DEFENSA CASO CLÍNICO JHANCARLA MEDICINA INTERNA.pptx

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1. DEFENSA DE CASO MEDICINA INTERNA Presentado por : Int. Jhancarla Callisaya Castillo

2. Paciente masculino de 44 años de edad con procedencia Huanuni y residencia Llallagua Fuente de informacion : Directa confiable FILIACIÓN

3. MOTIVO DE CONSULTA Acceso de tos Aumento en la frecuencia miccional Perdida de peso Adormecimiento en miembros inferiores Aumento de volumen en miembros inferiores

4. ENFERMEDAD ACTUAL Cuadro clínico que se exacerba en la ultima semana secundario a cuadro de resfrio común caracterizado por: disfagia, odinofagia , acceso de tos con expectoración mucoserosa , a últimos días presenta poliuria, perdida de pesa no cuantificado, presencia de claudicación intermitente de miembros inferiores, además de edema ascendente progresivo de miembros inferiores, con disminución de volúmenes urinarios y compromiso del estado general, motivo por el que acude al servicio de medicina interna donde tras su valoración se decide su internación.

5. CLÍNICOS: Diabetes mellitus tipo2 en tratamiento con insulina NPH 20 UI SC mañana y 10 UI SC tarde (Hay discontinuidad ), HAS estadio II sin tratamiento en el ultimo mes , E ritrocitosis secundaria sin tratamiento actual QUIRÚRGICOS: NO REFIERE TRAUMATOLÓGICOS: NO REFIERE ALERGIAS :NO REFIERE TRANSFUSIONES: NO REFIERE ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

6. Antecedentes Personales No Patológicos Hábitos Antecedentes Familiares Vivienda propia Residencia Llallagua Dieta Variada a base de carbohidratos , verduras y frutas Trabajador en interior mina hace 20 años Enólicos : NO REFIERE Tabaquicos : NO REFIERE Padre vivo aparentemente sano Madre viva con diabetes mellitus tipo2 Hermanos /as: 2 mujeres vivas aparentemente sanas Esposa : viva con diabetes mellitus tipo2 Hijos : 3 varones vivos aparentemente sanos

7. ANAMNESIS POR SISTEMA SNC: No Refiere SNP: No Refiere SCP: Referido a la enfermedad SGI: No Refiere SGU: No refiere SOM: Referido a la enfermedad actual

8. Paciente en regular estado general con piel y mucosas levemente deshidratadas, afebril al momento del examen EXAMEN FISICO GENERAL SIGNOS VITALES PA: 170/110 mmHg FC: 100 lpm FR: 16 rpm T°: 36°C SatO2: 90 % amb PESO: 75 Kg TALLA: 165 cm IMC: 27

9. CARA CABEZA OJOS NARIZ EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO BOCA CUELLO

10. TORAX CORAZÓN PULMONES EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO ABDOMEN GENITOURINARIO EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

11. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DIABETES MELLITUS TIPO2 DESCOMPENSADA HAS ESTADIO II NO CONTROLADA ERITROCITOSIS SECUNDARIA LEVE FARINGITIS AGUDA EN RESOLUCION INSUFICIENCIA VENOSA PERIFERICA EN MMII

12. TRATAMIENTO Hidratacion Parenteral Proteccion Gastrica Antibioticos ( Ceftriaxona ) Antihipertensivos Insulina NPH 18 UI SC pre Desayuno 10 UI SC pre Cena Controles glicemia capilar IC con neumologia IC con cirugia

13. NEUMOLOGIA Estertores crepitantes en ambas regiones subescapulares DX TB presuntiva Bronquitis Aguda Antibioticos Solicita dimero D GEN XPERT de esputo

14. CIRUGIA Tras reporte de ecografia Doppler venosa Vendaje de miembros inferiores 08:00 am y 08:00 pm Elevacion de miembros inferiores a 30º Transferencia Cirugia Vascular

15. TRATAMIENTO Hidratacion Parenteral Proteccion Gastrica Antihipertensivos Estatinas Insulina NPH 18 UI SC pre Desayuno 10 UI SC pre Cena Anticoagulantes Albumina humana Alta por neumologia Alta por cirugia

16. DIAGNOSTICO DE EGRESO DMT2 insulino requiriente compensado en tratamiento HAS estadio II controlada en tratamiento Eritrocitosis secundaria leve compensada en tratamiento TVP en MMII derecho en tratamiento ACO en curso Bronquitis aguda tratada y resuelta

17. CONTROL Y TRATAMIENTO A SEGUIR Antihipertensivos Anticoagulantes Estatinas Insulina NPH RECOMENDACIONES Efectivizar interconsulta con cirugia vascular

18. MUCHAS GRACIAS