utilizar antibióticos ni antisépticos tópicos en pomada para proteger el punto de inserción (Vincent, Rhodes, Perel , Martin, Della Rocca, Vallet & Singer, 2013). Mantenimiento y manipulación

54. Retirada del catéter intraarterial Retirar y desechar el apósito. Soltar el punto de fijación y retirar suavemente el catéter, comprimiendo con guantes estériles, 1 cm. por encima de la zona de punción durante 3-5min. Colocar un apósito o vendaje compresivo (Vigilar periódicamente. Vincent, Pelosi, Pearse, Payen, Perel , Hoeft & Rhodes, 2015). RETIRADA DEL CATETER INTRA ARTERIAL

55. Lavar periódicamente el sistema, y siempre después de una extracción. Comprobar periódicamente la curva del monitor, que será picuda (si se achata en los picos puede deberse a obstrucción del catéter, valoraremos si: limpiarlo, moverlo o retirarlo). Mantener siempre la tablilla a la altura adecuada, variándola cada vez que movamos al paciente y calibrando el sistema. Vigilar que el presurizador mantenga la presión correcta, inflándolo si fuese necesario. Vigilar que haya suero heparinizado suficiente. Evitar la administración de medicación o sueros hipertónicos por esta vía, pues lesionan las arterias ( Cecconi , De Backer , Antonelli, Beale, Bakker, Hofer & Rhodes, 2014). OBSERVACIONES

56. Mascarilla facial y gorro quirúrgico Bata y guantes estériles Solución antiséptica: Povidona yodada, Clorhexidina acuosa 2%, Clorhexidina alcohólica al 0,5% o Alcohol al 70% (Recomendaciones IA) 3 Paños estériles o más (para disponer de un gran campo) Sistemas de suero y gasas estériles. 2 agujas intramusculares, 2 jeringas de 10 cc , una bolsa de 50 – 100 ml. de suero fisiológico. 2 ampollas de 10 ml de Mevipacaina al 1% – 2% ( Scandinibsa 1%, 2%) Set de vía venosa central. Hoja de bisturí Nº 15, seda trenzada de 0/00 con aguja recta y llaves de tres pasos. Apósitos estériles de gasa o apósitos estériles transparente semipermeable. Transductores de presión purgados (si se va a monitorizar alguna presión) Contenedor de objetos punzantes y cortantes. Mesa auxiliar para colocar el material. Petición de Rx . de tórax (Soria-Carrión, 2014). Cuidados generales, material y cuidado del catéter: Material usado para la inserción del CVC

57. Higiene de manos: lavado higiénico de manos con agua y jabón y posteriormente solución hidroalcohólica o lavado antiséptico de manos, manipular lo mínimo indispensable el catéter y ponerse guantes estériles para cada manipulación. Gasas estériles y solución antiséptica: povidona yodada, clorhexidina acuosa al 2%, clorhexidina alcohólica al 0,5% y alcohol al 70%. Apósito estéril, transparente semipermeable o de gasa Guantes estériles Observar el punto de punción cada 24 horas Usar apósito estéril de gasa o apósito transparente y semipermeable (que en este caso se puede mantener 7 días) (Recomendación IA). Cambiar los apósitos siempre que estén mojados, sucios o despegados (Recomendación IB) Poner la fecha de los cambios en un lugar visible Inmovilizar de nuevo el catéter en caso de que haya necesidad de cambiarlo Proteger con gasa estéril las zonas de decúbito. No aplicar pomadas antibióticas en el punto de inserción del catéter cambio de sets de administración de fluidos y conexiones. Aplicar medidas estériles en el manejo de fluidos (Perin, Erdmann, Higashi & Sasso, 2016). Se recomienda distribuir las luces: PASOS PARA EL PROCEDIMIENTO

58. Luz distal : Preservar para la Nutrición parenteral.   Luz media:  Sueroterapia y drogas  Luz proximal:  Medicación intermitente. *Cambiar los sistemas de suero cada 72 horas salvo que haya sospecha de infección. (Recomendación IA). Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado

59. No mantener las soluciones de infusión más de 24 horas. Cambiar los sistemas de la Nutrición Parenteral a las 24 horas del inicio de la perfusión (Recomendación IB). Rotular el sistema con la fecha y la hora en que fue cambiado. Cambiar los sistemas de las emulsiones lipídicas a las 24 horas del inicio de la perfusión (Recomendación IB). Si la solución sólo contiene glucosa o aminoácidos se cambiarán cada 72 horas (Recomendación II). Comprobar que la perfusión de la sangre se realiza en un periodo no superior a 4 horas. (Recomendación II). Lavar la luz del catéter con solución salina cada vez que se administra una medicación o se suspende (siempre que no sea un fármaco vaso-activo). Conocer la compatibilidad de las soluciones si han de ser administradas por la misma luz del catéter ( Perin et al 2016). Si se retira alguna droga, se debe extraer con una jeringa el suero de la vía hasta que salga sangre y después lavar con solución salina para impedir que se administra un bolo de dicho fármaco al torrente sanguíneo. Puertos de inyección intravenosa. Limpiar el puerto de inyección con alcohol al 70% ó povidona yodada antes de pinchar. (Recomendación IA). Tomar precauciones para que no entren microorganismos al interior de las luces (tapones, plástico protector, válvulas de seguridad etc.) (Recomendación II). No cambiar los tapones con más frecuencia de 72 horas según las recomendaciones del fabricante. (Recomendación II). Tapar todos los accesos que no se utilicen (Recomendación IB). RECOMENDACIONES

60. Sin embargo, existen complicaciones que se nos pueden presentar cuando canalizamos una arteria radial o femoral pueden ser: Hemorragia y/o hematoma a nivel de la punción. Suelen ceder retirando el catéter y efectuando compresión sobre la zona. Trombosis de la arteria. Infección. Embolias gaseosas cerebrales. Lesión de nervios contiguos. RIESGOS Y COMPLICACIONES

61. Mecánicas Punción arterial. Colocación arterial del catéter. Hemorragia. Neumotórax. Hemotórax. Arritmia. Lesión del conducto torácico. Taponamiento cardíaco. Trombóticas Embolismo aéreo. Embolismo de la guía metálica. COMPLICACIONES INMEDIATAS

62. Mecánicas *  Taponamiento cardíaco. Erosión o perforación de los vasos. Estenosis venosa. Embolismo o ruptura del catéter. Infecciosas Colonización del catéter. Infección del torrente sanguíneo relacionada al catéter. Tromboembólicas Trombosis relacionada a catéter. Embolismo pulmonar. Embolismo aéreo (Sánchez-Arzate & Molina-Méndez, 2014). COMPLICACIONES TARDIAS

63. La monitorización hemodinámica tiene como objetivo definitivo reducir la mortalidad de los pacientes en estado crítico. En la actualidad, disponemos de diferentes técnicas y sistemas más o menos invasivos, que permiten el monitoreo de distintos parámetros hemodinámicos. La preferencia de un dispositivo u otro va a establecer los siguientes aspectos: la práctica del profesional en el manejo de la técnica, la sencillez de uso e aclaración de resultados, la determinación del sistema y el coste-efectividad del mismo. El ámbito de uso, la gravedad del paciente y los objetivos a seguir tanto diagnósticos como terapéuticos ayudarán a la selección de uno de los sistemas y métodos citados en esta revisión. Para finalizar, podemos concluir que la monitorización del paciente crítico debe ser holística; una monitorización multiparamétrica, que junte los parámetros hemodinámicos referidos en esta revisión bibliográfica y los datos metabólicos del paciente con el objetivo de mejorar la perfusión tisular y aumentar la supervivencia de los enfermos críticos. CONCLUSIONES