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El 27 de enero de 1967, durante una prueba en tierra del programa espacial Apolo, un incendio repentino en el módulo de comando provocó la muerte de los astronautas Gus Grissom, Ed White y Roger Chaffee. La tragedia reveló graves fallas en la gestión de seguridad, la comunicación interna y el diseño de los sistemas, lo que llevó a una revisión completa del programa espacial de la NASA para garantizar estándares más altos de protección y prevención en futuras misiones.

1. UNIVERSIDAD PANAMERICANA
(Facultad de Ciencias Económicas)
(Licenciatura en Administración de Empresas)
(Mediación y Solución de conflictos)
"Caso Real de la NASA"
(Actividad: 3)
Denis Romario Garcia Franco (ID 000152005)
Ontario Canadá, 02 de noviembre de 2025

2. "Caso Real de la NASA"
(Actividad: 3)
Denis Romario Garcia Franco (ID 000152005)
Tercer Trimestre (Lic. Erika Nineth Chinchilla Guzmán)
Ontario Canadá, 02 de noviembre de 2025

3. Caso: Incendio del Apolo 1 (NASA, 1967)
a) ¿Quién es el responsable del trabajo de los controladores de vuelo?
El director de Vuelo es el responsable directo del trabajo de los controladores de vuelo.
Su función consiste en coordinar, supervisar y garantizar que cada área técnica cumpla
con los estándares de seguridad, comunicación y procedimientos establecidos. Asimismo,
debe velar por la revisión completa de los protocolos previos al lanzamiento, asegurando
que todos los sistemas operen bajo condiciones seguras.
b) ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores ya empoderados y en control cada
uno de su función?
Los controladores de vuelo desempeñaron su labor con autonomía dentro de sus áreas
específicas (ingeniería, comunicaciones, seguridad y sistemas eléctricos). Sin embargo, el
trabajo se caracterizó por:
Una falta de visión integral del riesgo, debido a la operación aislada de cada
equipo.
Excesiva confianza en los procedimientos y materiales previamente aprobados.
Deficiencias en la comunicación, lo que impidió que algunos reportes técnicos
sobre fallas fueran atendidos a tiempo.
En síntesis, los controladores estaban empoderados, pero no existía una cultura de
seguridad compartida ni una comunicación efectiva entre departamentos.
c) ¿Cuál fue el error?
El error principal fue permitir una atmósfera de oxígeno puro a alta presión dentro del
módulo, en combinación con materiales altamente inflamables como velcro, nylon y
cables sin aislamiento adecuado.
A ello se sumó el diseño inadecuado de la escotilla, que se abría hacia adentro,
dificultando la evacuación durante el incendio.
También se identificó falta de pruebas de seguridad integradas y escasa coordinación
entre los equipos de ingeniería y control de vuelo.
d) ¿De quién fue el error?

4. El error fue sistémico, no atribuible a una sola persona.
Intervinieron varios niveles de responsabilidad:
La gerencia de la NASA, por ejercer presión sobre los plazos de entrega.
Los contratistas (North American Aviation), por no corregir deficiencias
conocidas en los materiales.
El equipo de control de vuelo, por no exigir una revisión completa antes de la
prueba.
En conclusión, se trató de una falla organizacional y de comunicación, más que de un
error individual.
e) ¿Cómo se pudo haber evitado?
El accidente pudo haberse evitado mediante la implementación de las siguientes medidas
preventivas:
Establecer un sistema de gestión de seguridad más riguroso, con revisiones
cruzadas entre equipos.
Modificar la mezcla de gases dentro del módulo, utilizando oxígeno y nitrógeno
en lugar de oxígeno puro.
Rediseñar la escotilla de emergencia para que se abriera hacia afuera.
Fomentar una cultura de comunicación abierta, donde las alertas pudieran
expresarse sin temor a represalias.
Realizar simulacros de emergencia realistas, que prepararan al personal para
responder ante fallas críticas.

5. f) El hecho es que cada controlador está empoderado en su posición de trabajo,
entonces identifique la responsabilidad, la autoridad, la decisión y la consecuencia
expuesta en este caso.
Elemento Descripción
Responsabilidad
Garantizar la seguridad de la tripulación y la funcionalidad de los
sistemas antes del vuelo.
Autoridad
Los controladores y directores de vuelo tenían la facultad de suspender
la prueba ante cualquier anomalía.
Decisión
Se optó por continuar la prueba, a pesar de reportes sobre fallas
eléctricas y olor a quemado.
Consecuencia
Fallecimiento de los tres astronautas, pérdida del módulo Apolo 1 y
revisión completa del programa espacial.
g) Póngase en el lugar de uno de los controladores de vuelo empoderados y proponga 3
soluciones que debieron ponerse en acción para evitar el accidente.
1.Suspender inmediatamente la prueba al detectar fallas eléctricas o indicios de
humo.
Justificación: La seguridad de la tripulación debe prevalecer sobre cualquier
cronograma o presión institucional.
2.Convocar una revisión integral de seguridad multidisciplinaria antes de ejecutar
cualquier prueba posterior.
Justificación: La coordinación entre áreas permite identificar y corregir riesgos que
individualmente podrían pasar desapercibidos.
3.Implementar un protocolo de evacuación y entrenamiento en emergencias
obligatorio para todo el personal.
Justificación: Una preparación adecuada permite actuar con rapidez y precisión ante
situaciones de riesgo extremo.