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biliodigestivas

1. Derivaciones
Biliodigestivas
RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL Y LAPAROSCÓPICA:
Dra. Zaira Chaparro Técnica Quirúrgica

2. Contenido
Aspectos
Históricos
Derivaciones
Biliodigestivas
Principios
Básicos
Tipos de Anastomosis
Biliodigestivas
Curativas y
Paliativas
Extrahepáticas e
Intrahepáticas
01 01 02 03
04 05 06

3. Aspectos Históricos
Monastirki
(1885)
Realiza la primera
anastomosis biliodigestiva
de Vesícula a Yeyuno por
Estenosis Coledociana
Practica en un solo tiempo
anastomosis
Colecistoyeyunal en una
tumonarición de cabeza de
páncreas
Realiza la primera derivación
Colecistoduodenal
Von Winiwarter
(1882)
Terrer (1889)

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4. Aspectos Históricos
Longmire (1964)
Practicó la resección parcial
del lóbulo hepático izquierdo
con el estómago
(Hepatocolangiogastrostomia)
Realiza anastomosis de los
canales biliares
intrahepáticos a un asa
yeyunal en Y de Roux
Practicó la primera
Coledocoyeyunoanastomosis
Doglotti (1964) Sprengel (1981)

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Procedimiento quirúrgico que consiste en una
reconstrucción que se adecue de forma efectiva a la
fisiología del tracto hepatobiliar, mediante la
anastomosis de la vía biliar intrahepática o
extrahepática con un segmento proximal de intestino
Derivación
Biliodigestiva

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6. Principios Básicos en la Técnica de Anastomosis Biliodigestivas
Preparación del segmento
del tracto gastrointestinal
(Duodeno o Yeyuno)
Puntos reabsorbilbles (3mm
de distancia entre puntos)
Identificar la mucosa de
conducto biliar sano
proximal al sitio de la
obstrucción
Anastomosis directa
mucosa-mucosa
1
2
3
4

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7. Principios Básicos en la Técnica de Anastomosis Biliodigestivas
Evitar suturar sobre tejido
cicatricial o inflamado
Sin tensión
Adecuada vascularización Adecuada irrigación
5
6
7
8

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8. Según su
Objetivo: Pueden ser de dos tipos:
- Coledocoduodenostomía Latero-Lateral
- Hepaticoyeyunostomía Izquierda (Técnica de Hepp)
- Coledocoduodenostomía Transduodenal (Esfinteroplastia)
- Colecistoyeyunostomia
- Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda (Técnica de Longmire)
- Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda (Técnica de Doglotti)
- Hepatoductoyeyunostomía Bilateral (Técnica de Hess)
- Hepaticoyeyunostomía Latero-Lateral (Técnica de Hepp)

Paliativas
Curativas
Tipos de Anastomosis Biliodigestivas

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9. Tipos de Anastomosis Biliodigestivas
- Coledocoduodenostomia (Operación Sasse)
- Hepaticoyeyunostomia o Coledocoyeyunostomia
- Colédoco-Colédoco anastomosis
- Colecistoyeyunostomia
- Hepp Couinaud
-Longmire
- Bihepaticoyeyunostomia
Periféricas o Extrahepáticas
Centrales o Intrahepáticas
Por el sitio en que se realiza con relación al árbol biliar, éstas pueden ser:

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10. Periféricas o
Extrahepáticas

11. COLEDOCODUODENOSTOMIA
-Obstrucción del flujo biliar
debido a un gran cálculo
- Litiasis Múltiple con alta
posiblidad de Litiasis
Residual
- Obstrucción del flujo biliar
debido a lesión neoplásica
intrínseca o extrínseca
- Síndrome de Sumidero o
Saco Ciego
INDICACIONES
- Menor complejidad técnica
- Puede ser abierta,
laparoscópica o endoscópica
- Mantiene la anatomía del
tránsito gastrointestinal
VENTAJAS DESVENTAJAS
(Operación de Sasse)

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12. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA

Pasos:
a)Identificación e incisión sobre la vía biliar distal
a)
Se comienza con la identificación de la unión cístico-coledociana
(delta cístico) y la exposición de la vía biliar distal (colédoco).

Se realiza la Colecistectomía si previamente no había sido
extirpada
(Operación de Sasse)

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13. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA

Pasos:
a)Identificación e incisión sobre la vía biliar distal
a)
Incisión (transversal o longitudinal del conducto biliar
expuesto para realizar una exploración instrumental de la vía
biliar, cercano al borde de la primera porción del duodeno
(Operación de Sasse)

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14. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA

Pasos:
b) Incisión duodenal
Sobre el duodeno movilizado (Maniobra de Kocher), se realiza una
pequeña incisión en el sentido longitudinal en un sitio sin tensión,
por lo general a unos 6-8 cm. del píloro
b)
(Operación de Sasse)

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15. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA

Pasos:
c) Sutura del borde posterior
Para la realización de la anastomosis basta un solo plano de sutura
(prolene o poliglactina 4-0) interrumpida, teniendo la precaución de
dejar los nudos fuera de la luz de la anastomosis
c)
(Operación de Sasse)

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16. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA

Pasos:
d) Sutura del borde anterior
Se prosigue con la sutura del borde anterior en un solo plano con
puntos separados y se da por terminada la anastomosis
d)
(Operación de Sasse)

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17. Técnica Quirúrgica
COLEDOCODUODENOSTOMIA
(Operación de Sasse)

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18. HEPATICOYEYUNOSTOMIA / COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
- Obstrucción biliar
neoplásica
- Lesiones de la Vía Biliar
-Mayor tiempo operatorio
- Complejidad técnica
INDICACIONES
- No produce el Síndrome de
Sumidero
- En caso de fuga no conlleva a
Fístula Duodenal
- Cirugía efectiva para la
descompresión de la Vía Biliar
- Puede ser abierta o por
laparoscopia
VENTAJAS DESVENTAJAS

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19. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
a)División del yeyuno proximal
La extirpación de la vesícula debe hacerse salvo que se encuentre
comprometida por el tumor
a)

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20. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
a)División del yeyuno proximal
Se elige el sitio de sección del yeyuno proximal, teniendo especial
cuidado en la distribución de los vasos en el mesenterio, a fin de
preservar la irrigación de los extremos de sección
a)

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21. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
b) Ascenso del Asa
Para evitar la obstrucción por el crecimiento tumoral, en estos casos
es llevada el asa en situación antecólica. El ascenso en situación
retrocólica sólo es considerada si la patología en cuestión es
benigna
b)

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22. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
c) Incisión sobre el conducto hepático común
Colocación de puntos tractores a cada lado y se abre el
hepático común en forma longitudinal (2-3 cm)
c)

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23. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
d) Incisión del asa en Y de Roux
En el asa ascendida, se incide en sentido longitudinal y más
pequeña que la del hepático común, por la tendencia a agrandarse
d)

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24. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
e) Confección de la anastomosis bilio-entérica
Con puntos totales (4-0 de prolene o vicryl), afrontando
mucosa a mucosa, se sutura en forma interrumpida sin ajustar hasta
que no se haya completado la misma
e)

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25. Técnica Quirúrgica
HEPATICOYEYUNOSTOMIA /
COLEDOCOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
f) Entero-Entero anastomosis
Entre los 40-45cm. de la derivación bilio-entérica, realizamos con el
electrobisturí una incisión, a fin de unir el extremo proximal
conformando una entero-entero anastomosis termino-lateral.
f)

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26. COLECISTOYEYUNOSTOMIA
-Obstrucción de la Vía Biliar
por lesión neoplásica
- Expectativa de Vida no
limitada
- Tumor de Páncreas con
Obstrucción Duodenal
-Colelitiasis
- Colecistitis

INDICACIONES
- Menor complejidad técnica
- Puede ser abierta o
laparoscópica
VENTAJAS DESVENTAJAS

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27. Técnica Quirúrgica
COLECISTOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
Luego de identificar el ángulo de Treitz, se aproxima una de las
primeras asa yeyunales, en situación antecólica, al fondo vesicular
que se encuentra distendido
Apertura de ambas estructuras mediante pequeñas incisiones

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28. Técnica Quirúrgica
COLECISTOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
Con sutura en los extremos de ambas incisiones se posicionan
ambas aperturas y mediante un sutura interrumpida (prolene 4-0) se
completa la confección de la anastomosis bilio-entérica.
Preferentemente los nudos deben quedar por fuera de la luz

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29. Técnica Quirúrgica
COLECISTOYEYUNOSTOMIA
Pasos:
Aspecto general de la anastomosis ya finalizada con la entero-
entero del asa yeyunal en omega

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30. Centrales o
Intrahepáticas

31. HEPP COUINAUD
- Lesiones altas de la Vía
Biliar
- Bismuth II, III o IV
- Alta complejidad técnica
-Alto riesgo de
complicaciones
- Mayor tiempo operatorio

INDICACIONES
- Posibilidad de ampliar el
tamaño de la boca anastomótica
VENTAJAS DESVENTAJAS

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32. Técnica Quirúrgica
HEPP COUINAUD
Pasos:
Se accede al conducto hepático izquierdo luego de descender la
placa hiliar
De acuerdo a las posibilidades que se tengan, se podrá realizar
la anastomosis con:
1. El muñón hepático: si se logra despegar sus caras,
especialmente la posterior, por su proximidad con los vasos.

2. Despegamiento de la placa hiliar: cuando su trayecto
extrahepático sea muy corto, la incisión en la base del lóbulo
cuadrado y el descenso de la placa hiliar permite tener acceso a la
rama izquierda del hepático, a fin de ensanchar la sección de la
apertura biliar y asegurar una buena boca.


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33. Técnica Quirúrgica
HEPP COUINAUD
Pasos:
a) Se aborda la placa hiliar y se incide a nivel de la
confluencia de los hepáticos comunes
b) Se cierra el cabo distal


a y b)

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34. Técnica Quirúrgica
HEPP COUINAUD
Pasos:
c) Se amplia la boca anastomótica proximal,
seccionando el conducto hepático izquierdo
en su cara anterior, de forma longitudinal

c)

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35. Técnica Quirúrgica
HEPP COUINAUD
Pasos:
d) Se moviliza un asa yeyunal en Y de Roux hacia
el hilio hepático
e) Confección de la anastomosis biliodigestiva
f) Entero-Entero anastomosis



d)

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36. Técnica Quirúrgica
LONGMIRE
(Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda)
Ante la imposibilidad de identificar un conducto biliar en el hilio
hepático, aun descendiendo la placa hiliar e intentando buscar el
hepático izquierdo, el único recurso que queda es derivar la bilis
mediante la unión de un conducto biliar intraparenquimatoso
(colector del segmento III) al yeyuno
Este tipo de derivación implica sacrificar parénquima
hepático (Segmentectomia II y III) para conseguir un calibre
adecuado del colector

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37. Técnica Quirúrgica

LONGMIRE
(Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda)

Pasos:
a)Moviliza el lóbulo hepático izquierdo
seccionando el ligamento falciforme para
posteriormente comenzar la Segmentectomia
II-III hepática
b)Se identifica el conducto hepático colector
del segmento III


a y b)

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38. Técnica Quirúrgica

LONGMIRE
(Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda)

Pasos
c) Se prepara el asa yeyunal desfuncionalizada
en Y de Roux


c)

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39. Técnica Quirúrgica

LONGMIRE
(Intrahepatoductoyeyunostomía Izquierda)

Pasos
d) Se confecciona la hepaticoyeyunoanastomosis
fijando la serosa al intestino delgado


d)

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40. Técnica Quirúrgica
BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
(Operación de Hess)
En el caso de la resección de un Tumor de Klatskin o en la
reparación de una lesión alta de la vía biliar, la restitución del
tránsito biliar implica irse bien arriba, habitualmente
introduciéndose en el hígado, a fin de poder anastomosar los
conductos hepático derecho e izquierdo por separado
La disección sobre los conductos debe alcanzar tejido sano y
sin fibrosis. En ocasiones esto implica avanzar sobre el
parénquima hepático. La resección involucra la extirpación en
bloque con la vesícula

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41. Técnica Quirúrgica
BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
(Operación de Hess)
Pasos
a)Se anastomosa cada conducto hepático por
separado con un asa yeyunal en Y de Roux
desfuncionalizada



Muchas veces este tipo de lesiones comprometen la
vascularización hepática, por lo que es
importante definir preoperatoriamente la
extensión de la lesión
a)

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42. Técnica Quirúrgica
BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA
(Operación de Hess)
Pasos
b) Al efectuarse la anastomosis de ambos
hepáticos, puede dejarse unos stents a
través de los mismos



b)

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43. GRACIAS POR SU ATENCIÓN!

44. A picture
always
reinforces
the concept
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45. Pathology
Mercury is the closest planet to the Sun, but does its name have anything to do with the liquid metal?
Venus is the second
planet from the Sun
Jupiter is the biggest
planet of them all
Despite being red,
Mars is a cold place
Saturn is a gas giant
and has several rings

46. Symptoms of the disease
Blurry vision
Jupiter is the biggest planet in
the Solar System
Slow-healing sores
Saturn is a gas giant and has
several rings
Increased hunger
Venus is the second planet
from the Sun
Feeling tired
Despite being red, Mars is a
cold place

47. 20,000
50,000
Jupiter's rotation period
The Sun’s mass compared to Earth’s
5,000
Distance between Earth and the Moon
Key numbers

48. Recommendations
Don’t’s
●You can describe what the
patient should do here
●You can describe what the
patient should do here
●You can describe what the
patient should do here
Do’s
●You can describe what the
patient shouldn’t do here
●You can describe what the
patient shouldn’t do here
●You can describe what the
patient shouldn’t do here

49. Conclusions
Do you know what helps you make your point clear?
Lists like this one:
●They’re simple
●You can organize your ideas clearly
●You’ll never forget to buy milk!
And the most important thing: the audience won’t
miss the point of your presentation

50. Icon pack

51. Resources
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Photos:
●Front view of female doctor holding stethoscope with copy space
●Doctors at hospital
●Portrait of female dentist
●Laughing ethnic doctor
●Medium shot scientist working with microscope
Icons:
●Human body Lineal Icon Pack

52. Educational Icons Medical Icons