Dengue sintomas y signos de peligro.pptx

dengue

1. DENGUE Códigos CIE-10: A97.0 Dengue sin signos de alarma , A97.1 Dengue con signos de alarma ; A97.2 Dengue grave

2. Objetivos Al final de la sesión será capaz de: Aplicar las definiciones de caso de dengue y sus variedades clínicas en la práctica diaria. Clasificar con fines de manejo los casos según diagnóstico y condiciones especiales. Manejar adecuadamente de acuerdo a la clasificación clínica, los casos de dengue que se presenten a la unidad de salud.

3. Introducción El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4). Constituye un problema de salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan unos 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20,000 muertes por dengue al año. Hasta 80% de infecciones podrían ser asintomáticas. (1) Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL, et al. The global distribution and burden of dengue. Nature. 2013;496(7446):504-7.

4. Generalidades del dengue Transmitida por artrópodos. Generalmente produce brotes o epidemias. Genera alta morbilidad y letalidad. El diagnóstico siempre debe basarse en la epidemiología y la clínica. Si es posible, utilice el laboratorio para confirmar los casos. El manejo es generalmente simple. La prevención es fundamental, principalmente a través de la educación para la salud.

5. El manejo es integrado con los otros sectores

6. Virus del Dengue Virus ARN Género Flavivirus (Fiebre Amarilla, Zika) Familia Flaviviridae 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4 Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave Inmunidad permanente específica al serotipo causante

7. Estructura del Virus del Dengue Myriam L. Velandia , Jaime E. Castellanos. Dengue virus : structure and viral cycle Esquema de la organización del genoma del virus del dengue. Es un ARN de cadena sencilla con un único marco abierto de lectura que comienza hacia el extremo 5’ no traducido y que contiene los genes estructurales y no estructurales. Esquema de la poliproteína sintetizada que muestra la organización de las proteínas estructurales (C, prM y E) y las no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5). Topología propuesta de las proteínas estructurales y no estructurales del DENV en el retículo endoplásmico.

8. Fisiopatología del Dengue La infección por virus del dengue se transmite por la picadura de un mosquito a través de la epidermis y la dermis, donde se infectan las células inmaduras de Langerhans. Se ha demostrado que el primer blanco de este virus en humanos son las células dendríticas de la piel, que funcionan como centinelas del sistema inmune. Durante la salivación del artrópodo, las partículas virales son liberadas en la dermis y las células dendríticas de Langerhans las interiorizan, lo que contribuye a la diseminación del virus cuando estas migran a los ganglios linfáticos.

9. Fisiopatología del Dengue Las células infectadas migran del sitio de la infección hacia los nódulos linfáticos, se reclutan los macrófagos y los monocitos, que se convierten en células blancos de la infección, y el virus se disemina a través del sistema linfático. Daynelis Pardo Martínez, Blayser Ojeda Martínez, Alain Alonso Remedios. Dynamics of the immune response in dengue virus infection

10. Fisiopatología del Dengue Daynelis Pardo Martínez, Blayser Ojeda Martínez, Alain Alonso Remedios. Dynamics of the immune response in dengue virus infection

11. Factores que influyen en la gravedad Factores del Virus que inciden en la gravedad: La virulencia de la cepa infectante. La carga viral: los serotipos 1 y 2 requieren un menor número de copias de ARN virales/ mL que para los serotipos 3 y 4 La presencia de mutantes de escape (virus que cambian un aminoácido en la cadena de ARN, o una posición).

12. Factores que influyen en la gravedad Factores del Huésped que inciden en la gravedad: La respuesta inmunológica. Hay protección para toda la vida para cada serotipo, pero no inmunidad cruzada. Infecciones previas: cuando se infecta de un serotipo distinto aparecen los anticuerpos neutralizantes. Estos facilitan la entrada al monocito donde el virus se multiplica exponencialmente. El monocito activado libera gran cantidad de citocinas, factor de necrosis tumoral y otros. Edad: extremos de la vida son más susceptibles. Raza: afrodescendientes son más resistentes.

13. Factores que influyen en la gravedad

14. Fisiopatología del Dengue El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante la cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración.

15. Descripción El dengue es una sola enfermedad sistémica y dinámica. La infección puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio, que incluye manifestaciones graves y no graves (2). (2) Rigau -Pérez JG, Clark GG, Gubler DJ, Reiter P, Sanders EJ, Vorndam AV. Dengue and dengue haemorrhagic fever. Lancet. 1998;352(9132):971-7.

16. Curso Clínico del Dengue Después del período de incubación (de 4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y de recuperación. (3) Adaptado de Yip W. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress October. 1980.

17. Fase Febril Los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia, cefalea y dolor retro orbitario. Algunos pacientes pueden presentar odinofagia e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómito y evacuaciones líquidas) son comunes. Una prueba de torniquete (PT) positiva en esa fase indica un aumento de la probabilidad de que los pacientes tengan dengue.

18. Prueba de Torniquete

19. Fase Febril (continuación) A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Puede haber un aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la palpación. La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del recuento total de glóbulos blancos. La bradicardia relativa es común en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la frecuencia cardíaca

20. Fase Crítica En algunos pacientes en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad la temperatura desciende y se mantiene a 37,5 ºC o menos, por lo general, puede haber un aumento de la permeabilidad capilar. Incrementan los niveles de hematocrito. Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el de las manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, que por lo general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosa nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia).

21. Fase Crítica (continuación) La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas, seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder la extravasación de plasma. Si no se restaura la volemia de manera oportuna y correcta, “pocas horas después” esos pacientes suelen presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico. La progresión de la intensidad de la extravasación de plasma se refleja también en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito.

22. Fase de Recuperación Es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado, que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. Mejora del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar rojo” acompañada de prurito generalizado.

23. Fase de Recuperación (continuación) El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución causado por el líquido reabsorbido. El número de glóbulos blancos comienza a subir con el aumento de los neutrófilos y la disminución de los linfocitos.

24. Complicaciones esperadas en casa fase

25. Señales de Advertencia Depresión de conciencia Hiperexcitabilidad Taquicardia Piel fría y sudorosa Taquipnea Llenado capilar lento Hipotensión Hematemesis Hemorragias

26. Otras señales de advertencia El dolor abdominal severo es causado por escape de líquidos a zonas perirrenales, lo que irrita plexos de retroperitoneo, así como a nivel de la capsula hepática. Signos de dificultad respiratoria son por afectación del endotelio alveolar. La ausencia de trombocitopenia NO NIEGA la enfermedad. Son el resultado de lisis plaquetaria.

27. Manifestaciones clínicas Por cada caso que presenta síntomas hay entre 8 y 25 infectados que no presentarán sintomatología, pero sí lo transmiten. Del 1 al 4% de los sintomáticos tendrán síntomas graves.

28. Definiciones de caso DG DCSA DSSA Persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a áreas con transmisión de dengue y presenta fiebre aguda usualmente de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones Nauseas / vómitos Exantema Cefalea / dolor retroocular Mialgias / artralgias Petequias/test del torniquete (+) Leucopenia También se considera caso, todo niño proveniente o residente en área con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo, usualmente de 2 a 7 días sin signos de localización Todo caso sospechoso de dengue sin signos de alarma que presenta cerca de y más frecuentemente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes uno o más de los siguientes signos o síntomas: Dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen Vómitos persistentes Acumulación de líquidos por clínica (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico) Sangrado de mucosas Letargo / irritabilidad Hipotensión postural (lipotimia) Hepatomegalia > 2cm Aumento progresivo del hematocrito en 2 muestras consecutivas Requieren observación estricta e intervención médica inmediata Es todo caso de DSSA o DCSA que presenta una o más de las siguientes Manifestaciones: Choque debido a la extravasación de plasma evidenciada por : pulso débil o indetectable, llenado capilar ≥ 3segundos Presión de pulso ≤ 20 mmHg Hipotensión en la fase tardía Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria Sangrado grave Según la evaluación de médico tratante (hematemesis, enterorragia, metrorragia voluminosa, sangrado del SNC) Compromiso grave de órganos (Daño hepático AST o ALT > 1000, SNC (alteraciones de la conciencia Daño al corazón (miocarditis) Otros órganos

29. Dengue sin signos de alarma Toda persona que presente fiebre de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de los 5 criterios siguientes: Criterio 1. Cefalea y dolor retro ocular. Criterio 2. Exantema. Criterio 3. Mialgias y artralgias. Criterio 4. Sangrado de mucosas. Criterio 5. Conteo de glóbulos blancos menor de 5,000 por mm3

30. Dengue con signos de alarma Caso sospechoso de dengue sin signos de alarma, que presente uno o más de los siguientes hallazgos: Dolor abdominal intenso y sostenido o dolor a la palpación del abdomen. Vómitos persistentes. Acumulación de líquidos. Sangrado espontáneo Letargo o inquietud Hepatomegalia mayor a dos centímetros bajo el reborde costal. Incremento del hematocrito y plaquetopenia (ambas condiciones deben estar presentes al mismo tiempo)

31. Dengue grave Caso sospechoso de dengue (con o sin signos de alarma) que presenta una o más de los siguientes hallazgos: Choque o distrés respiratorio debido a extravasación grave de plasma. (Choque, evidenciado por pulso débil o indetectable, taquicardia, taquipnea, extremidades frías y llenado capilar mayor de 2 segundos, presión de pulso menor o igual a 20 mmHg , hipotensión en fase tardía). Sangrado severo (hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nerviosos central). Compromiso grave de órganos: como daño hepático (TGO o TGP mayor o igual de 1000 UI); sistema nervioso central (alteración del estado de conciencia, encefalitis); corazón (miocarditis); pancreatitis u otros órganos

32. Algunos conceptos Presión de pulso: es la diferencia entre la Presión Arterial Sistólica y la Presión Arterial Diastólica. Presión Arterial Media (PAM): Es aquella presión constante que, con la misma resistencia periférica produciría el mismo caudal (volumen minuto cardíaco) que genera la presión arterial variable (presión sistólica y diastólica). Fórmula: (PAS+2PAD)/3. Valor esperado de 70 a 100 en un adulto

33. Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen El dolor abdominal intenso y continuo significa que el paciente puede evolucionar o ya está evolucionando hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones. Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la extravasación de plasma. Clínicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para choque, según un estudio realizado entre niños salvadoreños con dengue. Algo semejante se observó con los vómitos frecuentes (tres o más en un periodo de 1 hora o cuatro en 6 horas), pero su VPP no fue alto (69).

34. Confirmación de Laboratorio Métodos directos: la muestra debe tomarse en los primeros 6 días. Incluyen pruebas de aislamiento viral, PCR y detección de antígenos virales. Métodos indirectos: se toman después del quinto día. Pruebas serológicas como la IgM y la IgG. Las pruebas confirmatorias sólo son para fines de vigilancia no para tratamiento.

35. Métodos diagnósticos

36. Métodos diagnósticos

37. Diagnóstico Diferencial del Dengue

38. Diagnóstico Diferencial del Dengue

39. Consideraciones antes de definir el tratamiento A partir de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio (hemograma completo), los médicos deben poder responderse las siguientes preguntas con respecto al paciente: ¿Tiene dengue? ¿En qué fase del dengue se encuentra? (febril/crítica/recuperación) ¿Tiene signos de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque? ¿Tiene otras afecciones concomitantes? ¿Requiere hospitalización?

40. Tratamiento del Dengue

41. Manejo Paso 1: ¿Es dengue? El diagnóstico clínico/epidemiológico. Tiene que haber una buena anamnesis y examen físico. Paso 2: ¿En cuál fase está? ¿Febril, crítica o de recuperación?. Paso 3: clasificar ¿Hay signos de alarma? ¿De choque? ¿De gravedad?

42. Tratamiento según Grupos Decidir el tratamiento clínico. Según las manifestaciones clínicas y las circunstancias, los pacientes podrían requerir: Tratamiento en el hogar (grupo A). Remisión a las unidades de dengue para observación y manejo de su infección y las afecciones asociadas (grupo B1). Remisión para administración de líquidos intravenosos en las salas de dengue u hospital secundario (grupo B2). Tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un hospital más complejo (grupo C).

43. Tratamiento según Grupos

44. Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados por vía oral, han orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24 y no tienen signos de alarma. No tienen ninguna afección clínica asociada ni riesgo social. Deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la evolución de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre

45. Grupo A: Indicaciones Reposo en cama. Uso de mosquitero durante la fase febril. Dieta normal más líquidos orales abundantes: a) adultos: por lo menos cinco vasos (de 250ml), o más al día, para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal; b) niños: líquidos abundantes por vía oral leche, jugos de frutas naturales, con precaución en diabéticos, suero oral (sales de rehidratación oral) o agua de cebada, de arroz o de coco recién preparada. El agua sola debe administrarse con precaución, ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.

46. Grupo A: Indicaciones Acetaminofén: adultos, 500 a 750 mg VO c/4-6 horas, dosis máxima diaria de 4 g. Niños, dosis de 10 mg/kg cada seis horas. Evaluar: defervescencia (caída de la fiebre), aumento del hematocrito en muestras consecutivas, aparición de signos de alarma, presencia de sangrados, verificar que ha orinado al menos 1 vez cada 6 horas, explorar la presencia de signos de choque.

47. Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social. Criterios Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones asociadas, que pueden complicar el dengue o su atención, por ejemplo, embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcera-péptica o gastritis de cualquier etiología, administración de anticoagulantes, etc. Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, no tiene transporte o vive en pobreza extrema

48. Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o riesgo social. Criterios Líquidos por vía oral. Si el paciente no bebe, bebe poco o está deshidratado, se debe comenzar la administración de líquidos intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo hidratado (según la fórmula de Holliday y Seagar ) con lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9% en dosis de mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible

49. Grupo B2: Dengue con signos de alarma. Criterios Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e idealmente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más de los siguientes signos (inicio de la fase crítica): Dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen Vómitos persistentes Acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico) diagnosticada por clínica o imágenes Sangrado de mucosas Hepatomegalia > 2 cm Letargo, irritabilidad Hipotensión postural (lipotimia). Hematocrito que aumenta progresivamente

50. Grupo B2: Dengue con signos de alarma. Hidratación Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de peso corporal en la primera hora; de preferencia se darán soluciones polielectrolíticas balanceadas, como Lactato de Ringer o solución salina normal al 0,9%. Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la presión arterial, la presión de pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardiaca. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se mantendrá por las siguientes 2 a 4 horas; se continúa reduciendo el goteo a razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más. Si la mejoría se mantiene, se reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.

51. Grupo B2: Dengue con signos de alarma. Hidratación Se puede considerar la atención en el hogar, siempre y cuando se haya evaluado al paciente y se observe mejoría y tolerancia a la administración oral durante 24 horas. Si hubiese deterioro de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito después de tres cargas de 10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si fuese dengue grave con choque. Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase (48 horas después de que desaparece la fiebre). Debe mantenerse un equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos.

52. Grupo C: dengue grave Iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide a razón de 20 ml/kg de peso corporal infundida en 15 a 30 minutos. Habrá que observar la evolución del paciente: si desaparecen los signos de choque, se disminuirá el volumen de líquidos a 10 ml/kg por hora, por una a dos horas, siempre controlando la condición hemodinámica del paciente mediante la toma repetida de los signos vitales. La rehidratación intravenosa se hace de acuerdo al estado hemodinámico con la presión arterial media y la frecuencia cardiaca, evitando la sobrecarga de líquidos o la hidratación insuficiente.

53. Grupo C: dengue grave Por el contrario, si después del primer bolo de hidratación el paciente continúa con signos de choque, habrá que repetir la dosis de volumen de cristaloides a razón de 20 ml/kg a infundir en 15 a 30 minutos. Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa el paciente continúa inestable y el hematocrito sigue alto comparado con el de base, se administra un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y velocidad que el anterior

54. Grupo C: dengue grave Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y el hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a pesar del tratamiento con cristaloides en la dosis referida, es el momento de sopesar la administración excepcional de alguna solución coloide a razón de 10 a 20 ml/kg infundida en 30-60 minutos Si el paciente no mejora, se administra una segunda dosis de coloides, a razón de 10 a 20 ml/kg en una hora

55. EN RESUMEN

56. Aplicar definiciones de caso