Desguantamiento de extremidad inferior

SE PRESENTA UN CASO CLINICO Y SE HACE REVISION DE LA LITERATURA ACTUAL RESPECTO DEL TRATAMIENTO RECOMENDADO

1. DESGUANTAMIENTO DE EXTREMIDAD INFERIOR MD. CRISTIAN ROMERO PILLAJO UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL-HOSPITAL ALCIVAR POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA NIVEL 2

2. CASO CLINICO# PACIENTE CHEN CHEN

3. PACIENTE FEMENINA DE 24 AÑOS, SUFRE TRAUMA POR APLASTAMIENTO A NIVEL DE PIE Y TOBILLO DERECHOS, ENTRE UN MONTACARGA Y EL CONCRETO MIENTRAS ESTE ASCENDIA, QUEDANDO ATRAPADO DURANTE ALMENOS 45 MINUTOS; PRESENTANDO POSTERIORMENTE INTENSO DOLOR, SANGRADO E IMPOTANCIA FUNCIONAL POR LO QUE ES AUXILIADA Y TRASLADADA A ESTA CASA DE SALUD POR EL PERSONAL DE BOMBEROS.

4. FRACTURA EXPUESTA GUSTILO 3B

5. RX DE PIE DERECHO NO MUESTRA ALTERACIONES OSEAS

6. ECOGRAFIA DOPPLER REPORTA PRESENCIA DE FLUJO VASCULAR EN REGION DISTAL DEL PIE.

7. LIMPIEZA QUIRURGICA (1) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO EN FRACTURA EXPUESTA TOBILLO DERECHO 15-05-2020

8. 15-05-2020 LIMPIEZA QUIRURGICA (1) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO EN FRACTURA EXPUESTA TOBILLO DERECHO SECCION DE ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

9. LIMPIEZA QUIRURGICA (2) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO EN FRACTURA EXPUESTA TOBILLO DERECHO 18-05-2020

10. LIMPIEZA QUIRURGICA DE PIERNA(3) + OSTEOSINTESIS DE TIBIA CON TORNILLOS CORTICALES 3.5 MM 20-05-2020

11. LIMPIEZA QUIRURGICA (4) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO NO VIABLE EN HERIDA DE LA PIERNA DERECHA 22-05-2020

12. LIMPIEZA QUIRURGICA(6) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO NO VIABLE EN HERIDA DE LA PIERNA DERECHA 26-05-2020

13. LIMPIEZA QUIRURGICA(6) + DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO NO VIABLE EN HERIDA DE LA PIERNA DERECHA + INJERTO PARCIAL DE PIEL 29-05-2020

14. Lesiones que usualmente resultan de accidentes de transito donde la extremidad ha sido sometida a tensión brusca, generalmente el neumático de un vehículo pasa por sobre el pie o la pierna traccionando la piel y desprendiéndola de las capas subyacentes que la brindan sujeción. Xu . Et al. Practical orthopedics. People’s. Medical Publishing House, Beijing; 2008. p 1908 DESGUANTAMIENTO Grandes áreas de piel y tejido subcutáneo se desprenden de la fascia profunda y superficial. Si bien los tejidos profundos, como los músculos y los tendones, pueden permanecer intactos , también pueden contusionarse y exponerse en diversos grados. En casos severos, también pueden ocurrir fracturas, así como exposición ósea o articular.

15. Como resultado de varias fuerzas que la piel sufrió durante una lesión, como aplastamiento, tirones y desgarros, la piel sufrió daños y avulsiones. Los vasos sanguíneos debajo que nutrían la piel también estaban sujetos a contusiones y roturas extensas. Xu . Et al. Practical orthopedics. People’s. Medical Publishing House, Beijing; 2008. p 1908 DESGUANTAMIENTO

16. El suministro de sangre para la piel de las extremidades proviene de la arteria cutánea directa o la arteria musculocutánea , que se originan en el tronco de la arteria profunda antes de enrollarse a través de la fascia profunda para llegar a la capa reticular de la fascia superficial . El desguantamiento destruye severamente la arteria cutánea directa o la arteria musculocutánea . Xu . Et al. Practical orthopedics. People’s. Medical Publishing House, Beijing; 2008. p 1908 DESGUANTAMIENTO

17. A veces, todavía hay un pedículo ancho conectado al tejido normal, por lo que el suministro de sangre aún está disponible. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, tanto la trombosis como la necrosis tienen una alta incidencia. Por lo tanto, suturar el colgajo avascular in situ es potencialmente peligroso. Xu . Et al. Practical orthopedics. People’s. Medical Publishing House, Beijing; 2008. p 1908 DESGUANTAMIENTO

18. La re implantación de la piel desguantada solo tuvo éxito en casos no circunferenciales (patrón 2). Se realiza escisión radical de tejido desvitalizado seguido de la reconstrucción de tejidos blandos en un solo procedimiento de ser posible. F ue exitosa en todos los patrones, excepto patrón 4 Arnez ZM, Khan U, Tyler MP. Classification of soft-tissue degloving in limb trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:1865-9. ABRASION/AVULSION DESGUANTAMIENTO NO CIRCUNFERENCIAL DESGUANTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL EN PLANO SIMPLE DESGUANTAMIENTO CIRCUNFERENCIAL MULTIPLANAR PATRONES DE DESGUANTAMIENTO

19. 1- Desguantamiento limitado con lesiones por abrasión / avulsión. La transferencia de tejido libre es necesaria como tendón subyacente / hueso. Las articulaciones están expuestas. La escisión del tejido es mínima (herida circuncisión). Todos estos casos requieren transferencia de tejido libre. La reconstrucción del colgajo conduce a la curación primaria 2- Lesiones por degeneración no circunferenciales. Estas lesiones necesita una evaluación cuidadosa de la vascularización. La escisión del tejido es casi siempre es necesario, pero cuando se usan injertos de piel o reconstrucción de colgajos, la herida cicatriza por primera intención. TRATAMIENTO DEGUN EL PATRON DE LESION Arnez ZM, Khan U, Tyler MP. Classification of soft-tissue degloving in limb trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:1865-9.

20. 3- D esguantamiento circunferencial de un solo plano . Se asocia con retraso en la curación (cierre secundario). E sta contraindicado volver a suturar. La mayoría de estos colgajos son extirpados en su totalidad. Se debe evaluar la viabilidad del musculo subyacente y solo cuando esto se garantiza la herida se reconstruye. 4- Desguantamiento circunferencial multiplanar . Pacientes con estas lesiones han sufrido el mayor grado de lesión tisular. Estos casos tienen la tasa más baja de curación primaria. Por lo tanto, se recomienda reconstrucción por etapas en estos casos. TRATAMIENTO DEGUN EL PATRON DE LESION Arnez ZM, Khan U, Tyler MP. Classification of soft-tissue degloving in limb trauma. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2010;63:1865-9.

21. Figura 1 (a) Muestra una lesión típica del patrón 1 con un abrasión / avulsión del tegumento. Se muestra la pérdida de tejido cuando se arrastra la extremidad a lo largo de una superficie abrasiva con fuerza. La transferencia de tejido libre a menudo es obligatoria para recuperación de la extremidad en este patrón, como fue el caso aquí (b) Figura 2 Esto muestra un patrón típico 2 desguantamiento (a).Lesión con un solo plano, patrón de degeneración no circunferencial. Después de la escisión, la herida fue recubierta con injerto libre de piel (b).

22. Figura 3 En este caso, un patrón tipo 3 desguantamiento circunferencial de un solo plano se lavó, se volvió a suturar y se drenó (a). Como puede verse esto no tuvo éxito, desarrollo necrosis de espesor completo días después de dicha cirugía. La recuperación de la extremidad se realizó mediante colgajo de piel (b).

23. Figura 4 La forma más severa el patrón tipo 4 , desguantamiento circunferencial multiplanar . Aquí las fuerzas deformantes son tan grandes que la fascia profunda se rompe y el trauma es soportado por los grupos musculares subyacentes(a). En estos casos, se recomienda precaución durante el manejo quirúrgico. El paciente debe estar preparado para limpiezas quirúrgicas seriadas antes de la reconstrucción definitiva como sucedió en este caso (b).

24. CIERRE PRIMARIO Y SECUNDARIO SEGÚN EL PATRON DE LESION Cierre herida < 2 semanas Cierre herida > 2 semanas

25. Desbridamiento de la herida: escisión radical de tejidos no viables e incluso tejidos dudosos; transferencia del colgajo muscular o de la fascia para cubrir la exposición ósea cuando sea necesario. Desgrasado de la piel: la piel está desgrasada hacia la pierna usando escalpelos (reemplazados frecuentemente); mantener la piel en tensión durante el proceso para facilitar la desgrasado. TÉCNICA QUIRÚRGICA Yan H, et al. The management of degloving injury of lower extremities : technical refinement and classification . Trauma Acute Care Surg . 2013;74(2 ):604-10 .

26. Reposicionamiento del injerto de piel : se realizan múltiples incisiones pequeñas (1 cm) para drenar el seroma o el hematoma del lecho receptor. El recuadro muestra las incisiones. " Fijación interna" del injerto de piel: el injerto de piel se estabiliza aún más con suturas interrumpidas alrededor de la extremidad, especialmente alrededor de las articulaciones del tobillo y la rodilla , después del reposicionamiento. El recuadro demuestra las suturas de sujeción. TÉCNICA QUIRÚRGICA Yan H, et al. The management of degloving injury of lower extremities : technical refinement and classification . Trauma Acute Care Surg . 2013;74(2 ):604-10 .

27. V endaje en rollo: La gasa se procesa en un pequeño rollo y se rellena alrededor de la articulación del tobillo y la rodilla para asegurar el injerto de piel. TÉCNICA QUIRÚRGICA Yan H, et al. The management of degloving injury of lower extremities : technical refinement and classification . Trauma Acute Care Surg . 2013;74(2 ):604-10 .

28. TÉCNICA QUIRÚRGICA A colchado del vendaje : se aplican venda de algodón alrededor de la extremidad para mejorar el volumen del vendaje . Fijación externa del injerto de piel: férula posterior durante 7 a 10 días postoperatorios. Yan H, et al. The management of degloving injury of lower extremities : technical refinement and classification . Trauma Acute Care Surg . 2013;74(2 ):604-10 .

29. CRIOPRESERVACION CON NITROGENO LIQUIDO Usado en desguantamiento multiplanar Tomar la piel desguantada de grandes colgajos avulsionados Conservarla en nitrógeno liquido por vitrificación Grandes porcentajes de éxito en injerto Acorta el tiempo de tratamiento No genera un trauma adicional para toma de injerto Disminuye los costos Útil en pacientes inestables hemodinamicamente ya que acorta los tiempos quirúrgicos Usado junto a sistema de succión drenaje al vacío Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

30. Avulsión multiplanar circunferencial acompañada de gran cantidad de daño muscular, fascia y grasa Tejido de granulación 13 días después del trauma. El injerto de piel se realizó 16 días después de la lesión. En ese momento , el tejido de granulación fresco había cubierto completamente el área herida REPORTE DE CASOS Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

31. 9 días después del injerto de piel, sobrevivió el 95% 40 días después de injerto de piel REPORTE DE CASOS Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

32. Resultado final año después del injerto Limitación leve para la flexión de cadera REPORTE DE CASOS Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

33. Desguantamiento circunferencial multiplanar desde la rodilla hasta el medio pie 16 días después del trauma, 2 limpiezas quirúrgicas y cambio de sistema de drenaje al vacío (VSD) en día 1 y día 10 REPORTE DE CASOS Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

34. 10 días después de injerto de piel autologo 1 año después del traumatismo REPORTE DE CASOS Tian L. et al . Deep hypothermic preservation of autologous skin in the treatment of large-area circumferential multi-plane degloving trauma: a pilot study of 2 cases.Cell Tissue Bank. 2019 ; 20(1 ):109-115.

35. Matriz dérmica completamente sintética ( NovoSorb BTM ) Probada ya en quemados y heridas quirurgicas extensas Se integra facilmente sobre el lecho desguantado , se puede curar por consulta externa No se adhiere al paratendon , permitiendo movilidad completa de los mismos . Útil en pacientes com contraindicaciones quirurgicas , cardiopatias etc. MATRIZ DERMICA SINTETICA

36. MATRIZ DERMICA SINTETICA

37. Día 0, limpieza quirúrgica y desbridamiento Colocación del parche BTM en el día 4, sujeción con grapas MATRIZ DERMICA SINTETICA

38. Delaminación y dermoabrasión de la neodermis subyacente en el día 63; Esto fue seguido por la aplicación de injerto de piel. Resultado final, control día 486. MATRIZ DERMICA SINTETICA

39. La opción de tratamiento más simple y efectiva es convertir el colgajo avulsionado en un injerto y volver a adaptarlo a su lugar original. Pilancı et al., Management of soft tissue extremity degloving injuries with full-thickness grafts obtained from the avulsed flap. Ulus Travma Acil Cerr Derg . 2013: Vol. 19, No. 6 TRATAMIENTO

40. GRACIAS