DAUCI ACTUAL 19 DE MAYO.pptx en el ministerio de salud

unidad de cuidados intensivos

1. DEBILIDAD MUSCULAR ADQUIRIDA EN UCI MR2 JANETT DIAZ PORTILLO

2. DAUCI : CONCEPTO La debilidad muscular adquirida en la UCI (en inglés, intensive care unit [ICU]- acquired weakness [ICUAW]), es una afectación neuromuscular, bilateral y simétrica, muy común en los pacientes críticos ventilados mecánicamente, incluso por períodos inferiores a 7 días J.D. Martí Romeu ( 2016) Debilidad muscular adquirida en la unidad de cuidados intensivos )

3. AFECTACIÓN SISTEMAS PRINCIPALES

4. INCIDENCIA Y DIAGNOSTICO La incidencia reportada depende en gran medida del instrumento utilizado para identificarla. De Jonghe y col. informan, a partir de una evaluación clínica, una incidencia del 25.3% en pacientes que reciben VM por más de siete días. En otros estudios que utilizaron mediciones electrofisiológicas para definir el síndrome la incidencia se eleva hasta un 58%. Luis G. ( 2018) Movilización precoz en pacientes en ventilación mecánica. Una revisión narrativa

5. FACTORES DE RIESGO

6. DAUCI -POLINEUROPATIA La ICUAW es la manifestación visible de una polineuromiopatía que combina, en mayor o menor medida, 2 entidades diferenciadas como son la polineuropatía y la miopatía. La polineuropatía consiste en una afectación axonal distal que cursa con debilidad muscular, reducción de los reflejos tendinosos profundos, así como una afectación sensorial.

7. Mecanismos del catabolismo muscular durante la estancia en la UCI Durante el catabolismo muscular, la tasa de degradación proteica supera la tasa de síntesis proteica, lo que provoca un estado catabólico neto . En enfermedades críticas, la síntesis proteica muscular puede ser variable, pero no afecta al músculo hasta el punto de la proteólisis La degradación proteica muscular aumenta rápidamente, y los pacientes pierden hasta un 20 % de su masa muscular en los primeros 10 días de estancia en la UCI.

8. Degradación son el sistema ubiquitina proteasoma En resumen, la UPS es una vía proteolítica dependiente del trifosfato de adenosina (ATP) que permite la degradación de proteínas diana [73,74]. Estas proteínas diana son marcadas con moléculas de ubiquitina ( Ub ) por la proteína ligasa E3 Ub , lo que permite que el gran complejo de proteasas (proteasoma 26S) degrade las proteínas diana identificadas en péptidos más pequeños [73,74]. Puede encontrar una revisión más detallada de la UPS aquí [75]. Dos ligasas clave de la proteína E3 Ub , la proteína f-box de atrofia muscular ( MAFbx ), también llamada atrogina-1, y la proteína 1 del dedo anular muscular (MuRF1), participan en la atrofia muscular mediante el aumento de su actividad [76]. Sin embargo, otras, como MuRF2, FBOX31, SMART y TRIM 32, también podrían desempeñar un papel [74]. MAFbx y MuRF1 se encuentran elevados en numerosos modelos de atrofia muscular, incluyendo ratas inmovilizadas [77], diabetes mellitus [73], desnervación [77], sepsis [78], entre muchos otros.De forma consistente, en ratones knock-out deficientes en MAFbx o MuRF1, la atrofia muscular es mínima.

9. Autofagia desregulada en enfermedades críticas a desregulación de la autofagia puede influir en la atrofia del músculo esquelético. La autofagia es un proceso de degradación intracelular conservado, esencial para el mantenimiento de la fisiología celular normal en respuesta a diferentes formas de estrés [86-88]. La autofagia puede ser selectiva o no selectiva; se inicia mediante la síntesis de novo de fagóforos [86-88]. Los fagóforos engullen la carga intracelular y forman autofagosomas de doble membrana que finalmente se fusionan con los lisosomas para formar autolisosomas [86-88]. En los autolisosomas , la carga autofágica es degradada por las hidrolasas lisosomales. Los subproductos resultantes de la degradación regresan al citoplasma, donde pueden reutilizarse [86-88]. En el músculo esquelético, tanto el aumento como la disminución de la autofagia provocan pérdida y debilidad muscular [89]. En ratones deficientes en Atg7, la ausencia de este gen crítico para la autofagia provoca la degeneración de las miofibras y la acumulación de mitocondrias intracelulares anormales, debilidad y atrofia muscular [90,91]. En condiciones de denervación y ayuno, la inhibición de la autofagia agrava la pérdida muscular, lo que sugiere que la autofagia podría ser crucial para el mantenimiento de las miofibras .

10. DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL Un papel vital de las mitocondrias es suministrar ATP para que se satisfaga la demanda de energía celular. Esto se logra principalmente mediante la fosforilación oxidativa (respiración aeróbica) [ 94 ]. Durante la enfermedad crítica y el inicio de la CIM, la disfunción mitocondrial está presente [ 95 , 96 , 97 , 98 , 99 ]. Se encontró una función mitocondrial deteriorada en biopsias de músculos de las extremidades de pacientes críticos, indicada por niveles de actividad reducidos de enzimas de la cadena respiratoria como la citocromo c oxidasa y la succinato deshidrogenasa [ 95 , 96 , 99 ]. Además, en los no sobrevivientes de la enfermedad crítica, la actividad de la citrato sintasa fue un 40% menor en las biopsias de músculos de las extremidades [ 96 ]. De manera similar, la citrato sintasa fue ~50% más baja en los músculos intercostales de los pacientes de la UCI junto con una disminución en la actividad de la enzima mitocondrial [ 97 ], lo que sugiere una disfunción mitocondrial similar entre los músculos respiratorios y de las extremidades. Además, varios genes que codifican proteínas que promueven la biogénesis mitocondrial (por ejemplo, PGC-1α, TFAM) y la dinámica mitocondrial se regularon a la baja [ 95 , 96 , 98 ]. Curiosamente, en los sobrevivientes de enfermedades críticas, la reducción en las transcripciones respiratorias mitocondriales y los niveles de proteína se vieron impedidos por la activación temprana de la respuesta al estrés oxidativo y la biogénesis mitocondrial [ 96 ]. Además, también se encontró que los pacientes críticos tenían una densidad mitocondrial más baja [ 32 , 97 ], que se informó que se normalizó a los 6 meses después del alta de la UCI [ 32 ]. Finalmente, la fosforilación oxidativa se vio significativamente afectada, como lo demuestra la marcada reducción en la síntesis de ATP en biopsias musculares de pacientes críticos [ 97 , 98 , 99 ]. Por lo tanto, es evidente que el aporte energético se ve comprometido en pacientes críticos, lo que puede afectar negativamente la viabilidad de las intervenciones habituales, como las estrategias de movilización temprana utilizadas para promover la síntesis de proteínas musculares en la UCI. Sin embargo, esto puede ser diferente en el caso de los supervivientes de enfermedades críticas que han sido dados de alta de la UCI.

11. Elevación de citocinas en enfermedades críticas El meta-análisis de la inflamación sistémica y la fuerza muscular y/o masa muscular ha revelado que niveles más altos de marcadores inflamatorios circulantes están asociados con una marcada disminución en la fuerza y ​​masa del músculo esquelético [ 100 ]. Esto ha sido cada vez más notorio en la población de pacientes infectados con el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), con muchos informes de hiperinflamación impulsada por el virus [ 22 , 23 , 101 ]. Se han reportado muchas similitudes entre los pacientes con CIM y los pacientes hospitalizados con COVID-19 en la UCI. Estos incluyen ventilación prolongada y administración de otras intervenciones de la UCI, la presencia de mialgia, duración significativamente reducida y prolongada del CMAP y pérdida muscular significativa representada por anorexia en pacientes con COVID-19 [ 24 , 102 , 103 ]. Otro punto en común entre los pacientes con COVID-19 y aquellos con DAUCI son las citocinas reportadas involucradas en la hiperinflamación que se discuten a continuación. Se sugiere que un subconjunto de citocinas proinflamatorias estimula la atrofia muscular y la debilidad durante enfermedades críticas [ 104 ]. De estas, tres citocinas, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina 1 (IL-1) y la interleucina 6 (IL-6) son las más investigadas en pacientes con enfermedades críticas [ 41 ]. Estudios tempranos mostraron que la incubación de miotubos cultivados con dosis clínicamente relevantes de TNFα causó una reducción progresiva en el diámetro de los miotubos y el contenido total de proteína muscular [ 105 , 106 ]. La recolección de sangre durante días consecutivos dentro de la UCI y el análisis de los niveles séricos de citocinas revelaron niveles de TNFα constantemente elevados, lo que sugiere una mayor investigación de esta citocina [ 107 ]. De hecho, otros revelaron que los niveles plasmáticos máximos de TNFα fueron más altos en pacientes que desarrollaron DAUCI que en sujetos control

12. Los iones calcio en contacto con los miofilamentos inician la interacción de las proteinas que los forman, miosina y actina. En reposo estas proteinas tienen afinidad natural una or la otra, pero no se pueden poner en contacto porque otras dos proteinas , la troponina y la tropomiosina, se encuentran entrelazadas alrededor de ellas y lo evitan; sin embargo, cuando llega el Ca 2+  la forma del complejo troponina-tropomiosina cambia y esto permite que la miosina y la actina se pongan en contacto. CONTRACCIÓN MUSCULAR

13. Vías de la degradación muscular

14. La miosina juega un papel central en la debilidad adquirida en la UCI, ya que es una proteína fundamental que forma los filamentos gruesos de las fibras musculares y participa activamente en la contracción muscular. En pacientes críticos, se observa una pérdida selectiva y significativa de miosina, lo que contribuye directamente a la atrofia muscular y a la disminución de la fuerza muscular característica de esta condición

15. Además, la pérdida de miosina está asociada a un aumento del catabolismo proteico mediado por vías como el sistema ubiquitina-proteasoma, que marca y degrada proteínas musculares esenciales, y a procesos inflamatorios y metabólicos que agravan la atrofia muscular.  Otros factores como la inmovilidad prolongada, la sepsis y la disfunción mitocondrial contribuyen a esta pérdida proteica y a la insuficiencia energética del músculo, potenciando la debilidad

16. DEBILIDAD ADQUIRIDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

17. El paciente ingresado en una UCI conectado a ventilación mecánica (VM) y sometido a sedación e inmovilidad prolongada presenta debilidad muscular con pérdida de fuerza, disfunción y atrofia por el desuso, que se evidencia en cambios histológicos y electrofisiológicos ya en las primeras 24 h de conexión a la VM. Se calcula que los pacientes en la UCI pueden llegar a perder un 2% de masa muscular diaria y de un 4-5% de fuerza muscular contráctil a la semana del ingreso. Evolución de la fuerza muscular en pacientes críticos con VM (2018) Elsevier

18. DINAMOMETRÍA DE MANO

19. PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA DEBILIDAD ADQUIRIDA EN UCI ASOCIADA A VM Protocolo para el Manejo de la Debilidad Adquirida en UCI Asociada a Ventilación Mecánica 1. Evaluación y Diagnóstico Temprano Valoración inicial de fuerza muscular con escala Medical Research Council (MRC) cuando el paciente esté cooperativo. Uso de escalas de sedación (RASS) y cooperación (De Jonghe ) para adaptar la intervención kinésica. Evaluación diaria para detectar signos de debilidad y delirium.