DefinicionclasifiacionEMBARAZOECTOPICO.pptx

Información básica sobre definición clasificación y manejo del embarazo ectópico

1. EMBARAZO ECTOPICO José Carlos Corral Carrillo David Iván González Gutiérrez

2. Representa 0.5 al 1.5% de todos los embarazos en USA Análisis de B-hCG y ecografía permiten un diagnóstico más temprano Embarazo ectopico

3. Clasificación

4. 95% de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio. La ampolla es el sitio más el 70% de los casos. Los embarazos ístmicos representan el 12%, los fimbriales el 11%, y los tubáricos intersticiales el 2%. 5% ocurren fuera de la trompa de Falopio (Peritoneo) Embarazo tubrico

5. Embarazo múltiple puede contener un embrión con implantación uterina normal y un implante ectópico. 1/30,000 embarazos Se han informado casos donde ambos gemelos se encuentran ectopicos Embarazo heterotópico

6. Riesgos

7. Un embarazo ectopico aumenta 5 veces la posibilidad de que esto se repita. Cualquier infección tubárica que distrorcione su anatomia puede ser un factor de riesgo Una salpingitis aumenta la probabilidad en un 9%

8. Anomalias congénitas en las trompas especialmente causadas dietilestilbestrol predisponen un mayor riesgo. La infertilidad y el uso de tecnologias de reproducción asistida aumentan el riesgo.

9. Fumar (Aunque no esta claro el porque) Esterilización tubática, DIU y anticonceptivos de progestina sola Otros riesgos

10. Evolución y resultados potenciales

11. Embarazo tubárico Debido a la falta de capa submucosa en la trompa de falopio, el óvulo avanza rapidamente y se acerca a la musculatura. Esto desgarra la trompa de Falopio resultando en una rotura. (Hematosalpinx) Posible implatación en peritoneo.

12. Embarazo ectópico agudo vs crónico

13. Crónicos Agudos 1 2 Niveles elevados de B-hCG y crecimiento rápido. El trofoblasto muere temprano y resulta en niveles bajos o negativos de B-hCG

14. Manifestaciones clínicas

15. Menstruación retrasada Dolor abdominal Sangrado o manchado Entre el 60% y el 80% de las mujeres con embarazo tubárico reportan sangrado Puede ocurrir una hemorragia intraabdominal significativa

16. Diagnóstico diferencial del dolor abdominal Uterino: Aborto, infección, leiomiomas, ligamentos redondos Anexiales: Ectópico, masas ováricas, salpingitis o abseso tuboovárico No ginecológico: Apendicitis, cistitis, litiasis renal o gastroenteritis 1 2 3

17. Diagnostico del embarazo ectópico

18. Hallagos físicos 1 Ecografía transvaginal 2 Cirugía diagnóstica (dilatación y curetaje, laparoscopia, laparotomia) 4 Medición de B-hCG 3 Método diagnóstico

19. ELISA para detectar la subunidad beta de hCG 20-25 mIU/ para la orina ≤5 mIU/mL para el suero. Pruebas de embarazo

20. Se realiza para identificar la ubicación del embarazo En caso de no encontrar el embarazo se usa el termino “Embarazo de ubicación desconocida” Ecografía transvaginal

21. Si los niveles de B-hCG sobre pasan el umbral discriminatorio se sospecha de un embarazo ectópico Algunos umbrales incluyen ≥1,500 mIU/mL o ≥2,000 mIU/mL Si los niveles no son concluyentes se realiza otra medición en 48 horas Niveles de B-hCG

22. Un valor superior a 25 ng/ml excluye el embarazo ectópico Valor inferior a 5 ng/ml sugieren un embarazo ectópico Progesterona sérica

23. Se realizan para buscar signos indicativos. Saco gestacional es visible entre las 4-5 semanas Saco vitelino aparece entre las 5-6 semanas Sonografía transvaginal

24. Patrón que indica un embarazo ectópioco Su especificidad es del 94%, pero con una sensibilidad baja del 38%

25. La sangre en la cavidad peritoneal se identifica principalmente mediante ecografía También se puede evaluar mediante culdocentesis Líquido anecoico o hipoecoico tiende a acumularse en el fondo del saco recto uterino Se pueden observar hasta 50 ml Hemoperitoneo

26. TRATAMIENTO MÉDICO

27. La síntesis de novo de purina y pirimidina se detiene, lo que conduce a la detención del DNA, RNA y la síntesis de proteína. Antagnoista del ácido fólico. Altamente efectivo contra el tejido aceleradamente proliferante.

28. La médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el epitelio respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxico para los hepatocitos y se excreta por vía renal. Teratógeno potente. Leucovorina se útiliza para contrarestar los efectos secundarios ya que es ácido folínico.

29. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

30. OPCIONES Es la técnica preferida Menor riesgo de infección Menor riesgo de adherencias Menor riesgo de tromboembolia Menor tiempo de recuepración Se reserva principalmente en casos en los que existe inestabilidad hemodinámica. LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPIA

31. PROCEDIMIENTOS Trompa de Falopio contralateral anormal Embarazos pequeños y no rotos Se realiza una incisión lineal de 10-15 mm en el borde antimesentérico y sobre el embarazo. Este último sobresale y se retira manualmente o con irrigación a alta presión. Finalmente se deja cicatrizar por segunda intención. Embarazos ectópicos rotos y no rotos Sin limitación de tamaño La trompa afectada se sostiene con pinzas de sujección, mediante el uso de dispositivos bipolares se corta en la union uterotubárica y se avanza al mesosálpinx para liberar la trompa completa. SALPINGECTOMIA SALPINGOSTOMÍA

32. TROFOBLASTO PERSISTENTE Es una complicación que se presenta en el 5-15% de los casos de salpingostomía. Se identifica mediante una concentración estable o ascendente de B-hCG. Se recomienda hacer mediciones diarias despúes del procedimiento. Tx: 50 mg/m2 TMX o intervención quirúrgica

33. TRATAMIENTO EXPECTANTE Mujeres asintomáticas Valores de B-hCG bajos o estables Proximidad a atención urgente Masa no homogénea en ecografía Las tasas de permeabilidad tubaria y embarazo ectópico son iguales al tratamiento quirúrgico. Valores <175 mIU/ml producen resolución espontánea en 88-96%

34. EMBARAZO INTESRTICIAL Es el que se implanta en el segmento tubárico dentro de la pared muscular. Diagnóstico Hallazgos ecográficos Útero vacío Saco separado del endometrio Línea ecogénica “linea intersticial” Los no diagnosticados se rompen de 8-16 semanas Están relacionados a mayor mortaliad por la cercanía de las arterias uterinas y ováricas

35. EMBARAZO INTESRTICIAL TRATAMIENTO Cirugía Laparoscópica Laparotomía Se hace una resección en forma de cuña. En ambos casos se recomiena la inyección intramiometrial de vasopresina ayuda con las pérdidas sanguíneas.

36. EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA 1 de cada 2000 embarazos Diagnóstico Dolor en la zona Hemorragia Asintomáticas (40%) Hallazgo accidental en ecografía donde se aprecia un halo de vasos alrededor. Endógenos: Crecen hacia la cavidad uterina Exógenos: Crecen hacia la pared abdominal y la vejiga

37. EMBARAZO EN CICATRIZ DE CESÁREA TRATAMIENTO Algunas pacientes optan por llevar el embarazo a término o hasta que se alancé la maduración necesaria para la vida extrauterina. Existe un alto riesgo de rotura y placentación anómala Resección ístmica uterina por laparoscopía Resección del istmo transvaginal mediante colpotomía anterior. Histeroscopia Histerectomía

38. EMBARAZO CERVICAL Diagnóstico Se define por la observacíón de las glándulas cervicouterinas en el sitio opuesto al lugar de implantación placentaria y la ubicación placentaria por debajo de la entrada de los vasos uterinos. El 90% presenta hemorragia Factores de riesgo Legrado previo Técnicas de reproducción asistida

39. EMBARAZO CERVICAL TRATAMIENTO Farmacológico con Metotrexato (91% de las gestacioes antes de las 12 semanas) Cirugía (Histerectomía) Inyección de KCl en el feto o el saco gestacional

40. EMBARAZO ABDOMINAL Diagnóstico Cuadro clínico variable Síntomas vagos o inexistentes lo que dificulta el diagnóstico. Ecografía Feto o placenta en posición excéntrica Separados del útero Falta de miometrio entre el feto y la pared abdominal. Asas intestinales rodeando el saco gestacional RM puede ayudar al diagnóstico.

41. EMBARAZO ABDOMINAL TRATAMIENTO Presenta un riesgo elevado de hemorragia materna súbita. El tratamiento conservador no está justificado antes de las 24 semanas. Remoción quirúrgica es el método de elección Ocasionalmente se recomienda dejar la placeta en su sitio con administración de MTX, para evitar hemorragias que pongan en peligro la vida. Posteriormente se realiza embolización placentaria.

42. Diagnóstico Se realiza con 4 criterios clínicos: Trompa ipsolateral intacta Embarazo ectópico en el ovario Se conecta al útero mediante el ligamento uteroovárico Tejido ovárico en el examen hisológico del tejido placentario. Aparece en la ecografía como una zona anecoica interna rodeada por un anillo ecógeno rodeado de corteza ovárica. EMBARAZO OVÁRICO TRATAMIENTO Resección qurúrgica ovárica total o en cuña dependiendo del tamaño.

43. Combinación de IUP y embarazo ectópico tubárico. 1 de cada 30000 embarazos Asociados a mayor mortalidad por riesgo elevado de sangrado Diagnóstico Hallazgos ecográficos de ambas condiciones EMBARAZO HETEROTÓPICO TRATAMIENTO Resección qurúrgica o aspiración por succión En ausencia de hemorragia significativa se puede realizar inyección de KCl o glucosa hiperosmolar.

44. BIBLIOGRAFÍA