Desprendimiento de placenta normoinserta, placenta previa y

1. placenta previa, d esprendimiento de placenta normoinserta y ruptura uterina

2. Placenta Previa: Definición. La placenta está localizada encima o muy cerca del orificio cervical interno . Mayor causa de hemorragia obstétrica

3. Tipos. Marginal . Ubicada cerca del margen del orifico cervical interno. Parcial . Cubre parte del orificio cervical interno. Completa . Cubre completamente el orificio cervical interno. Implantación baja . Implantada en el segmento uterino inferior.

4. Factores de alto riesgo Edad Materna : <19 o >35 años Multiparidad : 85% - 90 % Tabaquismo

5. Etiología Anormalidades del endometrio Escasa o pobre vascularización en el endometrio Legrado Cesárea anterior Endometritis Miomas uterinos Anormalidades placentarias Placenta grande ( embarazo múltiple ), Lóbulo suscedaneo . Retraso en el desarrollo del trofoblasto

6. Sangrado sin dolor El síntoma más característico (80%) Tiempo : Embarazo avanzado ( despues de las 28 semanas ) y durante el parto Características : Comienzo incidioso , Indoloro Continuo Cantidad variable. Anemia o shock Sangrado continuo → anemia Sangrado abundante → shock Posición fetal anormal Presentación pélvica ( frecuente ) Manifestaciones clínicas

7. Localización por ecografía. Método más simple, preciso y seguro .

8. Diagnósticos diferenciales Desprendimiento de placenta Alteraciones vasculares Anormalidades del cervix Erosión cervical Pólipos Cáncer

9. Complicaciones Hemorragia obstétrica Infección Parto prematuro Sufrimiento fetal o Muerte fetal

10. Tratamiento Reposo en cama Control de las contracciones Tratamiento de la anemia Prevención de las infecciones

11. Interrupción del embarazo : Cesárea Placenta previa total (36 semanas ), Placenta previa parcial (37 semanas ) y si hay sangrado abundante con shock Prevención de hemorragia postparto : Oxitocina o prostaglandinas . Histerectomia : Desprendimiento de placenta con sangrado no controlado y abundante . Parto Vaginal Placenta previa vaginal. Sangrado vaginal escaso.

12. Es la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes que se inicie el trabajo de parto. Perdida de la integridad de las membranas corioamnióticas antes del inicio del parto con la siguiente salida del liquido amniótico Ruptura prematura de membranas

13. Clasificación Según el lugar de la ruptura Alta Baja Según la edad gestacional Pretérmino A Termino < o > 37 semanas El tiempo transcurrido entre la rotura y el inicio de contracciones deben de ser inferior a una hora, pero se habla que es prematura hasta trascurridas 12 horas.

14. La mayoría de las membranas se rompen por: Hiperdistension

15. Debilitamiento adquirido o congénito Lesión Mecánica

16. Por infecciones Falta de soporte mecánico

17. La RPM facilita la contaminación bacteriana. Cuando se han realizado cultivos del liquido amniótico pocas horas después de RPM el 30% son positivos a agentes patologicos.

18. Amnios Corion

19. Amnios se separa del Corion Parto Bolsa de las Aguas Esta ira protruyendo según la dilatación del OCI Se romperá fisiológicamente por el aumento de la presión intraamniotica causada por las contracciones

20. Factores clínicos de riesgo

21. 1 RPM pretérmino en embarazo previo RPMp  21% RPMt  6% 2 Sangrado transvaginal 41.4% trimestre 1°  2 veces 2° o 3°  4-6 veces Varios  7 veces

22. 3 Tabaquismo RPM  3 veces Isquemia  nicotina < Vitamina C < Capacidad activar inhibidores proteasas

23. Relaciones sexuales Oligoelementos y vitamina C Deficiencia cobre < maduración de la colágena y elastina Zinc y cocaína  RPM Exploración genital en el embarazo

24. Colonización del tracto genital Infección intraamniotica (IIA) Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Fusobacterium Gardnerella vaginalis Ureaplasma urealyticum Peptostreptococus Lactobacillus Bacteroides sp Fusobacterium RPMp RPMt

25. 90% salida de liquido acuoso transvaginal en forma súbita Aumenta dramáticamente el riesgo de infección Solo se justifica si es para evaluar las condiciones del cérvix en pacientes con trabajo de parto o embarazo de termino

26. Diagnostico de RPM Pacientes con historia sugestiva de RPM se debe realizar especuloscopia con equipo estéril Evidencie liquido amniótico en fondo de saco posterior Salida de liquido con la maniobra de Tarnier Prueba de cristalografía con imagen en hojas de helecho en el frotis de liquido amniótico. La prueba puede presentar negativas falsas cuando el liquido se contamina con huellas dactilares en el portaobjetos, moco, semen o sangre

27. Prueba con papel de nitrazina positiva. Se puede presentar positivas falsas debido a contaminación con orina, sangre, semen, leucorrea, tricomonas . Prueba de flama positiva. Se caracteriza por la presencia de una capa blanquecina formada por desnaturalización de las proteínas cuando el portaobjetos se somete al calor Prueba de fibronectina fetal (FNF) positiva, la fibronectina fetal es una glucoproteina que se localiza en las membranas corioamnioticas y es facilmente detectable en LA y en vagina cuando existe una solucion de continuidad El ultrasonido no debe considerarse una prueba diagnostica, aunque la presencia de oligohidramnios puede estar de acuerdo con RPM

28. Manejo de la RPM Objetivo. Morbilidad materna y perinatal secundaria a infección y Prematurez. La evaluación inicial de la paciente requiere confirmar el diagnostico, establecer la edad gestacional Peso presentación del feto buscar datos de infección madurez pulmonar establecer el bienestar fetal.

29. INFECCION: Fiebre Fetidez de LA o de secreciones genitales Taquicardia fetal y materna Leucocitosis. Estudio de LA Se le realizara tincion de Gram Cuenta leucocitaria Glucosa solicitar un cultivo de secreciones genitales buscando : tricomonas bacteroides ureaplasma . MADUREZ PULMONAR métodos para establecer MP: Fosfatilglicerol : método mas confiable cuando se utiliza el liquido amniótico acumulado en vagina. BIENESTAR FETAL.

30. EMBARAZO DE TERMINO A las pacientes con embarazo de termino y RPM se les inicia antibioticos ( amikacina + clindamicina ) En caso de que las condiciones cervicales sean favorables se induce la madurez cervical con prostaglandinas. En caso de que el cérvix sea desfavorable, se interrumpe por vía cesárea.

31. EMBARAZO DE PRETERMINO Embarazos de ‹ 34 SDG 1ro se confirma el Dx. De RPM se descartan indicaciones de interrupción inmediata del embarazo como: sufrimiento fetal agudo malformaciones fetales incompatibles con la vida infección clínica o subclinica edad gestacional menor de 27 SDG. Diariamente se monitoriza la presencia de signos clínicos de infección, como: fiebre taquicardia materna y/o fetal LA fétido leucocitosis mayos de 13 000. Se induce madurez pulmonar con dexametasona a 6mg c/12 hrs/4 dosis Al ingreso solicitar BH EGO Exudado de Secreciones Genitales prueba de madurez pulmonar.

32. Ruptura uterina

33. Clasificación Se calsifican deacuerdo a 2 cirterios : grado del órgano involucrado y espontaneidad: Completa :defecto del espesor total de la pared uterina que la expone a la cavidad abdominal. Incompleta: defecto de la pared contenido por el peritoneo visceral o ligamento ancho Total: cuando se encuentra involucrado tanto el cuerpo uterino como el segmento Parcial: cuando solo se encuentra comprometido el segmento uterino Espontánea Traumática : cuando existe un factor extrínseco.

34. Dolor suprapúbico intenso que no cede al finalizar la contracción Sangrado genital oscuro Hematuria Palpación fácil de ligamentos redondos Bradicardia fetal Interrupción de la actividad uterina Sangrado genital Signos y síntomas de shock hipovolémico Disminución de la dilatación y ascenso de la presentación. Cuadro clínico

35. Manejo Hemodinámico : -instalación de 2 vías intravenosas permeables -Administración rápida de soluciones cristaloides para el mantenimiento del volumen -Transfusión de componentes sanguínos . Manejo Quirúrgico: -reparación de la ruptura -Ligadura de vasos pélvicos -histerectomía Tratamiento