Derivaciones urinarias continuacion

Presentación sobre derivaciones urinarinarias, continuación de una previa.

1. D erivación urinaria Dr. Alfonso Montes de Oca R2 UROLOGIA ISSSTE HOSPITAL REGIONAL DE MONTERREY

2. Cuando hablamos de derivacion urinaria nos referimos a la accion de cambiar el curso normal de la orina del lugar por donde normalmente discurre

3. sdfdfs ¿Cual seria la derivacion urinaria ideal?

4. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Introdu c ción No continentes Continentes Heterotópicos Ortotópicos

5. Nefrostomía percutánea Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA.

6. Pielostomía Se coloca el catéter en la pelvis renal, quedando exteriorizado en el flanco abdominal correspondiente Complicaciones: Infección urinaria y litiasis renal Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA.

7. Ureterostomía cutánea Derivación de uno o los dos uréteres a la piel Problemas fundamentales: Bacteriuria (35-100% ) Pielonefritis (20%) Litiasis (2%) Estenosis del estroma (30-60%) Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA.

8. Derivación urinaria Anatomía quirúrgica Estomago I ntestino Intestino delgado  Íleon, yeyuno Colon Recto Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

9. Derivación urinaria Selección del segmento intestinal Condición del paciente Función renal Radioterapia pélvica previa Cirugía abdominal previa Tipo de derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

10. DERIVACION HETEROTOPICA

11. DERIVACION NO CONTINENTE, HETROTOPICA

12. Derivación urinaria Derivación urinaria no continente (heterotópica) Gastrica Conducto yeyunal Conducto ileal Conducto colónico Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

13. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Segmento Ventajas Desventajas Estomago Menos permeable Excreción neta de cloruro Produce menos moco Bacteriuria 20 % pH 6 a 7 Alcalosis metabolica hipocloremica Elevacion de gastrina Ulceracion Hipoproteinemia Anemia Retencion gástrica Pancreatitis Esteatorrea Fuga duodenal Utilizar: Si el uso de I. Delgado condicionara al paciente mal estado nutricional

14. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Segmento Ventajas Desventajas Yeyuno • No descritas Se aplica en pacientes en los que no es posible emplear colon transverso • Graves desequilibrios hidroelectrolíticos Utilizar solo cuando sea el único segmento disponible

15. Derivación urinaria Conducto yeyunal Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

16. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Selección del segmento intestinal Segmento Ventajas Desventajas Íleon Móvil • Obstrucción en 10 % Pequeño calibre • Esteatorrea Adecuada perfusión • Circulación enterohepatica Tubular de sales biliares Gran longitud • Bacteriuria en 60 % De primera elección

17. Derivación urinaria Conducto ileal Los uréteres se anastomosan al íleon y el colon a la piel. Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

18. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Selección del segmento intestinal Segmento Ventajas Desventajas Colon Gran calibre No es afectado por la radiación pélvica Menos problemas nutricionales Obstrucción de 4 % Pocos desequilibrios hidroelectrolíticos • • Fijo Bacteriuria 80 %

19. Derivación urinaria Derivación urinaria no continente (heterotópica) Conducto colónico Pacientes con larga expectativa de vida o con pelvis radiadas. El estoma se emplaza en el cuadrante inferior izquierdo. Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

20. Douglas M, McDougal JW. Campbell-Walsh Urology. Wein JA, ed.Filadelfia (USA): Saunders-Elsevier; c2012. Chapter 85. Use ofintestinal segments in urinary diversion; p. 2411-49.e5

21. DERIVACION CONTINENTE, HETEROTOPICA

22. Derivación urinaria heterotopica continente puede dividirse en dos categorías principales. 1) variaciones de la ureterosigmoidostomía: la sigmoidostomía ileocecal vejiga rectal operación sigmoidea de hemi-Kock Stein JP, Buscarini M, DeFilippo RE, Skinner DG. Application of the T pouch as an ileo-anal reservoir. J Urol 1999;162:2052–3.)

23. 2da categoria de derivación continente: Cateterismo intermitente limpio del reservorio construido para el drenaje de orina a intervalos regulares NO existe consenso que estime que un tipo de derivación cutánea es superior a otro Controversia: Segmento Tecnica

24. Derivación urinaria cont i nen t e  m e d iante Deriva c ión uri n aria (heterotopica) 1.- Ureterosigmoidostomia evacuación Vejiga rectal Bolsa rectosigmoidea (Mainz II) Bolsa de Kock Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

25. En cada una de estas operaciones, los uréteres se trasplantan hacia el muñón rectal. Esfínter anal -> continencia fecal y urinaria. Incontinencia urinaria y fecal combinadas Como consecuencia del daño al mecanismo del esfínter anal durante el proceso de disección Determinar la competencia del tono del esfínter Spirnak y Caldamone,1986. Realizar Colonoscopia VEJIGA RECTAL

26. Vejiga rectosigmoidea plegada: ´ Mansoura, Egipto Crea una vejiga rectosigmoidea plegada con anastomosis de los uréteres a través de túneles revestidos de serosa Ventaja crear un reservorio sigmoideo más grande, y previene el reflujo gracias al túnel seroso para la anastomosis Riesgo acidosis hiperclorémica Exposicion a flora fecal del tracto urinario 26 al 35% de los casos se desarrolla con el tiempo estenosis ureteral que requiere una reoperación cáncer rectal de 5 a 50 años, prom 21a

27. Kock RECTO VALVULADO AMPLIADO En casos en los que no están disponibles los dispositivos para estoma Invaginación proximal del colon sigmoideo limita la orina a una superficie menor: lo que minimiza el desequilibrio electrolítico. Además, se coloca un parche de íleon en el recto para mejorar las propiedades urodinámicas como reservorio de orina

28. Reservorio en T Ileon marsupializado con doble pliegue (mecanismo continencia proximal) Anastomosis al recto como parche Ileon 30cm 10 cm implante en T 20cm parche Wein , A. (2012). Campbell- Walsh Urology 10th Edition . Elsevier . EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA. HEMI-KOCK

29. Después de la cirugía se realizan estudios radiológicos. Enema de Gastrografin a través de un tubo rectal para asegurarse que la región de la anastomosis ureterocolónica esté intacta. Se debe comenzar con reposición de bicarbonato con citrato de potasio oral en el posoperatorio inmediato debido a que con frecuencia se desarrolla acidosis metabólica hipopotasémica.

30. El procedimiento hemi-T con recto valvulado tiene una ventaja teórica sobre la operación de recto valvulado: Debido a que el epitelio ureteral de transición no está en contacto con el epitelio colónico, es menor el riesgo de desarrollar un proceso maligno colónico.

31. Bolsa rectosigmoidea, Mainz II Fisch y Hohenfellner describieron una variante de ureterosigmoidostomía en 1991, que actualizaron en 1996. crea un reservorio rectosigmoideo de baja presión de mayor capacidad

32. La única diferencia entre esta operación y la ureterosigmoidostomía estándar: reconfiguración parcial de la unión rectosigmoidea. reducción de la presión intracolónica, aumenta la capacidad sigmoidea y produce una mejor continencia diurna y nocturna

33. Se han desarrollado numerosas técnicas quirúrgicas para derivación continente en las que se vacía la orina a intervalos mediante autocateterismo intermitente limpio. Existen 4 técnicas generales para crear una zona de continencia Cateterizable. 1ero Para reservorios de colon derecho, aplicar técnicas apendiculares tubos seudoapendiculares formados de íleon o colon derecho + plicatura de válvula ileocecal. 2.-Continente cutánea  requiere cateterismo

34. El 2do tipo de mecanismo de continencia utilizado en reservorios del colon derecho Es el íleon terminal afinado o imbricado con válvula ileocecal. Aquí la técnica es bastante simple imbricación o plicatura de la región de la válvula ileocecal y afinamiento del íleon proximal para formar una neouretra

35. El 3er principio quirúrgico utilizado para construir el mecanismo de continencia es la válvula en tetilla con invaginación la válvula en colgajo La confección de válvulas en tetilla es el mecanismo de continencia de mayor demanda técnica, y se asocia con las mayores tasas de complicaciones y reoperación. University of Southern California ( Stein y cols., 1998) desarrolló la "bolsa en T", que utiliza una válvula en colgajo .

36. La 4ta técnica de construcción de mecanismo continente válvula hidráulica La premisa de esta técnica es que, al llenarse el reservorio, la presión dentro de la válvula también aumenta y así se logra la continencia. Este procedimiento se ha dejado de lado por el riesgo de estenosis del estoma

37. Derivación urinaria uri n aria cont i nen t e Derivación ( he t er o top ic a ) 2.-Continente cutánea  requiere cateterismo Bolsa Kock Bolsa doble T Bolsa de indiana Meinz I Mitrofanoff Bolsas gástricas Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

38. Reservorio ileal continente Ileon 15- 20cm 10cm valvula 5-10cm parche Invaginacion extremo ileal Este procedimiento se abandonó debido a la alta tasa de complicaciones y las dificultades técnicas en la construcción del reservorio. Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA. BOLSA KOCK

39. BOLSA EN DOBLE T Abol-Einein y Ghoneim describieron una técnica que crea un túnel seroso extramural dentro del cual se implantan los uréteres. Este canal extramural crea un seudotúnel que impide el reflujo. Este procedimiento quirúrgico tiene varias ventajas con respecto a la bolsa de Kock, y buena continencia a largo plazo 100% de continencia diurna y nocturna y sin complicaciones tardías. El segmento isoperistáltico proximal de 10 a 12 cm se aísla; servirá como mecanismo antirreflujo. El segmento distal de 12 a 15 cm se aísla y se rota en sentido antiperistáltico, y es el que creará el mecanismo de continencia cutáneo

40. BOLSA INDIANA Indiana University 1987 Valvula ileocecal reforzada Soporta trauma del cateterismo intermitente Reservorio 400-500cc Cerca de 30-40 cm de ciego y colon ascendente se aíslan con aproximadamente 10 cm de íleon terminal y el colon se destubuliza. Wein, A. (2012). Campbell-Walsh Urology 10th Edition. Elsevier. EUA. Joseph A. Smith (2012). Hinman´s Atlas of Urologic Surgery Third Edition. Elsevier. Philadelphia, EUA.

41. Refuerzo de la union ileocecal INDIANA Puntos separados de Lembert irreabsorbibles en dos filas, a una distancia de 3 a 4 cm, para la imbricación doble de la válvula ileocecal MIAMI Colocar los puntos en bolsa de tabaco en la misma región ileal TAMPA Sugiere la colocación de puntos de Lembert a cada lado del íleon terminal

42. MEINZ I Segmento intestinal más largo. Se aísla una porción de ciego y colon ascendente 10-15 cm. Adicional de íleon de 20 cm Pliegan formando una W incompleta placa posterior ancha

43. La capacidad inicial del reservorio es mayor que en la bolsa de Kock o en la bolsa en T. Se ha informado una capacidad promedio final mayor de 600 mL. Las presiones 23 cm H2O - 31 cm H2O.

44. Bolsa de Penn La bolsa de Penn fue la primera derivación continente que utilizó el principio de Mitrofanoff (1980) apéndice sirve como mecanismo de continencia

45. Mitrofanoff 1980 Escisión del apéndice con un botón del ciego e invertirlo sobre sí mismo, y luego hacer una reimplantación tunelizada. Riedmiller y cols.1990 dejar el apéndice adherido al ciego e incluirlo en la tenia adyacente haciéndolo rodar sobre sí mismo.

46. Puede ser versátil y asociarse con una alta tasa de éxito (91 % de continencia), la tasa de reoperación por complicaciones fue del 33%. Lograr una derivación cutánea continente en pacientes con uréteres cortos

47. Actualmente Principal objetivo de la reconstrucción del tracto urinario inferior es lograr un sistema que permita la micción voluntaria a través de la uretra del px Eliminando la necesidad de un estoma urinario cutáneo o de cateterismo intermitente. Derivación urinaria Derivación urinaria continente ( ortotópica )

48. Desde la década de 1950, la reconstrucción del tracto urinario inferior se desarrolló de 3 formas distintas: variaciones de las formas de derivación urinaria con conducto cutáneo (conducto íleal o colónico) formas de derivación urinaria continente cutánea hacia la piel (como la bolsa de Kock y la bolsa de Indiana) más recientemente, la forma de derivación urinaria orto1ópica hacia la uretra nativa intacta (neovejiga).

49. Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. 3 características principales Adecuada función del esfínter Volumen del reservorio de 3 00 - 500cc Baja presion Reconstrucción de intestino en forma esférica

50. Eleccion del segmento intestinal Los reservorios de íleon destubularizado y colon tienen la mayor distensibilidad y la menor probabilidad de generar contracciones intermitentes de alta presión. Distensibilidad capa muscular circular ileon circular de colon longitudinal de íleon longitudinal del colon

51. Reservorios ileales Utilizan Segmento de íleon terminal 60 - 75 cm destubularizado y plegado de diversas formas para crear una esfera Modificaciones Variaciones en la técnica de plegado y en el manejo de los uréteres y el mecanismo antirreflujo.

52. Derivación urinaria Derivación urinaria continente ( orto t ópica) Reservorios ileales Camey II Bolsa de Hautmann Reservorio de Kock Studer Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

53. CAMEY II Es una variacion de la tecnica Camey 1 destubularización y plegado para eliminar la actividad peristáltica.

54. Neovejiga ileal (bolsa de Hautmann) Reservorio ileal esférico de gran capacidad (configuración en W) construido para optimizar el volumen inicial y reducir la incontinencia nocturna La posible desventaja de este reservorio es su gran capacidad inicial, que puede aumentar la incidencia de retención urinaria tardía e incrementar la reabsorción de electrolitos del reservorio.

55. Reservorio ileal de Kock ortotópico ("hemi-Kock") Kock se empleó por primera vez como reservorio ileal continente cutáneo con válvulas en tetilla invaginadas en las asas aferente (antirreflujo) y eferente (continencia) Evolucionó hacia una forma de derivación ortotópica en la que se mantuvo el asa invaginada aferente para prevenir reflujo de orina. Schreiter y Deliveliotis modificación del reservorio ileal de Kock ortotópico, con vejiga ileal en S

56. Complicaciones formación de cálculos sobre las grapas expuestas (5%) estenosis de la válvula aferente secundaria a un compromiso vascular (4%) evaginación o prolapso del asa aferente (1 %). La dificultad técnica y las complicaciones asociadas + desarrollo de técnicas antirreflujo alternativas eficaces hizo que se abandonara la técnica de válvula en tetilla invaginada de Kock, que actualmente solo es de interés histórico.

57. Vejiga ileal de Studer Studer y cols. (1989) Segmento ileal tubular aferente isoperistáltico largo. Se cree que el segmento largo impide funcionalmente el reflujo vesicoureteral durante la micción con la maniobra de Valsalva Es de fácil construcción y se ha convertido en la forma más popular de derivación ortotópica Ventajas Simplicidad en su construcción No requiere el uso de grapas quirúrgicas Acomodar uréteres cortos.

58. La porción del reservorio utiliza la configuración en U con doble plegado descrita originalmente por Kock

59. Reservorio colonico . Neovejiga ortotópica construida completamente con colon es una buena opción en pacientes con resecciones previas de intestino delgado o con enfermedad ileal. Los segmentos colónicos son menos distensibles que los ileales y tienen mayor probabilidad de producir ondas de alta presión que causan incontinencia

60. Derivación urinaria Derivación urinaria continente (ortotópica) Reservorios colonicos Mainz III Le Bag Reservorio colon derecho Reservorio sigmoideo Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97.

61. Reservorio Mainz ortotópico (Mainz III) Bolsa Mainz Neovejiga Ortotopica Segmento de ciego de 10-15 cm -> íleon de 20cm Se elimina la válvula ileocecal Configuracion en W primera asa de la W formada por ciego y dos asas mediales por íleon

62. Bolsa ileocolónica (le Bag) Se aísla 20 cm de colon ascendente y íleon tenninal Este reservorio se pliega y se rota 180 grados dentro dela pelvis

63. Reservorio de colon y sigmoides Usa el colon derecho sin ileon Se aísla una porción de colon descendente y sigmoides de 35 cm se dispone en forma de U. Se realiza una incisión en la tenia medial de la U hasta un área cercana a la anastomosis uretral

64. RESULTADOS Y COMPLICACIONES DE LAS NEOVEJlGAS ORTOTÓPICAS Se observa un período de mejoría gradual en la continencia diurna durante los primeros 6-12 meses Una mayor incidencia de incontinencia nocturna persistente en un 20 a 50% de pacientes.

65. Factores de riesgo de incontinencia diurna: edad avanzada (>de 65 años) uso de segmentos colónicos uso de técnicas que no preservan la inervación

66. La incontinencia nocturna: secuelas más molestas de las neovejigas se observa entre un 7 a 70% de los pacientes Promedio 28%. Debido ausencia de estímulo neurológico y del reflejo del detrusor del esfínter a la disminución del tono del esfínter durante la noche. La incontinencia nocturna, al igual que la diurna mejoran al aumentar la capacidad funcional y disminuir la capacidad de absorción de la mucosa Promedio de 24 meses.

67. Retencion urinaria: Se ha informado la falta de vaciado o la retención urinaria en 4 a 25% de los pacientes con reconstrucción ortotópica + en mujeres. El desarrollo de retención suele ser un evento tardío y las tasas informadas están influidas por el tiempo de seguimiento de los pacientes.

68. Factores de riesgo de retención urinaria en pacientes con reservorio ortotópico: uso de una longitud intestinal excesiva para el reservorio (> 60 cm de íleon) procedimientos quirúrgicos que conservan la próstata conservan la inervación. Se debe hacer un examen rectal o vaginal y cistoscopia en pacientes que desarrollan retención descartar una estrechez en la anastomosis o recidiva del tumor. Tx Autocateterismo intermitente Biofeedback

69. Si el paciente tiene una filtración preferible un drenaje percutáneo tubo de nefrostomía bilateral antes de realizar una reparación a cielo abierto. Las complicaciones tardías primarias Infección urinaria Obstrucción ureteroileal o del asa aferente Estrechez ureteral Litiasis en el tracto superior o en el reservorio Incontinencia.

70. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Cálculos renales y en el reservorio 3 al 4%  conductos colónicos 10 al 12%  conductos ileales 20 %  reservorios cecales

71. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Cálculos renales y en el reservorio Secundario a cuerpo extraño Secreción de moco Infección crónica

72. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Desarrollo de cáncer La 6 % al 29%, Intervalo de 10 - 20 años Adenocarcinoma Pólipos adenomatosos Sarcomas Carcinoma urotelial

73. SEGUIMIENTO Evaluación temprana (primeros 4 meses) Identificar estrecheces anastomóticas ureteroileales dificultades técnicas uréteres distales mal vascularizados. Período medio (4 meses a 5 años) enfocado sobre todo en detectar recidiva del cáncer. presencia de cálculos o estenosis en el tracto superior y el reservorio. Seguimiento a largo plazo (más de 5 años) cálculos en el reservorio obstrucción tardía del tracto superior carcinoma urotelial originado en la uretra o tracto superior.

74. Seguimiento

75. Calidad de Vida La mayoría de los estudios de calidad de vida han sido criticados por problemas metodológicos que limitan las conclusiones. La literatura publicada es insuficiente como para concluir que una forma de derivación urinaria sea superior a la otra en base a los resultados de calidad de vida relativa a la salud.

76. Derivación urinaria Alan J. Wein , Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin. Campbell-Walsh, Urology. Elsevier Saunders. 11th edition, 2016. Chapter 97. Derivación urinaria continente (ortotópica) Selección del paciente Sin afección tumoral uretra prostática ( mucosa, ductual o estromal) Mujeres sin afeccion tumoral del cuello vesical Creatinina  1,7 a 2,2 mg/dL o Cl Cr 35 ml/min Destreza manual para cateterismo Resección intestinal anterior

77. En pacientes femeninos y masculinos cuidadosamente seleccionados, se puede hacer una reconstrucción ortotópica del tracto urinario inferior, luego de una irradiación pelviana definitiva a dosis máximas esfínter urinario artificial en hombres cabestrillo en mujeres