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Hemorragias de la primera mitad del embarazo

1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
-CARRERA DE MEDICINA -
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO
Semestre: Décimo “A”
Asignatura: Ginecología y Obstetricia

2. Clasificación de hemorragias obstétricas
A. Durante el embarazo
B. Durante el post parto
Primera mitad del embarazo (primeras 20
semanas de embarazo)
Segunda mitad del embarazo ( después de
las 20 semanas de embarazo y durante el
trabajo de parto pero antes de que se
produzca el parto)

3. La hemorragia genital
durante la gestación es un
evento que, a pesar de ser
frecuente en el primer
trimestre, causa alarma por
sus posibles implicaciones
patológicas.
la implantación del embrión
en el endometrio puede
producir un pequeño
sangrado, que suele ser
confundido con la
menstruación sin que esto
tenga ninguna repercusión
sobre la madre o el feto.

4. Causas de hemorragias
Obstétricas
•Aborto
•Embarazo ectópico
•Enfermedades del trofoblasto
No obstétricas
•Cervicitis
•Cáncer de cuello uterino
•Miomas
•Pólipos
•Trauma genital

5. ABORTO
La OMS, define el aborto como la
expulsión o la extracción de un
embriónounfetoconunpeso≤de500 g,
o < de 20 semanas de gestación
contadasapartirdelFU
Una metrorragia del primer trimestre es una
amenaza de aborto mientras no se demuestre lo
contrario.

6. Incidencia
Diagnóstico precoz establece que entre el 12% y el 20% de los embarazos
reconocidos clínicamente, terminan en abortos espontáneos.
Del total de abortos, más del 90% ocurren antes de la semana 12,
aumentando el riesgo a medida que aumenta la paridad, así como la edad
materna.
25% de embarazadas
12,5% termina en
aborto
hemorragia del 1er trimestre de embarazo

7. Aspectos etiológicos
Aborto temprano
•Factores fetales
⚬Desarrollo anormal del cigoto/embrión.
⚬Anormalidades genéticas
•Factores maternos
⚬Edad avanzada
⚬Infección
⚬Enfermedades crónicas
⚬Trastornos endocrinos
⚬Malformaciones uterinas
⚬Anomalías inmunológicas
Aborto tardío
•Causas idiopáticas
•Separaciones corioamnióticas
•Factores maternos
⚬Cuello uterino incompetente
⚬Inmunol{ogicos
⚬Infecciones
Los factores involucrados
en la patogénesis de esta
entidad varían.
Etiología difícil
< 12 semanas =
ABORTO TEMPRANO
> 12 semanas =
ABORTO TARDÍO

8. Clasificación

9. Clasificación
ABORTO
SÉPTICO
ABORTO
TERAPÉUTICO
ABORTO
RECURRENTE
ABORTO
INSEGURO

10. Cuadro clínico
Sangrado vaginalDolor abdominal
Membranas intactas o
rotas
Cambios cervicales

11. Diagnóstico
Historia clínica Examen físico Ecografía
Exámenes de
laboratorio

12. Amenaza de aborto CIE 10 O20.0

13. Manejo
Informar a la paciente
Reposo relativo y
abstinencia de
relaciones sexuales.
Progesterona
micronizada 300
mg/dia VO o VV
Si ↑ metrorragia o
dolor volver a
urgencia.
Valoración por su
ginecólogo en 1-2
semanas.

14. Hematoma subcorial en un caso de amenaza de aborto. Dentro de la
vesícula gestacional se aprecia en rojo la existencia de latido cardíaco fetal

15. Aborto en curso
Cuando la situación es irreversible . Hay
expulsión de restos ovulares a través del
cérvix. (aborto inminente)
Clínica
•Aumento del sangrado con dolor en
hipogastrio.
•Exploración: el cuello esta abierto con restos
ovulares en vagina o en OCE

16. •Eco: restos intracavitarios oel saco
gestacional en proceso de expulsión, en
canal cervical.
•Test de embarazo: puede ser positivo o
negativo.
Manejo
•Legrado uterino
Diagnóstico

17. Aborto inevitable CIE 10 O02.1
Embarazo en el que se produce rotura de las
membranas y/o dilatación cervical.
Hemorragia antes de la 20 s, con dilatación
cervical continua, pero sin expulsión de
productos de la concepción.
La evacuación momentánea de parte o todo
el producto es probable

18. Si presenta más de dos:
•Borramiento cervical moderado
•Puede haber o no dilatación cervical
•Hemorragia por más de 7 días
•Sangrado uterino abundante o ruptura de
membranas con pérdida de líquido
amniótico.
•Signos de terminación del embarazo
Diagnóstico
•Examen con espéculo o tacto
vaginal
•Ultrasonido
Clínica
Manejo
•Conducta es expectante y se debe
proceder al legrado, en caso de ser
necesario
La expulsión del producto suele ocurrir al poco
tiempo y puede convertirse en un aborto completo o
incompleto.

19. Aborto incompleto
CIE 10 O03
Consiste en ña pérdida espontánea de parte,
pero no de todos, los componentes ovulares.
•Consiste en ña pérdida espontánea de parte, pero
no de todos, los componentes ovulares.
•Hemorragia de carácter diverso.
•Dolor tipo cólico de magnitud variable.
•La paciente refiere haber expulsado restos
ovulares.
•Volumen uterino menor a la amenorrea.
•Útero blando y doloroso a la palpación.
•Dilatación cervical.
Clínica

20. ECOSONOGRAFÍA
Imágenes ecorrefrigentes
(coágulos)
Diagnóstico y manejo
Ingreso hospitalario
Imágenes ecomixtas (tejido ovular
aún si expulsar)
Si hubiera duda, se pide test de
embarazo, si es necesario B-HCG
Hemograma, coagulación
Grupo y Rh
Legrado

21. Aborto completo CIE 10 O03.9
A la exploración se
objetiva el cérvix cerrado
El test de gestación puede
ser (-) o (+) si ha sido
reciente
La ecografía demuestra
una cavidad uterina vacía
Metilergometrina 20
gotas/8h durante 5 días
Recomendar volver a
Urgencias si ↑ metrorragia
o dolor
Control por su ginecólogo
Gammaglobulina anti D si
la madre es Rh (-)

22. Aborto diferido
CIE 10 O02.1
Retención de un embarazo fallido por
un tiempo prolongado
• Generalmente la paciente acude
por metrorragia o dolor
• Se retienen por 8 o + semanas
• A la exploración: cuello cerrado
Clínica
• Hemograma, coagulación, grupo
y Rh
• Ecografía: presencia de embrión
sin latido cardiaco
Diagnóstico
Huevo huero no visualiza embrión en una vesícula gestacional >25mm. actitud = aborto diferido

23. • Ingreso para legrado evacuador o
aspirado.
•Informar a la paciente
consentimiento informado
• Maduración cervical Misoprostol
• Analgesia si presenta dolor, pero
pautada
• En algunos casos puede usarse
profilaxis antibiótica
Manejo

24. Aborto séptico
CIE 10 O03.8
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega
infección intrauterina y/o pélvica
•Escurrimiento intrauterino.
•Fiebre de ≥38ºC (y se descarta
otro origen).
•Hipersensibilidad suprapúbica,
dolor abdómino-pélvico a la
movilización del cérvix y
útero.
•Pus en OCE
•Signos de shock séptico (casos
graves)
•ECO restos intracavit.
•Test de embarazo (+)
•Leucocitosis con desviación
izquierda > 15.000
Presentación
Diagnóstico

25. • Ingreso con control de signos vitales
•Análisis urgente: Examenes de laboratorio completos.
•Cultivo de sangre, orina y restos ovulares. ·
•Sueroterapia.
•Radiografía de torax y abdomen.
•Indagar posible aborto provocado.
•Antibioterapia IV. Ej: Ampicilina 2 gramos al inicio y luego 1gramo
intravenoso cada 6h o Clindamicina 900mg/8h + metronidazol 500mg/8h.
Intravenoso.
•Dentro del más o menos 6 horas realizar legrado uterino una vez
estabilizada.
Manejo

26. MÉTODOS QUIRÚRGICOS
MÉTODO DESCRIPCIÓN
Aspiración manual
endouterina (AMEU)
Método por el cual a través del
cérvix, el contenido uterino es
evacuado por aspiración al vacío a
través de una cánula que se
introduce en el útero. Se lo puede
realizar con anestesia parecervical.
Legrado uterino
instrumental (LUI)
Procedimiento por el cual a través
del cérvix y del uso de una cureta
de metal se evacúan el interior del
útero bajo anestesia general
Variable LUI AMEU
Uso
> 12
semanas
<12 semanas
Tasa de riesgo Alta Baja
Costo Alto
Sustancialmente
menor
Instrumental
Cureta
metáliza
Cánula de
plástico

28. EMBARAZO ECTÓPICO CIE 10 O00
Ectos: fuera
Se produce cuando el ovocito
fertilizado se implanta fuera de la
cavidad endometrial.
Cada año mueren 40 mujeres como resultado de un Embarazo Ectópico o sea 0.8% de
defunciones por cada 1,000 casos
Primera causa de mortalidad
materna en el primer trimestre de
la gestación
Topos:lugar

29. Factores de riesgo
•Enfermedad pélvica inflamatoria
•Infertilidad previa
•Endometriosis
•D_I_U
•Abortos anteriores
•Ectópico anterior
•Cirugía abdominal y de las trompas
uterinas
Clínica
Exploración
•Desde asintomática hasta shock.
•La tríada clásica es: amenorrea +dolor
abdominal + sangrado vaginal.
•El test de embarazo es positivo
•Anejo engrosado y doloroso.
•Saco de Douglas ocupado y doloroso.
•Evolución: hipersensibilidad a un abdomen
agudo

30. Localización
•Trompa 95 - 97%
•Ovario 0.5%
•Ligamento ancho 0,5%
•Abdominal 0,3%
•Conducto cervical 0,1%

31. Embarazo tubárico
CIE 10 O00.1
•Ampular 80%
•Istmico 12%
•Fimbrial 5%
•Intersticial 2%

32. Embarazo ectópico múltiple
Heterotópico
•Embarazo tubárico
•Gestación uterina
Multifetal
•En la misma trompa
•Uno en cada trompa
Tuboováricos
Tubouterinos
Tuboabdominales

33. Cuadro clínico
Dolor
Menstruación
anormal
Sensibilidad
abdominal y pelviana
Cambios uterinos
Presión Arterial y
Pulso
•Ruptura
•Pelviano y abdominal (95%)
•Punzantes, en puñalada
•Confusión
•Retraso leve, “manchado”
•Aumentada
•Movilización del cuello uterino
•Ausente previo a ruptura
•25% útero crece en los primeros 3 meses
•Empujado hacia un costado
•Antes de la ruptura signos normales
•Ausencia de cambios, incremento leve de
presión o respuesta vasovagal
Lipotimias, vértigo, acúfenos.

34. Diagnóstico
Signos directos
Signos indirectos
Eco vaginal
•Saco gestacional + vesícula vitelina a
veces con embrión y lat. Cardiaco
fetal extrauterina (20%)
•Masa anexialpróxima al ovario
•Corona de dopplercolor que la rodea
(corona trofoblástica)
•Útero vacío + endometrio engrosado
•Líquido intraperitonealen

35. Diagnóstico
Hemograma
Coagulación
B-HCG
•Control de signos vitales,
•Hemoglobina y Hematocrito. Tensión Arterial, Frecuencia Cardiaca
predictores de accidente tubárico y de sangrado en la cavidad abdominal.
•En los Embarazos Ectópicos la HCG ↑ más despacio de lo normal (↑
aprox. un 50% en 48 horas)
•Diagnóstico diferencial con procesos como abdomen agudo o aborto
completo

36. El diagnóstico se confirma con laparoscopia y anatomía patológica, por lo que se practicará en
caso de duda diagnóstica.

37. Culdocentesis
(Punción del saco de Douglas)
10%
resolución espontánea. aborto
tubárico (casi exclusivamente los
ampulares)
•Técnica simple para identificar hemoperitoneo
•Aguja de calibre 16 o 18 por el fondo de saco vaginal
90%
rotura tubárica Suele haber intensa
hemorragia porque el trofoblasto
invade vasos arteriales
EVOLUCIÓN

38. Conducta expectante
Criterios:
•Paciente asintomático o con síntomas mínimos. (estabilidad hemodinámica)
•Saco vitelino no visible o, si presente, de tamaño pequeño (<5 mm), ya que un saco
vitelino grande indica mayor actividad del embarazo ectópico y riesgo de ruptura.
•Niveles de β-hCG bajos (<1000–2000 mUI/mL) y en disminución en mediciones
seriadas (generalmente cada 48 horas-----indica resolución espontánea).
•Masa ectópica pequeña (<3–4 cm) en ecografía transvaginal, sin actividad cardíaca
fetal.
•Ausencia de hemorragia activa o signos de rotura (como dolor abdominal severo o
inestabilidad hemodinámica).
•Compromiso del paciente para un seguimiento estricto con ecografías y mediciones
de β-hCG.

39. Conducta expectante
Seguimiento:
•Monitoreo de niveles de β-hCG cada 48–72 horas hasta que desciendan a niveles
indetectables.
•Ecografías seriadas para confirmar la resolución de la masa ectópica.
•Indicación de intervención si los niveles de β-hCG no disminuyen, la masa crece o aparecen
síntomas.
Riesgos :
•Riesgo de rotura del embarazo ectópico durante el seguimiento, por lo que la selección
cuidadosa de pacientes es crucial.
•Aproximadamente el 10–20% de los casos manejados con conducta expectante requerirán
tratamiento activo debido a la falta de resolución.

40. Tratamiento farmacológico
Criterios para el uso de metotrexato :
•Estabilidad hemodinámica (sin signos de rotura o hemorragia
significativa).
•Niveles de β-hCG <5.000 mUI/mL
•Masa ectópica <3.5–4 cm en ecografía, sin actividad cardíaca
fetal (la presencia de latido fetal es una contraindicación
relativa).
•Ausencia de contraindicaciones para el metotrexato, como
enfermedad hepática, renal, inmunosupresión, úlcera péptica
activa o lactancia.
•Compromiso de la paciente para el seguimiento.

41. Tratamiento farmacológico
Dosis y administración:
•Régimen de dosis única : 50 mg/m² de superficie corporal
intramuscular (IM). Se calcula según peso y altura.
•Régimen de dosis Múltiple : 1 mg/kg IM en días alternos (días 1, 3, 5,
7) con ácido folínico (leucovorina) 0.1 mg/kg IM en días alternos para
reducir toxicidad.
Se prefiere el régimen de dosis única por su
simplicidad, aunque el de dosis múltiple puede
usarse en casos con β-hCG más elevados o
masas más grandes.

42. Tratamiento farmacológico
Seguimiento :
•Medición de β-hCG en los días 4 y 7 tras la dosis única; se espera una
disminución ≥15% entre estos días. Si no ocurre, se considerará una
segunda dosis o intervención quirúrgica.
•Monitoreo semanal de β-hCG hasta que los niveles sean indetectables
(puede tomar semanas).
•Ecografías adicionales si hay síntomas o duda sobre la resolución.

43. Tratamiento farmacológico
Efectos secundarios :
•Dolor abdominal transitorio (por separación del
tejido trofoblástico, ocurre en 10-20% de los
casos).
•Efectos sistémicos raros: náuseas, estomatitis,
alteraciones hepáticas o hematológicas.
Contraindicaciones :
•Rotura del embarazo ectópico o inestabilidad
hemodinámica.
•Actividad cardíaca fetal (en algunos casos).
•Insuficiencia hepática, renal o inmunológica.

44. Tratamiento farmacológico
•Otros tratamientos médicos:
⚬Inyección local de cloruro de potasio: Se utiliza como tratamiento alternativo,
especialmente en casos de embarazo ectópico no complicado.
⚬Letrozol: Algunos estudios han sugerido que puede ser una alternativa segura y eficaz al
metotrexato.
⚬Prostaglandinas, Actinomicina D, Glucosa Hiperosmolar o Anticuerpos monoclonales:
Aunque se han utilizado en algunos casos, no han demostrado una eficacia superior al
metotrexato.

45. Indicaciones :
•Rotura del embarazo ectópico o inestabilidad hemodinámica
(hipotensión, taquicardia, hemoperitoneo significativo).
•Niveles de β-hCG >5,000 mUI/mL o masa ectópica >4 cm (aunque
estos límites pueden variar).
•Fracaso del tratamiento con metotrexato (niveles de β-hCG que no
disminuyen o aumentan el tamaño de la masa).
•Contraindicaciones para el metotrexato o preferencia del paciente por
tratamiento definitivo.
Tratamiento quirúrgico

46. Salpingostomía :
•Conserva la trompa de Falopio al extraer solo el
embarazo ectópico.
•Indicada en pacientes que desean preservar la fertilidad,
con trompa contralateral sana y sin daño estructural
significativo en la trompa afectada.
•Se realiza preferentemente por laparoscopia.
Tratamiento quirúrgico
Salpingectomía:
•Extirpación completa de la trompa afectada.
•Indicado en casos de rotura, daño extenso de la trompa,
embarazo ectópico recurrente en la misma trompa o
cuando el paciente no desea conservar la trompa.
•También se puede realizar por laparoscopia o
laparotomía.

47. Tratamiento quirúrgico
Salpingectomía:

48. Tratamiento quirúrgico
Salpingostomía:

49. Seguimiento:
•Monitoreo de β-hCG postquirúrgico para confirmar la resolución
completa (especialmente tras salpingostomía, debido al riesgo de
tejido trofoblástico persistente, que ocurre en ~5–10% de los casos).
•Evaluación de fertilidad futura, especialmente si se realizó
salpingectomía o si la trompa contralateral está comprometida.
Tratamiento quirúrgico

50. MOLA HIDATIFORME
CIE 10: O01
•Es una enfermedad trofoblástica
gestacional.
•Son placentas inmaduras excesivamente
edematosas.
•Se clasifican en:
⚬Mola hidatiforme completa benigna.
⚬Mola hidatiforme parcial.
⚬Mola hidatiforme invasiva maligna.
Mola hidatiforme completa. Espécimen grueso con
vesículas características de tamaño variable

51. Epidemiología y factores de riesgo
•Países pobres
•Edades extremas
⚬Adolescentes
⚬Mujeres de 36 a 40 años.
•Abortos espontáneos
•Nulíparas
•Mola hidatiforme previa
Embarazo molar (1/1000-2000)
•80% mola hidatiforme
•15% mola invasiva
•5% coriocarcinoma
6-19% transformación maligna

52. Ausencia de feto intacto
Proliferación del trofoblasto
Las vellosidades coriales con edema
distendidas, Vasos sanguíneos son escasos
Degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales y necrosis avascular.
Características

53. Patogénesis

54. Características de la mola completa y pacial
Características Mola completa Mola parcial
Cariotipo 46 xx (46 xy) Triploide
Edema velloso Todas las vellosidades Algunas vellosidades
Proliferación trofoblásticaDifusa, circunferencial Focal, ligera
Atipia Presente a menudo Ausente
HCG sérica / en tejido Elevada / **** Menos elevada / *
Conducta 2% coriocarcinoma Coriocarcinoma raro

55. Presentación
•Amenorrea con sintomatología de
toxemia: hiperémesis, preeclampsia
precoz, hipertiroidismo.
•Hemorragia vaginal escasa,
discontinua, persistente con posible
expulsión de vesículas.
•Náuseas
•Vómitos
•Dolor en hipogastrio
•Útero de tamaño mayor al esperado
para la Edad Gestacional.
•Ausencia de latido cardíaco fetal y
de partes fetales

56. Diagnóstico
•Mediciones de B-HCG en suero
⚬Los niveles séricos de β-hCG
suelen estar por encima de los
niveles esperados para la edad
gestacional. (cifras > 100.000
UI/ml)
•Ecografía: pilar diagnóstico,
•Hemograma: anemia (hemorragia)
•Coagulación, grupo y Rh.
Vista sagital de un útero con una mola hidatidiforme
completa. La apariencia característica de “tormenta de
nieve”

57. En esta imagen de una mola hidatidiforme parcial, el feto se
ve por encima de una placenta multiquística.

58. Tratamiento
•Aspiración Manual Endouterina
•Legrado Uterino Instrumental por
aspiración.
•Infusión de Oxitocina:
⚬Debe comenzar después de la dilatación
y de que haya comenzado la aspiración
y debe mantenerse varias horas después
•Histerectomía Total Abdominal

59. Seguimiento
•Determinación del nivel de fracción b-hGC a las 48horas de la evacuación.
•Determinaciones de fracción b-hGC semanales hasta conseguir 3 resultados
normales consecutivos, y después mensualmente durante 6–12 meses, o
cada mes por 3 meses, a los 3 meses, y por último a los 6 meses.
•Se deberá realizar una exploración bimanual para determinar el tamaño
uterino cada tres semanas hasta obtener la ausencia de la fracción b hGC.

60. MOLA INVASIVA
CIE 10: D39.2
Proliferación trofoblástica que invade el miometrio o
estructuras vecinas tras una mola hidatiforme.
Signos y síntomas:
•Sangrado vaginal persistente tras evacuación de mola
hidatiforme.
•Dolor pélvico o abdominal.
•Niveles persistentemente elevados de β-hCG.
•Posibles metástasis (pulmón, hígado, cerebro).

61. CORIOCARCINOMA
CIE 10: C58
Tumor maligno altamente invasivo y metastásico,
derivado de células trofoblásticas, que puede seguir a un
embarazo molar, aborto, embarazo ectópico o a término.
Signos y síntomas:
•Hemorragia vaginal irregular.
•Síntomas metastásicos: disnea, cefalea o
convulsiones, dolor abdominal.
•Masa pélvica palpable.

62. Tumor raro, originado en el trofoblasto intermedio del lecho
placentario, con comportamiento localmente invasivo.
Signos y síntomas:
•Sangrado vaginal leve o persistente.
•Masa uterina localizada.
•Síntomas relacionados con invasión local.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO
PRLACENTARIO
CIE 10: C39.2

63. TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
CIE 10: C39.2
Tumor raro con características histológicas
intermedias entre TTSP y coriocarcinoma, de
comportamiento variable.
Signos y síntomas:
•Similar a TTSP, con sangrado vaginal y
posibles masas pélvicas.
•Puede ser asintomático en etapas iniciales.

64. Exámenes complementarios
Laboratorio :
•β-hCG sérica : Marcador principal para diagnóstico y seguimiento. Niveles
persistentemente elevados o en aumento sugieren NTG.
•Hemograma completo (anemia por sangrado).
•Función hepática, renal y tiroidea (para evaluar estado general y metástasis).
Imágenes :
•Ultrasonido pélvico : Detecta masas uterinas, invasión miometrial o metástasis
locales.
•TAC o RMN : Para evaluar metástasis (pulmón, hígado, cerebro).
•Radiografía de tórax : Screening inicial para metástasis pulmonares.

65. Tratamiento
•Quimioterapia
•Cirugía: Histerectomía
Mola invasiva:
•Quimioterapia
•Cirugía: Histerectomía o
resección de metástasis.
•Radioterapia (rara)
Coriocarcinoma:
•Cirugía: Histerectomía
•Seguimiento con monitoreo de B-HCG
Tumor trofoblástico del sitio placentario:
•Cirugía: Histerectomía
•Quimioterapia (casos
metastásicos)
Coriocarcinoma:

66. Seguimiento
•Monitoreo de β-hCG semanal hasta normalización (tres valores normales
consecutivos), luego mensual por 6-12 meses.
•Evitar embarazo durante 12 meses tras remisión para evitar confusión con nueva
gestación.

67. Complicaciones maternas
•Por invasión local o metástasis.
Hemorragia severa
Metástasis
Insuficiencia orgánica
Sepsis
Toxicidad por
quimioterapia
•Pulmón, hígado, cerebro, hueso.
•Por compromiso metastásico
•Secundaria a procedimientos invasivos o infecciones
asociadas.
•Mielosupresión, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad.

68. Complicaciones fetales
•No aplicable directamente, ya que la NTG suele ocurrir tras un embarazo molar o
no viable.
•En casos raros de coriocarcinoma tras embarazo a término, el feto no está
afectado, pero la madre requiere tratamiento inmediato posparto.

70. •Williams Obstetricia VIGECIMO QUINTA EDICIÓN Capítulo 19,20,21: Aborto, Embarazo ectópico,
Mola Hidatiforme.
BIBLIOGRAFÍA