Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): otimizando o Diagnóstico e a Conduta

Mulheres grávidas com sintomas de descolamento prematuro de placenta devem ser prontamente avaliadas para estabelecer rápido diagnóstico, estado materno e fetal e início do manejo adequado.

Material de 22 de março de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres

Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.

Disponível em: http://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/

Fácil acesso. Diferentes recursos. As melhores evidências. Um olhar multidisciplinar.

1. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
ATENÇÃO ÀS
MULHERES
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA

2. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Mulheresgrávidascomsintomasdedescolamento
prematurodeplacentadevemserprontamenteavaliadas
paraestabelecerrápidodiagnóstico,estadomaternoe
fetaleiníciodomanejoadequado.

3. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Objetivos:
Apresentarasrecomendaçõesvigentesparaorápido
diagnósticoeadequadaconduçãodoscasosdedescolamento
prematurodeplacenta.

4. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Introdução
TIKKANEN. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2011; 90:140-9
ODPPocorreemaproximadamente0,4-1%dasgestações
Dados não publicados
NascernoBrasil–1,3%;atingindo2,1%nashipertensas
TIKKANEN. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2011; 90:140-9
40-60%doscasosdeDPPocorremantesde37semanase14%antesde32semanas

5. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Introdução
TIKKANEN. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2011; 90:140-9
DPPcommaisde50%dedescolamentopodelevaraoóbitofetal
TIKKANEN. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2011; 90:140-9
Amortalidadeperinatalpodechegara60%,masempaísesdesenvolvidosvariade9a12%
CABAR ET AL. REV ASSOC MED BRAS 2008; 54:256-60
23%deóbitofetalnaUSPentre2001e2005
TIKKANEN. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2011; 90:140-9
OsriscosmaternosdoDPPincluemnecessidadedetransfusão,histerectomia,CID,
insuficiênciarenaleeventualmortematerna

6. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Introdução
OBrasiltemreduzidoaRMM(RazãodeMortalidadeMaterna)desde1990masnãoatingiua5ªmetado
milênio(reduçãode¾dasmortesmaternas)até2015(meta:35).
2011 a 2015: 8.356 mortes maternas:
•218 por DPP (2,6%)
•66 hemorragias não classificadas

7. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Introdução
Emumgrandeestudonacional,ODPPrepresentou5,4%doscasosdemorbidadematernagrave,9,2%dos
denearmissmaternoe5%dosdemortematerna.
ROCHA FILHO ET AL. ACTA OBSTET GYNECOL SCAND 2015; 94: 50-8
13% 1,3%

8. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
•Opapeldaavaliaçãoclínicadamulherapresentandohemorragiaantepartoéprimeiramenteestabelecer
sehánecessidadedeintervençãoimediata.
•Aavaliçãoinicialincluiahistórianointuitodeverificarossintomaspresentes,aavaliaçãodaextensãoda
hemorragia,dacondiçãocardiovascularmaternaedobem-estarfetal.
Avaliação Clínica
RCOG GREEN TOP GUIDELINE: ANTEPARTUM HAEMORRHAGE. 2011
Amãeéaprioridadenessassituaçõeseeladeveserestabilizadaantesdeseestabeleceracondiçãofetal.
Hemorragiamaioroumaciçapersistenteoucasoamulhernãoestejaemcondiçõesdeproverahistória
devidoaoseucomprometimentoclínico,umaavaliaçãoagudadobemestarmaternodeveserrealizada
einiciadaressuscitaçãoimediata.

9. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
RCOG Green top guideline:
Antepartum hemorrhage.
2011
•Pressão arterial
•Frequência cardíaca
•Avaliar montante do sangramento
Checar
Estabilidade
•Avaliar presença de dor e se é contínua ou intermitente
•Avaliar fatores de risco para DPP e placenta prévia
•Questionar se houve perda de líquido
•Questionar sobre movimentação fetal
História
•Palpação abdominal (hipertonia)
•Exame especular (excluir origem cervical, avaliar dilatação)
•Toque (se não houver suspeita de placenta prévia)
Exame Físico
•Ultrassonografia para diagnosticar placenta prévia (não exclui DPP)
•Hemograma
•Grupo sanguíneo, caso desconhecido
•Coagulograma e fibrinogênio
•Cardiotocografia
Exames
Ressuscitação
> 1.000 ml ou sinais de choque

10. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
•Sangramentodeiníciosúbitodevolumevariável;
•Dorabdominalcontínua(melhorpreditordedesfechodesfavorável);
•Dorlombar(seplacentaposterior);
•Trabalhodeparto(contraçõesfrequentesefugazes);
•Doràpalpaçãodoútero;
•Hipertonia;
•Hipotensãoouhipertensãoarterial;
•20%apresentam-sesemsangramento,emtrabalhodepartopré-termo;
•Sofrimentofetalagudo.
Apresentação Clínica

11. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
RCOG Green top guideline: Antepartum
hemorrhage. 2011
Hemorragia maciça
> 1000 ml e/ou sinais de choque
Hemorragia maior
50 a 1000 ml sem sinais de choque

12. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
RCOG GREEN TOP GUIDELINE: ANTEPARTUM HAEMORRHAGE. 2011
Conduta na Hemorragia Maciça
A e B –Verificar
via aérea e
respiração
Oxigênio a 10-15
litros/min
C –Circulação
-2 acessos venosos calibrosos
-Prova cruzada e laboratório
-Estabelecer monitorização
-Reposição volêmica -até 3,5 litros (2l
de cristaloide aquecido e 1,5l de colóide)
-Transfundir o quanto antes
D –Avaliar o feto
e decidir sobre o
parto

13. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
•Nãohácritériodefinidoparainiciartransfusãodehemácias.A
decisãodatransfusãodeveserbaseadatantonaavaliaçãoclínica
comonahematológica.
•Emcasosdeurgência,iniciartransfusãodesangueOnegativo.
•Seostestesdecoagulaçãonãoestiveremdisponíveis,transfusão
deplasmafrescodeveserconsideradoparacondiçõescom
suspeitadecoagulopatia,comooDPP,etransfusãode4
concentradosdehemácias.
•Sehácontinuidadedoquadrodehemorragiamaciça,transfundir
até4unidadesdeplasmafrescoe10unidadesdecrioprecipitado
empiricamente.
RCOG Green top guideline:
Antepartum haemorrhage. 2011
Transfusão

14. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Objetivos na Hemorragia Maciça
RCOG Green top guideline:
Antepartum haemorrhage. 2011
Hemoglobina > 8 g/dl
Plaquetas > 75.000
Tempo de protrombina (TAP) < 1,5 x controle
Tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) < 1,5 x controle
Fibrinogênio > 100 mg/dl

15. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Gravidade do sangramento
Condição materna e fetal
Idade gestacional
Decisão pela Interrupção

16. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
•Mais de 50% de área descolada
•20% evoluem com CID
•Necessidade frequente de hemotransfusão
•Melhor via é a de menor risco materno
OYELESE & ANANTH. PLACENTAL ABRUPTION: MANAGEMENT. UPTODATE. 2017
Óbito Fetal
Mulher Estável
Parto vaginal preferível, fazendo uso
de amniotomia e ocitocina para
acelerar ou induzir o parto.
Mulher Instável
Cesariana, se parto vaginal não
iminente, adotando medidas de
ressuscitação concomitantes.

17. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Feto vivo
Mulher estável?
Não
Sim
Cesariana imediataSofrimento fetal Sim
Não
> 34 semanas Programar interrupção
< 34 semanas Avaliar conduta conservadora

18. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
•Corticóide
•Tocólisesetrabalhodepartopré-termo(?)
•Avaliaçãodobem-estarfetal(ultrassonografiae/oucardiotocografia)
•MaiorriscodeCIUReoligodramnia
•Programarpartocom37/38semanas
OYELESE & ANANTH. PLACENTAL ABRUPTION: MANAGEMENT. UPTODATE. 2017
Conduta Conservadora
Quando a mulher e o feto estão ambos estáveis e não há evidência de hemorragia
maior ou coagulopatia.

19. portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA
Referências
•TikkanenM.Placentalabruption:epidemiology,riskfactorsandconsequences.ActaObstetGynecolScand.2011
Feb;90(2):140-9.doi:10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x.Epub2010Dec7.Review.PubMedPMID:21241259.
•CABAR,FábioRobertoetal.Óbitofetalnodescolamentoprematurodaplacenta:comparaçãoentredoisperíodos.Rev.
Assoc.Med.Bras.,SãoPaulo,v.54,n.3,p.256-260,June2008.
•RochaFilhoEA,CostaML,CecattiJG,ParpinelliMA,HaddadSM,etal.Contributionofantepartumandintrapartum
hemorrhagetotheburdenofmaternalnearmissanddeathinanationalsurveillancestudy.ActaObstetGynecolScand
2015;94:50–58.
•RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists.RCOGGreentopguideline:Antepartumhemorrhage.2011.
•OyeleseY,AnanthCV.Placentalabruption.ObstetGynecol.2006Oct;108(4):1005-16.Review.PubMedPMID:17012465.

20. ATENÇÃO ÀS
MULHERES
portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Material de 22 de março de 2019
Disponível em: portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br
Eixo: Atenção às Mulheres
Aprofunde seus conhecimentos acessando artigos disponíveis na biblioteca do Portal.
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA:
OTIMIZANDO O DIAGNÓSTICO E A CONDUTA