De nieuwe NHG standaard en casuïstiek

De nieuwe NHG standaard en casuïstiek, presentatie van Mw. Dr. P.J.M. Elders op 23/24 november 2012 voor de Stichting IWO.

1. NHG richtlijn fractuurpreventie
2° herziening oktober 2012

PJM Elders

GJ Dinant

T van Geel

LWF Maartens

T Merlin

RMM Geijer

JJXM Geraets,
Huisarts Wet 2012

2. he
VU medisch centrum a

Programma

NHG richtlijn in relatie tot CBO richtlijnen
Hoofdlijnen

Inhoud richtlijn

Overeenkomsten met CBO richtlijn
Gemiste kansen in richtlijn

3. he
VU medisch centrum zZ

CBO richtliin Osteoporose en fractuurpreventie
November 2011 3° herziene versie

- multidisciplinair

- evidence based

- compromis

NHG richtlijn
Oktober 2012 2° herziene versie
- voor huisartsen
- andere populatie dan 2° lijn
- aansluiting met CBO
- tool tiidens spreekuur

4. he
VU medisch centrum zZ

Hoofdlijnen

Het gaat om fracturen

Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn
Proactief handelen bij recente fractuur 2 50 jaar
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet

Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor

Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid

5. Secundaire Osteoporose

iatrogene vroege menopauze

antihormonale therapie

chronische ondervoeding

inflammatoire darmziekten

type | diabetes mellitus

Langdurig onbehandelde hyperthyreoidie of oversubstitutie
onbehandelde hyperparathyreoidie, hypopituitarisme;
ernstig COPD (GOLD stadium III en IV)

reumatoide artritis, spondylarthropathie (M Bechterew), SLE en
sarcoidose;

gebruik van glucocorticosteroiden of anti-epileptica;
ziekte van Cushing;
vitamine D gebrek

6. he
VU medisch centrum zZ

Secundaire osteoporose

Meeste patiénten worden behandeld in de 2° lijn

Beste behandeling is vaak behandeling van
onderliggende ziekte

Geen uniforme richtlijn te geven
Behandeling in overleg met specialist
Niet opgenomen in algoritme

7. he
VU medisch centrum zZ

Hoofdlijnen

Het gaat om fracturen

Secundaire osteoporose hoort in de tweede lijn
Proactief handelen bij recente fractuur 2 50 jaar
tenzij ziekenhuis al beleid heeft ingezet

Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor

Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid

8. x
2
©
2
3
oO
a

J
6 8 10 12 Ma 16 18 20
Follow-up (years)

9. Subsequent fracture

Follow-up (éf

10. Mortality

11. Hoofdlijnen

Het gaat om fracturen, fracturen en niets anders dan
fracturen

Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in
hoofdtekst

Proactief handelen bij fractuur 2 50 jaar tenzij
ziekenhuis al beleid heeft ingezet

Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor

Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid

12. Wevelfractuur als risicofactor

Nevitt MC et a.. Bone 1999,5:612-616

13. Author

design

Relative risk
nad; usted

Adjusted for
BMD end age

Othenéomments

Lindsay

Placebo from 4 trials

5,2

5.1

1 facture
% fxagsin the vear after a fx
only 23% of fxs symptomatic

Klotzbuecher

LiteratureiF@view:

After any fx risk for another is 2.0

Melton

Observational study

[Compared to community rate:

Black

Cohort (SOF)

41

Nevitt

Placebo from FIT trial

3.0

risk higher for upper spine fxs

Davi

Cohort (Japanese-
Americanswomen).

1.3t0 5.7

no BMD.

risk higher for lower spine fxs

Ross

Cohort (Japanese=
American women).

41

36

rate for one fracture

14. he
VU medisch centrum zZ

Hoofdlijnen

Het gaat om fractuurpreventie

Secundaire osteoporose wel benoemd maar niet in
hoofdtekst

Proactief handelen bij fractuur > 50 jaar tenzij
ziekenhuis al beleid heeft ingezet

Ook wervelinzakking is belangrijke onafhankelijke
risicofactor

Duidelijk onderscheid tussen proactief en
vraaggestuurd beleid

15. Algoritme fractuurpreventie

Valrisico reducto Eventueel
Leerstjladviezen laboratorium
Veortichting ‘onderzoek
Suppletie Ca-vit D

Medicamentouze

Hoos
risicogroep ff

Matig
noo | risicogroep

behandeling BMD: T-score =-2,5 (osteoporos®

PRO-
ACTIER

BELEID. DXA* + VEA:

Vairisico reductie
Leefstjladviezen
Voorlienting
Suppietie Ca-Vit D

Osteoporose

Recente niet-
wervelfractuur

GESTUURD
BELEID. - Leerftij

- Laag lichaams:
-=2v “ato.

icht = 60 kg / BMI
open

- Ouder met heupfractuur
- Eerdere fractuur vanaf 5

„a

score 1
score 2
score 1
score 1
score 1
score 1
=2 fractuur score 2

icoscore = 4

EE

pp rosajaz solar

Valrisico reductio BMD: T-score =-2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

Leerstjladviezen
Voorlichting
Suppletie Ga-Vit D Eventueel
Medicamenteuze

behandeling

Hoog
risicogroep

Maig
risicogroep

Valrisico reducto
Leerstjladviezen
Voorlienting
Suppletie Ca-Vit D

=. Dual X-ray Absorptiometry (XA)
= Vertebral Fracture Assessment (VFA) of als

maior X THWK+LWK.

16. he
VU medisch centrum zZ

PRO-
ACTIEF

BELEID DXA* + VFA** Leeftijd 3

ja

Leeftijd >50 jaar
met fractuur of
vragen over
osteoporose

Recente niet -
wervelfractuur
(2 jaar)

VRAAG-
GESTUURD
BELEID - Leeftijd

17. BMD: T-score =

2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

ja

nee

Laa + Deana soja]

tijd >50 jaar
fractuur of
hgen over
eoporose

Recente niet -
wervelfráctuur
(= 2 jaar)

f=

X THWK + LWK H
a

Aangetoonde
wervelfractuur

Vermoeden

wervelfractuur

18. AC

BELEID

BMD: T-score =

ja

DXAS+ VEAS Je——— Leertija= 60 jaar

Leeftijd >50 jaar
met fractuur of
vragen over
osteoporos®

Recente niet -
wervelfractuur
< 2 jaar)

X THWK + LWK
la

Vermoeden
wervelfractuur

19. VRAAG- Risicofactoren
GESTUURD A
BELEID - Leeftijd > 60 jaar score 1

> 70 jaar score 2
- Laag lichaamsgewicht < 60 kg / BMI <20 kg/m? score 1
- = 2 vallen in afgelopen 12 maanden score 1
- Ouder met heupfractuur score 1
- Eerdere fractuur vanaf 50 jaar >2 jaar geleden 1 fractuun= score

2,2 fractuur score 2

nee

Risicoscore = 4

[>

ja nee
[ DXA* + MEA LY tocas sojaar |——| DXA

BMD: T-scofe < -2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

* Dual X-ray Absorptiometry (DXA)
** Vertebral Fracture Assessment (VFA) of als alternatief X THWK+LWK

20. Algoritme fractuurpreventie

Valrisico reducto Eventueel
Leerstjladviezen laboratorium
Veortichting ‘onderzoek
Suppletie Ca-vit D

Medicamentouze

Hoos
risicogroep ff

Matig
noo | risicogroep

behandeling BMD: T-score =-2,5 (osteoporos®

PRO-
ACTIER

BELEID. DXA* + VEA:

Vairisico reductie
Leefstjladviezen
Voorlienting
Suppietie Ca-Vit D

Osteoporose

Recente niet-
wervelfractuur

GESTUURD
BELEID. - Leerftij

- Laag lichaams:
-=2v “ato.

icht = 60 kg / BMI
open

- Ouder met heupfractuur
- Eerdere fractuur vanaf 5

„a

score 1
score 2
score 1
score 1
score 1
score 1
=2 fractuur score 2

icoscore = 4

EE

pp rosajaz solar

Valrisico reductio BMD: T-score =-2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

Leerstjladviezen
Voorlichting
Suppletie Ga-Vit D Eventueel
Medicamenteuze

behandeling

Hoog
risicogroep

Maig
risicogroep

Valrisico reducto
Leerstjladviezen
Voorlienting
Suppletie Ca-Vit D

=. Dual X-ray Absorptiometry (XA)
= Vertebral Fracture Assessment (VFA) of als

maior X THWK+LWK.

21. Algoritme fractuurpreventie

Valrisico reducto Eventueel
Leerstjladviezen laboratorium
Veortichting ‘onderzoek
Suppletie Ca-vit D

Medicamentouze

Hoos
risicogroep ff

Matig
noo | risicogroep

behandeling BMD: T-score =-2,5 (osteoporos®

PRO-
ACTIER

BELEID. DXA* + VEA:

Vairisico reductie
Leefstjladviezen
Voorlienting
Suppietie Ca-Vit D

Osteoporose

Recente niet-
wervelfractuur

GESTUURD
BELEID. - Leerftij

- Laag lichaams:
-=2v “ato.

icht = 60 kg / BMI
open

- Ouder met heupfractuur
- Eerdere fractuur vanaf 5

„a

score 1
score 2
score 1
score 1
score 1
score 1
=2 fractuur score 2

icoscore = 4

EE

pp rosajaz solar

Valrisico reductio BMD: T-score =-2,5 (osteoporose) en / of wervelfractuur

Leerstjladviezen
Voorlichting
Suppletie Ga-Vit D Eventueel
Medicamenteuze

behandeling

Hoog
risicogroep

Maig
risicogroep

Valrisico reducto
Leerstjladviezen
Voorlienting
Suppletie Ca-Vit D

=. Dual X-ray Absorptiometry (XA)
= Vertebral Fracture Assessment (VFA) of als

maior X THWK+LWK.

22. VU medisch centrum

Risicoscore
(aanvullend onderzoek bij som 2 4)

Recente fractuur na 50st

Verdenking op wervel #
Leeftijd

Laag gewicht

2 2 vallen in 12 mnd

niet recente fractuur 250 jaar

* proactief

Score

4*
4*

260=1, 270=2
1
1
1=1, 2 1 =2

23. he
VU medisch centrum zZ

Evaluatie van het fractuurrisico op basis van

» Belangrijke klinische risicofactoren:
fractuur geschiedenis
oudere leeftijd,
valrisico (2 2x gevallen afgelopen jaar),
magerte
ouder met heupfractuur

+ DEXA heup en LWK

+ X WK of VFA

24. he
VU medisch centrum zZ

Indicatie behandelen

Prevalente wervelinzakking

Recente fractuur (<2 jaar) + BMD< T=-2.5
Meerdere belangrijke risicofactoren + BMD <T=-2.5
Langdurig corticosteroidgebruik (eigen algoritme)
Secundaire osteoporose heeft eigen dynamiek

25. VU medisch centrum

Behandeling

Valpreventie

Leefstijl

Vitamine D 800IE/dag

Calcium zo nodig

Botsparende medicatie

1° keus alendroninezuur, risedroninezuur
2° keus zolendroninezuur of denosumab
terughoudend zijn met 2° keus

andere middelen worden afgeraden

26. he
VU medisch centrum zZ

Begeleiding
(3,6,9,12 maanden en daarna jaarlijks)

Levensstijl
Bijwerkingen
Therapietrouw

Lengte meten en vastleggen in dossier (X WK bij
hoogteverlies van >5cm)

Valrisico
Fracturen
Nieuwe risicofactoren

27. Behandelduur bisfosfonaten

In principe 5 jaar tenzij

Niet langer dan 10 jaar

Bij verdenking op persisterend hoog fractuurrisico na
5 jaar opnieuw meten en evt therapie maximaal 5 jaar
verlengen

Na 3 jaar gestopt met bisfosfonaten opnieuw
evalueren

Of eerder bij nieuwe fracturen of nieuwe
risicofactoren

28. he
VU medisch centrum zZ

Overeenkomsten met CBO

Nieuw algoritme gemaakt

Prioriteiten

Actief beleid bij recente fractuur na 505! of
wervelinzakkingen

Secundaire osteoporose uitsluiten na fractuur
Evaluatie na 5 jaar met ruimte voor doorbehandelen
Keuze van medicatie

29. Verschillen met CBO

Één beslisboom daardoor één klein afwijkend groepje
Onderscheid proactief en vraaggestuurd beleid aangescherpt
Aanvullend onderzoek alléén bij verdenking op afwijkingen
(lets) andere systematiek aanvullende onderzoek

Vervolg na 5 jaar behandelen gebaseerd op klinische
risicofactoren

Osteopenie geen plaats in de NHG richtlijn. CBO laat ruimte
voor medicamenteuze behandeling bij osteopenie (vanaf Ts -2).
NHG richtlijn : continueren als voorgeschreven specialist.

30. he
VU medisch centrum zZ

Gemiste kansen*
« Ernstige osteoporose (verlaagde BMD + fracturen) is
een chronische ziekte en verdient jaarlijkse evaluatie

Het belang van het valrisico is m.i. nog iets
onderbelicht

Geneesmiddelvrije periode is afhankelijk van
medicatie: zolendroninezuur>alendroninzuur>

risedroninezuur >denosumab

*persoonlijke mening