Dermatite Atópica Documento de Consenso Portugués

Dermatite Atópica Documento de Consenso Portugués

1. DERMATITE ATÓPICA Documento de consenso

2. Revista Alergia México 2014; 61: 178-211 Jorge Sánchez, Bruno Paes, A Macías, C Olmos, A de Falco http://www.revistasmedicasmexicanas.com.mx/nieto/Alergia/2014/jul-sep/pisition.paper_atopic.pdf

3. Dermatite Atópica (DA) A DA afeta um grupo importante da população, particularmente crianças < 5 anos. Usualmente precede o aparecimento de outras enfermidades alérgicas, como: Alergia alimentar Asma Rinite e/ou Conjuntivite  Deve ser considerada um importante fator de risco para estas doenças.

4. Avaliação e Manejo da DA Deve ser claro e incluir todos os participantes envolvidos neste processo: Paciente Familiares Sistema de Saúde

5. É importante criar guias locais que respondam as particularidades da DA na América Latina e regiões tropicais e sub-tropicais

6. Metodologia I Desenvolvimento de guia pelo comitê de DA da SLAAI. O comitê organizou tabela dividida em seções, revisadas por pelo menos 2 membros do comitê. Os pontos relacionados ao diagnóstico e manejo se definiram mediante votação usando o método Delphi. Este guia teve um processo de validação externa para estabelecer a clareza dos conceitos e sua aplicabilidade.

7. Metodología II Cada seção do manejo termina com um resumo do tópico no qual se inclui o grau de recomendação sugerido pelo grupo baseado na evidência atual na AL. Para facilitar a compreensão pela equipe de saúde e pelos pacientes, as recomendações sobre diagnostico e tratamento se dividiram em: Forte, Moderada e Fraca. Seguindo o sistema GRADE.

8. Grau de Recomendação - GRADE

9. Definições I Se utilizou a nomenclatura proposta pela WAO em 2004. Segundo esta, o termo geral para inflamação local da pele deve ser “Dermatite”. Se propõe o término do termo eczema em favor do termo previamente usado “Síndrome eczematosa/dermatite”. Johansson SG et al. J Allergy Clin. Immunol. 2004; 113:832-836

10. Definições II Se recomenda limitar o uso do termo “eczema atópico” quando se demonstra que a fisiopatologia do processo é mediado por IgE e “eczema não atópico” quando se descarta tal relação. Quando ainda não se tem certeza do processo imunológico se recomenda utilizar o termo “eczema”.

11. Em muitos países da América Latina se usa o termo “Dermatite” como equivalente a “eczema”, por isso se usa neste guia como sinônimo.

12. Epidemiologia – Dermatite Atópica Enfermidade alérgica cutânea mais comum. Afeta 1-20% da população. Início antes dos 2 anos de idade em 80% dos casos. Sem diferença significativa entre sexos nos primeiros anos de vida. Mais frequentes em mulheres (60%) que homens (40%) depois dos 6 anos de idade.

13. Dermatite Atópica 40-80% dos pacientes remitem seus sintomas antes dos 5 anos E 60-80% até os 15 anos A DA é reconhecida como fator de risco importante para o desenvolvimento de outras enfermidades alérgicas como: alergia alimentar, asma e rinite alérgica Barnetson RS, Rogers M. BMJ 2002; 324:1376-1379

14. Dermatite atópica e Sistema nervoso Kemp et al observaram que o estresse e problemas psiquiátricos em pacientes com dermatite moderada a grave eram maiores do que nos pacientes com diabetes mellitus Kemp AS Pharmacoeconomics 2003;21:105-113

15. Estudos de Prevalência e Incidência de DA na América Latina (AL) O estudo ISAAC incluiu vários países da AL e mostrou que em crianças de 6-7 anos a prevalência de “eczema atual” variou de 0.9% em Jodhpur, Índia, à 22.5% em Quito, Equador. E entre adolescentes de 13-14 anos a prevalência foi de 0.2% no Tibet, China, à 24.6% em Barranquilla, Colombia. Odhiambo JA et al J Allergy Clin Immunol 2009;124(6):1251-1258

16. Causa para o aumento da prevalência da DA na AL Múltiplas causas Fatores próprios da AL como alta exposição à ácaros e alta heterogeneidade genética

17. Fisiopatologia I Enfermidade complexa e multifatorial Com participação de resposta Th2 e hipersensibilidade mediada por IgE Também Th1 e inclusive resposta autoimune Múltiplos genes envolvidos em seu mecanismo, desde ativadores do sistema imune (STAT-6, RANTES,TGF beta), a genes participantes do metabolismo das Filagrinas

18. Fisiopatologia II Duas principais características estão presentes em todos os fenótipos da Dermatite atópica Alteração da integridade da barreira cutânea Processo imune inflamatório

19. Alteração da integridade da barreira cutânea I A pele é uma barreira física que previne a entrada de múltiplos agentes como contaminantes orgânicos e inorgânicos Alteração nas proteínas ou células envolvidas na função de barreira leva a entrada de microrganismos, irritantes e alérgenos levando a uma resposta neuroimune-inflamatória com o desenvolvimento posterior de sintomas como o PRURIDO

20. Dermatite : Substância P NGF ( Fator de crescimento neural) VIP ( peptídeo intestinal vasoativo ) Exposição e estimulação de receptores de Malpighi Apoptose acelerada de queratinócitos  Colonização por bactérias ( S.aureus ) Alteração da integridade da barreira cutânea II

21. Alterações Imunológicas na DA Células de Langerhans Células dendríticas mielóides Células dendríticas epidérmicas inflamatórias Favorece resposta inflamatória e apresentam alérgenos aos linfócitos T imaturos (CD4 e CD8)  Cels T maduras Ag específicas Th1 e Th2

22. Fatores de risco segundo estudo ISAAC na Europa História familiar de atopia Presença de asma Ambiente urbano Sensibilização precoce à alérgenos alimentares e aeroalérgenos Nível socioeconômico elevado Poucos miembros familiares

23. Estudo FRAAT (risk factors for asthma and atopy in the tropics) 326 crianças (Colômbia) com antepassados africanos Nenhum desenvolveu DA a idade de 3 anos Fatores protetores: Herança genética Pobres condições sanitárias Grande exposição à endotoxinas Acevedo N et al. BMC Pulm Med 2012; 12:13

24. ISAAC na América Latina Barranquilla : Frequência de DA é uma das mais altas da América Latina Crianças > 6 anos Possível explicação: Início da DA mais tardia, similar a alguns países europeus Dei-Cas I et al. Clin Exp Dermatol 2009;34:299-303

25. Conceito de “marcha atópica” e “Hipótese de Higiene” na América Latina Fatores de favorecimento para maior prevalência de alergias na AL: Rápida urbanização em países da AL Desenvolvimento econômico Melhorias na qualidade da água Maior cobertura para saúde pública e privada Adoção de estilo de vida ocidentalizado com suas consequências : mudanças na dieta Menor número de infecções  Th1 Th2

26. Infecções helmínticas na DA Parecem ser importantes para sensibilização e algumas alergias respiratórias Tem se demonstrado esta influência em algumas coortes no Brasil , Colombia e Equador Figueiredo CA et al J Allergy Clin Immunol 2013;131:1064-1068 Figueiredo CA et al Clin Immunol 2011; 139:57-64

27. Diagnóstico da dermatite atópica Não existe teste diagnóstico definitivo Se baseia em uma série de sintomas e sinais clínicos : - Prurido - Lesões eczematosas : distribuição diferentes segundo a idade (face e regiões extensoras em menores de 2 anos ) e comprometimento das pregas flexoras nos maiores

28. Critérios de William baseados nos critérios originais de Hanifin e Rafka 1) Prurido 2) Distribuição e morfologia típica 3) Sintomas crônicos ou recorrentes 4) História familiar ou pessoal de asma, rinite e/ou dermatite Para o diagnóstico é essencial a presença de prurido e ao menos dois dos outros critérios

29. Diagnóstico de Dermatite Atópica Hanifin e Rafka propuseram apoio ao diagnóstico baseado na presença de pelo menos 3 critérios menores: Xerose Pitiríase alba Queilite Hiperceratose folicular Dermografismo branco Ictiose Aumento de IgE total Conjuntivite Tendência a infecções cutâneas Eritema facial Linhas de Dennie-Morgan Sensibilização à alimentos Dermatite de contato Dermatite Seborréica

30. Avaliação da Gravidade da DA Tem se utilizados vários testes, entre os quais: SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) EASI (Eczema Area and Severity Index) POEM (Patient Oriented Eczema Measure)

31. SCORAD Segundo avaliação por este escore, os pacientes se classificam em leve, moderado e grave Escala: Leve < 15 pontos Moderado 16 - 40 Severo > 40

32. Fenótipos Divide os pacientes em : Intrínsecos Extrínsecos IgE normal Níveis altos de IgE maiores de 200KU/L ou Sensibilização demonstrada à aeroalérgenos ou alérgenos alimentares

33. Características da População Latinoamericana Grande parte da população NÃO ALÉRGICA na AL parece ter níveis de IgE > 200 KU/L pelo qual o corte não poderá servir como critério para classificar a DA como intrínseca ou extrínseca, sobretudo com a alta concentração de IgE total na população tropical, devido a alta frequência de infecções helmínticas

34. FenÓtipos de acOrdo com perfis imunológicos A fisiopatologia da DA permitiu uma classificação melhor por meio de múltiplos biomarcadores, que permite uma previsão da evolução da DA e definir um tratamento mais efetivo para cada paciente

35. Fenótipo I Resposta Th1  Exposição à citocinas: IL-1, IL- 6, TNF beta Células dendríticas com poucos receptores épsilon em membranas Predomínio em pacientes com dermatite intrínseca e em pacientes com dermatite extrínseca em períodos inter-crise

36. Fenótipos II Predomínio de resposta Th2  Sensibilização à alérgenos alimentares e aeroalérgenos Se observa : Asma associada Menor taxa de remissão Maior gravidade Associados à deficiência dos genes do metabolismo das filagrinas Pode suspeitar-se por: Hiperlinearidade palmar ou Eczema herpético

37. Fenótipos III Presença de resposta autoimune mediada por IgE Parece haver homologia entre proteínas humanas e alérgenos de outras espécies Representa a fase mais grave em um paciente com dermatite como resultado de exposição persistente à alérgenos intrínsecos

38. FENÓTIPOS A identificação destes 3 perfis representa diferentes “endofenótipos” da dermatite Prediz a possibilidade de remissão e o tratamento requerido (restricão ou não de alérgenos, tratamento com imunomoduladores tópicos ou sistêmicos etc…)

39. Estes processos podem ocorrer separadamente ou ser diferentes etapas de um processo único Processo 1 Resposta Th1 Processo 2 Resposta Th2 Processo 3 Sensibilização à autoalérgenos

40. Classificação segundo a idade da apresentação 80% dos casos de DA começam antes dos 2 anos de idade 43,2% remitem entre os 2 e 7 anos 18,7% são persistentes 38,3% são intermitentes (surtos ocasionais) Illi S et al, JACI,2004 Fatores relacionados com a persistência Início precoce (antes de um ano ) Gravidade da DA Presença de sintomas respiratórios das vias aéreas inferiores

41. 20% dos casos de DA começam >14 anos Menor conhecimento da DA do adulto 45% da DA do adulto começam antes dos 6 anos 18% começam depois dos 20 anos IgE mais elevada e maior número de sensibilizações Mais persistente Classificação segundo a idade da apresentação Garmhausen et al. Allergy, 2013

42. Provas diagnósticas Determinação da IgE total Concentrações mais elevadas nos pacientes com DA Marcador biológico relacionado com -a persistência ( Kawamoto N et al; Lui FT et al ) - a gravidade ( Antunez C et al, Laske N et al ) - a frequência de sensibilização ( Laske N et al ) - a resposta a alguns tratamentos tópicos e sistémicos Pode seguir elevada apesar da melhora clínica Tem que ter em conta outras causas de elevação da IgE total, como as parasitoses

43. Determinação da IgE total Indicação : Avaliação e seguimento dos pacientes com DA, extrínseca e intrínseca . Recomendação do comité : Fraca Pode determinar -se em crianças < 6 meses com sintomas graves e nos >5 anos com sintomas persistentes . Considerações particulares na América Latina: Deve -se conhecer o valor da IgE total normal nas diferentes áreas da América Latina antes de incluir a determinação de forma habitual no diagnóstico e seguimento da DA Provas diagnósticas

44. Sensibilização aos alérgenos Pacientes com DA apresentam un número maior de sensibilizações que os que tem asma ou rinite ( Johnke H, Pediatr Allergy Immunol 2006) A sensibilização aos alimentos parece preceder e ser substitída pela sensibilização a aeroalérgenos ( Acevedo N, BMC Pulm Med 2012) Em áreas tropicais a sensibilização aos ácaros pode ser precoce (antes de 1 ano ) ( Acevedo N, BMC Pulm Med 2012, López N, Eur resp J, 2002) IgE específica ( ácaros e epitélio de gato ) na Europa : se tem relacionado com a gravidade da DA ( Schöfer T, JACI 1999) IgE específica elevada em pacientes com DA aumenta o risco de reações com alimentos ( Hill DJ, Pediatr Allergy Immunol 2008; Wahn U Pediatr Allergy Immunol 2008 ) Provas diagnósticas

45. Sensibilização a alérgenos Estudo na Colômbia: Correlação entre o padrão de sensibilização a aeroalérgenos e o desenvolvimento de DA e asma (Sánchez J, Revista Alergia México 2012) Considerar outras fontes alergênicas na América Latina: milho, tomate e carne de porco. (Sánchez J, Allergol Immunopathol 2013 ) A adequada interpretação dos resultados destas provas melhora a adesão as medidas de prevenção e a qualidade de vida dos pacientes Provas diagnósticas

46. Sensibilização a alérgenos Proteínas microbianas : sensibilização entre 50-80% dos pacientes com DA Tem se correlacionado com a gravidade da DA Sensibilização a Malazzasia fufur aumentada nos pacientes com DA, no entanto sem correlação direta com a gravidade Resposta frente a autoalérgenos ( Hom s ), podem ser específicos dos pacientes com DA grave e ter um valor prognóstico Provas diagnósticas

47. Sensiblização a alérgenos Indicação : Diagnóstico e seguimento dos pacientes com DA Determinação dos alérgenos ambientais que exacerbam os sintomas Recomendação do comitê : Aeroalérgenos : Forte. Em todos os pacientes com DA Alimentos : Forte. Quando exista uma suspeita clínica ou em DA graves ou persistentes Os alérgenos incluídos na bateria devem ser consistentes com a área geográfica Considerações particulares na América Latina : Suficientes estudos sobre aeroalérgenos mas não sobre alérgenos alimentares em cada região . Provas diagnósticas

48. Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ ou aeroalérgenos 1.-Com alimentos É realizada com leite , ovo , soja , trigo … Inconvenientes . Valor preditivo variado e técnicas não-padronizadas Vantagens Fácil de realizar Pode evitar realizar as provas de provocação Ajuda a reduzir as dietas restritivas desnecessárias ( Isolauri E, JACI 1996; Niggemann B, Allergy 2000; Vanto T, Allergy 1999; Niggemann B, JACI 1999; Majamaa H, Allergy 1999) 2.-Com aeroalérgenos Tem se realizado com ácaros na maioria das vezes Não estão padronizadas , assim que não se aconselha o uso habitual ( Darsow U, Allergy 2004) Provas diagnósticas

49. Provas epicutâneas (PATCH) com alimentos e/ ou aeroalérgenos Indicação : Avaliar e realizar um seguimento dos pacientes com DA Quando se suspeita de reações tardias com alimentos ou aeroalérgenos Recomendação do comitê : Alimentos : Moderada . Valorizar a influência de um alimento específica quando a IgE específica é negativa e tem sintomas de início tardio Aeroalérgenos : Fraca . Poucos estudos controlados . Devem ser utilizadas baterias de alérgenos específicos para a região geográfica Considerações particulares na América Latina: Poucos estudos , mas com resultados favoráveis Se necessita padronizar a técnica Provas diagnósticas

50. Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes 15-30% dos pacientes com DA apresentam dermatite de contacto (DC) (White JM, Clin Exp Allergy 2012; Spiewak R, Curr Opin Allergy Immunol 2012) Se existe uma forte suspeita clínica de acordo com sintomas , que são persistentes e refractários aos tratamentos , se aconselha realizar estas provas Levar em consideração o elevado número de resultados falso-positivos na DA. Pode ser necessário realizar patch teste com foto-sensibilização Se utilizar contactantes não padronizados devem ser realizados em 10 controles sadios para descartar um possível efeito irritativo Provas diagnósticas

51. Provas epicutâneas (PATCH) com bateria padrão e outros contactantes Indicação : Suspeita de dermatite de contacto (DC) DA persistente e grave com resposta parcial ao tratamento Recomendação do comitê : Bateria padrão : Forte Outros contatantes : Moderada Considerações particulares na América Latina : Provas úteis como apoio diagnóstico na DA e em vários estudos Provas diagnósticas Rodrigues DF, An Bras Dermatol 2012; Blancas-Espinosa R, Contact Dermatitis 2006; Rivas A, Revista Asociación Colombiana Dermatologia 2011

52. Provocação e dietas de eliminação de alimentos As provas de provocação com alimentos se considera o gold standard (padrão ouro) para estabelecer se um alimento determinado é causa dos sintomas Não está isenta de riscos, por isso que se aplica somente se permanecem dúvidas com o diagnóstico depois de realizar provas cutâneas e determinação de IgE específica Em muitos casos se realizam Dietas de eliminação durante 4-6 semanas para correlacionar os sintomas com a evolução da DA - Em uma segunda fase, a prova de provocação, se não se puder estabelecer um diagnóstico claro Provas diagnósticas

53. Provocação e dietas de eliminação de alimentos Indicação : Suspeita de alergia aos alimentos não convencional depois de realizar provas cutâneas e testes séricos Recomendação do comitê : Forte Depois de realizar uma dieta de eliminação , se existir dúvidas no diagnóstico , deve -se realizar uma prova de provocação controlada Considerações particulares América Latina : Não tem muitos estudos sobre este aspecto . Necessidade de protocolos com alimentos nativos (Madrigal BI, Rev Aler Mex 1996) Provas diagnósticas

54. Provas complementares - CSC ou hemograma , determinação de eletrólitos , função hepática , função renal: Não é necessário realizar de forma rotineira É recomendado em caso de utilizar imunossupressores ou esteroides sistêmicos - Biopsia cutânea . Útil para realizar o diagnóstico diferencial Provas diagnósticas

55. Tratamento ativo PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Cuidados e hidratação cutânea Pele seca , um dos sinais principais da DA -déficit de filagrina -diminuição dos lipídeos intercelulares e outras alterações no extrato córneo ( Briot A, J Exp Med 2009) DA APRESENTA UMA BARREIRA CUTÂNEA DEFEITUOSA

56. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Banho : - Permite eliminar as escamas e crostas do extrato córneo e diminuir o crescimento bacteriano - Devem realizar -se com água em temperatura ambiente e durante 5 minutos para evitar a piora da xerose e a irritação mecânica - Acrescentar hipoclorito de sódio em pacientes com colonização e risco de infecção cutânea secundária ( (Huang JT, Pediatrics 2009) 1 ou 2 gotas / litro de água previne o crescimento bacteriano - Pode acrescentar óleo ou sais de banho ao final do banho : melhora a hidratação e a limpeza da pele - Evitar os sabonetes e utilizar produtos neutros Tratamento ativo

57. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO - Se existir queilite , são úteis os hidratantes / protetores labiais - Manter as unhas cortadas para evitar a coçadura durante a noite - Vestir roupas soltas fabricadas apenas com algodão ( Méndez-Cabeza J. MEDIFAM 2003) Não existem muitos estudos controlados sobre o tratamento não farmacológico e medidas complementares na DA Tratamento ativo

58. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Hidratantes/emolientes -Reduzem as exacerbações (Breternitz M, Skin Pharmacol Physiol 2008) -Diminuem o risco de infecção ( Verallo-Rovell VM, Dermatitis 2008 ) -Reduzem a necessidade de corticosteróides (Grimalt R, Dermatology 2007; Szczepanowska J Pediatr Allergy Immunol 2008) Se aplicam duas vezes ao dia, uma delas depois do banho (Chiang C, Pediatr Dermatol 2009) A escolha do mais adequado depende da -Extensão da DA -Gravidade da DA -Tolerância do paciente (Varothai S, Asian Pac j Allergy Immunol 2013 Tratamento ativo

59. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Hidratantes / emolientes - Tratamento fundamental na DA -A adesão depende , entre outros , do custo do produto prescrito - Deve -se dar instruções ao paciente de como aplicar estes produtos - Pode -se utilizar a regra dos dedos para aplicar a quantidade adequada (a quantidade que podemos cobrir uma polpa digital, seria a necessária para a aplicar sobre a extensão da palma de uma mão ) Tratamento ativo

60. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Hidratantes/emolientes A vaselina pode ser considerada emoliente para DA com uma relação custo/benefício excelente Inconvenientes: mal tolerada por parte do paciente por sua textura gordurosa, sensação de calor e retenção do suor Produtos com uréia melhoram a renovação cutânea. Não devem ser utilizados em áreas com lesões abertas por que produzem irritação. São muito eficazes em áreas com liquenificação (Lodén M, Acta Derm Venereol 2002) Alguns cremes contém produtos de origem natural (amêndoas, aveia…) que podem causar sensibilização ( Lack G, N Engl J Med 2003) Tratamento ativo

61. PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO Hidratantes/emolientes Indicação Em todos os pacientes com DA A gravidade determina a frequência e a quantidade Recomendação do comitê Forte Escolher o produto adequado facilita a adesão Considerações particulares na América Latina Até momento, estes produtos, não estão cobertos pelo sistema público de saúde na maioria dos países. Escolher os que tenham uma relação custo/benefício melhor facilita a adesão e melhor resposta consequentemente Tratamento ativo

62. “Como tratamento antiinflamatório , os corticosteróides tópicos continuam sendo um dos pilares do manejo da DA " TRATAMENTO ATIVO ESTERÓIDES TÓPICOS

63. Reduzem o risco de infecção por S. aureus Baixa frequência de efeitos colaterais sistêmicos Few controlled studies supporting their uses or how to use them Different schemes have been proposed in the use of steroids ESTERÓIDES TÓPICOS

64. Esquema proposto para o uso de esteróides: Região e potência ESTERÓIDES TÓPICOS

65. Esquema proposto para o uso de esteróides: Menor tempo possível Trocar para média ou baixa potência no paciente controlado. Uso prolongado em áreas extensas (mesmo de baixa potência) pode ter risco de eventos adversos sistêmicos similar aos esteróides injetáveis Tratamento intermitente parece reduzir o risco, mesmo para os de alta potência ESTERÓIDES TÓPICOS

66. Esquema proposto para o uso de esteróides: Alta potência: Apenas nos pacientes com DA moderada ou grave Evitar uso na face e região perineal Uso com cautela em menores de 2 anos ? ESTERÓIDES TÓPICOS

67. Esquema proposto para o uso de esteróides: Esteróides usados associados aos hidratantes podem aumentar a potência e aumentar o tempo de contato com a pele + ESTERÓIDES TÓPICOS

68. Recomendação do Comitê. FORTE. Particular considerações na América Latina. América Latina tem uma grande variedade de corticosteróides tópicos Deve-se levar em consideração as características dos trópicos e região sub-tropical, na hora da escolha do veículo (creme, pomada, loção) visando melhorar a adesão do paciente. ESTERÓIDES TÓPICOS

69. “ Tanto tacrolimus e pimecrolimus mostraram eficácia na DA, no tratamento ativo e preventivo de crise ." TRATAMENTO ATIVO INIBIDORES DA CALCINEURINA

70. Na prática podem ser usados para as mesmas indicações dos esteróides tópicos de média ( tacrolimus 1%) ou baixa potência ( tacrolimus 0.03%, pimecrolimus 1%) Vantagens : Baixo risco de efeitos adversos Não causa atrofia cutânea em tratamento prolongado INIBIDORES DA CALCINEURINA

71. Recomendação do Comitê . FORTE. Particular considerações na América Latina. Tacrolimus e Pimecrolimus estão disponíveis na maioria dos países da américa latina . INIBIDORES DA CALCINEURINA

72. “ Nas últimas duas décadas vários estudos controlados concluíram que uma porcentagem significante dos pacientes com DA se beneficia com este tratamento " PRIMEIRA LINHA DE MANEJO IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

73. Ações Redução significante nos sintomas quando comparado com placebo (SCORAD) Aumento significante na IgG4 IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

74. Indicação . Pacientes com DA persistente moderada a grave que tem clara relação causal com alérgenos ambientais Recomendação do Comitê . Moderada . Particular considerações na América Latina. Estudos comprovam a eficácia e segurança da Imunoterapia Alérgeno Específica com Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus Estudos utilizando outras fontes alergenicas típicas de cada região , como a Blomia tropicalis , o Dermatophagoides siboney e alguns pólens são necessários . IMUNOTERAPIA ALÉRGENO ESPECÍFICA

75. “ Desde que a pele do indivíduo atópico com DA é muito sensível , muitos agentes podem agir como irritantes primários , piorando a doença de base” PRIMEIRA LINHA DE MANEJO CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

76. AMBIENTAL Substâncias Irritantes : Sabões , detergentes , cremes , poluentes do ar Controle da temperatura e humidade é necessário Afastar fontes alergênicas previamente conhecidas Restrições profiláticas sem relevância clínica não são recomendadas Remoção de animais domésticos caso haja relevância clínica de causa e efeito CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

77. DIETA Top Ten: Alimentos alergênicos Dietas de restrição devem ser cautelosas Alta prevalência de sensibilizações irrelevantes Problemas nutricionais CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL

78. CONTROLE DIETÉTICO E AMBIENTAL Indicação . Todos pacientes com DA devem ter identificados e afastados possíveis desencadeantes antigênicos. Recomendação do Comitê . Forte. Particular considerações na América Latina. Deve ser considerado o ambiente individual de cada paciente, padrões alimentares culturais, que são diferentes para cada país da AL.

79. “VEM SENDO PRESCRITOS HÁ VÁRIOS ANOS, MAS ESTUDOS CONTROLADOS NÃO RATIFICAM ESTA INDICAÇÃO” SEGUNDA LINHA DE MANEJO ANTIHISTAMÍNICOS

80. SEM EFEITO? Outro mecanismo ? IL-33? Primeira geração : Efeito sedativo Risco de efeitos colaterais : sonolência ; baixa concentração Segunda-geração : Loratadina , Cetirizina , Fexofenadina : algum impacto no prurido ANTIHISTAMÍNICOS

81. Indicação . De acordo com a co- morbidade de cada paciente Recomendação do Comitê . Fraca . Mais estudos são necessários para avaliar prós e contras ( sedação X restauração da pele ) Particular considerações na América Latina. Pela alta prevalência de co- morbidades o uso de anti-H1 é comum , no entanto não deve -se esperar que este tratamento controle o prurido ANTIHISTAMÍNICOS

82. “Não recomendado para uso prolongado pelo alto risco de efeitos adversos (catarata, osteoporose, impacto no crescimento) ” SEGUNDA LINHA DE MANEJO ESTERÓIDES SISTÊMICOS

83. Elevada taxa de rebote clínico após suspensão da medicação , quando comparado com outros imunossupressores , como a ciclosporina Dose ajustada ao peso Reduzir a dose o mais precoce possível Sem protocolo de retirada padronizado ESTERÓIDES SISTÊMICOS

84. Indicação . Paciente com forma grave, que não responde as primeiras opções terapêuticas . Não é indicado cronicamente , mesmo em doses baixas Recomendação do Comitê . Forte . Nas crises agudas Particular considerações na América Latina. O uso de esteróides sistêmicos é comum , infelizmente muitas vezes prolongadamente . É necessário educar pacientes e médicos para evitar o uso . ESTERÓIDES SISTÊMICOS

85. “Pacientes com DA leve a moderada costumam melhorar no verão e recair nas outras estações” SEGUNDA LINHA DE MANEJO EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOTERAPIA

86. Exposição solar: 15 a 20 minutos (7:00-8:00h; 15:00 - 16:00h) - benefício clínico Alta temperatura e umidade nos tropicos podem exacerbar o prurido EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOTERAPIA

87. Fototerapia: Controle ambiental - 40 a 50% de melhora substancial Mecanismos (?): Efeito antimicrobiano Inibe atividade das calulas de Langehans Produção de Vitamina D Tipos de radiação: UVA1, UVB, UVB largo espectro UVB pode-se usar em crianças Efeitos adversos: Queimadura, hiperpigmentação, fadiga, náusea, cefaléia EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOTERAPIA

88. Indicação . Exposição solar - todos os pacientes para diminuir prurido. Fototerapia - pacientes com sintomas persistentes que não melhoram com tratamento de primeira linha Recomendação do Comitê . Exposição solar: Fraca. Fototerapia: Forte - para sintomas persistentes (adultos) Particular considerações na América Latina. O uso de da fototerapia para DA não é comum na AL, embora existam muitos centros aparelhados em diversos países. Mais estudos são necessários na AL. EXPOSIÇÃO SOLAR E FOTOTERAPIA

89. “ Esta terapia é clinicamente efetiva , mas com elevada taxa de recorrência ” SEGUNDA LINHA DE MANEJO CICLOSPORINA

90. Mecanismos: Potente inibidor da resposta de linfócitos T Resposta clínica observada após 2 semanas, alcançando pico de eficácia com 2 a 3 meses Risco: Nefrotoxicidade e hipertensão Efeitos colaterais: Náusea, parestesias, dor abdominal CICLOSPORINA

91. Indicação . pacientes com sintomas persistentes que não melhoram com tratamento de primeira linha Recomendação do Comitê . Forte - para sintomas graves e persistentes Particular considerações na América Latina. Atualmente não existem estudos de larga escala com Ciclosporina na DA na AL. CICLOSPORINA

92. “ Embora existam estudos diversos mostrando efeito positivo em pacientes com DA, poucos são controlados ” TERCEIRA LINHA DE MANEJO MICOFENOLATO MOFETIL

93. Mecanismos: Inibidores da síntese de purinas; Parada na divisão celular de diversas linhagens, incluindo linfócitos. Efeitos colaterais: Náusea, vômito, herpes e retinite MICOFENOLATO MOFETIL

94. Indicação . pacientes com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha Recomendação do Comitê . Fraco - mais estudos são necessários Particular considerações na América Latina. Atualmente não existem estudos de larga escala com Micofenolato na DA na AL. MICOFENOLATO MOFETIL

95. “ Vários estudos controlados suportam seu uso , sobretudo em casos graves nos maiores de 6 anos ” TERCEIRA LINHA DE MANEJO AZATIOPRINA

96. Mecanismo: Desconhecido Alta incidência de efeitos adversos Náusea, vômitos e dor abdominal Resposta Clinica: 4 a 8 semanas AZATIOPRINA

97. Indicação . pacientes com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha Recomendação do Comitê . Moderado - mais estudos são necessários Particular considerações na América Latina. Atualmente não existem estudos de larga escala com Azatioprina na DA na AL. AZATIOPRINA

98. “ Poucos estudos controlados na DA. A dose e a frequência de efeitos colaterais ainda são conflituosos ” TERCEIRA LINHA DE MANEJO METOTREXATE

99. Mecanismos: Inibidor da di-hidro folato redutase, previne a atividade da timidilato sintetase necessária para a incorporação de nucleotídeos dTMP em DNA Eficácia similar a Azatioprina 10 a 25 mg/semana METOTREXATE

100. Indicação . pacientes adultos com sintomas persistentes e graves, que não melhoram com tratamento de primeira e segunda linha Recomendação do Comitê . Fraca - mais estudos são necessários Particular considerações na América Latina. Atualmente não existem estudos de larga escala com Metotrexate na DA na AL. METOTREXATE

101. Quarta linha de tratamento Probióticos e prebióticos Pró Kalliomäki et al: Lactobacillus rhamnosus Dotterud et al: Lactobacillus sp Osborn , Cochrane 2007: redução dos sintomas; mas não o suficiente para recomendar Contra Williams et al Bath- Hextal , Cochrane 2012 Osborn , Cochrane 2013: são necessários mais estudos Kalliomäki , Lancet 2003. Osborn , Cochrane Database Syst Rev. 2007 Dotterud , Br J Dermatol 2010. Williams, Clin Exp Dermatol 2010 Bath- Hextal , Cochrane Database Syst Rev 2012, Osborn , Cochrane Database Syst Rev. 2013 Tratamento ativo

102. Evidências conflitantes: estudos com resultados promissores e alguns sem efeito clínico Alguns relatórios sugerem bons resultados mesmo com altos níveis de IgE Caruso , Allergy 2010. Park, Ann Dermatol 2010. Lane , J Am Acad Dermatol 2006. Belloni , JACI 2007. Sheinkopf , Allergy Asthma Proc 2008. Heil , J Dtsch Dermatol Ges 2010. Iyengar , Int Arch Allergy Immunol 2013 Tratamento ativo Quarta linha de tratamento Omalizumab

103. Um estudo comparou uma dose elevada, de baixa dosagem e o placebo, com bons resultados nos 2 grupos tratados com interferão gama. Efeitos adversos: febre transitória, mialgias, dificuldade respiratória, elevação das transaminases e perfil lipídico. Jang , J Am Acad Dermatol 2004. Tratamento ativo Quarta linha de tratamento Interferon gamma

104. Quarta linha de tratamento Outras terapias Resultados contraditórios: rituximab, efalizumab , aterizumab , alefacept , etanercept e mepolizumab ; de modo que não pode ser recomendado para todos os pacientes. Os resultados satisfatórios, mas não padronizado: a imunoglobulina intravenosa, soro autólogo, alguns produtos à base de plantas; nem posso recomendá-los. Simon , JACI 2008. Sedivá , JACI 2008. Ponte, J Am Acad Dermatol 2010. Ibler , J Eur Acad Dermatol Venereol 2010. Bremmer , J Am Acad Dermatol 2009. Jee , Allergy Asthma Immunol Res 2011. Pittler , Br J Dermatol 2003. DiNicola , Clin Rev Allergy Immunol 2013. Zhang, Cochrane Database Syst Rev 2005. Tratamento ativo

105. Tratamento hospitaleiro Deve ser evitada devido ao risco elevado de complicações. Ele deve ser considerado quando : Invólucro> 50% da superfície da pele com lesões molhado ou eritrodermia Sepse ou infecção cutânea grave, disseminado ou extensivo Invólucro outros sistemas: renal, respiratório, etc. Limitação para realizar atividades diárias A falha em seguir o tratamento estabelecido Deterioração rápida Buhles , J Dtsch Dermatol Ges 2011. Holling , J Eval Clin Pract 2010 Tratamento ativo

106. Prevenção primária A suplementação de vitamina D durante a gravidez tem resultados mistos Alguns alimentos (frutas, vegetais, ácidos graxos insaturados) podem ter um efeito preventivo A suplementação com ácido graxo poliinsaturado durante a gravidez parece reduzir o risco, mas são necessários mais estudos Em uma meta-análise, a presença de cães na casa reduziu o risco em 25% Reinholz , clin Exp Allergy 2012. Bäck , Acta Derm Venereol 2009 Hyppönen , Ann N Y Acad Sci 2004. Nwaru , Pediatr Allergy Immunol 2010 Foolad , JAMA Dermatol 2013. Palmer, BMJ 2012. Pelucchi , JACI 2013

107. Prevenção secundária O objectivo é o de prevenir complicações comuns, tais como infecções bacterianas e exacerbações super. Antibióticos tópicos uma semana por mês, embora eles aparecem para prevenir a infecção, nenhuma alteração estatisticamente significativa eo risco de resistência antimicrobiana é executado. Boguniewicz , JACI 2010. Bath- Hextall , Br J Dermatol 2010

108. Considerações especiais Gravidez Ela é exacerbada na segunda metade da gravidez (66% dos pacientes) Tratamento quase o mesmo que em não grávidas; mas tente usar pequenas doses de esteróides tópicos (Categoria C) Apenas em casos extremos: inibidores da calcineurina , esteróides orais, azatioprina e ciclosporina Evite: metotrexato, micofenolato de mofetil , e PUVA terapia solarenos Anti-histamínicos de primeira geração ( CategoríaB ): clorfeniramina , difenidramina e cyproheptadine Anti-histamínicos de segunda geração: loratadina parece ser uma opção segura, poucos estudos Babalola , Dermatol Ther 2013. Cho , Ann Dermatol 2010 Koutroulis , Obstet Gynecol Surv 2011. Kar , J Pharmacol Pharmacother 2012

109. Dieta de eliminação na mãe para o alimento ao qual a criança é alérgica O aleitamento materno parece ter um efeito benéfico Se a mãe toma drogas imunossupressoras para Dermatite : Esteróides podem passar para o leite materno Idealmente ciclosporina deve ser descontinuado Anti-histamínicos de segunda geração aprovados a partir do sexto mês de vida Considerações especiais Amamentação Orru , Int J Immunopathol Pharmacol 2013. Paveglio , Clin Exp Allergy 2012. Verhasselt , Nat Med 2008

110. Início após 14 anos: 5-15% Tendência para comorbidades mais não-alérgicos Pode ser necessário biópsia da pele e / ou testes de remendo Considerações especiais Dermatite em adultos Garmhausen , Allergy 2013. De Bruin Weller , Clin Exp Allergy 2013

111. Tratamento interdisciplinar Silverberg , Pediatr Allergy Immunol 2013. Yaghmaie , JACI 2013. Kemp , Pharmacoeconomics 2003

112. Tabela 2. Imunossupressores Drogas Medicina Mecanismo de ação Contra- indicações Testes laboratoriais Eficácia Recomendações do Comité Ciclosporina : 2.5-4 mg/kg/ dia Inibe a proliferação de linfócitos T Insuficiência renal, doença hepática, gravidez: Relativa Absoluto: amamentação Basal: PA, FR, PFH, BH Tracking : PA (p / 2 semanas), FR, PFH, BH idealmente definir a dose de acordo com os níveis sanguíneos 50-70% Forte Fototerapia: O número de sessões depende da idade do paciente e da gravidade Não bem definido Relativa: gravidez, crianças menores de 6 anos Monitoramento: clínica. BH cada 4 semanas 40-70% Forte Azatioprina: 1 mg / kg / dia, após 4 semanas aumento de 2 a 2,5 mg / kg. Administrar com alimentos Ele inibe a síntese de purina e incorporando a tioguanina AD N Relativa: interage com varfarina e alopurinol Absoluto: Gravidez Basal: PFR, PFH, BH, teste de gravidez, o ideal é definir a dose de acordo com os níveis de TPMT, avaliar linfadenopatia . Tracking : 1, 2, 3 meses, depois a cada 2 meses. Amostragem a cada 5-6 dias após a mudança de dosagem 30-80% Moderado Micofenolato de mofetil : 1-2 gramas por dia (máximo de 3 gr ) Inibe a síntese de nucleótidos de guanosina Relativa: infecções, insuficiência renal, doença hepática, gravidez Absoluto: amamentação Basal: PFR, PFH, BH, teste de gravidez. Monitoramento: Quarterly 60-80% Fraco Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

113. Medicina Mecanismo de ação Contra- indicações Testes laboratoriais Eficácia Recomendações do Comité Metotrexato: 5-25 mg , uma vez por semana Analógico ácido fólico Relativa: deficiência de ácido fólico Absoluto: amamentação. Disfunção renal, hepática, DM, infecções recorrentes Basal: PFH, BH, hepatite A / B / C, FR, do HIV (opcional) Monitoramento: plaquetas BH, FR, 2-4 semanas e depois a cada 3 meses 50-70% Fraco Omalizumab Bloqueio de IgE livre Relativas: infecção parasitária, dislipidemia, ECG anormal Basal: BH, perfil lipídico , eletrocardiograma 30-50% Fraco IFN-gama Inibe a produção de IgE e a proliferação de células T Relativa: infecções recorrentes Basal: FR, PFH, perfil lipídico , BH, ECG. Monitoramento : trimestral, plaquetas BH 40-62% Fraco Tabela 2. Imunossupressores Drogas Pressão arterial PA, função renal FR, testes de função hepática PFH, hemograma BH, methyltransferase TMPT tiopurina

114. Comité Dermatitis Atópica Dra. Ana María Agar , Chile Dra. Milagros Lázaro, España Dr. Bruno Paes Barreto, Brasil Dra. Alejandra Macías Weinmann , México