Desarrollo motor en diferentes tipos de paralisis cerebral (1).pdf

Desarrollo en parálisis

1. Berta Bobath Karel Bohath | |

2. DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS
TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

3. ¡ERTA BOBATH y KAREL BOBATH
BC-CG The Western Cerebral Palsy Centre, Londres
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B663m.E
«4

15% ESARROLLO MOTOR
EN DISTINTOS TIPOS DE
PARALISIS CEREBRAL

A nuestra amiga suiza, Dra, Elspeth Koeng, por
su gran labor precursora en el tratamiento pre

coz del niño paralítico cerebral.
Prólogo del

Pror. DOCTOR JULIO BERNALDO DE QUIRÓS
Ex Decano de la Facultad de Ciencias
de la Recuperación Humana (UMSA, Buenos Aires)

(TORIAL MEDICA.
<Panamericana >

MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES
Bocorá = Caracas - MADRID — Mexico - SA PAULO

4. To de ona en ngs
MOTOR DEVELOPMENT IN THE DIFFERENT TYPES OF
O lam cinema Medes Books Lama Linn OY RAL PALSY

7, reimpresión dela Y edición, br de 1999
8° reimpresion dela I edict, marzo de 2000

Traducción de
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A
Efectuada porel

Dr. MARIO A. MARINO

Supervisi a cargo del
Prot Dr JULIO BERNALDO DE QUIROS

Bras
Doma. MEDICA: ee Ace 24 08010) - Mató
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ISBN. 950.06-0140-1
700807827

IMPRESO EN LA ARGENTINA

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(© 1987. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A,
Marcelo T de Alvear 2148. Buenos Ale Argentina
EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA 3
‘Alberto Alcocer 26 Madd España

Esta edición se min de imprimir
‘nel es de marzo de 2000,

alor talleres dera Médica Panamericana S.A
Av Amancio Alcorta 1695. Buenos Ares

Algunas reflexiones preliminares,
a modo de prólogo

Siempre produce satisfacción la lectura de autores honestos, sinceros

y con inteligencia cultivada. Pero esta satisfacción aumenta cons iderable-
mente cuando el tema tratado por los autores es de índole médica, pues
indefectiblemente aparecen condiciones de observación inusuales que re-
sultan fuertemente estimulantes para el lector. Tal es el caso de este
in libro escrito por los esposos Bobath, que no sólo bay que
sino que hay que releerlo varias

“veces, pues siempre se aprenderá.

La obra de los Bobath es suficientemente conocida internacional-
mente para que no necesite ninguna presentación. Pero creo que algunas
reflexiones pueden ser adecuadas:

En esta obra los autores tratan de establecer secuencias anormales
de desarrollo motor, en los diferentes tipos de parálisis cerebral, lo que
constituye un trabajo improbo de observación, Sin lugar a dudas ellos
presentan elementos que pueden ser claves para elaborar posteriormente
el concepto de patrón patológico. Por ejemplo cuando nos expresan que
mientras el niño normal se sienta primeramente desde la posición dees
bito ventral y luego desde la posición decúbito dorsal y el niño hemiple-
jico, en cambio, lo hace casi siempre desde la posición decúbito dorsal,
con flexión y pronación del brazo contralateral (ya que difícilmente al-
canza a sentarse desde la posición decúbito ventral), los autores nos plan-
tean pautas de un verdadero patrón patológico de desarrollo motor en el
hhemipléjico.

Nos parece muy importante conocer los patrones patológicos de desa-
rrollo motor, para saber cuando deben ser seguidos por la rehabilitación
y cuando hay que apartarse de las pautas establecidas por los esquemas
bien conocidos del desarrollo motor normal. No podemos olvidar que
algunos terapeutas piensan que las etapas estipuladas como normales deben
ser alcanzadas “secuencialmente” en el proceso rehabilitaorio. A quienes
piensan así les será particularmente dil la lectura de este libro.

5. 6 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL,

Otro aspecto al que el lector deberá prestar especial atención es el
de las asimetrias, que son cuidadosamente apuntadas para cada tipo de
parálisis cerebral por los esposos Bobath.

Veamos este aspecto: es evidente que la neuropediatria tradicional
se ha visto enriquecida por la neuropsicología, una moderna rama de la
neurología que estudia los cambios de conducta que ocurren en pacientes
con lesiones locales del cerebro. En ninguno de estos aspectos entra este
libro, ni quizás le corresponda entrar. Pero además de la neuropediatria
y de la neuropsicología existen otros enfoques psiconeurológicos del más
alto interés: uno de ellos es el de las asimet

El concepto fundamental (que los autores no analizan) consiste en
la comparación de las asimetrías del niño en reposo con las asimetrías del
niño en movimiento. Todos los cuadros descriptos aquí son riquísimos en
datos y suministran informaciones preciosas para la especulación científica.
Si la asimetría observada en reposo se mantiene o acentéa durante el mo-
iento, la patología cerebral está presente, es actual. Si, en cambio, la
asimetría observada en reposo desaparece o disminuye durante el movi
miento, esto nos hace suponer que hubo patologia, que existió evidente
daño en el pasado (patología pasada), pero que con el tiempo se determi.
raron compensaciones funcionales. Al comenzar las funciones a compen:
sar, las asimetrías disminuyen durante la acción. Por último, si en posi-
ción de reposo no hay asimetrías, pero éstas aparecen en el movimiento,
debemos suponer con fundamento en un trastorno funcional (disfunción)
Si el lector aplica estas reflexiones a los datos suministrados de los casos
‘que aquí se presentan, podrá obtener, quizás, nuevos aportes diagnósticos,
pronósticos y terapéuticos para los diferentes tipos de parálisis cerebral

Otros elementos enriquecedores para estos pacientes (que tampoco
son comentados aquí) hubieran consistido, por un lado, en la comparación
entre desarrollo motor y desarrollo de las adquisiciones logradas desde
el ambiente (para así poder establecer potenciales de rendimiento), y
por el otro la modificación de las condiciones habituales de la vida diari
(por ejemplo el estudio de la postura sobre espuma de nylon, que modi
fica principalmente la fuerza gravitacional sobre el cuerpo). Estos temas
nos apasionan, pero no es el caso detenernos en este momento sobre
ellos.

Sin embargo lo que este libro aporta es extremadamente importante
y debe ser tomado como un documento indispensable para cualquier pro-
fesional que se dedique a algún aspecto de la rehabilitación. Me reitero:
hay que leerlo y releerlo varias veces; siempre se sacará mucho provecho,

Dr. Jutto Berwato pe Quirós
Decano de la Facultad de Ciencias de la
Recuperación Humana (UMSA, Br. Aires)

Indice general

Prólogo 5
Índice general 7
Prefacio 9

1 Introducción 11

Diagnöstico del desarrollo

2
3 Hechos llamativos (jalones) y desarrollo del niño normal
4 Competencia de los patrones motores en el desarrollo

del niño normal 20

en la parálisis cerebral

Concepto del desarrollo motor como una sucesión de jalones

6
7 Diagnéstico y pronóstico
8

Diferenciación entre patrones primitivos y anormales

9 Desarrollo de la espasticidad

10. Etapas del desarrollo motor anomal 34

11 Etapas de desarrollo anor
12 Hemiplejía — 58

13. Cuadriplejía atetoide
14 Cuadriplejía espástica
Bibliografía 117

Indice analítico 118

mal

73
97

26

Hechos llamativos (jalones) del desarrollo y tratamiento

a

37

2

6. Prefacio

El doctor Bobath y su esposa han conquistado justa fama con sus
observaciones en niños con parálisis cerebral. Los tratamientos que idea-
ron y fueron mejorando a través de los últimos 20 años, se basan en sóli-
dos principios del desarrollo neurológico y descuellan entre la multitud

"de “métodos” que se conocen con distintos nombres.

Este libro, en el que describen el desarrollo motor en los distintos
tipos de parálisis cerebral, habrá de ser de mucha utilidad para los fisio-
terapeutas y los neuropediatras que se dedican a la valoración y asistencia
de tales niños,

Es una fortuna contar con los puntos de vista de estos dos eminentes
profesionales. Mucho les agradecemos el aporte que hicieron a nuestros
conocimientos y también les damos las gracias por este libro.

Donat MacKerr

Ex director de Newcomen Clini,
Gay's Hospital, London, SEL 9RT

7. ] Introducción

Grandes cambios experimenta el desarrollo motor normal y anormal
en la etapa de crecimiento y maduración del niño pequeño. El desarrollo
normal de la motricidad no es sino el despliegue gradual de las aptitudes
Iatentes del niño. Los primeros movimientos clementales del recién na
cido van cambiando y adquiriendo complejidad y variación. Etapa tras

“exapa, los logros iniciales se modifican, se perfeccionan y se adaptan para
integrarse en patrones de movilidad y destreza más finos y más selectivos.
‘A pesar de que este proceso avanza a través de muchos años, los cambios
más grandes y acelerados ocurren en los primeros 18 meses de la vida,
lapso en que se cumplen las etapas más fundamentales ¢ importantes. Al
año y medio, en efecto, el niño se incorpora venciendo a la fuerza de la
gravedad, camina con cierto equilibrio y emplea sus manos para sostenerse
y manipular, aunque todavía con cierta torpeza. Muchas cosas no puede
hacer todavía, sin embargo, pero las irá aprendiendo para modificar sus
actividades más aún.

Hasta alrededor de los 3 años continúa perfeccionando con bastante
rapidez su equilibrio y sus habilidades manuales, Ya apura la marcha y
estrecha su base de sustentación, corre, se alimenta solo, colabora para
vestirse y desvestirse, maneja sus juguetes y habla.

Hacia los 5 años está en condiciones de ingresar en la escucla, Para
entonces domina bien su equilibrio, salta, al jugar con sus compañeros
coordina de manera selectiva y exacta sus movimientos manuales, y se
halla listo para aprender a escribir. Desde aquí en adelante su desarrollo
avanza con mayor lentitud y ya no ocurren cambios fundamentales ni rá
pidos, a pesar de que la coordinación y la destreza continúan mejorando
durante el resto de la edad escolar.

El niño paralítico cerebral también se desarrolla, pero con mayor len-
titud. Su desarrollo no sólo se retarda, sino que sigue cauces anormales.

8. 12. DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL.
En los casos severos, o sea en niñ
= S e D niños cuyo compromiso toma a todo el
apd cambio puede ser escaso o nulo por largo tiempo o el desarrollo
pue honras por completo en una etapa muy temprana. Además, mien-
tras que los patrones motores del niño normal se modifican con ma,
er y Les hasta los 5 años, más o menos, las acti dates
el paralítico cerebral son más lentas pero pueden persistir hasta a ado
lescencia y también después. Esto sucede en ariel en el caso de a
nos attoides y en niños atxicos que conservan su movilidad y no edge.
ren istry ni deformidades con facilidad. En efecto, algunos
atetoides recién aprenden a caminar hacia los 14 6 15 años.

2 Diagnóstico del desarrollo

No cabe la menor duda de que es difícil diagnosticar parálisis cere-
bral en el lactante pequeño, es dékir, en el menor de 4.0 hasta 6 meses.
En pocos bebés los signos tempranos de cierta desviación de lo normal
pueden desaparecer en forma espontánea y luego se desarrollan de manera
Rormal, aunque con cierta torpeza y dificultad para ejecutar movimientos
selectivos más finos, junto con problemas de la percepción que se descu-
bren en la edad escolar (Rosenberg y Weller, 1973). Muchos casos leves
dan la impresión de haber sido físicamente normales o casi normales en
la primera infancia, aunque sólo con cierto retardo del desarrollo. Estos
signos tempranos de retardo del desarrollo pueden conducir al diagnós
tico de retardo mental solamente, a menos que también haya signos fr
cos de anormalidad física. Todos los niños con parálisis cerebral cumplen
sus etapas más tarde de lo normal, no importa su inteligencia y grado de
desenvolvimiento. Esto no sólo sucede en el cuadripléico sino tam
en el dipléjico y en el hemipléjico. Puede que las actividades del
cambien muy poco en los primeros 12 meses —en casos severos hasta en
los primeros 18 meses—, época en que, en circunstancias normales, ocu-
ren los cambios más trascendentales. Además, tarde 0 temprano, según
la severidad de cada caso en particular, a este retardo de la maduración se
suma una desviación con respecto al desarrollo normal, desviación que
se manifiesta con actividades motoras anormales. Estas actividades moto-
ras anormales se evidencian cuando el niño acrecienta su actividad, es
decir, cuando intenta sentarse, usar sus brazos y sus manos, traccionar
para sentarse o caminar venciendo sus dificultades físicas. Se reconocen
entonces la espasticidad, la atetosis y la ataxia, que empeoran con el correr
¿el tiempo, y la anormalidad de los patrones posturales y de movimiento del
niño se distingue mejor. Esta acentuación € incremento, de la actividad
anormal atenta contra el desarrollo motor normal, llegando a imposi

9. 14 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

tarlo. El niño, por lo tanto, rata de funcionar con un conjunto inadecuado
de patrones motores, compensando con las partes de su cuerpo menos afec»
tadas o intactas. Faltan en él muchos de los patrones esenciales y funda
mentales del desarrollo motor, que en el niño normal emergen en deter
minadas etapas del crecimiento como preparative para futuras actividades
mis complejas. En consecuencia, el desarrollo del niño no sólo se atrasa,
sino que se desorganiza y se perturba como consecuencia de la lesión.

3 Hechos llamativos (jalones) y
desarrollo del niño normal

Los jalones del desarrollo del niño normal y la manera en que los
niños normales se mueven a diversas edades se conocen bien y se pueden
prever con bastante exactitud. Los jalones son actividades que el niño

normal adquiere en distintas etapas cronológicas, pero aisladas en forma
artificial para sacarlas del contexto de su desarrollo global. Los jalones
sirven para poner a prueba el progreso motor y mental del niño, y detectar
y diagnosticar retardo motor y mental, en particular cuando no hay
de desviación patológica. Sin embargo, el desarrollo no avanza en una
secuencia lineal de jalones independientes, porque en cualquier etapa del
desarrollo el niño llega a un jalón específico adquiriendo al mismo tiempo
muchas otras aptitudes de igual importancia y que pertenecen a esa misma
etapa. El lactante adquiere ciertas habilidades básicas como el control de
la cabeza y tronco, y el sostén y equilibrio con los brazos, o sea que mejora
su control postural antigravitacional. Estas aptitudes hallan expresión en
una camidad de actividades afines y no sólo en un determinado jalón
‘en especial.

Algunas etapas de este desarrollo, como los niveles que se alcanzan
a los 3, 5, 7 y 9 meses, que describimos a continuación, señalan la adqui-
sición de ciertas habilidades importantes que preparan al niño para nuevas

idades más complejas y, por ende, poscen significación especial.

Etapa de los 3 meses

Aquí el niño se prepara para la orientación en la línea media, Aun-
‘que todavía hay mucha flexión en decúbito dorsal, ievantando la cabeza

10. 16. DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

mientras se sostiene con los antebrazos en decúbito ventral, el niño se
prepara para ampliar la extensión del tronco y de las extremidades infe

Etapa de los 5 meses

En esta etapa hay más extensión y más simetría. En decúbito ventral
el niño levanta bien la cabeza, extiende y abduce sus extremidades, se
sostiene con los brazos extendidos y comienza a tratar de alcanzar objetos.
Tracciona para incorporarse desde el decúbito dorsal venciendo la gra
vedad, a pesar de la considerable actividad extensora en decúbito dorsal
y ventral. En decúbito dorsal también levanta las caderas, preparándose
para la actividad extensora de la bipedestación más adelante y, sentado con
apoyo, tiende a echarse hacia aurás. En esta etapa existen las reacciones
de Landau y de paracaidismo, que forman parte de la creciente aptitud
del niño para la extensión antigravitacional. Todavía falta el equilibrio del
tronco estando sentado, pero aparecen las primeras reacciones de equili
brio en decúbito ventral y dorsal.

Etapa de los 7 a 8 meses

El niño adquiere rotación dentro del eje del cuerpo (reacción de ende.
rezamiento del cuerpo sobre el cuerpo, que modifica a la rotación toral
de la temprana reacción de enderezamiento del cuello). El niño rueda del
decúbito ventral al dorsal y viceversa. Esta rotación le será necesaria para
gatear y para sentarse a partir del decúbito ventral. A los 8 meses per.
manece sentado sin sostén y se apoya con los brazos de costado si pierde
el equilibrio, Hay reacciones de equilibrio estando sentado. Comienza a
traccionar con las manos para ponerse de pie, pero todavía no sabe soste-
nerse sobre las manos y las rodi

de los 9 a 10 meses

En esta etapa el niño empieza a gatear con las cuatro extremidades,
con las manos y pies, 6 alternando con una rodilla y un pie en el piso.
El niño gira estando sentado y también camina siguiendo cl moblaje o
tomado de las manos. Todavia le falta equilibrio para pararse y, por lo
tanto, no camina sin ayuda o lo hace con una amplia base de sustentación,
abduciendo mucho las piernas.

Vemos asi que los grandes cambios que tienen lugar en el niño nor
mal y el creciente desarrollo de una variedad de actividades espontáneas,

HECHOS LLAMATIVOS Y DESARROLLO DEL NIÑO NORMAL 17

se basan en el gradual incremento del control postural frente a la gravedad
À medida que se desarrollan y se perfeccionan hacia el sexto o séptimo
mes, las reacciones de enderezamiento se modifican € incorporan en las
reacciones de equilibrio. Las reacciones en “paracaídas” de los brazos son
de igual importancia, porque junto con su aparición vemos que los patro-
nes motores de las extremidades cambian desde la flexión y aducción del
recién nacido hasta la extensión y abducción, pasando por la flexión y
abducción. Desde el séptimo mes los patrones de extensión y abducción
de las extremidades se combinan con la rotación del tronco. Este prerre-
quisito es indispensable para las reacciones de equilibrio normales. A con-
vinuación ofrecemos una sucinta descripción de las actividades afines de
ciertas etapas del desarrollo normal.

3 a 4 meses

Aquí el patrón de flexiön y aducción de los extremidades se ha con
vertido en flexión y abducción.

El progreso del control de la cabeza, del sostén con el antebrazo y de
la orientación en la línea media, se pone de manifiesto de las siguientes
“maneras

Deciibito ventral... Cabeza levantada en la línea media; extensión su
ficiente para el sostén con el antebrazo; orientación en la linea media.

Decúbito dorsal. Cabeza en la línea media; manos entrelazadas;
brazos flexionados; piernas en flexión y abducción.

Tracción a sentado. Cabeza en línea con el tronco, aunque todavía
con cierto retardo inicial para levantar la cabeza,

Sentado. Sosteniendo el tronco, la cabeza es bastante estable al
mover éste.

5 meses

Simetria. Comienzan la extensión y abducción de las extremidades
y la reacción de Landau, que se manifiestan así

Decúbito ventral. Extensión adicional, movimientos natatorios en
el piso, extremidades inferiores abducidas y extendidas, que se levantan
de la superficie de sustentación. Los brazos hacia adelante, casi extendidos,
se usan como sostén o están retraídos a nivel de los hombros y flexiona
«dos, levantando las manos de la superficie de sustentación. Hacia cl final
de este período el niño se apoya en un antebrazo y trata de alcanzar un

11. 18 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL.

juguete con la otra extremidad. Rueda del decúbito ventral al dorsal.
Aparece la reacción de Landau.

Decúbito dorsal... Enérgica extensión de hombros y espalda; codos
flexionados; piernas en flexión y abducción. Sin embargo, e nio leva los
brazos adelante y las manos a la línea media. Rueda hacia ambos lados.
A los 5 meses arquea la espalda y levanta la cadera para hacer un “puente”.
y practicar así la extensión. Empieza a levantar la cabeza.

Tracción a sentado. La cabeza avanza primero y el niño ayuda a sen-
= et Se de la superficie de sustentación, colocindolas

Sentado. Esta posición ex muy insegura; no hay equilibrio ni sostén
con los brazos, que se retraen a nivel de los hombros, con los codos fle-
xionados. Tiende a echarse hacia atrás o cae hacia atrás.

De pie. Si se lo sostiene, comienza a sopo

las piernas aducidas, ER

6 meses

Firme extensión y abducción de las extremidades. Fuertes reacciones
de enderezamiento. Landau es más vigorosa. Buen control de la cabeza
en decúbito dorsal y ventral. Todo esto halla expresión en

Decúbito ventral. Extensión completa y sostén con los brazos en
extensión máxima. Trata de alcanzar un juguete con una mano, mientras
se apoya en la otra, Piernas extendidas y abducidas.

Decúbito dorsal. Extiende los brazos cuando la madre se dispone
a alzarlo, Levanta las piernas y juega con jos pies. Pie a la boca. Rueda
ventral. (La extensión y abducción permite la rotación
«comienza la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo.)

hacia el decúbito ver

Tracción a sentado. 1 las piernas en ext
cabeza de la superficie de sustentación y trac

sión, levanta la
ona él mismo para sentarse.

Sentado. Se sos
Se

ine con los brazos adelante, pero today
a sin apoyo brevemente, pero sin equi

caer hacia at
tronco por ahora

Bipedestación. Sostiene su peso con las piernas más abducidas.

HECHOS LLAMATIVOS Y DESARROLLO DEL NIÑO NORMAL 19

7 2 8 meses

“Comienza la rotación del tronco. Se desarrollan el control del tronco
y el equilibrio sentado. Landau muy intensa. Hay reacción de paracaidis
Ino hacia adelante y de costado. Esto halla expresión en

Deciibito ventral. Pasa del decúbito ventral a sentado. Cambia de
dirección estando en decúbito ventral. Empuja su cuerpo hacia atrás ©
fracciona hacia adelante con los brazos. Repta y se sienta de costado.

Decúbito dorsal. Esta posición le desagrada (fuertes reacciones de
enderezamiento). Rueda 0 se sienta.

Sentado. Permanece sentado sin sostén un minuto. Se inclina haci
adelante sosteniéndose con el brazo (7 meses). Permanece sentado con
buen equilibrio y recupera el equilibrio sosteniéndose con el brazo de cos
tado (8 meses).

De pie. Tracciona con las manos para ponerse de pie tomándose de
los mucbles, pero todavía no gatea sobre las manos y rodillas

8 a 10 meses
== Comienza la locomoción. Landau muy enérgica. Estando sentado el
equilibrio es perfecto. Comienza el sostén con los brazos hacia atrás. Esto
halla expresión en:

Decúbito ventral. Gatea sobre manos y rodilla, sobre manos y pies
+ un pie y una rodilla,

Sentado. Gira su cuerpo y se equilibra bien sin sostenerse con los
brazos. Pasa del gateo a sentado y viceversa.

De pie. Piernas bien abducidas. Camina soste
bles o tomado de ambas manos.

Resumiendo, en esta breve reseña damos ejemplos de actividades
afines en diversas etapas del desarrollo motor del niño. Vemos así que
ciertos rasgos básicos, como el mejor control frente a la gravedad, el con-
trol de la cabeza, la rotación, el sostén con los brazos y las reacciones de
equilibrio, permiten que el niño desarrolle sus actividades ostensibles en
varias direcciones al mismo tiempo. Además, vemos que el progreso no
avanza en forma lineal y que hay una gran superposición de aptitudes.
Este resumen concierne al desarrollo motor solamente: los aspectos más
especializados del desarrollo, como el control óculomotor, la prensión y
la manipulación, y el desarrollo del habla y del lenguaje, fueron descritos
con mucho detalle por otros autores (Sheridan, Griffiths, Gesell e Ming
worth).

indose de los mue-

12. 4 Competencia de los patrones
motores en el desarrollo del
niño normal

Como mencionamos antes, las distintas activ
sí en cada una de las etapas específicas del desarrollo normal, y pueden
reforzarse o competir entre ellas por breve tiempo. Esta idea de la “com
petencia de los patrones motores”, formulada por Milani (1964), es muy
Gil. “El proceso dinámico de la estructuración motora en las primeras
etapas del desarrollo infantil, parece ser en esencia un entrelazamiento de
diversos patrones que aparecen y desaparecen, interfiriendo entre ellos en
su mutua interacción € influencia moduladora, con una ordenada integra
ción en el proceso del desarrollo”, dice Milani

Cuando el niño intenta hacer algo que todavía le resulta dificil, “pra.
tica" el nuevo patrón con gran perseverancia. Se concentra en esto días
y hasta semanas. Por un tiempo puede que suspenda actividades que reali
zaba antes o bien es posible que el desempeño de esas actividades se dere
tiore a causa del esfuerzo por conseguir algo nuevo más difícil. Una vez
que el muevo patrón se establece y resulta fácil, el niño recupera los patro-
nes anteriores, que pasan a formar parte del muevo patrón alcanzado, Son
ejemplos de esto las “respuestas primarias”, como la respuesta de la pisa
dda, la extensión cruzada, la reacción de enderezamiento primario y la mar
cha automática que describieron Andre Thomas y Dargassies (1960), que
se deterioran o desaparecen entre los 2 y 6 meses. Sin embargo, MacKeith
(1964), comprobó que la marcha automática todavía se obtiene más tiempo
elevando la esbeza del niño. El niño ya no sostiene el peso con las piernas,
como en el enderezamiento primario, y los movimientos bien coordinados
de la marcha automática se deterioran, pero si a los 3 meses se lo incorpora.
el niño no sos

ine el peso con las piernas sino que las retrac en flexión.

PATRONES MOTORES EN EL DESARROLLO DEL NIÑO NORMAL — 21

Cuando se intenta la marcha automática, sus piernas se arrastran, queda
en puntillas y no dorsiflexiona los pies como antes.

Entre los 3 y 8 meses surge una vigorosa extensión del tronco y
brazos frente a la gravedad desde la cabeza hacia abajo, y con esto las
extremidades superiores del niño se tornan más activas que las inferiores.
En esta época la extensión es excesiva y resulta ser un patrón dominante
que parece interferir con movimientos de las extremidades inferiores que
antes se coordinaban bien. Cuando, más adelante, el niño vuelve a soste-
ner su peso con las extremidades inferiores, al principio las extiende y las
aduce, coloca sus pies en plantiflexiôn y flexiona los dedos de éstos en una
respuesta de prensión. Puede que tenga los pies “tan desorientados que
hasta intente pararse sobre el dorso de los pies” (Thomas y Dargassies,
1960)

El predominio de un patrón sobre los demás también se observa en
niños a los que se cría principalmente en decúbito ventral. Estos niños sue-
Jen adquirir la extensión de la cabeza y el tronco en decúbito ventral muy
temprano, pero después el control de la cabeza a partir del decúbito dorsal
se alcanza más tarde de lo normal. Otros niños, a los que se cría en posi
ción de sentado y en decúbito dorsal, levantan la cabeza muy temprano,
exhibiendo muy buen control de la cabeza al traccionarlos para que se
sienten a partir del decúbito dorsal, pero no pueden empujar con los brazos
para levantarse del decúbito ventral hasta mucho más tarde de lo usual.

Algunos niños nunca llegan a gatear sobre las cuatro extremidades,
sino que se desplazan de un lado a otro sentados, Robson (1970, 1973)
los llamó “arrastradores” y sugiere que la causa de esto es una fase de
hipotonía transitoria. Explica que “el arrastre es precedido por una fase
de hipotonía, aversión por el decúbito ventral y postura de flexión de la
cadera en suspensión vertical, lo cual hace que el niño dé la impresión
de mo querer sostener su peso con las extremidades inferiores... La
hipotonfa hace que con el tiempo encuentren la manera de desplazarse.
de un lado a otro estando sentados “arrastrándose" ".

Si la hipotonía fuese el único motivo de la incapacidad del niño para
sostenerse con las manos y rodillas para gatear, parecería lógico suponer
que esto también atenta contra su aptitud para sentarse y arrastrarse sen
tado, Como al niño no le gusta el decúbito ventral, parecería más probable
que no se lo haya criado en esta posición sino sentado durante mucho
tiempo. Así, el niño no tarda en preferir el estat sentado y no acostado en
decúbito ventral, porque esto le permite ver mejor la gente y las cosas
que lo rodean, que si está tendido en el piso boca abajo. Además tiene
libertad para jugar con sus manos. También es probable que no haya
habido suficiente espacio para que el niño repte en decúbito ventral, como

13. 22 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

sucede con la mayoría de los niños, antes de empezar a gatear y a caminar.
Por lo tanto, el patrón de estar sentado con las caderas flexionadas entraría
a dominar y a competir con la extensión de las caderas para la sustentación
de pie, retardando a ésta. Lo mismo regiría para el sostén con los brazos
extendidos. Esto explicaría el hecho de que los “arrastradores” tardan en

Otro buen ejemplo de la “competencia de patrones” y de la pertur-
badora influencia del predominio de un patrón sobre otro, se aprecia en
los niños que, hacia los 18 meses, vuelven por un tiempo al uso bilateral
de las manos, como describiera Ilingworth (1960), después de haber
empleado las manos de manera unilateral o bilateral. Esta regresión tran-
sitoria a la bilateralidad —o sea a un nivel de 4 a 7 meses— podría
deberse a que el niño camina sobre una base amplia con los brazos en
un patrón de abducción simétrica, a los efectos de mantener el equili-
brio. Este patrón de extensión y abducción simétrica de las extremida-
des superiores € inferiores predomina en esta etapa y parece que inter-
fiere con los patrones, ya establecidos antes, de rotación del tronco y
movimientos recíprocos de los brazos, que se habían desarrollado al ad-
quirir estabilidad estando sentado.

5 Hechos llamativos (jalones) del
desarrollo y tratamiento en la
parálisis cerebral

Los jalones de los patrones motores anormales del niño paralítico
cerebral, lo mismo que en los lactantes normales, también son bastante
previsibles, pero difieren según los diversos tipos de parálisis cerebral y,
por lo tanto, no se conocen tan bien.

A los efectos del diagnóstico, la comparación del desarrollo normal
y anormal en términos de jalones y, en especial, como guía para el tra-
tamiento de la parálisis cerebral, dista de ser adecuada y satisfactoria
Como se ha dicho, la causa principal del atraso del niño en alcanzar cier-
tos jalones no sólo es el retardo sino su estado patológico, o sea su
déficit neurológico. Esto se pone de manifiesto en diversos tipos de tono
Postural anormal —flaccidez, espasticidad, rigidez o tono fluctuante del
grupo ateto en patrones anormales de postura y movimiento nt
mamente vinculados con él. En la parálisis cerebral el desarrollo debe
stimarse en términos de la modificación de los patrones de coordinación,
en términos de la interrelación entre reacciones posturales normales y
anormales en desarrollo, y no de acuerdo con los jalones. De este modo
no sólo se captan mejor las razones del retardo del desarrollo o de que
no se alcancen ciertos jalones, sino que también se valora la indole de la
incapacitación del niño, que puede servir de guía adecuada para empren-
der el tratamiento. Con harta frecuencia la valoración en término de los
jalones condujo al diagnóstico de retardo mental,

14. 6 Concepto del desarrollo motor
como una sucesión de jalones

Este concepto también entraña el peligro de que conduce a una ma:
nera rígida y dogmática de concentrar el tratamiento en la obtención de
unas pocas actividades una tras otra. Esto suele ser muy peligroso por:
que refuerza por demasiado tiempo uno o dos patrones de actividad, ex-
cluyendo a otros de igual importancia que pertenecen a la misma etapa
del desarrollo del niño. Así se desconoce el concepto de la “competencia
de patrones” y se corte el riesgo de que ocurra un deterioro permanente,
hasta con pérdida de actividades anteriores. El refuerzo prolongado de
uno 0 dos patrones, como la reptación o el gateo, desconsiderando a pa-
trones emparentados con ellos desde los puntos de vista funcional y del
desarrollo, también atenta contra el logro de nuevas actividades

Al tratar al niño con parálisis cerebral no se debe pretender que
una actividad se perfeccione para pasar a la siguiente, porque esto puede
insumir mucho tiempo y, además, los patrones de movimiento ast adqui-
ridos predominarán sobre los otros. Como señalamos antes, el lactante
normal no perfecciona una actividad antes de pasar a la siguiente; por
ejemplo, sólo adquiere el equilibrio sentado en una época en que ya pue-
de ponerse de pie; gatea sobre las manos y las rodillas en una época en
que ya comienza a traccionar con las manos para ponerse de pie y hasta
camina sosteniéndose de los muebles, y empieza a caminar mientras las
reacciones de equilibrio de pie se van desarrollando.

En la parálisis cerebral, en que el tono postural y la coordinación
son anormales, la práctica y el refuerzo exclusivos en el tratamiento de
una o dos actividades, ejecutados de manera anormales durante un tiem:
po prolongado, impiden el progreso © convierten a toda actividad nueva
más difícil en una simple modificación de los patrones anormales origina

DESARROLLO MOTOR COMO UNA SUCESIÓN DE JALONES 25

les. En el niño espéstico esto conduciría a contracturas y deformidades.
Por ejemplo, el niño espástico que llega a la etapa de sentarse y gatear
pero no puede ponerse de pie ni caminar, actividades éstas que perte-
necen a la misma etapa del desarrollo, corre peligro de adquirir defor.
midades flexoras en las rodillas y caderas, y este patrón de flexión pasará
a predominar con el correr del tiempo. El niño atetoide y el ni

{que tienen una gran variedad de patrones posturales y de movimiento anor
males, no corren un peligro tan grande de adquirir deformidades porque
ninguno de los patrones entra a predominar sobre los demás. Sin em
bargo, esto no rige para el tipo distónico de atetoide ni para los casos
mixtos de espasticidad y atetosis. Estos niños también pueden adquirir
contracturas con el correr del tiempo, aunque por lo general no tan pron:
to como en los espásticos puros.

15. 7 Diagnóstico y pronóstico

‘Como mencionamos antes, el diagnóstico de parálisis cerebral es muy
dificil en lactantes menores de 4 meses e inclusive en los de 6, si el pro-
blema es leve. Esto sucede porque el niño muy pequeño por lo general
festa tanto su anormalidad. Los signos consisten principalmente
en retardo del desarrollo motor y persistencia de reacciones primitivas.
El diagnóstico diferencial, es decir, el diagnóstico del tipo de parálisis
cerebral, es más difícil todavía en los primeros 6 meses e inclusive des-
pués. El diagnóstico diferencial del llamado bebé “blando” o “flojo” es
muy difícil en particular, porque muchos de ellos después van a la atetosis
oala © se comprueba que sufren estados que no son parálisis
Niños diagnosticados al principio como cuadripléjicos espästicos,
resultan ser después atetoides o casos de espasticidad y atetosis. mixta,
También suele ser difícil anticipar el grado de compromiso del cuerpo
del lactante. Muchas veces se diagnostican monoplejlas en que sólo está
tomado un brazo, pero después resultan ser hemiplejías. El niño diagnos-
ticado como hemipléjico a temprana edad, puede resultar ser cuadripléji
después porque el lado más comprometido manifestó la anormalidad antes
que el otro. Las paraplejías espásticas pueden exhibir cierto compromiso
de los brazos y manos mucho más tarde, a menudo no antes de la edad
escolar, Es muy frecuente que a las diplejías espásticas se las diagnosti-
que tarde, o sea cuando se observa que el niño tarda en sentarse hacia
los 9 meses de edad, En los casos más leves a veces el diagnóstico se
hace a los 18 meses, cuando el niño debería caminar
‘A medida que el miño paralítico cerebral se torna más activo, van
instalándose posturas y movimientos anormales que cambian según el ni-
ño los adapte a sus actividades funcionales. Estos cambios se operan de
acuerdo con líneas previsibles, pero difieren entre los diversos tipos de
parálisis cerebral, de cuadriplejias y diplejías espásticas, hemiplejías y
atetosis.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO 27

Es muy importante conocer estos cambios del estado del niño por-
que así el médico descubre mejor los signos incipientes de anormalidad,
para supervisar y guiar el tratamiento, y evitar algunos o la mayoría de
fos cambios previsibles para peor. Es lamentable que el pronóstico con-
tinde siendo incierto y que los resultados del tratamiento no se puedan
prever hasta que el niño llega a una etapa bastante estable del desarrollo.
À veces esto no sucede antes de los 5 años de edad e inclusive después,
en particular en ciertos niños con ataxia o atetosis.

Lactantes que se consideran casos leves y, por ende, con probabili-
dades de responder con rapidez al tratamiento temprano, a veces resultan
estar peor de lo que se esperaba y requieren tratamiento muy prolongado.
“A menudo son niños inteligentes que se empeñan demasiado en ponerse
de pie y valerse de las manos demasiado pronto, de modo que su esfuerzo
acentúa los patrones anormales, En cambio, hay lactantes que parecen
estar muy afectados pero que, contrariamente a lo que se anticipaba, res-
ponden bien y con rapidez al tratamiento, Todos estos factores hacen
ue sea muy incierto barruntar el pronóstico a temprana edad.

A pesar de todas estas incertidumbres hay que tomar la precaución
de no dejar pasar el momento más oportuno, cuando el tratamiento puede
“influir sobre la calidad de la coordinación y mejorarla en las actividades
en formación del niño, ayudando así a éste a madurar con la mayor nor-
malidad posible.

En todos estos casos los jalones se atrasan. En muchos lactantes
prematuros y en los que tuvieron un período perinatal tumultuoso, se sur
pone que el atraso indebido para cumplir las etapas es normal y no se
sospecha un estado patológico, de modo que se posterga el diagnóstico y

En unos pocos niños los signos anormales iniciales desaparecen de
manera espontánea y los niños desarrollan bien, aunque en algunos, co-
mo mencionamos antes, puede que las dificultades de los movi:
selectivos y aptitudes finas, así como los problemas de la percepei
descubran en la edad escolar
1973). A veces es muy di io
lo normal y signos leves de anormalidad. En tales casos, en pa
Jos niños son menores de 4 meses, sólo se justifica postergar el trata
to si se los mantiene bajo cuidadosa vigilancia y se los examina con fre-
cuencia para verificar su desarrollo ulterior. Si se hace tratamiento, puede
que el niño responda bien y sea normal hacia los 12 meses, pero cabe
dudar de este resultado, pues a veces se afirma que un niño ha “curado”.
© que se le “evitó la parálisis cerebral” como consecuencia del trata:
miento, No es nocivo para nada el tratar a un niño menor de 3 6 4

16. 28 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

meses, pero tampoco se debe afirmar que el tratamiento fue eficaz ni
se debe induit 4 tales niños en estadícs de cualquier a pe
junto, nos parece mejor mantener al niño bajo cuidadosa observación y
slo iniciar tamiento si lo primeros sgnos no desaparecen 0 si se

Parece que el período crítico son los 4 meses de edad, porque en-
tonces los signos de anormalidad pueden tornarse más francos y el diag-
nöstico resulta más fácil a medida que avanza la edad. Así, el estado ff.
sico se deteriora, en comparación con la normalidad aparente observada
antes, cuando el diagnóstico cra difícil y se pensaba que los jalones se
atrasaban por algún posible retardo mental

8 Diferenciación entre patrones
primitivos y anormales

Es difícil trazar una línea divisoria nítida entre signos mínimos de
lesión encefálica y los patrones de movimiento normales primitivos que
se ven en lactantes menores de 3.6 4 meses, pero, de todos modos, puede
due resulte conveniente intentarlo con fines diagnósticos y terapéuticos.

Podríamos decir que los “patrones primitivos” pertenecen a etapas
muy tempranas del desarrollo del niño normal, más o menos desde el na
Cimiento hasta los 3 6 4 meses. Los "patrones de movimiento anormales”
podrían definirse como los que no se ven en ninguna etapa del desarrollo
del bebé normal nacido a término.

La dificultad del diagnóstico muy temprano surge del hecho de que
los dos tipos de comportamiento motor aparecen en todos los casos de
parálisis cerebral, con el consiguiente retardo o detención del desarrollo
motor. En los lactantes de muy corta edad y en niños un tanto mayores
con compromiso leve, predominan los patrones primitives, mientras que
en los de mayor edad y en los más afectados son más pronunciados los
patrones anormales

Los patrones de movimiento normales primitivos indicarian estado
patológico de las siguientes maneras:

1.

se los ensaya uno por uno, sin relacionarlos con otras activida:
des pertenecientes a la misma etapa del desarrollo, algunas de
las cuales pueden faltar. Puede que haya una amplia disemina
ción de patrones de movimiento que pertenecen a distintas et
pas del desarrollo. Esto sucede en niños dipléjicos y hemipléjcos
que adquieren actividades de etapas más tardías con las partes
menos afectadas o indemnes de su cuerpo, mientras que las eta
pas tempranas todavía faltan en las partes afectadas

17. 30 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

2. Si se combinan con un tono postural anormal, como hipertonia,
hipotonía o tono fluctuante.

3. Si los patrones en apariencia normales y primitivos son estereo-
tipados y limitados, en contraste con la gran variabilidad de mo
Vimientos que desplicga el niño normal.

He aquí algunos ejemplos

Prensiön manual sólo con el brazo en pronación y flexión y con.

flexión de la cabeza y tronco.

Apertura de las manos sólo echando la cabeza hacia atrás y sin

movimientos independientes de Jos dedos

Antebrazos siempre pronados y nunca supinados.

Reflejos cervicales tónicos asimétricos obligatorios al volver la

cabeza hacia un lado, aunque esto suceda antes del final de la 16°

semana

Retracción de los hombros con los codos flexionados, sin poder

llevarse la mano a la boca ni reunir las dos manos en la linea

media.

La cabeza siempre vuelta hacia un lado

Los codos munca extendidos, salvo al volver la cabeza hacia un

lado o como parte de la reacción de Moro.

Prensión con una sola mano y no con la otra

Control de la cabeza hacia adelante al traccionar para sentarse!

pero sin levantamiento de la cabeza en decúbito ventral

Aptitud para rodar del decúbito ventral al dorsal pero no desd

el dorsal hacia los laterales

Aptitud para rodar del decúbito dorsal al lateral pero no a li

Puntapiés con una sola pierna pero no puntapiés recíprocos.

Flexión de las piernas solamente si se abduce y al mismo tiem

se flexionan todas las articulaciones, pero sin movimientos i
ientes de los tobillos o las rodillas.

Planiflexén de ls dedos de ls pies in poder doslexional

Supinacién de los tobillos sin poder pronarlos.

Boca siempre abierta, labios nunca cerrados.

Extensión de los codos sólo con rotación interna a nivel del hombro:

Empuje de la cabeza y tronco hacia atrás estando sentado, sin
llevar la cabeza hacia adelante al traccionar para sentarse. No mencio
mos aquí los signos anormales francos, como rotación interna de las
nas, asimetrías del tronco y cuello, aducción de las piernas y plantiflexi
de los tobillos (y otros más) porque son bien conocidos y no plant
problemas de diagnóstico

9 Desarrollo de la espasticidad

Los niños espásticos o rígidos en el momento de nacer son pocos,
Por Jo general se trata de cuadripléjicos espésticos muy afectados. Para
empezar, algunos niños que nacen rígidos pueden tornarse “flojos” más
adelante. En la mayoría de los casos la espasticidad se instala poco a
poco a medida que el niño madura y empieza a reaccionar frente a su
desarrollo.

Los niños que son rígidos muy temprano, exhiben opistótonos, co-
lumna vertebral rígida y extremidades extendidas en decúbito dorsal
Sus brazos están retraídos a nivel de los hombros y flexionados a nivel
de los codos.

Estos mismos niños presentan espasticidad flexora del cuello, tron-
co y caderas en decúbito ventral y mo pueden levantar la cabeza. Si la

“ espasticidad extensora es muy intensa en decúbito dorsal, algunos niños

también extienden las caderas y las rodillas en decúbito ventral. Puede
que estén en condiciones de levantar la cabeza en decúbito ventral por:
que la extensión tónica es fuerte inclusive en esta posición. Este patrón
exhibe una combinación de extensión rígida de las piernas aducidas, con
flexión y aducciôn de los brazos. Si se intenta flexionar una o ambas rod
las, la extensión tónica se convierte de pronto en un patrón flexor total
y ya mo se puede levantar la cabeza.

Niños que no exhiben espasticidad ni rigidez al principio, conser
an un tono postural bastante normal en los 4 primeros meses de la vida,
La hipertonía se instala con lentitud y la actividad refleja tónica va en
aumento, lo cual contrasta con el niño normal, en que la influencia oca-
sional de los reflejos tónicos asimétricos desaparece hacia el cuarto mes.
En el niño normal, la actividad extensora en decúbito ventral se desarrolla
desde la cabeza hacia abajo, hasta que, hacia los 5 meses, sus caderas
y rodillas están extendidas por completo en decúbito ventral. En el niño

18. 32 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL,

‚con parálisis cerebral, en cambio, la espasticidad Jlexora del tronco y los
brazos le impide levantar la cabeza y extender la columna y las caderas.

‘A menos que se lo sostenga sentado, el niño paralítico cerebral per.
manece tendido de espalda, Esta posición acrecienta la retracción del
cuello y hombro, y la espasticidad extensora del tronco se intensifica,
Poco a poco las piernas se extienden, con aducción, rotación interna y
plantiflexién de los tobillos y dedos. Cuando se hace que el niño se
ponga de pie sostenido, como al vestirlo, por ejemplo, la espasticidad
extensora de los tobillos y dedos aumenta todavía más.

AU estar sentado con sostén, la cabeza se flexiona hacia adelante y
abajo, y la espalda se incurva. Por lo tanto, el patrón total de la espa
ticidad flexora se superpone al patrón original extensor, formando uni
mezcla de dos patrones anormales totales. Vemos entonces flexión de le
columna combinada con retracción de los brazos flexionados, y semi
xión de las caderas y piernas con aducción y rotación interna. Cua
el niño levanta la cabeza, extiende el tronco y las caderas, sus rodill
se extienden, la aducción aumenta y sus piernas pueden cruzarse.
no se lo sostiene, cae de espaldas.

Estando de pie sostenido, se ve un patrón mixto similar de act:
vidad flexora y extensora tónica. Con la cabeza inclinada hacia adelante,
los hombros del niño están desviados hacia adelante y sus brazos se fl
xionan, mientras que las extremidades están en rígida extensión y aduc
ción. Las caderas están un tanto flexionadas y, con la cabeza flexionada!
hacia adelante, sus tobillos se dorsiflexionan y mantiene los talones abajo.
Al levantar la cabeza, la columna y las caderas se extienden, los hombros.
se retraen, la aducción y rotación interna de las caderas aumentan, y el
niño pisa en puntillas y corre peligro de caer hacia atrás. Más adelante,
a los efectos de no cuer hacia atrás cuando intente caminar, tratará
no levantar la cabeza para mantener así las caderas y rodillas en ciert
flexión, de modo que pisará en puntillas para no colapsarse en un patrón!
flexor total

Desarrollo de espasmos intermitentes

Los espasmos intermitentes, a veces llamados “tensiones”, ocurre
principalmente en niños “flojos” a temprana edad. Por lo general ma
tienen los brazos y las piernas flexionados y abducidos en reposo. Est
niños muchas veces resultan ser atetoides, atáxicos o ambas cosas mi
adelante, Al estimularlos y cuando están excitados, ocurren empujes ex
tensores súbitos de todo el cuerpo, con extensión rígida del cuello,
lumna y caderas. Junto con estos empujes extensores se aprecian reflej

DESARROLLO DE LA ESPASTICIDAD 33

cervicales tónicos asimétricos. Por lo general estos espasmos afectan me
nos a las rodillas y a los pies, y la aducción y rotación interna de las car
eras sólo ocurre más adelante, cuando se hace que el niño se ponga de
pie o está sentado con sostén y trata de utilizar las manos, Siempre
que las extremidades inferiores estén principalmente flexionadas y abdur
«idas —a menudo demasiado abducidas en flexión — los pies se man
men dorsiflexionados y pronados. La supinación de los tobillos aparece
en forma gradual, junto con extension y aducción. Sin embargo, muchas.
veces se aprecia la tendencia a la aducción y al entrecruzamiento de las
piernas al levantar al niño tomándolo de las axilas

En contraste con los niños espásticos que combinan a los patrones
flexores con los extensores, vemos alternancias súbitas entre la flexión
total y la extensión total, Este cambio de la extensión rígida a un súbito
colapso en flexión plantca un grave problema de control y fijación pos-
tural estando sentado y de pi
tornan más intensos con el correr del tiempo, cuando el niño procura
‘mantener una postura venciendo a la fuerza de gravedad.

Por lo general los espasmos extensores se

19. 10 Etapas del desarrollo motor
anormal

Conociendo de antemano las anormalidades que el niño paralítico
cerebral habrá de adoptar para adquirir algunas aptitudes funcionales,
el terapeuta está en mejores condiciones de interceptar este proceso en el
momento ideal, o sea ante los primeros signos de patrones anormales,
antes de que éstos se establezcan y lleguen a ser habituales. Además,
este conocimiento ofrece al médico una oportunidad más propicia para
hacer el diagnóstico temprano y formular antes su pronóstico.

Observando a menudo el desarrollo motor del niño, es decir, la ca
lidad de sus patrones motores, el médico y el terapeuta tienen un terreno
común para colaborar en la planificación del tratamiento y para introducir
después los cambios terapéuticos que se requieran, para que el tratamien-
10 avance de acuerdo con los cambios del estado y actividades del niño.

A los cambios de los patrones motores que trataremos más adelante
los dividimos en tres etapas para cada tipo de paciente. Esto se hizo
para indicar los cambios sobresalientes que ocurren a medida que el niño
adquiere nuevas actividades, como cuando aprende y trata de funcionar
a pesar de su incapacitación, Estas “etapas del desarrollo anormal” no
deben considerarse como “jalones” que aparecen a diversas edades, por.
ue un niño puede tardar años en pasar de una etapa a la siguiente, y
muchos jamás llegan a superar la primera etapa o la segunda. Mucho
depende de la severidad del compromiso de cada niño en particular y
de su inteligencia. En general, podría decirse que el progreso del
espástico a lo largo de estas etapas alcanza su máximo antes de los 6 à
8 años de edad, mientras que en el niño atetoide y atáxico el progreso
de etapa en etapa puede continuar hasta los 15 años o más.

Los cambios de los patrones motores son bastante típicos. Estos
autores los observaron en muchos niños a través de más de 30 años de

ETAPAS DEL DESARROLLO MOTOR ANORMAL 35

labor con paraliticos cerebrales, a pesar de que en casos individuales
ocurren desviaciones con respecto a estos patrones.

‘Antes de describir la evolución natural de los distintos tipos de este
estado con cierto detalle, es menester que definamos su clasificación.

Diplejia. Está tomado todo el cuerpo, pero las piernas más que
los brazos. La distribución de la espasticidad suele ser más o menos si
mérica. En general los niños controlan bien la cabeza y presentan un
compromiso moderado a leve de las extremidades superiores, No es co
min que se afecte el habla. odos los niños dipléjicos pertenecen al
grupo espástico. Muchos niños tienen estrabismo.

Cuadriplejia, Está afectado todo el cuerpo. En los cuadripléjicos
atetoides suelen participar más las extremidades superiores y el tronco
{que las extremidades inferiores. En las cuadriplejas espásticas y en algu-

mixtos, las extremidades inferiores pueden estar comprometidas
en la misma medida que las superiores. Hay considerable diferencia en
el grado de afección de cada uno de los lados del cuerpo y esto origina
po asimetría postural y dinámica. El control de la cabeza es
malo y suelen haber trastornos del lenguaje y de la coordinación ocular

Muchos niños espásticos y todos los pacientes del grupo atetoide
fertenecen a esta categoria, lo mismo que los niños con ataxia, flaccidez.
+ rigidez, Muchos casos son mixtos. Puede que exhiban espasticidad con
atetosis o atetosis con ataxia. Los lactantes pueden adquirir poco a poco
rigidez, atetosis o ataxia después de haber sido hipotónicos al principio,
0 bien signos de atetosis cuando antes sólo había espasticidad,

Hemiplejia. Está tomado un solo lado del cuerpo, Estos miños
ee pers eut alten den nel deu où
tosis verdadera es muy rata,

adelante, La hemi
Monoplejía. Aqui el problema afecta a un solo brazo 0, con me:
nos frecuencia, a una sola extremidad inferior. Son casos muy raros que

después resultan ser hemiplejías,

Parapleia.. En la parálisis cerebral las parapleias verdaderas tam
bién son muy raras. Muy pocos niños no exhiben compromiso “por en-
cima de la cintura”, como suele suceder en las lesiones raquideas. Por
lo general resultan ser dipejías con ligero compromiso de los brazos y
anos, a veces de un solo lado,

20. TOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

36 DESARROLLO MOTOR EN DISTIN

Rasgos comunes de los distintos tipos

A causa de los patrones típicos de espasticidad, encontramos patrones
similares de postura y movimiento en las diplejías espásticas. Por lo
es fácil diferenciar entre una diplejía espástica y una
cn especial cuando el compromiso de las extrem
dades superiores es apenas menor que el de las inferiores, como sucede
en algunas diplejías. Los casos mixtos de cuadriplejía atetoide con espas
ticidad pueden exhibir ciertas similitudes con la cuadriplejía espástica,
porque combinan los rasgos de espasticidad con atetosis. Sin embargo,
si hay atetosis junto con espasticidad, estos niños son más móviles que
los espásticos puros.

En consecuencia, existen similitudes y superposición de síntomas
Por este motivo no se puede evitar cierta repetición al describir los pa
rones del desarrollo motor de los distintos tipos de niño.

11 Etapas de desarrollo anormal

Diplejía espástica

Muchos de estos lactantes son prematuros y, por lo tanto, su desa-
rrollo lento se atribuye a esta circunstancia. Sus jalones se atrasan, pero
al principio el tono postural es bastante normal, El exceso fisiológico
del tono flexor que se ve en los lactantes normales de muy corta edad,
puede permanecer invariable muchos meses. Aunque más tarde que lo

“normal, el control de la cabeza se desarrolla y los brazos y manos del

niño parecen estar indemnes. EI niño reúne las manos en la línea me-
y las lleva a la boca, y adquiere la orientación de la cabeza en la
a media, En las piernas se aprecia escasa espasticidad al principio;
las tiene en flexión y abducción, aunque puede que haya cierta resisten-
cia a la abducción pasiva completa. Por estos motivos no se suele hacer

= el diagnóstico hasta alrededor de los 9 meses, cuando el niño no se sienta

solo y no conserva el equilibrio al sentarlo. Algunos niños con compro-
miso leve no se diagnostican hasta los 18 meses y a veces hasta los 2
años, cuando deben traccionar para incorporarse y comenzar a caminar
en puntillas, Entonces suelen exhibir un patrón asimétrico para pararse
y caminar con un pie en puntillas que soporta poco peso y el otro pie
apoyado en el talón, pero con hiperextensión de la rodilla y flexión de
sa cadera.

Primera etapa. Decúbito dorsal y vent
reptación y sentado sostenido

rolido,

Decúbito dorsal. Estando acostados de espalda los lactantes diplé-
jicos suelen mover con debilidad las piernas en semiflexién; una pierna,
por lo general la derecha, se abduce y se flexiona más que la otra. Este
“puntapié” asimétrico conduce a la aducción y rotación de la otra extre-

21. 38 — DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL
midad, por lo general la izquierda, y puede ser el primer signo de una
futura subluxación en (figuras la y 15). Poco a poco la
extensión de las piernas se fortalece, combinándose con aducción au
vada de ambas extremidades y hasta cruzamiento de éstas. Para comen
zar, esto se hace con rotación externa a nivel de las caderas, como se
va en los lactantes normales hasta los 4 meses de edad, más o me.
extienden las piernas con cierta aducción y hasta pueden cruzar
en los niños espásticos la ro
e en forma gradual como

a cad

los pies de vez en cuando. Sin emba
ción interna a nivel de las caderas ocu
de la extensión y aducción. Al principio puede que todavía haya dorsi
flexión de los tobillos, pero más adelante, cuando la espasticidad exten
sora se intensifica, plantiflexionan y supinan.

o tendidos boca abajo se observan desde
temprano movimientos de reptación recíprocos en las extremidades infe
riores, pero también, como en el decúbito dorsal, existe más flexión y
abducción en una de las extremidades. Estando en decúbito dorsal las

Decúbito ventral. Esta

Fie. 1

Diplejía cspística. La retracción del hombro izquierdo impide la extensón del brazo
para air el objeto, La abducción y flexión de la pierna derecha provoca aducción y
rotación interna de la pierna izquierda.

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL 39

Dipleja espistica. La abducción y Mexión de la picrna desecha produce aducción y
rotación interna de la pina irquierda,

piernas todavía están mayormente en flexión, mientras que en decúbito
ventral se extienden con rigidez y se aducen cuando el niño empieza a
levantar la cabeza, y más todavía cuando empieza a empujar con los an:
tebrazos para levantar el cuerpo. En el desarrollo normal, en esta etapa
las extremidades inferiores se flexionan y se abducen,

al o dorsal, no hay movimientos in-

Esté el niño en decúbito
dependientes de los tobillos ni de las rodilas, cosa que vemos muy tem-
prano en los littantes normales. Los normales suben y bajan los
pies y los llevan hacia adentro y afuera, no importa que estén en lesión
9 extensión. mueven las rodillas en forma independiente con
respecto a la extensión o flexión de la cadera. El niño espástico, sólo
puede usar un patrón total de flexión simultánea en todas las articula.
ciones, con abducción a nivel de la cadera, alternando con extensión de
todas las articulaciones junto con aducción y rotación interna

22. 40 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Rolido y reptac
a rolar desde el decúbito dorsal hacia el ventral y viceversa. Inician el
rolido con la cabeza y se ayudan con los brazos, manteniendo pasivas las
extremidades inferiores, que permanecen en rígida extensión y aducción,

in. La mayoría de los niños dipléjicos aprenden

No hay rotación entre la pelvis y los hombros (figura 2

Cuando los niños dipléjicos consiguen levantar la cabeza en decú
tebrazos, se arrastran en el piso. Avan-
zan traccionando con ambos brazos flexionados y
hacia adelante levantándolos y extendiéndolos en forma recíproca. Las

bito ventral y sostenerse con los

len Mevarlos

piernas son pasivas y se arrastran (figura 3). Algunos niños consiguen
el cuerpo con los brazos extendidos, pero no hacia
atrás como los niños normales. Tampoco pueden virar, porque les falta
la rotación del tronco y la abducción de brazos y piernas. Los mo
mientos de reptación recíprocos normales están ausentes por falta de

rotación de las cinturas escapular y pelviana. El lactante normal también
tracciona con los brazos para avanzar, pero hace movimientos recíprocos

Fic. 2

Diplejía espástica. EI rolido desde el decúbito dorsal hacia el decúbito ventral se
inicia en la cabeza, y las piernas permanecen rígidas; no hay rotación dentro de

fe del cuerpo.

ETAPÁS DE DESARROLLO ANORMAL 41

Fic. 3

Diplejía copásica. La miña traciona para avanzar en el

ados; las piernas permanecen pasivas en Hp

con las piernas y tiene muchas otras maneras de progresar en

cida aductores en las extremidades inferiores. Cuan-

win dela pal

1 den sen on las
A mal, no pueden sentarse cc

con el niño

abducidas (sentada la

piernas extend

23. 42 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Pio. 4

Diplejía espástica. Al sentar a la niña, la espalda se incurva, la flexión de la cadera
3 insuficiente, ls piemas están en aducción rígida y los pies en planciflexión.

es angost

por lo tanto, y la espalda se encorva mucho para compensar
la flexión insuficiente de las caderas, mientras que la cabeza está flexio
nada o, si el niño levanta la mirada, el mentón sobresale hacia adelante
figura 5). Estos niños tienden a extender las caderas y a caer hacia
atrás cuando miran de pronto hacia arriba. El uso de las manos y brazos
para sostenerse aparece tarde, en particular de costado y hacia atrás. En
muchos niños esto no puede ocurrir por la flexión hacia adelante de la
columna y de la cimura escapular, y el apoyo hacia atrás resulta por
completo imposible,

Al traccionar al niño desde el decúbi

sal a sentado, las piernas.

se extienden rígidamente y se aducen, mientras que los tobillos rotan

ntro y se plamtiflexionan. Las caderas resisten la fl
pleta (figura 6). El

trol de la cabeza y la prensión pueden ser buenos
astante buenos, y los niños suelen colaborar para sentarse valiéndose

& ln caderas y piemas aducidas. Nótese también que el mentén sobresale haci

Fic. 6

resisten la flexión

à RS ARR manon, los penas cuán en iia ads
A y los pies en plantiflexión.

24. 44 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Al empezar a sentarse

No hay reacciones de equilibrio en las piernas y la pelvis para no
caer de costado. Además, en las caderas la flexión y la abducción no
alcanzan para llevar el tronco hacia adelante y no caer hacia atrás. El
niño se sienta sobre el sacro y lleva el cuerpo hacia adelante flexionando
demasiado la columna, (fois) (figura 7). Poco a poo se posibili el
sostén con los brazos hacia adelante y de costado, pero sigue siendo im
posible equilibrar el tronco sin sostenerse con los brazos. Por lo tant,
la sentada sin sostén es muy insegura y resulta dificil o imposible utilizar
al mismo tiempo las dos manos para jugar. Por lo tanto, muchos niños
juegan con una sola mano mien

Fas se sostienen con la otra. El niño no

Fie. 7

Diplejia espástia. Sentada en un banquito. No hay equilibrio, la flexión de la co
lumna vertebral es excesiva para compensar la flexión. insuficiente de las caderas

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL — 45

Fo, 8

Dipleja espástca. Sosten con los brazos hacia aus. Nótese la dificultad del niño.
El codo derecho está fesionado.

levanta los brazos ni los extiende para tomar un objeto, sin corres peligro
de cacr hacia atrás o de costado. Es imposible alcanzar objetos altos mi
rando al mismo tiempo hacia arriba, muchas veces aunque sólo levanten
un brazo y se sostengan con el otro. La columna está demasiado flexio
nada como para obtener la extensión completa de los brazos, y el niño
tiene miedo de cacrse hacia atrás si extiende la columna. No puede sen:
tarse en el suelo para jugar, pero si se lo sienta en una silla delante de

Ca, se Sent seguro porque no necia cer equlibrio, En este
a las dos manos, aunque algunos niños deben sostenerse en la
mesa con una mano lo mismo,

Hay extensión protectora de los brazos (reacción de paracaidismo)
acia adelante y de costado, pero siempre mejor y más segura hacia uno
le los lados. El sostén posterior con el brazo para no caer hacia atrás

que existe normalmente a los 10 a 12 meses) sólo es posible en unos

pocos niños con excelente función en los brazos y manos (figura 8).

25. 46 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Segunda etapa. Arrodillarse, gatear y ponerse de pie

Ahora el niño quiere levantarse del piso, pero no pued

so, pero no puede sentarse si
no lo ayudan. Así, en lugar de seguir traccionando su cuerpo por el
suelo con los brazos flexionados, se
cos niños que pueden sostenerse
ventral, hacen esto empı
rodillas (

orpora sobre las rodillas. Unos po:
: los brazos extendidos en decúbito
ando su cuerpo hacia atrás para colocarse de
ura 9). Las pie |

permanecen pasivas y en aducciön. Otros

niños permanecen sobre los antebrazos y levantan la parte posterior del
cuerpo llevando las piernas debajo del abdomen, hasta quedar de rodillas

A continuación levantan la cabeza, extienden los brazos, apoyan las ma:

nos en el piso y se sientan entre los pies (figura 10). Las extremidades
inferiores se aducen y rotan hacia adentro a nivel de las caderas. En esta
posición los niños se sienten seguros y tienen libertad para usar las ma:
nos para jugar. Sin embargo, si mantienen esta posición por períodos

pro

gados, la tendencia a la rotación interna y a la aducciön se refuerza

y más adelante imposibilita el equilibrio en la bipedestación y la marcha.

pe

fina!

ny

Fo. 9

Dipleia espásica. El niño empuja hacia atrás para colocarse sobre los pies y se
tarse arrodillado,

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL 47

Fic. 10

Diplejía espácca. Sentada entre los pies. EI tobilo derecho está donsflerionado y

el tobillo iaquierdo plantifleonado

El niño normal adopta a veces esta posición para jugar, pero tiene mu:
chas otras maneras de jugar en el suelo, como sentarse o ponerse en
cuclillas, En el niño dipléjico, en cambio, ésta es la única manera; la
postura de los pies suele ser asimétrica, porque dorsiflexiona y prona un
pie —a menudo el derecho— mientras plantiflexiona y supina el otto
Los brazos, si también están tomados, lo mismo que las piernas, se adu-
cen y rotan hacia adentro, a menudo con los puños cerrados.

Al principio la mayoría de estos niños se desplazan por el piso sen
dos o entre los pies. “Saltan sentados”. Más adelante aprenden a po-
nerse de manos y rodillas y a gatear con breves movimientos recíprocos
jecen en semiflexión, con las rodillas aducidas y las
mn rotación interna. Las dos extremidades inferiores quedan en
cxión al gatear, mientras que normalmente una extremidad se
la extremidad flexionada que so

cierta

extender las piernas los tobillos resisten la

porta el peso. Aunque al

n durante el

o como parte de los

dorsiflexión pasiva, se dorsiflexion
a 11).

patrones flexores totales (

26. c 1
Dipleía espástca. Gateando en flexión total. También hay dorsifcsión delos tobillos

=

Fi 12

Diplejía espistca, Sentarse de co

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL 49

Estando sobre las manos y las rodillas los niños no pueden sentarse
a un lado de las rodillas (sentada lateral) por falta de rotación del tronco
entre la pelvis y el tórax (figura 12). La falta de equilibrio en el tronco
dificulta o imposibilita el juego en sentada lateral o sentada larga, o sea
con las piernas delante, como hacen la mayoría de los niños. Como en

esta etapa los niños no se pueden poner de pie ni caminar, se sientan
en una silla o en el piso entre las piernas casi siempre. El uso exclusivo
Je la flexión de las piernas por períodos prolongados, acarrea contractu-
de las caderas y rodillas.

ras flexoras a niv
De pie. A continuación el niño trata de ponerse de pie. A partir
de la posición de rodillas en cuatro patas, se incorpora sobre las rodillas

a para estabilizarse, o puede extender del todo las

las rodillas estén fl

À patrón flexor
is hacia ade
ante, pero con lordosis por la espasticidad flexora en las caderas. El

caderas porgn causa

total, Algunos niños extienden las caderas y llevan la pe

iño no puede desplazar su peso hacia una pierna para lleva
después ponerse d

acia adelante y hacer una genuflexiôn par

puede soportar peso con la cadera que está extendida para levantar

Fro, 13

Dipljí espásica. La niña se incorpora apoyándose sobre los dedos de sus pies.

27. 50 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Frc. 14

Diplejía espástca. De pie: talón derecho apoyado pierna inquierda aducida y en 10
vación interna, pie sobre los dedos, No hay sustentación con la pierna izquierda.

otra pierna flexionando a ésta a nivel de la cadera y rodilla, sin flexionar
las dos caderas. Por lo tamo, tracciona con los brazos para levantarse
directamente en puntillas y después avanza los pies hacia la slla (figura
13). Muchas veces el niño sólo puede apoyar entonces un talón en el

por lo general el derecho, pero únicamente rotando la pelvis hacia
atrás en ese lado y flexionando esa cadera. El otro pie permanece en pun:

i; la pierna está rotada hacia adentro y no soporta peso (figura 14

a continu que exhibe el niño cuan:

indo tracciona su cuerpo por el piso en decúbito
a de la
xo de subluxación 0

ventral. La rotación

ierna izquierda, suele acentuar todavía más el pe

luxación de esa cadera, en particular si más adelante la marcha se realiza

de acuerdo con el mismo patrón asimétrico que en la bipedestación.

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL SI

Tercera etapa. Ponerse de pie y marchar

Ahora el niño empieza a can

1s tomándose de los mucbles o lle-
vado de una o ambas manos, Muchos niños caminan de la manera que
mencionamos antes, o sea con un pie apoyado de plano en el piso y €
otro en puntillas 15). Los niños no pueden mover sus piernas
con libertad para dar un paso adelante, de costado o atrás, movimientos
éstos que mo sólo son necesarios para caminar en distintas direcciones,
sino más todavía para equilibrarse. Tampoco desplazan bien el peso so

bre un pie ni conservan el equilibrio en él durante el tiempo necesario
para liberar el otro pie y dar el paso (figura 16). Permanecen de pie
n las extremidades inferiores en rígida extensión y aducción. Si quie
caminar, necesitan cierta flexión en las caderas y las rodillas para que

Fro. 15

Dipl epica M

‚cha con ayuda. El talón derecho apoyado con flexión de la
xcesiva flexión del tronco y del braro izquierdo,

28. 52 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL.

Dipleja espásica.. Marcha difícil porque la niña no puede dar pasos hacia adelante

sus extremidades inferiores te movilidad, Por lo santo, em
ras y rodillas en cierta les
y rotación interna. El peso incide ent

pics, lo cual produce deformidad valgus de los pies. Como el ni

ices sobre el borde medial de los

el paso mientras perma

sce apoyado con firmeza en la otra

pierna, se adelanta flexionando el tronco sobre las caderas y entonces las

piernas lo siguen, primero con los dedos, para no caer hacia adelante
Ni siquiera en una persona normal este tipo de marcha, moviendo el cuer.
» hacia adelante sobre las caderas flexionadas, permitiría aplicar los ta

imero en el piso. La consecuencia inevitable de e

acortamiento gradual del tendón de Aquiles.
En el niño dipléjico la base de s in del pararse y del marchar

es estrecha, y esto dificulta o imposibilita el equilibrio. Una vez que el

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL 53

Fic, 17

Diplejía expéstica. Marcha en puntillas

niño empieza a caminar de esta manera, no puede detenerse sino que
continúa cayendo de una pierna a la otra. Sólo se detiene tomándose
de un sostén. El niño normal inicia el ponerse de pie y la march
una base muy ancha para obtener su equilibrio. Primero camina de cos
tado, siguiendo los muebles con una amplia aducciön de sus p
recién después avanza hacia adelante. El niño dipléjico no abduce las
piernas, no camina de costado y tampoco mantiene el equilibrio de pie

Si la espasticidad de las piernas es leve y si las extremidades supe
riores y el tronco son casi normales, el niño podrá aprender a e
brarse y a caminar solo con una pequeña base y en puntillas (figura 17)
Otros niños, principalmente los que tienden mucho a la flexión de las
caderas y rodillas, aprenden a pisar con el talón, aunque se forma valgus
o “pies oscilantes” por estar

pie y caminar con las caderas en aduc
ción y rotaci talón tenso. Algunos niños aprenden a
permanecer de pie sin sostén, siempre que tengan los pies paralelos (fi
fura 18), pero no se incorporan ni hacen equilibrio con un pie delant

29. 54 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Diplejía espática. EI par

del otro —posición de paso—, lo cual es imprescindible para la marcha.

saerse hacia atrás aunque se in-
lelante a nivel de las caderas (figura 20). En los tobillos
y los dedos de los pies faltan las reacciones de equilibrio para no caer
hacia En lugar de la dorsiflexión normal de los pies y los dedos
cuando el peso del cuerpo se desplaza hacia atrás, las almo
riores de las plantas presionan contra el suelo, los dedos s

30. 56 DESARROLLO MOTOR EN pis
LEO M ISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic, 21

Diplea cspúsica. El peso se desplaza hacia ati. Falta la do
ds obio y ln odos a cade a expend enero, Que Soto's ise

hacia ai,

jan a los niños hacia ars (figura 21). La flexión antes
‚el de las caderas, con aducción y por interna de las piern A
más. Los andadores y las muletas para k de l ah il

n delos braos yla presión hacia abajo desde los hombros, contribuyen
y refuerzan cl parón de flexión de las extremidades Inferiores

ETAPAS DE DESARROLLO ANORMAL 37

Unos pocos niños con afección leve consiguen abducir las piernas y
empujar con los talones cuando realizan sus primeros pasos sin ayuda,
Puede que comiencen a caminar con bastante normalidad, casi lo mismo
que el niño pequeño normal, pero sólo con lentitud. En esta etapa hay
oca espasticidad y mantienen el equilibrio porque la base de sustenta
Rion es amplia, pero apenas apuran la marcha la espasticidad se acentúa;
Ss la base de la marcha se estrecha y andan en puntillas, inclinándose
hacia adelante a nivel de las caderas y perdiendo el equilibrio durante
la bipedestación y la marcha

31. empf 59

à esta edad temprana que más adelante, cuando emplea la mano sana
fon exclusividad y mira en dirección contraria al lado enfermo. El

fo rueda hacia el lado sano porque no puede emplear el brazo y la pierna
Sfectos para iniciar y ejecutar este movimiento, La retracción del hombro
+ la incapacidad para llevar el brazo afecto hacia adelante se lo impiden.
El rolido sobre el flanco y, más adelante, hacia el decúbito ventral, se
hace con el lado sano sobre el enfermo.

El niño hemipléjico tiene aversión por el decúbito ventral. porque
sólo se sostiene con un brazo y no extiende el otro para jugar. En esta
posición el brazo afecto permanece flexionado y resulta dificil sacarlo
de debajo del pecho.

Cuando quieren desplazarse en el piso pero todavía no pueden sen
tarse, algunos niños reptan en decúbito ventral, En estos casos vuelven
la cara hacia el lado sano. Sólo mueven el brazo y la pierna sanos y
arrastran las extremidades afectas; éstas son pasivas y la pierna perma
nece extendida y rígida en rotación interna

Cuando se sienta al niño, la pierna enferma queda flexionada y abdu
cida, mientras que la normal se extiende a nivel de la rodilla (figuras
224 y b). No hay movimientos independientes en la rodilla, tobillo y

1 2 Hemiplejia

Muchas veces la hemipljí se reconoce mus
cho antes que la diplejia, por la evidente asimetría de las posturas y m
vimientos del niño. Unos pocos niños llegan para que se les haga tra
miento a los 3 mess, pero en su maris se diagnostican a Jos 8, 9
objetos con ua sola mano, Clea simon pocas il oo
hasta los 4 meses, de modo que a esta edad el diagnóstico cs difícil,
a menos que la hemiplejía sea considerable, Además, muchas veces all
principio se envía al niño para su tratamiento con diagnóstico de mor
mea, porque una mano siempre sé ed y la pierna enerma pad

Primera etapa. Decúbito dorsal y ventral, rolido y sentado

Al principio, cuando cl niño hemipléjco está tendido de espa
ants lens et oma Y alli Se o e de cl
los niños normales. Aunque la mano enferma suelo permanccer Jornada
más po que la normal, cn ea capa muchas ves tava se se
niño sólo recoge sus juguetes con la extremidad sana. La rer
del hombro con los codos fexionados se ve oa
en los bravos y las manos para recoger objetos que etd
dela y se chupan los dedos sin icontninte En el aim han
iio, en cambio, el brazo afecto permanece retraido y Hesianade y
puede que se extienda con rigidez al costado s se vuelve la cara del niño,
hacia él. El niño no puede os que están delante y a veces
no junta las manos delante del pecho mi se leva la mano enferma a la
boca. Mientras no utilice todavía su mano Sana para jujat, o mira me
yormente hucia el lado sano. Por lo tamo, su postura eo más ai

también mı

Fic. 24
Hemipleja derecha. Pierna derecha lesionada

32. 60 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic, 226

Hemiplcia inguierda. Pierna izquierda flexionada y dedos en gara

dedos. Sin embargo, al sostenerlos de pie la pierna enferma, que estando
sentado se hallaba en flexión y abducción, se extiende. y soporta peso,
que la sana puede que todavía quede retraída en flexión, como
se ve en ambas extremidades inferiores de los lactantes normales antes
de que se pongan de pie (figura 23
Los niños hemipléjicos tardan en sentarse y tienen problemas de
equilibrio, pues caen con muy tarde
aprenden a sentarse solos a partir del decúbito dorsal o ventral. Por lo
general se sientan desde el decúbito dorsal empleando el brazo sano para
empujar el cuerpo e incorporarse. Por hacer esto sobre el lado sano se
suscitan reacciones de flexión y pronación en el brazo enfermo (figura
24). El sentarse a partir del decúbito ventral, que en el niño normal
ocurre antes que sentarse a partir del
para el niño hemipléjico. Puede que aprenda a hacer esto
pero también sólo sobre el lado sano, utilizando el brazo +

ilidad hacia el lado afecto.

decúbito dorsal, resulta más difícil
ás adelante,
a para em
pujar y levantarse. Muchos niños saltean por completo esta import

etapa del desarrollo, pues prefieren colocarse de espaldas y sentarse des

memrrezía 61

>

lemipljín iguierda, niña sostenida verticalmente. Nótese que
fe extiende y se aduce, con el respectivo pie en planiflcxión y supinación

Fic. 23

pués. Además, no se ponen sobre las manos y rodillas para sentarse, ni

satcan sobre ellas
de sentado, la mayor parte del peso incide sobre la

En la posició
cadera sana. El niño tiende a caer hacia el lado afecto y no se sostiene
con el brazo enfermo (figura 25). Sólo le agrada estar sentado sobre

cd lado sano, con el peso descansando en la cadera de ese lado. En esta
ción deambula sentado por el piso, empujando con el brazo sano y

E El lado afecto se arrastra y sigue al

racciomando con la pierna sana,
lado sano. Ñ
Desde aquí en adelante la flexión y pronación del brazo afecto, con
traccidn del hombro y cierre de la mano, se hacen más frecuentes y se
La anterior aptitud para exten:

33. Hemipléjico derecho sentándose. Reacciones asociadas con flexión y pronación del
brazo derecho al realizar esfuerzo

Hemiplejia derecha. Al estar sentado fltan la reacción de paracaidismo y el sostén con

(4 beazo derecho

Fie, 24

Fie, 25

El niño eae hacia su derecha

HEMIPLEJÍA 6

der el codo resulta cada vez más dificil o imposible, El interés del niño
se concentra en las actividades de la mano sana y, por Jo tanto, mantiene
la cabeza vuelta hacia ese lado. Al poco tiempo el niño descuida su
lado enfermo y luego se desentiende por completo de él. Los déficit
les, que suelen haber en el brazo y la mano, contribuyen a este
descuido e inclusive al rechazo completo del brazo afecto. Muchos ni-
ños odian que se les toque ese brazo y mano, no quieren mirar la mano
enferma y les disgusta más todavía que se les lleve la mano enferma a
Ja boca

Los niños hemipléjicos saltean por completo la etapa bilateral nor
mal del empleo de ambas manos en la línea media y de pasar objetos
de una mano a otra. Es interesante que en el brazo enfermo todavia
se suscite la reacción de Moro, que persiste en él mucho más de lo
normal.

EI patrön flexor del brazo siempre se combina con flexiön lateral
del cuello y del tronco sobre el lado afecto. Hay resistencia a la flexión
pasiva del cuello hacia el lado sano, a la extensión del lado afecto del
tronco y a la elevación del brazo extendido. Esta flexión espástica del
tronco tracciona a la cintura escapular hacia abajo y a la pelvis hacia
rente acortamiento de la totalidad del lado y la pierna

afecto,

Segunda etapa. Incorporación y ponerse de pie

Ahora el niño tracciona para ponerse de pic, utilizando la mano sa
na solamente. Primero se incorpora de rodillas y después suele llevar el
pie afecto hacia adelante hasta semirrodillas, porque no soporta el peso
con la rodilla enferma flexionada mientras mantiene su cadera extendida.
Cuando está en la mitad del proceso de ponerse de pie sobre la pierna
afecta, rápidamente leva hacia adelante el pie sano para que soporte el peso
estando de pie (figuras 26.4, b y c)

En la posición de pic, la pierna sana soporta todo el peso y la en
ferma permanece en abducción. El pie queda un poco detrás del nor.
mal por la rotación hacia atrás de la pelvis sobre el lado afecto. El hom
bro, lo mismo que la pelvis, también es traccionado hacia atrás y el
brazo se halla en flexión (figura 27). En esta etapa el talón de la pierna
afecta todavía asienta en el piso y la pierna parece ser más “débil” que
espástica, aunque los dedos “enganchan” el suelo y son rígidos. Si se
intenta que el niño soporte peso con la pierna enferma levantindole la
‘tra pasivamente, el niño se colapsa sobre ella

34. 64 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL meseLeJía 65

Fie, 265
ae idose de Pic ch il
usa la mano sana, Resccones asociadas Gs a pase no sete

Hemipleico derecho poniéndose de pie. Sá
en el braze derecho, con enérgica flexión y pronación del bra

ando se impide el uso del brazo y mano no
as en el brazo derecho. EI niño. puede extender

35. 66 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL HEMIPLEJÍA — 67

Fie. 27
Fie. 260

Hemipléico derecho de pie, jugando con la mano izquierda. Hombro y pelvis de
rechos tracionados hacia trás. Todo cl peso corporal descansa cn la pierna izquierda
Rexcciones asociadas en el brazo derecho, con ferkön aumentada mientras utiliza ei

"razo izquierdo.

Hemipléico derecho de pie. Espastcidad excensora de la pierna y pie derechos. El
pie apoya en los dedos y está supinado, pero no sostiene peso,

36. 68 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Tercera etapa. Marcha

Ahora el niño camina tomado de una mano, pero, lamentablemente,
sostenerlo de la mano sana, reforzando así su tendencia

la madre tien
a llevar el lado sano hacia adelante y dejar rezagado al lado afecto. Por
lo general mantiene la pierna afecta extendida a nivel de la rodilla, abdu:
ciéndola y arrastrándola detrás del lado sano. El hombro se retrae, el
codo se flexiona y la mano se cierra (figura 28). La marcha sin ayuda

Fic, 28

Hemipléjico derecho caminando tomado de la mano izquierda, Pierna derecha exten
dida y abducida, hombro y pelvis retaldos; intensas reacciones asociadas en el brazo.

HEMIPLEJiA 69

Fro, 29

Hemipléjico derecho en cuclillas, Todo el peso corporal descansa en la pierna inguer:
«la; el pie derecho está en puntils, con la pierna desplazada hacia un lado. El brazo
«derecho exhibe flexión, con pronación del antebrazo y la muñeca

empieza tarde por problemas del equilibrio. El niño teme caer sobre
el lado afecto porque ese brazo no lo protegería si cayese. No tiene
reacciones de paracaidismo” y tampoco sostiene peso con ese brazo. Si
pierde el equilibrio hacia ese lado, cosa que sucede si otros niños lo
empujan de pronto durante el juego, cae sobre el costado de la cara y
se lesiona el brazo y la pierna. Por lo tanto, para protegerse se orienta
por completo hacia el lado sano y trata de no apoyar peso en la pierna
afecta. Por lo tanto, no se desarrollan las reacciones de equilibrio en
la cadera y la pierna del lado afecto. En muchos niños no tratados hay
considerable diferencia de longitud y circunferencia en la pierna, lo cual
se debería a esta falta de sustentación y a la ausencia de estímulos pro-
pioceptivos que promueven el crecimiento. Este compromiso del creci
miento en el brazo y la mano es más pronunciado todavia si se hace
tratamiento temprano, porque el uso de la extremidad superior es más
limitado y muchas veces imposible en muchos niños.

37. 70 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

En las etapas iniciales de la marcha sin ayuda, puede que el niño
xme el talón en el piso con la pierna mantenida en abducción
externa. À veces el niño se sienta en cuclillas en el piso y
juega como un niño normal en esta posición, pero todo su peso des-
a sana, pues la otra permanece en abducción, desviada

cansa sobre la pie
acia el costado (figura 29). El niño se incorpora entonces desde la po-
sición de cuclillas con todo su peso sobre la pierna sana; luego emprende
la marcha empleando el mismo patrón de abducción de la pierna afecta,
tal como hizo para sentarse en cuclillas. Más tarde, cuando camine con
mayor rapidez y requiera una base más estrecha, su patrón de marcha
se modifica, Si hay poca espasticidad, flexiona la cadera y la rodilla y
levanta su pierna demasiado alto para dar el paso. Esto hace que sus
dedos desciendan primero, seguidos por el talón. Al tocar el piso con
se origina espasticidad extensora y se en-

los dedos en primer tér

Fic, 304
Hemiplejía izquierda. Dando un paso. Los dedos llegan al suelo primero.

HEmMIPLEJÍA TI

Fic. 309

Hemipleiainquierda. Al apoyar el talón, la cadera se flexona y la rodilla se
hiperentiende.

durece el tobillo por
En consecuencia, el niño sólo consigue asentar el talón flexionando la
cadera, y esto lo obliga a hiperextender la rodilla (figura 30 5). Como
arte de la creciente espasticidad extensora se supina el tobillo, con pro
gresivo tensamiento del tendón aquiliano. Si la espasticidad extensora se
acentúa más todavía y si el Aquiles se pone más tenso, el niño no apoy

más el talón en el piso y queda en puntillas. Entonces la rodilla ya no
se hiperextiende y queda semiflexionada.

ıcciön de apoyo positiva exagerada (figura 30 «)

La dificultad y el esfuerzo que significan aprender a mantener el
cquilibrio y a caminar sin ayuda y con creciente rapidez, hacen que se
acentúe la flexión y pronación del brazo y la mano hemipléjicos todavía
más. Cuando el niño corre, todo el brazo se levanta y se abduce a nivel
del hombro, Muchos niños que todavía podrían usar el brazo y la mano
afectos en las etapas iniciales, como al jugar con objetos grandes que
requieren el empleo de ambas manos, adquirieron a esta altura una es-

38. 72 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic, 31

Hemipéjica izquierda tratando de recoger un juguete con el brazo sano. Retracción

de todo el lado izquierdo, pica inuicrda cn rígida extensión y tobillo en plant

flexión, mientras la niña está en puntillas. Brazo izquierdo en flexión aumentada
(reacciones asociadas)

pasticidad flexora tan potente en el brazo, que ya no abren más la mano
ni alcanzan mi pueden asir objetós. Cuando se los induce a emplear la
mano afecta, sólo abren los dedos para hacer la prensión flexionando al
máximo la muñeca. La mano está pronada y desviada hacia el lado eu
bital. El empleo de la mano de esta manera refuerza a la pronación y
flexión preexistentes todavía más, de modo que se producen contracturas
flexoras y pronadoras de la muñeca y el codo. Para aproximarse a un
juguete, el niño camina —como mencionamos antes— avanzando con el
lado sano, y extiende hacia adelante el brazo sano. Este patrón perpetéa
la rotación hacia atrás de su pelvis y la retracción de la cintura escapular
del lado afecto (figura 31)

“bil o imposible. La cabeza está vuelta ha

13 Cuadriplejia atetoide

Muchos niños atetoides presentan el cuadro del “niño flojo”, para
comenzar, El tono postural antigravitacional es muy débil. El niño es
pasivo y plácido, y se observa escaso movimiento espontáneo. Hay gran
des problemas de alimentación y muchas veces respiración anormal. La
bronquitis y la bronconeumonia son frecuentes porque el niño a veces es
tan débil que ni siquiera tose. Su boca pende abierta y su prensión es dé-
el lado predilecto, muchas
veces el derecho, Las manos permanecen abiertas con las muñecas y los
codos flexionados. Suele haber pronunciada asimetría del tronco, En al
gunos niños hay un intenso reflejo de Galant por mucho tiempo, inclusive
años, que a veces sólo se obtiene en un lado (figura 32). El control de
la cabeza suele faltar por completo cuando se tracciona al niño para sen-
tarlo, estando sentado con apoyo y en decúbito ventral. Al niño le des-
agrada el decúbito ventral porque no le permite levantar la cabeza para
mirar a su alrededor. A veces, en esta posición, le resulta difícil respi
rar porque tiene la cara mirando hacia abajo y no puede volverla hacia
un costado.

A menudo sus extremidades inferiores exhiben un patrón flexor pri
mitivo exagerado y están en excesiva abducción (figs. 33 a y 5). Los pies
se hallan en dorsiflexión y pronación. Es posible doblarles los dedos de

ia arriba hasta tocar la canilla durante muchos meses e in.
clusive años; esto sólo se puede hacer con lactantes normales hasta unas
pocas semanas. La extensión de las piernas es débil e incompleta, Las
piernas son bastante pasivas, aunque una de ellas, por lo general la de
recha, suele moverse más que la otra. Puede que hay

in débiles punta
pero no simultáneos. Al extender las piernas se produce
pero no rotación interna a nivel de las cad

tos atetésicos, con su coordinación anormal, recién apare-

pigs recip
cierta aducció
picos movimi

Los tf

39. 74 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic. 334

Cundripleja atetode, Patrón flexor primi

ma excesiva abducción de las piernas

Cuadripleía attoide, Refljo de Galant

cen más tarde, muchas veces después de los 18 meses y hasta 2 6 3 años.

nder a la estimulación externa

Primera etapa. Decúbito dorsal y ventral, y tracción a sentado

A medida que el niño entra en creciente actividad y reacciona a su
ambiente, se excita, y esto se manifiesta con súbitas y f
nes de todo el cuerpo. Empuja con la ca

za y los hombros hacia atrás pie

40. 76 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

cuando está tendido de espaldas o cuando se lo sostiene sentado. Estos
espasmos extensores intermitentes fueron llamados “ataques distónicos"
por Ingram (1959) (figura 34), Con la creciente extensión en decúbito
dorsal, la retracción del cuello y del hombro se refuerza y ocurren los
primeros signos de reflejos tónicos cervicales asimétricos. La cabeza del
niño ahora está vuelta de manera más o menos permanente hacia un la
do, y muchos tienen dificultad para llevarla hacia el lado opuesto, por
ejemplo, como cuando se les hace seguir un objeto con los ojos. Es raro
que la cabeza del niño atetósico esté alguna vez en la línea media. En
las primeras etapas el reflejo tónicocervical asimétrico sólo suele afectar
emidades inferiores están princi
palmente en flexión y abducción (figura 35). El niño saltea la impor

etapa del desarrollo de la orientación en la línea media y de la
simetría con el empleo bilateral de las manos. No mueve los brazos ha-
cia adelante, no junta las manos, no se las lleva a la boca ni se succiona
los dedos. No puede extender los brazos para asir objetos. Al extender
el cuello y la cintura escapular, tiende a abrir demasiado la boca. Más
adelante, muchas veces hallamos que se subluxa cl maxilar inferior, que
tiene dificultad para cerrarlo y que babea

Al traccionar para sentarlo, no sólo la cabeza pende sino que hasta
se flexiona hacia atrás por retracción cervical. Por lo tanto, no colabora
con los brazos para tratar de sentarse. Por muchos años no levanta la
cabeza estando en decúbito dorsal. Más adelante puede que aprenda a
colaborar con los brazos cuando se lo tracciona, recurriendo a la flexión
de la cadera para sentarse, pero siempre con la cabeza caída hacia atrás
Si, como sucede muchas veces en los niños atetoides, las extremi-
dades inferiores están menos comprometidas que el tronco y las extremi-
dades superiores, puede que consiga apoyar los pies en la superficie de

y levantar las caderas haciendo un “puente”, Esta actividad,
que le agrada porque es la única que tiene a su alcance, acentúa todavía
más la retracción del cuello y hombro. Muchas veces sólo consigue des
plazarse por el suelo empujando su cuerpo hacia atrás con las piernas,

id ésta que no se ve nunca en niños normales. No rola desde el
10 dorsal hacia el ventral, no levanta la cabeza, no sostiene sobre
los antebrazos ni repta sobre el vientre. Le desagrada esta posición.

A pesar de que todavía hay predominio flexor y abductor en las
extremidades inferiores, la creciente actividad extensora de la cabeza y
tronco en decúbito dorsal hace que extienda con mayor frecuencia y con

wor energía las extremidades inferiores, lo cual ahora se combina con
los pies comienzan a exhibir
el típico cuadro atetoide de la supinación con dorsiflexién, en lugar de
la pronación de antes. Ahora da puntapiés con una u otra pierna, a ve-

a los brazos, mientras todavía las ex

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE 77

Fic, M

Cundripljia ateoide, Ataque distnico altracionar para sentar a la nú

Cuadriplejía atewoide. Reflejo cervical tónico asimétrico con la cabeza vuelta hacia
la derecha.

41. 78

DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic. 36
Cundripkefta ateoide. Al incorporar a la niña, las piernas se extienden y se aducen.

Nótese la flexión del lado

lactantes normales hacia los 4 n :

del tronco y las extremidades. Si las pier in tan tomadas como los

que exhiben atetosis

Sin embargo, con las piernas flexionad

los niños espásticos, : . it

que hay cierta resistencia de los aductores cuando

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE 79

Al sentarlo, el niño atetoide cae hacia adelante, colapsindose a nivel
de las caderas, o, si se lo sostiene, tiende a empujar hacia atrás. Además
suele caer de costado, por lo general hacia el lado más enfermo.

Segunda etapa. Sentarse, arrodillarse y rolar

Poco después el niño quiere moverse, y este esfuerzo produce movi
mientos involuntarios y espasmos intermitentes de las extremidades, Tam-
bién se observan muccas faciales cuando intenta comunicarse pero todavía
mo sabe hablar. Puede que para entonces se excite mucho y se muestre
frustrado porque trata de hacer cosas y no lo logra. El niño no coordina

Fic, 37

Cuadripleja atctoide Al sostenerla sentada, la niña no mantiene los pies en el piso,

42. 80 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

bien

y no sincroniza ni dirige de manera apropiada sus movimi

kr ninguna postura antigravitacional

tos. No
Todo esfuerzo, en par:
ticular toda extensión de la cabeza y cuerpo, se acompaña de apertura exce
siva de la boca

puede mant

Ahora el niño mueve constantemente el cuerpo y las
extremidades, en particular las manos y los pies, y sólo se rel:

nque ni siquie

queda quieto cuando duerme, así algunos ni

distónicos se rel

se lo si
en una silla, no mantiene los pies apoyados en el piso (figura 37)
de sentarse erguido, sus pies se levantan del suclo por excesiva flexión a

El niño no puede permanecer sentado sin sostén y, cua

ta

Fic, 384
Cosdripli attoide. Las caderas se extienden y deslizan hacia adelante sobre el

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE 81

Fie, 385

Cuadriplejía ateoide. El niño intenta sentarse eguido pero cae hacia aris
mas se extienden y se aducen.

nivel de las caderas, o bien sus caderas y rodillas se extienden y cae hacia

atrás contra el respaldo de la silla; entonces sus caderas resbalan hacia

los pies en el piso pa

adelante y las piernas se

b). En ambas situaciones no puede manten

afirmar y equilibrar el tronco. Como por lo general no puede sostenerse

o zo para no caer de costado, no mantiene las manos apoyadas en
con el brazo para no caer de F

el soporte aunque se lo ayudase a colocarlas en él. La extensión tota

ompleto en flexión hacia adela

excesiva puede ceder paso a un col

si se le mantienen flexionadas las caderas, como atándolo a la si
aras 39 a y b). La postura asimétrica del tronco y la falta de
en la linea media de la cabeza y los brazos, conducen a esco

gura 4

ño no emplea los brazos para sostenerse de costado, ade

atrás, y no lleva el brazo adelante para hacer la prensión (figura 41). Puede

que trate de avanzar un brazo, pero esto sólo podrá hacerlo con el codo

43. 82° DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic. 39

Cundriplejia attoide. Colapso total en flexión al flexionar las caderas

extensión rígida y el puño cerrado, mientras el otro brazo se desvía
hacia atrás en flexión o en extensión (figura 42). Si trata de
mano adelante para jugar, tiende a cuer hacia el lado opuesto. El tronco
es inestable, además de asimétrico, El niño no mueve la cabeza de m
independiente porque el tronco sigue todos los movimientos de su c

Si procura mirar hacia arriba o levantar los brazos, cae hacia atrás; si mira
de costado, cae hacia ese lado y, cuando mir
lante

cia abajo, cae hacia ade

A pesar de que todavía no puede estar sentado sin apoyo, ap

rolar del decúbito dorsal al ventral, aunque por lo general sólo sobre un

solo lado, empleando su lado menos enfermo. Supera la retracción del

cuello y los hombros iniciando este rolido con los movimientos de las pier

CUADRIPLEJÍA aTETOIDE 83

Fic. 396

Cuadripljta atetoide. Excesiva flexión del ronco al fleionar las caderas.

igura 43)
cia la rodada con
s extremidades inferiores siguen de ma
|, puede que la intensa extensión del
levantar la cabeza, pero sólo puede hacer

nas y la pelvis, mientras los hombros y los brazos los siguen (fi

o contrasta con el niño con diplejía espástica, que

la cabeza y los brazos, mientras
En decübin
ello y tronco ayude al niño

pera pas

esto de costado y no en la línea media. El niño no mantiene la cabeza

levantada
Para levantarse desde el decúbito ventral en el piso, lleva las rodillas
debajo del abdomen empleando un patrón flexor total con su cabeza
n se sienta entre los pies, levanta la cabeza y el
nos apoyadas

tronco, y coloca sus brazos extendidos adelante, con

en el piso. Entonces sus codos quedan en rígida extensión, con los brazos
aducidos y en rotación interna, y las manos cerradas. Más tarde todavía

44. 84 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PA

Fic, 40

Cundrplejla ateoide. Asimerla del tronco y postura de la cabeza que causa esco
lisis de la columns

puede que logre ponerse de rodillas y que se arrastre por el suelo sobre
las piernas flexionadas por completo. Unos pocos niños hasta levantan el
tronco y se arrastran sobre las rodillas sin sostenerse con los brazos.

niño atetósico no suele reptar en decúbito ventral ni gatear con
movimientos recíprocos de las manos y rodillas. Algunos niños capaces
de aducir las extremidades inferiores, aprenden a sentarse en el piso sin
sostenerse con los brazos. Mantienen la posición de sentado y el equili
brio con una firme flexión de la cadera y, como pueden mover bien las
piernas, hasta puede que logren desplazarse sentados (figuras 44 a y 6).

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE 85

a

Cundripljfa ateccide. Falta de sösten con los brazos y ausencia de equilibrio en
tones.

Sin embargo, aunque permanecen sentados en el piso con bastante segu-
ridad, puede que no consigan sentarse ni mantener el equilibrio en una
silla o banco sin sostén (figura 45). Esto se debe a que la flexión de las
rodillas, sumada a la de las caderas, produce un patrón flexor total de
todo el cuerpo,

Cuando están bien sostenidos en una silla con una mesa delante, se
sienten seguros y tratan de usar las manos, pero por lo general sólo pueden
usar una mano a la vez y a menudo la izquierda (figura 46). Sólo juntan
las manos en la línea media flexionando la cabeza y la columna hacia
adelante. AI hacer esto los codos también se flexionan, los brazos se
aducen y las manos se cierran (figura 47). Si el niño extiende su cabeza
y la columna, puede que consiga levantar un brazo con un codo en rígida

45. Fic. 444

Cuadeiplejía arcoide. Sentado y equilibrio con flexión de la cadera

extendido. Nötese la exten

Fic. 445

Gusdriles atetoide. Sentado y equilibrio con flexión de la cadera,

46. Cuadripleja aeroide

Cuadripleja atevide. Aungu

sea sentado en una sl,

Fie. 46
Cuadripljía ateoide. Ante la mesa puede usar una mano.

47. 90 DESARKOLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fe 4

Cuadripea attoide. Mirada hacia cl lad de la mano que se usa

extensión y, doblando la muñeca,
(figura 48), De esta manera pu
un solo dedo.

probable que se le abra la mano
de aprender a escribir a máquina con

La prensión de la mano ai
la mano suele estar abierta, con cierta flexión en la muñeca y el codo,
El niño atetoide retira la mano, en lugar de hacer la prensión, cuando el
examinador intenta empuñarla o le entrega un objeto. Twitchell (1959)
describió esta dificultad de la prensión y la d
sión”. Si el niño llega a asir el objeto, no tarda en dejarlo caer de nuevo.

a es débil e inconstante. En reposo,

jominé “reacción de elu-

os ojos, es decir, independientes
con respecto a los de la cabeza, son difíciles o imposibles para la mayoría
de los niños con cuadriplejía aretoide. Esto significa que para mirar un
objeto o una persona deben mover la cabeza. Como les falta estabilidad
y equilibrio en el tronco, todo movimiento de la cabeza afecta a todo el
cuerpo y a las extremidades. Esto hace que el uso independiente de los
brazos y las manos resulte imposible y atenta contra la coordinación oculo-
‘manual, Muchas veces es un gran problema mirar hacia arriba sin tener

Los movimientos independientes de

CUADRIPLEJÍA ATETOIE 91

Fie. 50,

Cuadripljín aetide. La miña se arodila para ponerse
le hace abrir mucho la boca

que echar la cabeza y el tronco hacia atrás. Como por lo general la ca
beza está vuelta hacia el lado preferido, también resulta difícil mirar hacia
1 lado opuesto. En unos pozos niños hay nistagmo, pero,

hava, es dificil o imposible fijar la mirada o seguir con ella una linea. Otro

problema es que no pueden usar la mano si no miran hacia el lado opuesto
figura 49)

Tercera etapa. Ponerse de pie y marchar

El ponerse de pie se logra muy tarde, inclusive en niños intel
que renom ls pies menos alecadas que el tronco y las extremidades

48. 92 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

CUADRIPLEJiA ATETOIDE 93

Fro, 05

Cuadriplja atetoide. Brazo fesionado sobre la silla para tracionar e incorporarse

superiores. Muchos niños atetoides no consiguen estar de pie siguiera y,
como casi siempre permanecen sentados en un sillón de ruedas o bien
sostenidos en una silla con una mesa delante, son propensos a las defor-
midades flexoras de las caderas y rodillas. Es posible ponerse de pie sólo.
si las piernas son bastante normales y si pueden extender las caderas y las
rodillas con las piernas abducidas. La mayor dificultad para ponerse de
pie es su incapacidad para valerse de las manos para traccionar hasta
conseguir pararse tomándose de un sostén. La extensión que necesitan
para ponerse de pie erguidos hace que lleven la cabeza y el tronco hacia
atris, retrayendo al mismo tiempo los brazos a nivel de los hombros.
Unos pocos niños se ponen de pic colocándose primero de rodillas y des-
pués apoyando los brazos flexionados en una silla para traccionar € incor

+ Cuadriplja atecide, La miña

Fic, De

ce de pic y juega apoyada con el brazo en la
‘de los dedos del pie inquiendo.

‘ila, Nótese la “gar

porarse (figuras 50 a, bye). A continuación levantan la cabeza y extien
den las caderas empujando la pelvis hacia adelante. Con esta extensión
los hombros se retraen, estando ambos brazos flexionados en los codos
o, si la cabeza está vuelta hacia un lado, flexionan un brazo y extienden
el otro. Los niños hiperextienden las rodillas para obtener mayor estabi
lidad, porque basta una mínima flexiôn en las caderas o rodillas para que
se colapsen en flexión. Hay tendencia a que una sola pierna sostenga el
peso, mientras la ota se retrac en flexión o “araña” el piso con movimien-
tos alternos de flexión y extensión. Puede que el niño aprenda a hacer
uso voluntario del reflejo tónico cervical asimétrico volviendo la cabeza
hacia ese lado, a los efectos de favorecer la extensión y la sustentación
en la pierna “flexora” (figura 51).

49. 94 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREMRAL

Eso. 1
Cuadriplejfa tete. Uso del reflejo tónicocervical asimétrico para favorecer La sus
sentación con la pierna derecha

El equilibrio de pie es dificulioso y sólo se adquiere después de
mucho tiempo. La retrain del hombro y cuello ayuda a niño a eran
tarse y vencer la gravedad, pero también lo echa hacia atrás con el tronco.
Por lo tanto, para no caer hacia atrás, el niño lleva la cabeza y el mentón
hacia adelante o aplica el mentón contra el pecho (figuras 52. y b). Esta
flexión de la cabeza le permite mover los brazos hacia adelante y abajo

CUADRIPLEJÍA ATETOIDE 95

Pic. 324

Cuadriplejía atetoide. La niña lleva el mentón hacia adelante y junta sus manos para
o caer hacia acá

con los codos extendidos y mantener juntas las manos por delante De
Sta manera estabiliza la cintura escapular y el tronco mientras el llevar
hacia adelante la pelvis con extensión de las caderas le provee suficiente
extensión de las piernas como para sustentar su peso.

La marcha sin ayuda también se inicia muy tarde y sólo llegan a esta
etapa los niños con problemas moderados o leves. Vimos pacientes que
Feción empezaron a caminar solos a los 15 años. Cuando intentan dar
los primeros pasos sin ayuda, tienden a colapsarse a causa de los sibitos

50. 96 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fie, 326

Cuadriplji atetoide. Depresión del mentón y reunión de las manos para no caerse
hacia ates

muchas veces levantan demasiado los pies
ibrio. Después aprenden poco a poco a
evitar la flexión que los hace colapsar y a mantener a las caderas y rodi-
llas un tanto extendidas, “arrastrándose” sin levantar las piernas ni colocar
un pie delante del otro. El peso incide sobre el borde interno de los
pies, con las resultantes deformidades valgus.

Unos pacos niños que tienen compromiso leve a veces aprenden a
caminar con una base de sustentación más pequeña, poniendo un pie
delante del otro, Su marcha es inestable, trastabillante y muy asimétrica.
Una pierna avanza y la otra la sigue, sin que en realidad dé pasos delante.
de la otra. Por lo general consiguen mantener el equilibrio dando un
paso atrás cuando corren peligro de caer hacia atrás. Les resulta más
difícil permanecer de pie que caminar, y no pueden quedarse quietos para
nada porque necesitan dar pasos hacia atrás para mantener el equilibrio

espasmos flexores. Al princi
y por esta razón pierden el eq

14 Cuadriplejia espástica

1. Niños muy afectados

El pronóstico de estos niños es malo aunque se los trate a temprana
edad, porque la espasticidad o rigidez ya es intensa a las pocas semanas
0 meses de edad. Puede que haya epilepsia desde el princi e
instale. más adelante, Los ataques pueden ser de todo tipo,
ias hasta pequeño mal o grandes convulsiones. La incapacitación
del niño puede asociarse con microcefalia y diversos grados de subnorma-
lidad mental. En algunos niños hay defectos visuales, ceguera total o par:

al, o agnosia También pueden haber defectos de la audición o
ausencia de percepción auditiva,

En decúbito dorsal, los primeros síntomas son opistótonos y absoluta
falta de control de la cabeza, además de la columna vertebral en extensión
rígida, con hombros retraídos espasticidad de los aductores y excesiva
extensión de las piernas. Pueden aparecer contracturas de los aductores
muy temprano y ser de igual fuerza, con piernas flexionadas o extendidas.
En las etapas iniciales puede faltar la rotación interna de las extremidades
inferiores a nivel de las caderas, pero esta aparece más adelante. Para
empezar, puede que los tobillos todavía se hallen en dorsiflexiön, pero no
tardarán en plantiflexionarse cuando se deje al niño tendido de espaldas
la mayor parte del día o cuando se lo ponga de pic tratando de que se
sostenga. Los reflejos tónico cervicales asimétricos suelen ser pronunciados,
«on la cabeza con preferencia vuelta de costado y flexión lateral del cuello
hacia el lado opuesto. Puede que se encuentre resistencia al tratar de
volver la cara del niño hacia el otro lado. La flexión lateral del cuello
afecta a toda la columna, produciendo asimetría del tronco y oblicuidad
de la pelvis, Esto se asocia con displasia de la cadera y a menudo con sub-
luxación o luxación de una cadera, por lo general la izquierda (figura 53).

51. 98 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

Fic. 53
Cuadeipeja espástca. Asimetía del tronco con flexión lateral del cuello, blicuidad

de la pelvis, rotación interna y adución de la pierna izquierda. Nótese rotación
externa y flexión de la pierna derecha

En algunos casos la espasticidad de los aductores y la rotación interna de
las piernas produce luxación de las dos cadera

AL colocarlo en decúbito ventral, el niño no levanta la cabeza ni
extiende la columna y las caderas. Puede que ni siquiera consiga volver
la cabeza hacia un lado para librar su vía aérea, de modo que rechazará
el decúbito ventral por la dificultad respiratoria que le causa. Por lo tanto,
su madre no lo coloca boca abajo y lo deja tendido de espaldas muchos

El niño no puede permanecer sentado sin sostén y cae de costado,
Su espalda es muy redonda, las caderas no se flexionan suficiente y sus
piernas están en demasiada aducción como para ofrecerle una base para
sentar; esto, combinado con la asienta de la columns, nues ios

CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA 99

Desde el principio y por mucho tiempo hay grandes problemas de
alimentación. Son frecuentes las protrusiones de la lengua y las dificul
tades de la succión y la deglución, y el niño tiende a ahogarse cuando se
lo alimenta. Algunos niños sufren respiración paradojal o stridor y hay
problemas respiratorios, en particular de noche.

Ni siquiera el tratamiento a temprana edad ofrece más que resultados
limitados en cuanto al fomento del desarrollo del niño, aunque puede
contribuir a evitar algunas o la mayoría de las contracturas y deformi
des que se instalan con rapidez, a menudo en cuestión de meses.
tamiento y el asesoramiento sobre asistencia domiciliaria, en particular en
las etapas iniciales, cuando todavia no sabemos el potencial que el niño
podría tener, son imprescindibles para ayudar y prestar apoyo a la familia
De este modo se contribuye a que la madre atienda al niño con mayor
facilidad y más aplomo.

Por fortuna, la mayoría de las cuadriplejas espásticas no son tan gra
ves como la que acabamos de describir, Los casos más leves adquieren su
espasticidad en forma más gradual a través del primer año de la vida
anque a menudo los signos incipientes se captan a los 3 a 4 meses, y a
veces antes. Si la espasticidad no es muy grande, no impide que el niño
se mueva. La espasticidad siempre predomina en un lado. Puede se
severa en un lado y moderada en el otto, o moderada en un lado y leve
en el otro, Esta distribución asimétrica de la espasticidad, así como el
empleo exclusivo de una sola mano y brazo, favorece la tendencia a la
escoliosis. Mientras que el niño con compromiso grande, que no se mueve
para nada, se deforma quedando en unas pocas posturas anormales, los
niños menos afectados tratan de moverse y funcionar, pero sólo pueden
hacerlo de unas pocas maneras anormales, o sea en patrones anormales
estereotipados y con un esfuerzo excesivo que acentúa la espasticidad
A veces, niños diagnosticados como cuadripléjicos espásticos de los 8 a 10
meses, adquieren movimientos atetósicos más adelante, además de la espas
ticidad. Esto suele suceder cuando se tornan más activos, hacia los 18
meses à 2 años de edad.

Primera etapa. Decúbito dorsal y ventral, sentado con apoyo

El niño tarda mucho en desarrollarse, Los primeros signos son falta
de control de la cabeza al traccionarlo para que se siente, e incapacidad
para levantar la cabeza en decúbito ventral (figura 54). El niño perma:

52. Fre, 54

Cundriplitaespisica. Falta el contro de la cabez altracionar para senta al paciente.

Frc. 55

Cusdriplïla espácica. Las extremidades inferiores exhiben cierta abducción con fle
a más flexionada y. abducida que la izquierda

CUADRIPLEJÍA ESPASTICA 101

nece tendido de espaldas y no rueda, ni siquiera hacia el decúbito lateral

abdu

Cuando está tendido de espaldas, mantiene las piernas ur

cidas y flexionadas, de manera semejante al lactante normal de 2 a 3 meses

igura 55), pero a duras penas mueve las piernas y los puntapiés son
débiles; por lo general la pierna derecha se mueve más que la izquierda, y
se abduce con flexión. Estos puntapi ¡cos con una pierna tienden

a hacer rotar a la pelvis del niño hacia atrás sobre el lado derecho, lo cual,

a su vez, produce a da. Este
patrón debe vi de u
futura subluxación o luxación de la cadera izquierda. Por lo general los

ié se confinan a una u otra pierna. Las caderas y rodillas per

nanecen en cierta flexión durante la fase extensora. En la semiextensión

Fic. 56

Cuadripljín espásica. Fexión y abducción de las

53. 102

vemos cierta aducción y, a menudo, ya en una etapa incipiente, rotación
interna de las piernas. Los puntapiés recíprocos son raros y los puntapiés
simultáneos con ambas piernas, normales a los 4 6 5 meses, no aparecen
en absoluto. Tampoco encontramos extensión de las piernas con abduc
ción y rotación externa, que el niño dquiere desde los 5 a 6 meses
en adelante, El patrön de extensión con abducción es muy importante
como preparativo para el equilibrio al ponerse de pie y la marcha más
adelante. Lo mismo que los niños dipléjicos y hemipléjicos, el cuadriplé
jico dorsiflexiona los tobillos solamente cuando flexiona la cadera y la
rodilla, y plantiflexiona y supina los pies cuando extiende las piernas. El
lactante normal mueve sus tobillos y sus dedos en forma independiente
con respecto a la posición de las caderas y rodillas a las pocas semanas de

Fic. 57

Reflejo cervical tónico asimétrico, con extensión del bravo y

pierna “faciales

Cuadriplión espástica

Er enter

cuapeipLeyin Espástica 103
edad. Los dedos del niño espástico permanecen plantiflexionados en posi
ción de “aprehensión”, patrón este que es similar al puño cerrado en las
manos. Es interesante que, en esta etapa temprana, o sea antes de que

© se ponga de pie al niño, sus piernas no exhiban mucha espas
xtensora ni aductora (figura 56)
ia a la abducción pasiva con las piernas flexionadas, aunque la abduc
ción completa con las piernas extendidas no suele obtenerse con la misma
facilidad que en el lactante normal. Por lo general hay mayor resistencia
a la abducción de la pierna izquierda que a la de la pierna derecha.

En decúbito dorsal hay intensa retracción de los brazos del niño a
El niño

objetos y sólo consigue exten:

Puede que no se encuentre resis

nivel del hombro, con flexión de los codos y los puños cerrados.
no extiende el brazo hacia

der un brazo cuando los reflejos tónico cervicales asimétricos actúan sobre
el brazo “facial” (figura 57). La reacción de Moro persiste mucho tiempo,

delante para asir

a veces años (figura 58). Aunque los reflejos tónicos cervicales asin
ricos existen en ambos lados, a menudo predominan en el lado derecho,
con el cuello flexionado hacia el costado izquierdo. Esto, junto con la

pide que el niño se lleve las manos
Por lo tanto, saltea la etapa simé
de las manos y

retracción de la cintura escapular,
a la boca y las junte en la línea media

ica normal del desarrollo del tronco, el empleo bilate

la aptitud para trasladar objetos de una mano a la otra. No extiende la

Fic. 58

Cusdripljín espástica. Reacción de Moro.

54. 104 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL CUADRIPLEJÍA EspÁSTICA 105

mano ni toma objetos, y tampoco se los lleva a la boca como los lactantes
normales
En decúbito ventral su tronco está flexionado y los hombros en pro
trusión (figura 59). Los brazos se hallan en aducción, muchas veces
atrapados debajo del pecho. También hay flexión de |
-nsión pasiva. El niño no levanta

llas, a veces con firme resistencia a la ext
la cabeza, aunque sí consigue a veces volver la cara a un lado, pero por lo
general no hacia el otro. No retira los brazos de debajo del pecho ni los
lleva hacia adelante para sostenerse sobre los antebrazos. Por lo tanto, se
siente incómodo, no quiere que se lo coloque en decúbito ventral y llora,

Fie. 59

Cuadriplejia espásica. Patrón flexor total en decúbito ventral

Fic, 60
Cuadripljía capistica. Levantamiento de la cabeza con extremidades inferiores en 6
rigida extensión y aduc Gundripkjla espástica. Niño sentado sobre el scro, ifsis y cabeza caída hacia adelante

55. 106 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

do se le levanta la cabeza pasivamente, hay fuerte resistencia del cue
llo y tronco, y no puede usar los brazos para sostenerse; éstos traccionan
en flexión, de modo que “cuelga del cuello”. Se lo puede ayudar a levantar
la cabeza extendiéndole las caderas, pero entonces las piernas se aducen
se extienden rígidamente (figura 60). El niño normal inicia la extensión
de la columna y las caderas, levantando primero la cabeza y sosteniéndose
sobre los antebrazos. En contraste con el niño espástico, las piernas del
lactante normal permanecen abducidas y flexionadas, y continúan en ab-
ducción cuando se extienden, o sea hacia los 5 a 6 meses. En esta etapa
el niño normal también empuja con sus brazos extendidos para levantar
su cuerpo, cosa que el cuadripléjico espástico no puede hacer.

Al estar sentado con apoyo, el cuadripléjico'encorva mucho la espal-
da. Lo mismo que el dipléjico, se sienta sobre el sacro e inclina el tronco
hacia adelante sobre la base del asiento mediante una cifosis compensa
dora. Su cabeza cae hacia adelante y abajo (figura 61). Como la postura

Fre. 62

Cuadriplejía espásica. Sentado con las piernas aducidas y plantificxión de los 10
bills y dedos

cuapripLesia EspÁsTICA 107

del tronco es asimétrica, con flexión lateral del cuello, a la cifosis se le
agrega la escoliosis. Al principio la columna vertebral es móvil y se ende-
reza llevando la cabeza a la línea media. Sin embargo, esto indica una
posible cifoescolisis permanente en el futuro, Ahora las piernas del niño
Sstän en aducción y semiflexión, con plantiflexión de los tobillos y los
dedos (figura 62). A pesar de la flexión de la columna y del cuello, los
brazos se retraen en los hombros, los codos están flexionados y pronados
y las manos cerradas. En esta posición de flexión el niño sólo puede
"mirar hacia abajo. A los efectos de ofrecer al niño la oportunidad de ver
ente y cosas a su alrededor, se lo sostiene semitendido. Cuando se sienta
fn el regazo de la madre, se inclina hacia atrás y también tiende a empu
jar hacia atrás; entonces sus caderas y piernas se extienden, se aducen y
a menudo se cruzan

Segunda etapa. Sent

y rolido

En forma gradual el niño adquiere cierto control de la cabeza estando
sentado y contrarresta la caída hacia atrás mediante flexiön voluntaria de
la cabeza. Cuando se lo tracciona para sentarlo, todavia la cabeza pende al
principio, y sólo la endereza cuando las caderas están en cierta flexión, o
Sea más o menos hacia la mitad del movimiento para sentarse. No puede
levantar la cabeza estando en decúbito dorsal y no puede extender los
brazos hacia adelante para tomar las manos de su madre y ayudar a que
lo traccionen para sentarse. Estando sentado, ahora sus brazos sobresalen
a nivel de los hombros como parte de la flexión voluntaria de la cabeza y
tronco, en vez de la retracción precedente, y sus brazos están rígidos en
flexión y pronación. A causa de que se los mantuvo sentados con apoyo
mucho tiempo, la hipertonía flexora se intensifica tanto que algunos niños
hasta levantan la cabeza estando en decúbito dorsal, aunque no consiguen
hacerlo a partir del decúbito ventral. Habiendo obtenido cierto control
de la cabeza estando sentado, el niño ahora puede mirar hacia adelante,
pero si levanta los ojos todavía tiende a caerse hacia atrás si no se lo sos
tiene, pero en caso de que se lo sostenga empuja hacia atrás. La reacción

de sobre ta la reacción de Moro puede persistir muchos años
aunque exista cierto control de la cabeza hacia adelante. En algunos niños,
empero, el patrón flexor y la espasticidad flexora se tornan tan fuertes que
estas reacciones se inhiben y no pueden ocurrir. Entonces esta excesiva
flexión atenta contra el desarrollo del sostén con los brazos extendidos
(reacción del paracaídas) y también contra la aptitud para extender las
manos hacia adelante y arriba

Las contracturas de los flexores y pronadores de los codos se instálan
on lentitud en muchos niños. Unos pocos aprenden a aplicar un brazo y

56. mano de costado para sostenerse o usar una mano para la prensión y libe:
ración tosca de obj o controla la cabeza en cierta me
uede moverla de manera independiente con
e el equilibrio del tronco. Todos los movi.
le su cabeza de costado o hacia atrás lo hacen
que se le sostenga el tronco (figuras 63 a y b

El niño cuadriplójico pasa la mayor parte del día sentado con apoyo

os. Aunque el

respecto al tronco y no adi

o atado a una silla. Mantiene las piernas en aducción y flexionadas a nivel
de las caderas y las rodillas, de modo que no aprende a hacer equilibrio
en las caderas ni desarrollar su propio control activo del tronco. Aprende
a comer solo sin poder levantar los brazos para llevarse las manos a la
boca y, por lo tanto, deprime la cabeza para llevarla
centando así L aderas y rodillas y el peli

flexión de las gro de adquirir

contracturas flexoras. Utiliza el mismo patrón de flexión para asir y mani:
pular objetos y después para aprender a escribir
Aun de

el niño consiga utilizar por lo menos una mano hasta cierto punto, para

sentado con apoyo puede que haya mejorado y que

Cuadriplejia espática.. AL mover la cabeza de costedo, cl niño cae hacia ese

Coadeiplja espástica

Cuadriplj

Al mover

57. 110 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL

muchos el rolar del decúbito dorsal al ventral sigue siendo difícil o impo
sible, Puede que rolen hacia el costado solamente, empleando para ello
el lado menos afectado, Utilizan un patrón flexor total de todo el cuerpo
para hacerlo, pero sin rotación de la columna y sin extensión de las caderas
(figura 64). Sólo los niños eapaces de levantar la cabeza en decúbito
ventral rolan por completo hasta el decúbito ventral. Sin embargo, como
a lo sumo pueden incorporarse sobre los antebrazos pero no pueden exten:
der un brazo para alcanzar un juguete, no utilizan las manos si están en
decúbito ventral. En consecuencia, esta posición les desagrada y preferirian

estar de espaldas cuando se los coloca en el piso.

Tercera
ponerse de

Progresión en el piso, sentado sin apoyo,
y marcha

A esta etapa sólo llegan los niños que tienen una espasticidad mode
rada. Boca abajo en el piso, se desplazan de manera muy parecida a los
niños dipléjicos y traccionan hacia adelante con los brazos flexionados y
pronados y los puños cerrados, arrastrando sus extremidades inferiores en

ja la cabeza y leva sus rodillas debajo del abdome
oes flxores para ponerse de rodillas.

Cuadripljia espásica. EI ni
empleando pa

CUADRIPLEJÍA ESPÁSTICA INT

s rodillas debajo del abdomen,
rodillas. Nötese que no se levanta cm:

igida extensión y aducción. Mientras que el niño dipléjico empuja con
los brazos para retroceder y colocarse de rodillas cuando trata de incorpo-
arse, el niño cuadripléjico baja la cabeza y, con una flexión completa del
ronco y los brazos, coloca las rodillas debajo del abdomen (figuras 65 4

b). A continuación se sienta sobre los pies, pero puede que no esté en

condiciones de extender los brazos para clevar el cuerpo. Permanece en

:onces sobre los antebrazos y sólo levanta su cabeza para mirar alrededor

Algunos niños levantan la cabeza, extienden un poco los brazos y levantan

icos (figuras 66 a ). Se desplazan sobre las manos y las rodillas

in mucha dificultad y lentitud porque sus brazos están demasiado rígidos

en semiflexión. Esto significa que los niños pasan los días arrodillados,
do o sentados, No pueden ponerse todavia y ya no les agrada
boca abajo en el suelo, actividad ésta que antes les había

de idades, cosa que ahora prefieren.

Todas sus actividades se realizan ahora con excesiva flexión del tronco

58. |

ty
fe

Fic, 66a
Cuadripejía espástia. EI niño levanta
D

Cuadripljía espistica, El niño se sienta entre los pies

y las extremidades, de modo que la espasticidad flexora au
n acturas y deformidades flexoras de la columna,

Sólo los cuadripléjicos espásticos leves o los que tienen afección leve

en un lado y moderada en el otro, llegan a estar sentados sin apoyo con el
tronco en equilibrio, para progresar después a la posición de pie. A los

efectos de lograr esto, necesitan por lo menos un brazo tan bueno como

para extenderlo y sostenerse de algo. Esto les permite traccionar para
ponerse de pie o sentarse a pa

del decúbito dorsal. Los niños no se

arse a partir del de

ibito ventral, sin embargo, por

que necesitarían sostén con el brazo y, en

articular, rotación del tronco.
Los lactantes normales hacen esto hacia los 8 meses, mucho antes de que
raccionen ellos solos para sentarse desde el decúbito dorsal

ha sin ayuda, aunque sea anormal, resulta imposible para la
mayoría de estos niños por
sustentación muy estrecha.

problemas del equilibrio y por la base de

‘Candle costó; El it fgida extensión o en semiflexión, aducción y rotación interna

levanta el tronco y ss sobre las manos
L (figura
Tas rodillas a

59. 114 DESARROLLO MOTOR EN DISTINTOS TIPOS DE PARÁLISIS CEREBRAL.

Cuadriplejla espisticn. De pie sobre los dedos con hs

6

ación. El desarollo motor de niño parlico cerebral exhibe
gos típicos que describimos en este libro. El tono postural y
corta edad, a menos que el problema sea severo, Al principio hay poco
cambia a través de los años

Las secuencias de desarollo anormal que acabamos de describir en
los distintos "pos de paris cerebral, se obvervaron en gan cantidad de
nit, muchos de los cuales ya haban desarollado de manera espontáoca

cuaorirLEJÍa espásrica 115

Es importante conocer las secuencias del desarrollo motor anormal para

anticipar su ocurrencia en los niños de muy corta edad. Además, de
modo se captan mejor los primeros signos de comportamiento postural
anormal y se reconocen sus proyecciones para futuras actividades del niño
y la posible instalación de contracturas y deformidades. En el niño mayor,
este conocimiento permite contemplar el pasado y el futuro al mismo tiem:
po, o sea comprender la causa de los problemas actuales del niño y anti
Cipar que podría ocurrir en el futuro. Este conocimiento habrá de con
tribuir a planificar el tratamiento con miras a prevenir las anormalidades,
en lugar de intentar corregirlas después que ocurrieron, y también a evitar
todo futuro deterioro. Aunque el niño con parálisis cerebral no se desa
rrolla normalmente ni pasa por todas las etapas del desarrollo del niño
normal, un tratamiento planificado con minuciosidad y una buena asis
ontrarrestar los

tencia domiciliaria pueden y tienen que ser útiles para

patrones anormales de posturas y movimientos apenas aparecen los signos

más incipientes. AI mismo tiempo, se ofrecen así al niño los patrones de

movimientos preparatorios más esenciales para las actividades que trata
de desempeñar o que se requieren para su edad y etapa del desarrollo. El
tratamiento se describió en publicaciones anteriores (Bobath, K. y B.
1963, 1964, 1967, 1971) y la asistencia domiciliaria por Finnie, N. (1968).

60. Bibliogra

Bobath, B. Treatment principles and planning in cerebral palsy. Physiotherapy,
‘abril de 1963.
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61. Indice analítico

PS mn.
re
Sey

30, 38, 73, 76, 82, 84, 93, 94, 97,
38, 9,101 102 109,107

Ataques distánicos, 76, 7

Biel, 2 63, 76 103

Bronconcumónía,

7
Bronquitis, 73

Cabeza
“control, 15, 19
Fevantainiento, 105, 106
Cifoescoliosis, 98
Compensación, 14, 54, 106
Contractors, 25, 97, 98, 107, 108, 113
Control
‘de la cabeza, 15, 19
cuadriplia espástca, 99, 106, 109
del tronco, 16, 17

espástica, 31, 97, 112, 114
Tonttel de la cabeza, 99, 100, 106
109
decúbito
dorsal, 99
ventral, 99, 103, 109
de menor severidad, 99
e mucha severidad: 97, 99
de pie, 110
lesantamiento de la cabeza. 106
marcha, 110, 112
puntapié. 101
Folido, 107
Sentado, 105. 106

cuadriplejía atetoide, 76
Suadriplila espástia, 99, 104, 105
ile ici 33

ef mor, 2,62,
Deformidades, 25, 35, 99, 113, 115

lejía
SE cra o
Sipe espásica, 36, 49, 50
emplea 63. 63, 67

ilerencial. 23
hemiplejía, 58

Sentado, 41, 43

Epilepsia, 97

Eat, 34 81, 107

Espasmoy itermienen. 32, 33, 76
nidad, 3

7
rasgos comunes de los distimos tipos.
37

Estrabismo, 33,
Extensión y abducción de extremidades
16

Flaccder, 33
Flexión y abducción de extremidades, 15.
7

io pt
i epi, 6
ae ka 15
Heine ste
aa
Satie ma
sonore
Pe
EA

‘cerebral, desarollo. y trata
miento, 23

retardo, 29
Lactante

flo, 26, 27. 37. 38. 73
Levantamiento de la cabeza. cundeipleja

Spät, 105

Locomeción, 20
Losación de la cadera, 97, 98

Monople
Mocimients selectivos, 11, 29
Niño.

atico, 26, 27

sro 2.27

iónico. 26

ditenico, 26,28
Mojo. 26. 31. 32, 73

inpice aNaLírico 119

Nismo, 91
pistons, 31
(Orient enla linea media, 16, 17,76
ia, 26. 33, 33
Patrons
normales, 13, 16, 19
Primitivo con excesiva. abc
ET
7
cna, 16, 22. 23
primitives, 30
Perec, 97
Pies en mecedora. 33,
Prensign

pasa acide, 3,74, 90
Pronóstico, 25, 97
Duntapie, cuadripljía espistia, 101, 102
Reaceones
‘de enderczamiento, 16, 17, 20
erica, 76, 82. 84, 102

posturales tono, 24.97
Reich
‘de Galant, 73. 74

cuadeiplela stewie, 79
cuadriplaia espastica, 107
inicia ee. 40

NE
Rosa 1. 21, 22, 32. 3 40. A1
12,4, 46.49. 102

dipl espátca, AL 49
hemiplejia. 58. 62
Tono
‘ucewante. 23

Tratamiento
‘momento para iiciarlo, 34
planificación, 33

Valgus, 53