CUIDADOS EN NIÑOS CON INFECCION DEL TRACTO URINARIO

La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, tras las infecciones del tracto respiratorio, en la práctica pediátrica habitual; ya que se calcula que entre tres y siete niños o niñas de cada 100 tendrán una ITU.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN NIÑOS CON ITU DRA. LIZET VELIZ ROJAS

2. OBJETIVOS CONCEPTUALIZACIÓN ITU DESCRIBIR LA MAGNITUD DEL PROBLEMA ANALIZAR TRATAMIENTO ANALIZAR LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

3. GENERALIDADES La ITU es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, tras las infecciones del tracto respiratorio, en la práctica pediátrica habitual; ya que se calcula que entre tres y siete niños o niñas de cada 100 tendrán una ITU

4. El diagnóstico puede ser particularmente difícil en pacientes de corta edad, y existen controversias y amplia variabilidad en cuanto a los métodos utilizados para el diagnóstico de ITU, fundamentalmente referidos a la recogida de orina y técnicas diagnósticas . El falso diagnóstico positivo de una ITU conduce a un tratamiento antibiótico innecesario, en ocasiones a una hospitalización y a la realización de otras pruebas potencialmente invasivas.

5. CONCEPTUALIZACIÓN ITU La Infección del tracto urinario (ITU) se define clásicamente como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal. La presentación clínica puede ser de 3 formas:

6. Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años. Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local como disuria, poliaquiuria , urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.

7. Pielonefritis aguda o ITU alta: Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños. Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y mala tolerancia oral

8. Los 2 elementos clínicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre y dolor lumbar . En la literatura reciente se denomina ITU atípica a una ITU alta que evoluciona en forma tórpida. En este cuadro clínico, además de los síntomas descritos se pueden observar elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como: • Chorro urinario débil. • Masa abdominal o vesical. • Aumento de creatinina. • Septicemia. • Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas. • Infección por germen no E. coli .

9. Bacteruria asintomática: Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores inflamatorios en el examen orina completo (OC) en pacientes sin sintomatología clínica. Habitualmente es un hallazgo en exámenes de orina tomados en seguimientos. Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo no muestran beneficios en los grupos tratados.

10. ITU recurrente definida como 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.

11. Dg y TTo precoz de las ITU ha demostrado ser determinante en evitar la aparición de cicatrices renales es importante identificar en la historia y en el examen físico factores de riesgo y elementos clínicos que sugieren una anormalidad de la vía urinaria que favorezca la primoinfección y la recurrencia de ITU. También pueden aparecer signos clínicos que sugieren daño renal secundario a pielonefritis crónica como hipertensión arterial (HTA ) y mal desarrollo pondoestatural .

12. Factores de riesgo ITU previa. Historia de fiebre recurrente sin foco. Diagnóstico antenatal de anomalía renal. Antecedente familiar de reflujo vésico ureteral (RVU ) o enfermedad renal. Constipación. Disfunción miccional. Chorro débil. Globo vesical. Masa abdominal. Lesión espinal. HTA. Mal desarrollo pondoestatural .

13. DIAGNOSTICO historia y examen físico sugerente, asociado a un examen de orina compatible. Se confirma con un urocultivo positivo. En aquellos casos donde exista duda: cintigrama renal ecografía doppler renal

14. Con respecto al método de recolección de orina es importante minimizar los riesgos de contaminación en la toma de muestra, por lo tanto, previamente debe realizarse un lavado de genitales con agua y jabón sin antisépticos.

15. La muestra debe ser tomada y sembrada de inmediato (orina fresca), si esto no es posible se mantendrá refrigerada a 4° C por un tiempo máximo de 24 horas. Existen métodos de recolección no invasivos: bolsa recolectora y recolección de segundo chorro métodos invasivos : sondeo transuretral y punción vesical. En niños sin control de esfínteres se recomienda el sondeo transuretral . De no ser posible debe realizarse una punción vesical, idealmente bajo visión ecográfica directa. En niños mayores 2 años o continentes una muestra de orina obtenida por segundo chorro es adecuada.

16. Debido al alto índice de contaminación un urocultivo positivo obtenido por bolsa recolectora no se considera ITU. Se debe repetir la toma de muestra por sondeo o punción vesical para confirmar diagnóstico, previo a iniciar tratamiento antibiótico

17. El urocultivo requiere mínimo 18 h de incubación para poder informar si hay crecimiento bacteriano, por lo tanto, es recomendable apoyar el diagnóstico en elementos del examen de orina validados como sugerentes de ITU y posteriormente confirmar con urocultivo .

18. el sondaje vesical es hoy una técnica habitual en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) Y PEDIATRÍA . Si bien se trata de una técnica simple, su ejecución inadecuada puede ocasionar complicaciones graves para el recién nacido como son las infecciones, estenosis uretral e incluso laceraciones de la vejiga y/o la uretra. Definición: Es la introducción a través de la uretra de una sonda hasta la vejiga para drenar orina

19. Objetivos e indicaciones sondajes vesicales en pediatría. • Obtención de orina para cultivo cuando la punción suprapúbica está contraindicada o no fue exitosa. • Medición exacta y continua de la diuresis en pacientes críticamente enfermos. • Aliviar la retención urinaria en pacientes con alteraciones neurológicas o en tratamiento con medicaciones que disminuyen la dinámica vesical (por ejemplo: opioides). • Administración de sustancias de contraste para estudios diagnósticos (por ejemplo: cistoureterografía ). • Medición de la presión intra -abdominal.

20. Tipos de sondas Las sondas vesicales pueden clasificarse de acuerdo con su tamaño, composición, cantidad de vías o lúmenes (con o sin balón) y grado de rigidez. En neonatología y lactantes se recomienda el uso de sondas blandas de silicona o látex, del tamaño adecuado al paciente. El uso de sondas con balón insuflado suele ser innecesario si se logra una correcta fijación de la misma. Es posible que en pacientes extremadamente prematuros sea dificultosa la colocación de una sonda vesical debido al gran diámetro de las mismas en comparación a su pequeña uretra. En estos casos podría utilizarse un catéter umbilical 3,5 o 5 Fr unilumen . También puede optarse por el uso de sondas siliconadas, diseñadas originalmente para uso orogástrico .

21. Si se utilizan sondas orogástricas debe tenerse en cuenta que las mismas presentan perforaciones laterales que deben alcanzar la vejiga, y deberán introducirse un poco más que las sondas vesicales.

22. Tipos de sistemas de recolección 1) Abierto La sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena la orina directamente en un frasco abierto. Se utilizan solamente en sondajes intermitentes para toma de muestra. 2) Cerrado En estos sistemas la sonda vesical se conecta a una tubuladura que drena la orina a una bolsa o reservorio rígido (urómetro). En el extremo distal del colector existe un “ clamp ” o llave que permite vaciar la bolsa según necesidad, sin abrir el sistema

23. Equipo Pechera plástica, gorro, mascarilla. Guantes estériles Gasas estériles Antisépticos (clorhexidina) Campos estériles: uno fenestrado y uno liso Lubricante: agua destilada estéril Sonda vesical de calibre adecuado al tamaño del paciente Cinta métrica Elementos para fijar: hidrocoloide y cinta adhesiva o apósito transparente Si se desea tomar una muestra se necesitará además un frasco estéril para la recolección de la misma, riñon . Si se desea realizar medición de la presión intra -abdominal será preciso contar con: llave de 3 vías, conector, domo o transductor de presión conectado a monitor multiparamétrico .

24. ETIOPATOGENIA En el periodo neonatal, durante el cual la ITU puede producirse por via hematógena, en la mayoría de los casos se produce por vía ascendente a partir de germenes gram negativos presentes en el intestino ( enterobacterias ) y que contaminan la zona perineal. De ellos, el Escherichia coli es, con mucho, el microorganismo que se aisla con mayor frecuencia: origina alrededor del 80-90% de todas las ITU en el niño . El resto de las infecciones las originan otras enterobacterias , como Proteus mirabilis , Klebsiella pneumoniae , Citrobacter , Enterobacter , etc. La infeccion por Proteus mirabilis ocurre con mayor frecuencia en los varones, probablemente por la presencia de este germen en el saco balanoprepucial .

25. Un pequeño numero de infecciones son producidas por cocos gram positivos. Entre ellos, el mas frecuente es el Enterococcus y en menor medida el Streptococcus del grupo B u otros cocos gram positivos

26. La patogenia de la ITU es compleja y existen múltiples factores (bacterianos, inmunológicos, anatómicos, urodinamicos , genéticos, etc.) que pueden influir en la localización, curso y pronostico de la misma

27. FACTORES BACTERIANOS La capacidad de los microorganismos de adherirse a las células uroepiteliales es el principal factor condicionante de la colonización inicial de la mucosa vesical y del ascenso posterior de los gérmenes hasta el tracto urinario superior. Esto puede ocurrir incluso en ausencia de anomalías estructurales, como por ejemplo el RVU.

28. La adhesión a las celulas uroepiteliales se consigue gracias a unas estructuras filamentosas especializadas que se localizan en la capsula de las bacterias y que se denominan pili o fimbrias. Existen varios tipos de fimbrias. Las fimbrias tipo 1 se encuentran en las cepas bacterianas que están mas presentes en los cuadros de cistitis y de bacteriuria asintomática (34%). Las cepas de E. coli que poseen fimbrias tipo 2 o P están mas presentes en los pacientes con cuadros de Pielonefritis A (76-94%) que en los pacientes con cistitis (19-23%), en aquellos con bacteriuria asintomática (14-18%) o en las heces de los individuos sanos (7-16%)

29. Mecanismos de defensa La orina es un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano, y cuando las bacterias alcanzan la vejiga se multiplican fácilmente. Uno de los mecanismos de defensa para evitar el crecimiento bacteriano en el tracto urinario se fundamenta en la propia micción, la cual conduce a una descamación continua de las células epiteliales superficiales a las que están adheridas las bacterias. Es decir, las bacterias son lavadas de la vejiga mediante micciones repetidas y la esterilidad de la orina depende en gran medida de que no exista interrupción del flujo urinario

30. La obstrucción del tracto urinario con estasis de la orina, ya sea debido a un proceso mecánico en relación con alguna anomalía congénita (hidronefrosis, ureterohidronefrosis , duplicidades, ureteroceles , valvulas , etc.), o a un problema funcional en relación por ejemplo con una disfunción vesical, es uno de los factores mas importantes que predispone a la ITU y al daño renal. El volumen residual aumentado y la distensión vesical como consecuencia de una obstrucción favorecen la multiplicación bacteriana.

31. Hay una correlación entre el estreñimiento y la ITU recurrente. Aunque ello pueda ser el resultado de factores mecánicos relacionados con la compresión de la vejiga y del cuello de la misma por las heces, es mas probable que dependa de la coexistencia con una micción disfuncional y un vaciamiento incompleto de la vejiga (síndrome de eliminación disfuncional) La mejora de los hábitos de defecación por lo general disminuye la incidencia de la ITU recurrente, sobre todo si va asociada a un patrón miccional normal.

32. Reflujo vesicoureteral La cifra de malformación urológica asociada según diferentes autores va entre 30 a 50% en pacientes que han presentado una infección urinaria, en su gran mayoría reflujo vesicoureteral , con un 20 a 35% en el universo de pacientes con antecedentes de infección y un 50% en los neonatos. En lactantes el riesgo de un nuevo episodio de sepsis por foco urinario sube a 60%, de ahí la necesidad de un diagnóstico precoz de la infección y su estudio oportuno por el médico o el pediatra general.

33. El 12% de las causas de falla renal terminal está dada por nefropatía de reflujo, cifra aún bastante alta si pensamos que con un diagnóstico y tratamiento oportuno estos pacientes no debieran llegar a los programas de diálisis y trasplante renal.

34. Etiología La disminución del largo del túnel submucoso ureteral , provocará la vuelta de la orina desde la vejiga hacia el uréter o incluso el riñón, condición que si no se asocia a otros factores, constituirá lo que conocemos como reflujo primario la presencia de otros factores que lo condicionen, como vejiga neurogénica , valvas de uretra posterior, duplicación pieloureteral , etc., se conoce como reflujo secundario.

35. Existen factores hereditarios o genéticos en relación al reflujo. Es así que 66% de los hijos de padres que padecieron la enfermedad sufrirán de ella, y un tercio de los hermanos de pacientes portadores del reflujo también la tendrán.

36. La Clasificación Internacional del Reflujo es la más utilizada hoy en día en la mayoría de los centros urológicos, está basada en la cuantía del reflujo y el grado de compromiso del árbol urinario

37. Grados de reflujo I. El reflujo solo alcanza el uréter, sin dilatarlo II. El reflujo alcanza el uréter, la pelvis y los cálices renales, sin dilatarlos III. El reflujo produce una ligera dilatación del uréter, la pelvis y los cálices renales, con preservación de los fórnix IV. Moderada dilatación ureteropielocalicial con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualización de las impresiones papilares V. Gran dilatación ureteropielocalicial con tortuosidad grave, con pérdida de la morfología calicial normal y de la visualización de las impresiones papilares

38. Se denomina RVU secundario al que está ocasionado por una clara causa patogénica, como ocurre en los procesos obstructivos uretrales de causa anatómica (válvulas de uretra posterior) o funcional (vejiga neurógena ).

39. La clasificación del reflujo es uno de los más importantes factores en el pronóstico y la toma de decisiones terapéutica, motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografía

40. La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso del uréter, que normalmente mide 5 mm en los recién nacidos y 14 mm en los adultos. la cistoscopia determina el aspecto del meato ureteral , la posición del orificio ureteral y la musculatura perimeatal (divertículo paraureteral o de Hutch ). es examen válido para definir la anomalía en la unión vésico-ureteral presente en el RVU y en algunos casos definir el pronóstico favorable a la resolución espontánea de este, es de poca utilidad en la clínica, ya que requiere de una anestesia general.

41. La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento médico, consistente en la profilaxis antibiótica ( nitrofurantoína 2-3 mg/kg/día o cefadroxilo 15 mg/kg/día), con el objeto de mantener la orina estéril, en espera de la resolución espontánea del reflujo. Esto debe acompañarse de un buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la constipación, la disfunción vesical y la micción infrecuente, lo que actualmente se denomina el síndrome de mala eliminación. El tratamiento médico debe incluir exámenes bacteriológicos de orina periódicos o frente a la sospecha clínica de una infección urinaria. El tratamiento médico se mantiene durante un año, evaluando al cabo de este plazo con una nueva uretrocistografía miccional seriada Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafía renal continuamos un segundo y último año de tratamiento médico. el tratamiento médico no lo extendemos más allá de dos años, salvo excepciones, ya que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es muy alto.

42. La resolución espontanea está relacionada a la severidad del reflujo; los reflujos grado IV o V tienen una resolución de cerca del 15% a 25% en 4 años el grado III un 40% de resolución los grados I a II una resolución del 80% en 5 años. La resolución para los grados leve a moderado es de un 30% a 35% por año, siendo mayor en menores de un año, especialmente en varones. La resolución espontánea disminuye considerablemente después de los seis años y en general es más frecuente en mujeres.

43. El tratamiento quirúrgico se indica en mayores de 6 años, en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento médico (infección urinaria recurrente, mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones se indica una corrección quirúrgica como primera alternativa terapéutica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante daño renal (función renal relativa <de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos .

44. Medidas generales en el cuidado: enfocadas a disminuir el n° de ITU Lactancia materna Vigilancia fimosis Ingesta abundante de liquidos Hábitos miccionales Evitar estreñimiento Educación familia para detección precoz de ITU Adherencia a tto profiláctico Higiene zona genital

45. El tratamiento quirúrgico del reflujo vésico-ureteral consiste en: Reimplante vésico-ureteral   Ureterostomía cutánea o vesicostomía Nefroureterectomía total en el caso de destrucción total del parénquima renal por pielonefritis crónica o en una exclusión total por displasia renal.

46. El éxito de la cirugía antirreflujo es superior a un 95%. El resultado se evalúa a los seis meses con una nueva uretrocistografía o cistografía, manteniendo la profilaxis de antibiótico hasta certificar la resolución del reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses más para una nuevo control antes de plantear una reintervención quirúrgica. Las complicaciones de la cirugía antirreflujo son: la persistencia del reflujo (2.5%) y la obstrucción ureteral (4.2%).

47. Vesicostomía cutánea en la población pediátrica Dentro de la población pediátrica con patología urológica hay grupos bien definidos que podrían requerir derivación urinaria: 1.-Obstrucción infravesical , en la que la patología más frecuente son las valvas de la uretra posterior o megalouretras obstructivas. 2.- Vejigas neuropáticas , generalmente secundarias a mielomeningocele o disrafismos vertebrales. 3.- Malformaciones ano rectales con patología urológica o neuropática asociada. 4.- Reflujo vesicoureteral de alto grado. 5.Obstrucción supravesical que puede ser causada por megaureteres obstructivos o por obstrucción de la unión pieloureteral

48. La vesicostomía está indicada en pacientes con patología urinaria, que no son candidatos a cirugía reconstructiva temprana, dado que la morbi mortalidad de ésta es mayor y no necesariamente asegura una recuperación adecuada de la función renal y aquellos con vejiga neuropática con afección de la función renal sin posibilidad de realizar cateterismo vesical intermitente

49. Los requisitos de una buena derivación son: 1. drenar adecuadamente el tracto urinario 2. ser de fácil manejo a lo largo del crecimiento del paciente 3. estéticamente aceptable 4. socialmente manejable 5. no afectar el desarrollo del tracto urinario 6. fácilmente reversible

50. Cuidados post operatorios: Cuidados generales :   Control de constantes vitales. Administración del tratamiento prescrito. Fisioterapia respiratoria. Control y cuidado de drenajes. Cuidados de las vías venosas. Balance hídrico. Cuidados especificos  :   Limpieza de la vesicostomía ; obs apósitos . Color del estoma. Funcionalidad. Tamaño. Permeabilidad de los catéteres.   En esta etapa se dan pocas complicaciones. Distinguiremos : Del propio estoma : isquemia y hemorragia. Periostomales  : no deben existir.

51. La movilización precoz después de la intervención (mediana: tercer día) se lleva a cabo para promover un mejor tránsito intestinal. Se realizan lavados con soluciona salina a través de la uretra, del catéter y el estoma tres veces al día, después de la cirugía para evitar la acumulación de moco. Las sondas se retiran aproximadamente dos días antes de iniciar con la autocateterización .

52. Educación en autocateterismo por vesicostomia Lavado de manos Transporte seguro de insumos Sondas reutilizables por pactes Cateterismo de 5 a 7 veces al día Técnica limpia en domicilio.