Desprendimiento de placenta presentacion

Desprendimiento de placenta presentación en pdf

1. DESPRENDIMIENT
O DE PLACENTA
ABRUPTIO
PLACENTAE
Eugenio Gutiérrez Alma Lizbeth R1G&O

2. DEFINICIÓN
-Abruptio placentae viene del latín que se traduce como
desprendimiento de placenta.

-Separación aguda parcial o completa de la placenta
respecto a la pared uterina después de la 20 sdg y
antes de tercer periodo de trabajo de parto.


Ananth CV. Acute placental abruption: pathophysiology, clinical features, diagnosis and consequences [Internet]. UpToDate, Post TW (Ed). Waltham: UpToDate; c2025 [cited 2025 Aug 31]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/acute-placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, et al. Placental abruption. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics. 26th ed.
New York: McGraw‑Hill; 2022.

3. Incidencia
EPIDEMIOLOGÍA
Mexico:

●Instituto Materno Infantil del
Estado de México (Toluca): 0.81%
(86 casos/10,556 en 2015).

●Hospital General de México
(2004–2005): 0.556% (82
casos/14,737)

Mundial: 1 de cada 100-120
gestaciones.

●60% en embarazos a término

●25% entre 32 y 36 sdg

●15% por debajo de las 32 sdg
Elizalde-Valdés VM, Calderón-Maldonado AE, García-Rillo A, Díaz-Flores M. «Abruptio placentae»: morbimortalidad y resultados perinatales. Medicina e Investigación. 2015;3(2):109-115.
doi:10.1016/j.mei.2015.07.001. www.elsevier.com
García Morales AM. Morbimortalidad perinatal en casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta en el Hospital General de México [tesis de especialidad]. México, D.F.: Universidad
Nacional Autónoma de México, Facultad de Medicina; 2007. Disponible en: https://ru.dgb.unam.mx/bitstream/20.500.14330/TES01000621123/3/0621123.pdf

4. FACTORES DE RIESGO
Ananth CV. Acute placental abruption: pathophysiology, clinical features, diagnosis and consequences [Internet]. UpToDate, Post TW (Ed). Waltham: UpToDate; c2025 [cited 2025 Aug 31]. Available from:
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Categoría Factor Magnitud Nota mecanística/operativa
Recurrencia DPP previa aOR 93
Termino aOR 188 > <37 sem 52 > <32
sem 39
HTA Crónica/no controlada ≈5× ↓ riesgo con tto antihipertensivo
Útero anómalo Septado, sinequias, miomas ≈5× Implantación inestable, cizalla
Conductual Cocaína T3 ≈10% con DPP Vasoconstricción/isquemia
Conductual Tabaquismo ≈4×
Sinergia con HTA; evidencia mixta con
antioxidantes
Familiar/genético Hermana con DPP ↑ riesgo Agregación familiar
Programación fetal Haber nacido SGA
RR 2.4 (si hermanos
SGA)
Enfermedad placentaria isquémica
Infeccioso (SARS-CoV-2) COVID-19
OR 1.86 en un estudio;
nulo en cohorte grande
Evidencia inconsistente

5. FACTORES DE RIESGO
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6. FISIOPATOLOGÍA: DESCRIPCIÓN
GENERAL
●Rotura de los vasos maternos en la
decidua basal —> hemorragia —>
separación de la decidua y de la
placenta —> hematoma
retroplacentario
●Lesión del endotelio —> endotelina y
txa2 —> vasoconstricción —>
hipoxia local —> hipoxia fetal.
●Hipoxia y activación de la cascada
de coagulación —> aumento de
trombina —> hipertonía y
contracciones uterinas
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7. FISIOPATOLOGÍA
Abrupción aguda y severa
●Hemorragia arterial de alta presión en la zona
central de la placenta.
●Disección amplia → separación completa o casi
completa de la placenta.
●Consecuencias:
○Hemorragia materna masiva.
○CID secundaria a consumo de factores.
○Sufrimiento fetal agudo (FCF categoría
III).

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Abrupción crónica
●Origen en desarrollo anómalo de arterias
espirales.
●Cursa con: necrosis decidual, inflamación e
incluso infartos placentarios.
●Sangrado venoso de baja presión,
típicamente marginal (periferia placentaria).
●Manifestaciones:
○Sangrado intermitente leve.
○Oligohidramnios.
○Restricción del crecimiento fetal con
redistribución cerebral (↓ IP ACM).

8. Papel de la trombina – Vías de formación
●Vía 1: Hemorragia decidual → liberación de factor tisular (TF) → formación de trombina.
●Vía 2: Hipoxia decidual → ↑ VEGF → expresión aberrante de TF en endotelio decidual → trombina.
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9. Consecuencias de la trombina
●Contracciones uterinas: agonista de PAR-1
miometrial → ↑ Ca²⁺ intracelular →
hipertonía/taquisistolia.
●Expresión de MMPs y genes proapoptóticos →
necrosis tisular.
●Citocinas inflamatorias (IL-8) → amplifican daño
→ círculo vicioso de ruptura vascular.
●Asociado a: parto pretérmino y ruptura
prematura de membranas.

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10. Trombina y diátesis hemorrágica
●Liberación masiva de TF → trombina al torrente materno.
●Abruma mecanismos hemostáticos → falla compensatoria.
●Resultado:
○CID con consumo de fibrinógeno y plaquetas.
○Depósito de fibrina intravascular → isquemia tisular.
○Anemia hemolítica microangiopática.

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Extracción funcional de
progesterona
●↓ expresión de receptores de
progesterona en células deciduales.
●Pérdida del efecto relajante →
favorece contractilidad uterina.

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CLINICA
Presentación clásica
●Inicio súbito de sangrado vaginal + dolor abdominal + contracciones uterinas.

●Dolor lumbar prominente si la placenta es posterior.

●Tono uterino ↑: útero firme, rígido, doloroso; si hay extravasación miometrial masiva

●Dinámica uterina: contracciones frecuentes y de baja amplitud o patrón típico de parto con
progreso rápido(en desprendimiento parcial).

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HALLAZGOS POR LABORATORIO

1) Correlación con severidad
●La anomalía de laboratorio se correlaciona con el grado de separación.
●Separación >50% → alto riesgo de CID/DIC.
●CID presente en 10–20% cuando hay muerte fetal.
2) Fibrinógeno:
●Mejor indicador de: gravedad del sangrado, CID abierta y necesidad de transfusión múltiple.
●≤200 mg/dL al ingreso → VPP 100% para hemorragia posparto grave.
●≥400 mg/dL → VPN 79% para hemorragia grave.
3) Otras pruebas y su utilidad
●Kleihauer-Betke / citometría de flujo: no útil para diagnóstico (positiva ≈ 4% en DPP).
●Útil en RhD-negativa si se sospecha hemorragia feto-materna → ajustar dosis de Ig anti-D para
prevenir aloinmunización.

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HALLAZGOS POR USG
●El hematoma retroplacentario es el hallazgo ultrasonográfico clásico,
●En fase aguda el sangrado suele ser isoecoico. Sensibilidad 25–60%.
Definición
●Acúmulo hemático que separa el corion frondoso de la decidua basal.
Etiología
●Sangrado de alta presión por rotura de arterias espirales a nivel de
decidua basal.
●Mecanismo: ruptura vascular → disección del plano decidual →
desprendimiento placentario parcial/completo.
Ecografía
●Imagen lineal o bicóncava, bien delimitada, isoecoica o anecoica.
●Localización: posterior a la placenta, separándola del miometrio (ver Fig.
Q–R).
●Puede ser:
○Retroplacentario (clásico).
○Marginal cuando desprende un borde de la placenta.

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●Sospecha alta ante inicio súbito dolor abdominal
●Sangrado vaginal en 78% de las pacientes
●Dolor uterino a la palpación o dolor lumbar en 60%
●Contracciones fuertes o hipertonía persistente en 20%
Imagenología
Ultrasonido (US)
●Apoya el diagnóstico si identifica hematoma retroplacentario → VPP ~88% en sintomáticas.
●Sensibilidad limitada (25–60%) → US negativo NO descarta DPP.
●Útil para excluir otras causas de sangrado/dolor (p. ej., placenta previa).

DIAGNÓSTICO

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MANEJO
Grado 1 (leve)
●Estable madre/feto. Hospitalización y vigilancia. Expectante si <37 sem; interrumpir si a término o si hay progresión/FCF
anormal.
Grado 2 (moderado)
●Compromiso fetal con madre estable. Estabilizar + parto urgente.
●Cesárea si extracción vaginal no es inminente.
Grado 3 (grave)
●Inestabilidad materna ± CID ± óbito fetal. Reanimación + interrupción inmediata.
●Feto vivo: cesárea inmediata.
●Óbito: vaginal preferente; manejo activo del 3.º periodo y PPH.

16. Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy – Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. Journal of Blood Medicine. 2022 Jan 6;13:21–44. DOI:
10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. Disponible en: https://pmc-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/articles/PMC8747805/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es... (consultado el 5 de septiembre de 2025)
Belfort MA. Disseminated intravascular coagulation (DIC) during pregnancy: Management and prognosis. UpToDate [Internet]. Updated Mar 5, 2024. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-during-pregnancy-management-and-prognosis
COMPLICACIONES: COAGULACIÓN
INTRAVASCULAR DISEMINADA
El Comité Científico y de Normalización (SSC) sobre CID de la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia (ISTH) definió la CID como
“Un síndrome adquirido que se caracteriza por la activación intravascular de la coagulación
con pérdida de localización debido a diversas causas. Puede originarse y causar daño a la
microvasculatura, lo cual, si es suficientemente grave, puede causar disfunción orgánica”

17. Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy – Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. Journal of Blood Medicine. 2022 Jan 6;13:21–44. DOI:
10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. Disponible en: https://pmc-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/articles/PMC8747805/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es... (consultado el 5 de septiembre de 2025)
Belfort MA. Disseminated intravascular coagulation (DIC) during pregnancy: Management and prognosis. UpToDate [Internet]. Updated Mar 5, 2024. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-during-pregnancy-management-and-prognosis
FISIOPATOLOGÍA
Las condiciones subyacentes
resultan en la generación o
exposición al factor tisular

El factor tisular interactúa con el
factor VII y activa la via extrinseca

El Xa + cofactor Va + Ca +
fosfolípidos forman el complejo
protrombinasa. Genera protrombina
en trombina y esta el fibrinogeno
en fibrina

Aumento de los factores de
coagulación + sobreconsumo
plaquetario

18. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE DIC DE LA SOCIEDAD
INTERNACIONAL DE TROMBOSIS Y HEMOSTASIA
Parámetro Valor Puntaje
Recuento de plaquetas100,001 – 185,000 /mL 1
50,000 – 100,000 /mL 2
<50,000 /µL 1
Diferencia de TP
(paciente – control, en
seg)
0.5 – 1.0 seg 5
1.0 – 1.5 seg 12
>1.5 seg 25
Fibrinógeno 400 – 450 mg/dL 1
300 – 400 mg/dL 6
≤300 mg/dL 25
Total de puntos: 52

≥26 puntos = alto riesgo de CID

Sensibilidad 88%
Especificidad 96% en DPPNI

19. Reanimación inicial:
-La saturación de oxígeno periférica materna debe ser ≥95 por ciento
-El cristaloide (con o sin coloide) y/o productos sanguíneos, para mantener presión arterial
(sistólica ≥90 mmHg o presión arterial media ≥65 mmHg) y orina ≥0,5 mL/kg/hora.
Productos sanguineos
Objetivos de la transfusión:

-Hemoglobina ≥7 g/dL
-Fibrinógeno ≥200 mg/dL
-Recuento de plaquetas ≥50.000/microL
-Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado menos de 1,5 veces el
control

MANEJO
Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy – Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. Journal of Blood Medicine. 2022 Jan 6;13:21–44. DOI:
10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. Disponible en: https://pmc-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/articles/PMC8747805/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es... (consultado el 5 de septiembre de 2025)
Belfort MA. Disseminated intravascular coagulation (DIC) during pregnancy: Management and prognosis. UpToDate [Internet]. Updated Mar 5, 2024. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-during-pregnancy-management-and-prognosis

20. Hemoglobina: objetivo en la hemorragia obstétrica masiva es mantener la hemoglobina ≥7 y tan
alta como de 8 a 10 g/dL. En casos de hemorragia grave y continua, utilizamos una proporción de
1:1:1 (unidades de FFP a plaquetas a glóbulos rojos).

Fibrinógeno: Objetivo un nivel de fibrinógeno ≥200 mg/dL.
EL reemplazo se sugiere cuando los valores son menores de 100 mg/dl con 10-15 unidades
unidades (dos grupos de 5 unidades) de crioprecipitados. 3 g

Plaquetas: Objetivo minino 50.000 a 100.000/microL. En recuentos menores de 50,000 se requiere
transfusión de concentrados plaquetarios, 10 unidades uamenta 25, 000 a 30,000 plaquetas. .


Monitoreo de laboratorio cada 30 min.



MANEJO
Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy – Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. Journal of Blood Medicine. 2022 Jan 6;13:21–44. DOI:
10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. Disponible en: https://pmc-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/articles/PMC8747805/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es... (consultado el 5 de septiembre de 2025)
Belfort MA. Disseminated intravascular coagulation (DIC) during pregnancy: Management and prognosis. UpToDate [Internet]. Updated Mar 5, 2024. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/disseminated-intravascular-coagulation-dic-during-pregnancy-management-and-prognosis

21. Seis unidades de glóbulos rojos a 4 °C reducirán la temperatura corporal de un adulto de 70 kg en 1
°C. 10 unidades de productos sanguíneos fríos y una hora de cirugía pueden provocar una caída de
3°C en la temperatura central y coagulopatía hipotérmica.


Calcio ionizado: Un nivel de calcio ionizado <1 mmol/L (normal: 1,1 a 1,3 mmol/L) perjudica la
coagulación. El reemplazo de emergencia se puede lograr infundiendo 1 g de cloruro de calcio
durante dos a cinco minutos a través de una línea central. Monitorización cada 15 a 30 min

Potasio: La hiperpotasemia puede ser el resultado de la rápida transfusión de múltiples unidades.
La concentración de K+ en el sobrenadante aumenta de 2 a aproximadamente 45 mEq/L a medida
que una unidad de sangre envejece de 2 a 42 días.


MANEJO
Erez O, Othman M, Rabinovich A, Leron E, Gotsch F, Thachil J. DIC in Pregnancy – Pathophysiology, Clinical Characteristics, Diagnostic Scores, and Treatments. Journal of Blood Medicine. 2022 Jan 6;13:21–44. DOI:
10.2147/JBM.S273047. PMID: 35023983; PMCID: PMC8747805. Disponible en: https://pmc-ncbi-nlm-nih-gov.translate.goog/articles/PMC8747805/?_x_tr_sl=en&_x_tr_tl=es... (consultado el 5 de septiembre de 2025)
Belfort MA. Disseminated intravascular coagulation (DIC) during pregnancy: Management and prognosis. UpToDate [Internet]. Updated Mar 5, 2024. Available from:
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22. Ananth CV. Acute placental abruption: pathophysiology, clinical features, diagnosis and consequences [Internet]. UpToDate, Post TW (Ed). Waltham: UpToDate; c2025 [cited 2025 Aug 31]. Available from:
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COMPLICACIONES: UTERO DE
COUVELAIRE
●Definición: extravasación hemática intramiometrial ± subserosa/serosa por DPP
severo → útero violáceo/tenso.

●Fisiopatología: ruptura arterias espirales → hematoma retroplacentario que
diseca decidua/miometrio; puede asociar CID y atonía/HPP.

●Prevalencia: DPP 0.6–1.2% ; Couvelaire ~1–5% de DPP (hasta 16.5% en
series); estimado poblacional 6–60/100,000 gestaciones.

●Riesgos ↑: Atonía (56%), HPP (94%), CID (25%), transfusión (69%) (comparado
con DPP sin Couvelaire).

●Manejo: parto oportuno según binomio; protocolo de hemorragia; uterotónicos →
balón Bakri → B-Lynch/Hayman/ligaduras/embolización; histerectomía si
refractario.

23. Ananth CV. Acute placental abruption: pathophysiology, clinical features, diagnosis and consequences [Internet]. UpToDate, Post TW (Ed). Waltham: UpToDate; c2025 [cited 2025 Aug 31]. Available from:
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Clasificación clínica de la LRA asociada a abruptio
• Por mecanismo
1.Prerrenal (hipovolemia/choque hemorrágico).
2.Intrínseca: necrosis tubular aguda (NTA) por isquemia sostenida; NCR por
microtrombosis/vasoespasmo en el contexto de CID; menos frecuente, microangiopatías trombóticas
posparto.
3.Postrenal (rara en este escenario).
• Por severidad (KDIGO): estadio 1–3 según creatinina y diuresis (
LESIÓN RENAL

Fisiopatogenia (del abruptio al riñón)
1.Hemorragia y choque → hipoperfusión renal
2.CID del abruptio (activación masiva de trombina por factor tisular deciduo-placentario) →
microtrombos cortico-renales, vasoespasmo e isquemia mantenida
3.Inflamación sistémica (complemento/NETs), lesión endotelial y vasoconstricción agravan la
isquemia renal.

24. Ananth CV. Acute placental abruption: pathophysiology, clinical features, diagnosis and consequences [Internet]. UpToDate, Post TW (Ed). Waltham: UpToDate; c2025 [cited 2025 Aug 31]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/acute-placental-abruption-pathophysiology-clinical-features-diagnosis-and-consequences

Diagnóstico
• Criterios de LRA (KDIGO): ↑creatinina ≥0.3 mg/dL en 48 h o ≥1.5× basal en 7 días y/o diuresis <0.5
mL/kg/h ≥6 h (recordar basal gestacional bajo ~0.4–0.7 mg/dL).


Tratamiento

1) Control obstétrico y hemostático (prioridad absoluta)
• Interrumpir el embarazo según binomio y condiciones
• Reanimación hemodinámica y manejo de hemorragia: activar protocolo; reponer con GR/PFC/plaquetas
guiado por clínica y laboratorio; objetivo de fibrinógeno ≥2.0 g/L (o FIBTEM A5 adecuado) por la fuerte asociación entre
hipofibrinogenemia y HPP grave. TXA en hemorragia posparto como adyuvante.

2) Soporte renal
• Evitar nefrotóxicos; optimizar perfusión y volemia.
• Terapia de reemplazo renal (TRR) si hiperkalemia, acidosis, sobrecarga refractaria, uremia con
complicaciones o anuria persistente.

3) Anticoagulación
• En la CID hemorrágica del abruptio no se anticoagula; sólo considerar heparina en fenotipos trombóticos
compensados sin sangrado activo, algo infrecuente en abruptio.