Debridamiento y manejo de heridas infectadas

Debridamiento y manejo de heridas infectadas

1. *SERIE*GUIAS*CLINICAS
MANEJOYTRATAMIENTODELAS
HERIDASYULCERAS
DEBRIDAMIENTOY
MANEJODEHERIDAS
INFECTADAS
GOBIERNODECHILE
MINISTERIODESALUD
psa

2. MANEJOYTRATAMIENTO
DELASHERIDASYULCERAS
DEBRIDAMIENTOY
MANEJODEHERIDAS
INFECTADAS
GOBIERNODECHILE
MINISTERIODESALUD
psa
Programa
Saluddel
Adulto

3. Esfapublicaciónfuerealizadapor
laDivisióndeSaluddelasPersonas
,
ProgramaSaluddelAdulto
,
durantelagestióndelaMinistradeSalud
Dra.MichelleBacheletJeria
.
RegistroPropiedadIntelectual
Ns115.696

4. Introducción
Debridamiento
19
Manejodelaheridasinfectadas
27
Bibliografía

6. INTRODUCCION
Esimportantetenerunconocimientobásicoyclaroalenfrentarheridas
oúlcerascontejidoesfacelado,infectadoonecrótico.Eldebridamiento
yelmanejodelasheridasinfectadashansidounimportantedesafío
paraelpersonaldesaludatravésdelosaños.Existenmuchosmitos
conrespectoaestetema,talescomoelusodeazúcar,naftalina,anti-
sépticos,medicamentoslocalesyotros,elementosquehanquedado
obsoletossobretodoenelúltimodecenio,enelqueelmayorconoci-
mientodelprocesodecicatrizacióndelasheridas,unidoalosadelan-
toscientíficosyalosavancestecnológicoseneldesarrollodeproduc-
tosefectivos,hanpermitidounmejormanejodelprocesodecuración.
Estohacequehoyestetemaseabordedemanerasistemáticayse
resuelvanmuchosdelosdilemasexistentes,alavezqueseoptimizala
curaciónmediantelaseleccióndeloselementosmásapropiadospara
estefin.
Lapresenteguíaseconstituyeenunmarcodereferenciaparaelegirla
técnicamásadecuadayfundamentadadesdeelpuntodevistacientífi-
co-clínicoparahacerfrentealosdiferentestiposdeheridasoúlceras
enlasqueseanecesariodebridaromanejarlainfección.
Propósito
Unificarcriteriosanivelnacionalsobreprocedimientosparadebridary
manejodelasheridasinfectadas.

7. Objetivogeneral
Estandarizarcriteriosbásicosenelmanejodeldebridamientoydelas
heridasinfectadas.
Objetivosespecíficos
.
Identificarcaracterísticasdeuntejidoesfacelado,necróticooinfecta-
do
.
Valorarlaimportanciadeaplicarunatécnicaadecuadaenelmanejo
deldebridamientoydelasheridasinfectadas
.
Conoceryaplicarlastécnicasactualesexistentesparadebridary
tratarlasheridasinfectadas
.
Identificarloselementosrecomendadosparadebridarytratarlashe-
ridasInfectadas
.
Evaluarlastécnicasaplicadasaldebridarytratarlasheridasinfecta-
das

8. <
DEBRIDAMIENTO
Definición
Técnicaqueconsisteenlaeli-
minacióndeltejidoesfacelado
onecróticodeunaheridaoúl-
cerapormediosquirúrgicoso
médicos.
Eltejidonecróticooes-
caraestácompuestopor
proteínastalescomo
colágeno,fibrinayelastina,
entreotros,ademásdediver-
sostiposdecélulasycuerposbacterianosqueconstituyenunacostra
duraydeshidratada,muchasvecesdecolornegro,caféeincluso,
grisácea.Estetejidoesunimpedimentoparaelprocesodereparación
cutánea,yaqueactúacomounabarreramecánicaqueimpidelaaproxi-
macióndelosbordesdelaherida(contracción).Además,esunam-
bientepropicioparaeldesarrollodemicroorganismosquenopueden
serdetectadosydestruidosporlascélulasinmunológicasdedefensa,
porlotanto,eltejidonecróticofavoreceelprocesodeinfecciónenla
heridayameritasuremociónenlamayoríadeloscasosenqueestá
presente.

9. Eltejidoesfaceladoo
desvitalizadotieneuna
composiciónsimilaraltejido
necrótico,conmayorcantidad
defibrinayhumedad.Esuna
capaviscosa,decoloramari-
llooblanquecino,quesesuel-
taconfacilidad.Aligualque
eltejidonecrótico,predispo-
nealainfecciónyretardala
reparacióndelaheridapor-
quedificultalaformaciónde
losfibroblastos,Fig.2.Estetejidohabitualmenteesllamadotejido
fibrinosodeformaincorrecta,yaqueestaacepciónsóloincorporauno
deloscomponentesdelestácelo,lafibrina.
Componentesdeltejidoesfaceladoynecrótico
Colágeno
Eslaproteínaestructuralmásabundantedeladermis,sintetizaday
secretadaporlosfibroblastos.Elcolágenootorgaalapiellapropie-
dadderesistenciaalatracciónyconstituyelareddesoporteparael
tejidoconectivo.Duranteelprocesodereparacióndeunaheridaes
producidoprincipalmenteenlafaseproliferativa.
Fibrina
Proteínaelásticainsolublequederivadelfibrinógenoporaccióndela
trombina.Intervieneenlaformacióndecoágulossanguíneospara
detenerlahemorragia.
Elastino
Esotraproteínaqueseencuentraenladermisotorgándolealapiella
propiedaddelaelasticidad.Aligualqueelcolágeno,tienegrandes
cantidadesdelosaminoácidosprolinayglicina,perocarecedemu-
chashidroxiprolinasqueotorganresistenciaalapiel.

10. Causasdeesfacelootejidonecrótico
.
Porunaheridaoriginal:
Untraumaolaaccióndeunobjetocortopunzanteoarmablanca
destruyenlosvasossanguíneosyeltejidocutáneo.Laformaciónde
unhematomasubcutáneoaumentalatensióndelapielydisminuyeel
aportesanguíneo,loqueretardalacicatrizaciónyfacilitalaformación
deesfaceloytejidonecróticoonecrosistisular.
.
Porunasuturamuytensionada:
Unasuturaounafrontamientodesarrolladosconexcesivatensióndis-
minuyenelaportesanguíneoypuedenconduciralanecrosis.
.Porinfección:
Laintensainflamaciónproducidaporlainfecciónprovocadestruc-
cióntisular,llevandoalaformacióndetejidoesfaceladoyluegotejido
necrótico.
.
Porpresiónexcesiva:
Laescasamovilidaddelpacientequemantieneunadeterminadapo-
sicióncorporaldificultanlaapropiadacirculacióneneltejidosometi-
doalapresiónqueejercenlasprominenciasóseasqueseapoyan
sobreél.Estapresiónpuntualproducelamuertecelularynecrosis.
Unacompresiónnocontroladadebidaavendajesuotrosdispositivos
compresivospuedederivarenlaformacióndetejidonecrótico.
.
Porpatologíasquealteranlacirculacióntisular:
Seobservaespecialmenteenpersonasconenfermedadarterialoclu-
siva.quienestienenalteracionesvascularesperiféricasquedificultan
lacirculación.
¿Cuándodebridar?
Serecomiendadebridarunaheridacuandotengaabundantetejido
necrótico,purulentoounaextensazonainfectada.Cualquiertejido
necróticoenunaheridadeberíaserdebridado
,amenosqueestécon-
traindicadorespectodeloscuidadosdefinidosparaelpaciente.Una
heridaoúlceranocicatrizarásiestápresenteeltejidonecrótico.

11. ¿Cuándonodebridar?
Heridaslimpias,noinfectadas,libresdecuerposextraños
,conescaso
tejidoesfaceladoonecrótico.Siunaheridatienetejidonecróticoyel
objetivogeneraldelcuidadoparaelpacientenoconsideralarepara-
cióndelaherida,sinomantenersucomodidad(ej.pacienteterminal),
puedenoserapropiadoeldebridamiento.Nodebridarunaúlceraseca,
gangrenosaounaheridaisquémicasecayestablehastaquesepueda
mejorarelestadovasculardelpaciente,yaqueeltejidonecróticoactúa
comounabarreraprotectoraexterna.
Tiposdedebridamiento
Ennuestropaísseutilizandostiposdedebridamiento:quirúrgicoy
médico.Paraseleccionareltipodedebridamientoapropiadotantopara
elpacientecomoparaeltipodeheridaatratar,esimportantetenerpre-
sentelosobjetivosaconseguir:rapidez,eficacia,disponibilidad,selec-
tividad,ausenciadedolor,bajoriesgodeinfección,costo-efectividad,
Tabla3
,pág.17.
Debridamientoquirúrgico
Indicación
Porsueficacia,eselprocedimientodeelecciónenheridasinfectadaso
conaltoriesgodeinfección,heridasenpreparaciónparainjerto,úlceras
Tipos3y4enprocesodecicatrizaciónporsegundaintención,quema-
durasTipoBypiediabéticoGradosIIalV.

12. Técnica:consisteenelimi-
narelestácelootejido
necróticoatravésdeunbis-
turíotijera,realizandoeste
procedimientoenpabellón
quirúrgicoosaladestinada
paraesteefecto,Fig.3.
Fig.J
Ventajas
.
Métodorápidoyefectivoquesepuederealizaraunquelaheridaesté
infectada.
Desventajas
.Semiselectivo.
.
Alrealizarlosedestruyenvasossanguíneossanos.
.Doloroso.
.
Tieneriesgodeinfecciónporserunprocedimientoinvasivo.
.
Tieneriesgodehemorragia,porloquesedeberealizarconmayor
prudenciaenpacientesconplaquetasbajasocontratamientoanti-
coagulante.
.
Muchasveceselprocedimientodebeserrepetidoy/ocombinadocon
undebridamientomédico.
Debridamientomédico
Seutilizadespuésdeldebridamientoquirúrgicoocontejidoesfacelado
onecróticoenheridasTipos2y3.
Eldebridamientomédicopuedesermecánico,enzimáticoo
autolítico.Además,enotrospaísesseutilizaunamodalidadde
debridamientobiológicoconocidacomoTerapiadeMaggotquenoserá
desarrolladaenestaGuía.

13. Debridamientomecánico
Técnica:Despuésdereali-
zarellavadoporarrastreme-
cánicoenlaheridaconsuero
fisiológico,RingerLactatoo
aguabidestilada,colocarso-
breellaunagasatejidadeal-
godónhumedecidaconsue-
roydejarquesesequepara
queseadhieraaltejido
esfaceladoonecrótico.Se
sellaconunapósitotradicio-
nal.Sedeberetirardespués
de24horasodeltiempoquesedemoraenadherirse,removiendocon
fuerzalagasapararetirareltejidoadheridoaella.Latécnicaserepite
lasvecesqueseanecesariohastaconseguireldebridamientototal,Fig,4,
Ventajas
.
Comienzaaactuaracortoplazo.
Desventajas
.Eldebridamientoeslento.
.
Esincómodoparaelpaciente.
.
Muydoloroso.
.
Noselectivo,yaqueeliminatantoeltejidoesfaceladoonecrótico
comoeldegranulación.
.
Estatécnicasólosepuederealizarenlesionesdondelagasasepue-
deadheriraltejido.
.
Porserunprocedimientoquesedeberepetiradiario,sucostoau-
mentaenrelaciónalusodeapósitotransparente,hidrogelohidroco-
loide.
Recomendación
.
Enestatécnicasiempresedebeusargasatejidaporsubuenaadhe-
renciaaltejido.

14. Debridamientoenzimático
Técnica:Consisteenlaapli-
cacióndeunacapadelgada
deunacrema,ungüentoo
pomadaquecontienen
enzimasproteolíticasoagen-
tesdenaturantessobreelteji-
doesfaceladoonecrótico.
Laaplicaciónserepitevarias
veceseneldíadependiendo
delpreparadoysedebecon-
tinuarhastadebridarcomple-
tamentelaherida,Fig.5.
Tabla1
EnzimasmásutilizadasenChile
Enzima Actúasobre Acción
Colagenasa Colágeno Colagenolítica
Fibrinolisina Fibrina Fibrinolítica
Desoxirribonucleasa Elastina Proteolítica
E
.ü
.IsabelAhunoT./E.U.PatriciaMorgadoA.
Lacolagenasadigiereelcolágenodenaturadoylasfibrasdecolágeno
queunenalestácelootejidonecróticoconeltejidodegranulación.
Haypreparadosquereúnendesoxirribonucleasayfibrinolisinaparaac-
tuarconjuntamente.LaprimeraatacaalADNpresenteeneltejido
necróticoyestáceloylasegundaactúasobrelafibrinaqueformaparte
delaestructuradeloscoágulossanguíneos.
Ventajas
.
Comienzaadebridaracortoplazo.
.
Sepuedeutilizarenheridasinfectadas.
.Nocausadolor.
.
Esselectivocuandoseeligeelproductoadecuado.
Fig.5

15. Desventajas
.
Losproductosenzimáticosseinactivanenpresenciadesalesde
metalespesadosyproductosquímicos
.
.
Requierendeunambienteóptimoadecuadoparasuacción(tempe-
ratura,humedadypH).
.
Sucostoesmásaltoencomparaciónconeldebridamientomédicoo
autolítico.
.
Requiererepetidasaplicacionesduranteeldía.
.
Algunospreparadospuedendañareltejidodegranulación.
Recomendaciones
.
Lasenzimasactúanenunmediohúmedo,porloqueserecomienda
quealenfrentarunaescaraseca,seapliqueunagasahumedecida
consuerosobrelapomada.
.
Dependiendodelpreparadoenzimático,eltiempomáximodeacción
delasenzimaspuedevariarentre6y12horas
,porlotanto,paraque
esteprocedimientoseaefectivo,debeefectuarsecuracióndepen-
diendodeltiempodeduracióndelaenzima.
.
Dadoquelasenzimassonmuylábiles,elproductodebemantenerse
enunlugarsecoyatemperaturanosuperiora20grados.
.
Sedebeusarunacapadelgadasobreeltejidoadebridar,yaquesu
aplicaciónencapagruesanoaumentalaefectividad.
.
Despuésdelaaplicación,cubrirconapósitopasivoointeractivo(apó-
sitotransparenteadhesivo).Noestárecomendadasuaplicacióncon
apósitosbioactivos,yaquenoexistesuficienteevidenciasobrelos
alcancesdeloscompuestosquímicosresultantesdeestacombina-
ción.
.
Frenteaunaheridaenlaquesólosevetejidonecróticosepuede
usarundebridanteenzimático
,fibrinolítico,proteolíticoycolagenolíti-
co,peroenunaheridaquecontengatejidodegranulaciónmástejido
esfaceladoonecrótico,siempresedebeelegirundebridanteenzi-
máticoquenoseacolagenolítico
,porladestruccióndeltejidocicatri-
zal.
.
Esimportanterecordarquesisecombinanagentesantimicrobianos
condebridantesenzimáticosesprecisoconocerlacompatibilidad
entreellos.Losprincipalesagentesantimicrobianosincompatiblescon
losdebridantesenzimáticosson:povidonayodada,peróxidodehi-
drógeno,nitratodeplata,nitrofurantoínayhexaclorofeno.

16. Debridamientoautolítico
Técnica:consisteencolocarunapositointeractivo(apositotranspa-
renteadhesivo)obioactivo(hidrocoloideohidrogel)sobrelaheridao
úlcera,previolavadoporarrastremecánicoconsuerofisiológico,suero
Ringeroaguabidestilada,Figs.6A,6B,6C.
Transparenteadhesivo Hidrocoloide
Fio.6B
Fig.6A
Hidrogel
-
.,
-
FiS.6C

17. Tabla2
Tiempomáximodepermanenciadeapositos
Transparenteadhesivo
Hidrocoloide
Hidrogel
Hasta3días
Hasta4días
Hasta3días
E
.U
.IsabelAhunoT./E.LJ.PatriciaMon;atloA
Cualquieradeestosapositosmantieneunambientehúmedoadecuado
enlaherida,loquepermitequeelorganismoseacapazdeeliminarel
tejidoesfaceladoonecróticopordosvías;1)la"autodigestión",porla
estimulacióndelamigracióncelularquepermitequelosmacrófagosy
lospolimorfonuclearesfagociteneltejidoesfaceladoonecróticoy2)la
activacióndelasenzimasproteolíticasdelorganismoparadegradarlo
hastaconvertirloendesechoseliminablesmedianteellavadoporarras-
tremecánico.
Ventajas
.
Esunprocesonatural.
.Indoloro.
.Selectivo.
.
Cómodoparaelpaciente.
.Costo-efectivo.
Desventajas
.Noserecomiendautilizarenheridasinfectadas,esnecesariotratar
primerolainfección.
.
Esunprocesoquenocomienzaaactuardeinmediato,senecesitan
72a96horasdespuésdeaplicadoelproductoparaquelasenzimas
proteolíticascomiencenaactuar.
Recomendaciones
.Alrealizarlacuraciónnoserecomiendamezclarlacoberturacon
productosquímicos,aexcepcióndelasulfadiazinadeplataopoma-
dasenzimáticas,cubriéndolaexclusivamenteconapósitotranspa-
rente.

18. .
Alelegirelapositoadecuadoparadebridarsedebeevaluarlacanti-
daddedesechosnecróticos,elespesordelaescara,eltamañoy
localizacióndelaúlcera.
.Esnecesarioevaluardiariamentelaperiferiadelaheridaenbuscade
signosdeinfección,yaquelapresenciadetejidoesfaceladoone-
cróticopredisponeaésta.
.
Eltiempodeduracióndelapósitoeselindicadoenlatabla2,perosi
existeextravasacióndelíquidos,sedeberealizarlacuracióncuando
seanecesario.
.
Siseeligeunhidrogel,sedebecubrirconunapósitosecundario:
gasa,apósitotradicionalotransparenteadhesivo.Esteúltimoesel
ideal,porquesepuededejarhasta72horas,loquenosucedecon
losotros,encuyocasoelcambiodebeserdiario.
.
Silaheridaestáinfectadayademásesnecesariodebridar,elele-
mentodeeleccióneselhidrogel,peroconcambiodiario.
.
Unaexcesivaexposicióndelhidrogelsobrelaheridapuedeprovocar
maceraciónenlaperiferia.
IMPORTANTE:Estosopósitosnocomienzanadeb rídarinmediatamente,
porloquenosedebeesperardebridamientodetejidoenlaprimera
curación.
Tabla3
TiposdeDebridamiento
Tipo Quirúrgico Médico
MecánicoEnzimáticoAutoiítico
Rápido V
Efectivo V V
Selectivo V V
Semi-selectivo
-
Noselectivo V
Doloroso
Riesgo
deinfección V
Usoconinfección V Sólohidrogel
Costo-efectividad
E
.U
.IsabelÁhunoT