Dafa Azmi S.S._DM K39 RSU UMM_ Laporan Jaga IGD 17 November 2023 - Pembahasan.docx

Laporan kasus

1. POMR ( LAPORAN JAGA IGD )
Nama : Ny. I Tanggal Periksa: 17 November 2023
Jenis kelamin : Perempuan Alamat Periksa : IGD RSU UMM
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Ngandat
SUMMARY OF
DATABASE
CLUE AND
CUE
PROBLEM
LIST
INITIAL
DIAGNOSIS
PLANNING
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas :
Ny. I 28 th
HPHT : 16 Februari
2023
Keluhan Utama :
Keluar cairan
merembes
RPS :
-Keluar cairan
merembes dari
jalan lahir
berwarna bening
sejak pukul 6.30
WIB
-Gerak janin
masih aktif
RPD : DM (-), HT
(-),Penyakit Jantung
(-), Asma (-),
1.Ny. I, 28
tahun
2.HPHT : 16
Februari
2023
3.Keluar
cairan
merembes
dari jalan
lahir
berwarna
bening
4.Leopold I:
TFU 29
cm, teraba
lunak
(bokong)
5.Leopold
II:
Punggung
kanan.
DJJ: 146
x/mnt
1.GI P0000
Ab000 UK
39-40
minggu
inpartu kala
1 fase laten
2.Ketuban
Pecah dini
1.1GIII P1001
Ab100 UK 39-
40 minggu
inpartu kala 1
fase laten
dengan KPD
1.USG
2.Pemeriksaa
n PH
dengan
lakmus
1.MRS
2.IVFD Ringer
lactate 28
tpm
3.Pimpin
persalinan
4.Cefazolin
2x1 gram
-Keadaan
Umum dan
Keluhan
Pasien
-Tanda tanda
vital pasien
-Kontraksi
uterus
-Denyut
Jantung Janin
-His
-Evaluasi
pendarahan
post partum
Menjelaskan
kepada pasien dan
keluarga tentang :
-Kondisi pasien
-Pemeriksaan
penunjang
yang akan
dilakukan
-Tatalaksana
yang akan
dilakukan
-Komplikasi
dan Prognosis

2. RPK : DM (-), HT
(-),Penyakit Jantung
(-), Asma (-)
RPSos : Pendidikan
terakhir S1. Bekerja
sebagai wiraswasta
R Alergi : -
Riwayat Menstruasi :
-Menarche : Sekitar
Usia 10 tahun
-Menstruasi tidak
teratur
-Nyeri haid (+)
Jarang
Riwayat KB : -
R. Imunisasi :
Imunisasi lengkap
Riwayat
Pemeriksaan : Hbs
Ag. HIV, TPHA Non
Reaktif tanggal 7 Juli
2023
Riwayat Kelahiran
1.Hamil ini
Riwayat
Pengobatan : Tablet
vitamin ibu hamil
6.Leopold
III: Kepala
belum
masuk
PAP
( Merapat )
7.Leopold
IV: Sejajar
8.His:
1.10'.15
9.Pembukaa
n satu
ujung jari
eff 25%,
Ketuban
(+). H1,
Kepala.

3. Pemeriksaan fisik :
-TD: 140/80 mmHg
-Nadi: 84 x/menit
-Suhu: 36,1 derajat
celcius
-RR: 20 x/menit
-Spo2: 978 %
-BB : 64 kg
( Sebelum hamil 46
kg
-TB : 162 cm
KU : Baik
Kepala/Leher :
a-/i-/c-/d-
Thorax :
-Cor : S1/S2 tunggal
Murmur (-) Gallop
(-)
-Pulmo : Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abd : Bising Usus (+)
Normal
Ext : Edema (-)
Pemeriksaan
Obstetri
-Leopold I: TFU 29
cm, teraba lunak
(bokong)
-Leopold II:
Punggung kanan.
DJJ: 146 x/mnt
-Leopold III:
Kepala belum

4. masuk PAP
( Merapat )
-Leopold IV:
Sejajar
-His: 1.10'.15
VT Obstetri
Pembukaan satu ujung
jari eff 25%, Ketuban
(+). H1, Kepala.
Pemeriksaan Darah
Lengkap
-Hb : 10,9 gr/dl
-Eritrosit :
3,880,000 juta
-Hematokrit :
33,8 %
-MCV : 87,2 fl
-MCH : 28,1 pg
-MCHC : 32,2
g/dL
-Leukosit : 7,230
uL
-Hitung Jenis :
0,7/0,2/80,9/13,
2/5,0
-LED : 51
mm/Jam
-Trombosit :
299.000 uL
-NLR : 6,14 %
Pemeriksaan Faal
Hemostasis
-PTT : 11,75

5. detik
-APTT : 29,95
detik
Gula Darah Sesaat :
114mg/dl

6. DASAR DIAGNOSIS
Penilaian awal dari ibu hamil yang datang dengan keluhan KPD aterm harus meliputi 3 hal, yaitu
konfirmasi diagnosis, konfirmasi usia gestasi dan presentasi janin, dan penilaian kesejahteraan maternal dan
fetal. Tidak semua pemeriksaan penunjang terbukti signifikan sebagai penanda yang baik dan dapat
memperbaiki luaran. Oleh karena itu, akan dibahas mana pemeriksaan yang perlu dilakukan dan mana yang
tidak cukup bukti untuk perlu dilakukan.
•Anamnesis dan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan spekulum)
KPD aterm didiagnosis secara klinis pada anamnesis pasien dan visualisasi adanya cairan amnion
pada pemeriksaan fisik. Pasien atas nama Ny. I 28 th, HPHT : 16 Februari 2023 datang dengan keluhan
keluar cairan merembes dari jalan lahir berwarna bening sejak pukul 6.30 WIB. Gerak janin masih aktif
Dari hasil pemeriksaan obstetric dan VT obstetric didapatkan hasil sebagai berikut
Pemeriksaan Obstetri
oLeopold I: TFU 29 cm, teraba lunak (bokong)
oLeopold II: Punggung kanan. DJJ: 146 x/mnt
oLeopold III: Kepala belum masuk PAP ( Merapat )
oLeopold IV: Sejajar
oHis: 1.10'.15
VT Obstetri
oPembukaan satu ujung jari eff 25%, Ketuban (+) merembes. H1, Kepala.
Pada pemeriksaan lanjutan, didapatkan kertas lakmus berwarna biru. Hal ini menandakan bahwa
cairan yang dikeluhkan oleh pasien tersebut benar merupakan cairan ketuban.
Ketuban pecah dini atau PROM (Premature Rupture Of Membran) adalah pecahnya ketuban sebelum
waktunya tanpa disertai tanda inpartu dan setelah 1 jam tetap tidak diikuti dengan proses inpartu
sebagaimana mestinya. Ketuban pecah dini (KPD) sering kali menimbulkan konsekuensi yang berimbas
pada morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama pada kematian perinatal yang cukup tinggi.
Ketuban pecah dini dapat menyebabkan berbagai macam komplikasi pada neonates meliputi prematuritas,
respiratory distress syndrome, pendarahan intraventrikel, sepsis, hipoplasia paru serta deformitas skeletal.
Antibiotik telah terbukti memperpanjang kehamilan, mengurangi infeksi pada ibu dan bayi, serta
mengurangi morbiditas pada janin. Terapi selama tujuh hari direkomendasikan pada wanita dengan PROM
prematur yang usia kehamilannya kurang dari 34 minggu. Regimen yang dianjurkan adalah ampisilin
intravena (2g setiap 6 jam) dan eritromisin (250 mg setiap 6 jam) selama 48 jam, diikuti dengan amoksisilin
oral (250 mg setiap 8 jam) dan basa eritromisin (333 mg setiap 8 jam). Pada tatalaksana kasus ini telah
sesuai dengan teori yaitu diberikan antibiotic cefazolin 2x1 gram.
Menurut PNPK POGI 2016, pada usia kehamilan lebih dari 34 minggu, mempertahankan kehamilan
akan meningkatkan resiko korioamnionitis dan sepsis (level of evidence Ib). Sehingga pada kasus ini
dilakukan persalinan normal . Tidak ada perbedaan signifikan terhadap kejadian respiratory distress
syndrome. Pada saat ini, penelitian menunjukkan bahwa mempertahankan. kehamilan lebih buruk
dibanding melakukan persalinan.
Sumber :
Dayal S, Hong PL. Premature Rupture of Membranes. [Updated 2023 Jul 17]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532888/

7. Obstetri, P., & Indonesia, G. (2016). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Ketuban Pecah
Dini. Jakarta: POGI.
Oetami, S., & Ambarwati, D. (2023). GAMBARAN KEJADIAN KETUBAN PECAH DINI PADA IBU
BERSALIN DI RUMAH SAKIT UMUM BANYUMAS TAHUN 2022. Jurnal Bina Cipta Husada: Jurnal
Kesehatan Dan Science, 19(2), 22-31.
Legawati, L., & Riyanti, R. (2018). Determinan Kejadian Ketuban Pecah Dini (KPD) di Ruang Cempaka
RSUD Dr Doris Sylvanus Palangkaraya. Jurnal Surya Medika (JSM), 3(2), 95-105.