Daftar Tilik informed concent terbaru 2023.docx untuk audit tahun 2023

informed concent audit

1. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARAWANG
Jl. Ahmad Yani No. 67 Kel. Karangpawitan Kec. Karawang Barat Kab. Karawang
e-mail: [email protected] Kode Pos: 41315


DAFTAR TILIK KELENGKAPAN ISI INFORMED CONSENT
Tanggal :
No Uraian Kegiatan Ya Tidak TB
PEMBERIAN INFORMASI
1Nama Dokter
2Nama Pemberi informasi
3Nama Penerima informasi
ISI INFORMASI
4Diagnosis
5Dasar Diagnosis
6Tindakan kedokteran
7Indikasi Tindakan Tata Cara
8Tujuan
9Resiko
10Komplikasi
11Prognosis
12Alternatif dan resiko
13Tanda tangan Pemberi informasi
14Tanda tangan penerima informasi
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
15Nama
16Umur
17Alamat
18Tindakan
19Saya/Wali/saudara
20Nama
21Umur
22Alamat
23Tempat
24Tanggal
25Pukul
26Tanda tangan saksi I (petugas)
27Tanda tangan saksi II (keluarga/pasien)
28Tanda tangan yg menyatakan
Unit : Kode /Nama pasien :
Compliance rate = % observer

3. PEMERINTAH KABUPATEN
KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLARI
Jalan Raya Kosambi No. 20 Desa/Kel Duren Kec.
Klari
Email: [email protected] Kode Pos 41371
MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP
HIPERTENSI (AUDIT
KLINIS)
Bulan OKTOBER 2019
No Hasil Kegiatan Analisa
Masalah
Penyebab
permasalahan
Rencana tindak lanjut
1Kepatuhan Petugas
melakukan anamnese
riwayat keluarga yang
menderita hipertensi,nyeri
kepala,konsumsi makanan
yang berkadar garam
tinggi sebesar 40,9 %
Petugas
melakukan
anamneses
kurang
mendalam
Petugas kurang
pengetahuan
terhadap SOP
hipertensi
- Sosialisasi SOP
Hipertensi
-Monitoring rutin kepatuhan
petugas kerhadap sop
hipertensi
2Kepatuhan Petugas
kesehatan melakukan
pemeriksaan fisik
pengukran tanda tanda
vital,tekanan darah 100 %
- - -
3Kepatuhan Petugas
melakukan diagnosa
hipertensi 90,9 %
Petugas
terburu buru
dalam
menulis
Rekam Medis
Petugas kurang
pengetahuan
terhadap SOP
hipertensi
- Sosialisasi SOP
Hipertensi
-Monitoring rutin kepatuhan
petugas kerhadap sop
hipertensi
4Kepatuhan Petugas
melakukan edukasi
tentang perubahan gaya
hidup 100 %Kepatuhan
- - -

4. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLARI
Jalan Raya Kosambi No. 20 Desa/Kel Duren Kec. Klari
Email: [email protected] Kode Pos 41371
MONITORING DAN EVALUASI KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP SOP HIPERTENSI (AUDIT KLINIS)
Bulan OKTOBER 2019
No Hasil Kegiatan Analisa
Masalah
Penyebab
permasalahan
Rencana tindak lanjut Waktu Petugas
1Kepatuhan Petugas
melakukan anamnese
riwayat keluarga yang
menderita hipertensi,nyeri
kepala,konsumsi makanan
yang berkadar garam
tinggi sebesar 40,9 %
Petugas
melakukan
anamneses
kurang
mendalam
Petugas kurang
pengetahuan
terhadap SOP
hipertensi
- Sosialisasi SOP
Hipertensi
-Monitoring rutin kepatuhan
petugas kerhadap sop
hipertensi
November
2019
Dr Herlita
2Kepatuhan Petugas
kesehatan melakukan
pemeriksaan fisik
pengukran tanda tanda
vital,tekanan darah 100 %
- - - - -
3Kepatuhan Petugas
melakukan diagnosa
hipertensi 90,9 %
Petugas
terburu buru
dalam
menulis
Rekam Medis
Petugas kurang
pengetahuan
terhadap SOP
hipertensi
- Sosialisasi SOP
Hipertensi
-Monitoring rutin kepatuhan
petugas kerhadap sop
hipertensi
November
2019
Dr Herlita
4Kepatuhan Petugas
melakukan edukasi
- - - - -

5. tentang perubahan gaya
hidup 100 %Kepatuhan
5Kepatuhan Petugas
memberikan terapi obat:
diuretic,ACE
inhibitor,Angiotensin II
blocker,Ca bloker,Beta
bloker 100 %
- - - - --
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Klari Ketua Tim audit klinis
Dr Sondang Tampubolon dr Herlita

6. PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KLARI
Jalan Raya Kosambi No. 20 Desa/Kel Duren Kec. Klari
Email: [email protected] Kode Pos 41371
MONITORING DAN EVALUASI INFORMED CONSENT Bulan November 2019
No Hasil Kegiatan Analisa
Masalah
Penyebab
permasalahan
Rencana tindak lanjut Waktu Petugas
1Kepatuhan Petugas menulis
nama Dokter pelaksana
tindakan dan nama
pemberi informasi sebesar
100 %
-
Petugas kurang
pengetahuan tentang
cara pengisian
Informed consent
secara lengkap
Tidak dilaksanakan
monitoring dan
evaluasi rutin
Petugas kurang
komitmen dalam
bekerja
- Sosialisasi Prosedur
pengisian Informed consent
-Monitoring rutin kepatuhan
petugas mengisi Informed
consent secara lengkap
-
-Pembinaan oleh kepala
puskesmas kepada petugas
yang masih tidak patuh
November
2019
Desember
2019
Desember
2019
Dr Herlita
Dr Herlita
Kapus
2Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
nama penerima informasi
sebesar 94,7
Kepatuhan
kurang
3Kepatuhan Petugas
menuliskan diagnosis,dasar
diagnosis,dan tindakan
kedokteran sebesar 31,5 %
Kepatuhan
kurang
4Kepatuhan Petugas
menuliskan indikasi
tindakan,tata
cara,tujuan,resiko,
alternative resiko sebesar
0 %
Kepatuhan
kurang
5Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
prognosa 26,1 %
Kepatuhan
kurang

7. 6Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
tanda tangan pemberi
informasi dan penerima
informas sebesar 36,8 %
Kepatuhan
kurang
7Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
hubungan keluarga sebesar
57,8 %
Kepatuhan
kurang
8Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
nama,jenis
kelamin,tempat,tanggal,
pukul,tanda tangan yang
menyatakan dan saksi
sebsar 68,4 %
Kepatuhan
kurang
9Kepatuhan Petugas
kesehatan menuliskan
umur dan tempat sebesar
73,7 %
Kepatuhan
kurang
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Klari Ketua Tim audit klinis
Dr Sondang Tampubolon dr Herlita