dexdor sedation
ellhela
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May 03, 2019
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About This Presentation
dexdor sedation
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UNIVERSITÉ DU DROIT ET DE LA SANTÉ - LILLE 2
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2018
THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Intérêt de l’utilisation de la dexmédétomidine dans la prise en
charge des patients nécessitant une sédation, avec ventilation
mécanique, pour une pathologie respiratoire aiguë
Présentée et soutenue publiquement le Mardi 18 Septembre à 18h00
au Pôle Recherche de la faculté de médecine de Lille 2
Par Samir Jabran
__________
JURY
Président :
Monsieur le Professeur LEBUFFE Gilles
Assesseurs :
Monsieur le Professeur CONSTANTIN Jean-Michel
Monsieur le Professeur KIPNIS Eric
Directeur de Thèse :
Monsieur le Docteur THELLIER Damien
FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG
Année : 2018
THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
Intérêt de l’utilisation de la dexmédétomidine dans la prise en
charge des patients nécessitant une sédation, avec ventilation
mécanique, pour une pathologie respiratoire aiguë
Présentée et soutenue publiquement le Mardi 18 Septembre à 18h00
au Pôle Recherche de la faculté de médecine de Lille 2
Par Samir Jabran
__________
JURY
Président :
Monsieur le Professeur LEBUFFE Gilles
Assesseurs :
Monsieur le Professeur CONSTANTIN Jean-Michel
Monsieur le Professeur KIPNIS Eric
Directeur de Thèse :
Monsieur le Docteur THELLIER Damien
JABRAN Samir
LaFacultédemédecineHenriWarembourgdeLillen’entenddonneraucune
approbationniimprobationauxopinionsémisesdanscettethèse.Cesopinions
doivent être considérées comme propres à leur auteur.
2
LaFacultédemédecineHenriWarembourgdeLillen’entenddonneraucune
approbationniimprobationauxopinionsémisesdanscettethèse.Cesopinions
doivent être considérées comme propres à leur auteur.
2
JABRAN Samir
LISTE DES ABREVIATIONS
Par ordre alphabétique :
BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive
BPM : Battements Par Minute
BPS : Behavioral Pain Scale
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies 10
CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
DLCO : Diffusion Libre du Monoxyde de Carbone
DV : Décubitus Ventral
FEVG : Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche
ICAM-ICU : the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
IGS-2 : Indice de Gravité Simplifiée 2
IQR : InterQuartile Range
IRA : Insuffisance Respiratoire Aiguë
LAT : Limitation et Arrêt des Traitements
OLD : Oxygénothérapie de Longue Durée
OHD : Oxygénothérapie à Haut Débit
PAVM : Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique
PTSD : Post Traumatic Stress Disorder
RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale
9
LISTE DES ABREVIATIONS
Par ordre alphabétique :
BPCO : BronchoPneumopathie Chronique Obstructive
BPM : Battements Par Minute
BPS : Behavioral Pain Scale
CIM-10 : Classification Internationale des Maladies 10
CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté
CPAP : Continuous Positive Airway Pressure
DLCO : Diffusion Libre du Monoxyde de Carbone
DV : Décubitus Ventral
FEVG : Fraction d'Éjection du Ventricule Gauche
ICAM-ICU : the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
IGS-2 : Indice de Gravité Simplifiée 2
IQR : InterQuartile Range
IRA : Insuffisance Respiratoire Aiguë
LAT : Limitation et Arrêt des Traitements
OLD : Oxygénothérapie de Longue Durée
OHD : Oxygénothérapie à Haut Débit
PAVM : Pneumopathie Acquise sous Ventilation Mécanique
PTSD : Post Traumatic Stress Disorder
RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale
9
JABRAN Samir
SAS : Syndrome d’Apnée du Sommeil
SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
SRLF : Société de Réanimation de Langue Française
TA : Tentative d’Autolyse
VAS : Voies Aériennes Supérieures
VILI : Ventilator Induced Lung Injury
VM : Ventilation Mécanique
VNI : Ventilation Non Invasive
VVC : Voie Veineuse Centrale
10
SAS : Syndrome d’Apnée du Sommeil
SDRA : Syndrome de Détresse Respiratoire Aigüe
SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
SRLF : Société de Réanimation de Langue Française
TA : Tentative d’Autolyse
VAS : Voies Aériennes Supérieures
VILI : Ventilator Induced Lung Injury
VM : Ventilation Mécanique
VNI : Ventilation Non Invasive
VVC : Voie Veineuse Centrale
10
JABRAN Samir
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS 3
LISTE DES ABREVIATIONS 9
TABLE DES MATIÈRES 11
RÉSUMÉ
15
INTRODUCTION 20
1.Etat des lieux de la pratique de la sédation dans l’insuffisance respiratoire aiguë20
1.1 Définition de l’insuffisance respiratoire aiguë 20
1.2 La sédation en réanimation 22
2.Les enjeux d’une sédation participative 23
3.La sédation par dexmédétomidine (DEX) 24
4.Rationnel de cette étude 27
MATERIEL ET METHODES 30
1.Patients 30
1.1 Critères d’inclusion 30
1.2 Critères d’exclusion 31
2.Protocole de sédation 32
Figure 1 : Protocole d’administration de la dexmédétomidine (Dexdor®) en vigueur
au sein du service 34
3.Recueil de données 35
3.1 Caractéristiques générales des patients 35
3.2 Diagnostic étiologique principal 36
3.3 Données sur les sédations 37
3.4 Données étudiées 37
4.Ethique 39
5.Analyses statistiques 39
RÉSULTATS
41
1.Plan de l’étude 41
1.1 Répartition de la population de l’étude 41
Figure 2 : Diagramme de flux. 42
1.2 Données démographiques et comorbidités 43
Tableau 1 : Données démographiques et comorbidités à l’admission44
1.3 Comorbidités respiratoires 45
11
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS 3
LISTE DES ABREVIATIONS 9
TABLE DES MATIÈRES 11
RÉSUMÉ
15
INTRODUCTION 20
1.Etat des lieux de la pratique de la sédation dans l’insuffisance respiratoire aiguë20
1.1 Définition de l’insuffisance respiratoire aiguë 20
1.2 La sédation en réanimation 22
2.Les enjeux d’une sédation participative 23
3.La sédation par dexmédétomidine (DEX) 24
4.Rationnel de cette étude 27
MATERIEL ET METHODES 30
1.Patients 30
1.1 Critères d’inclusion 30
1.2 Critères d’exclusion 31
2.Protocole de sédation 32
Figure 1 : Protocole d’administration de la dexmédétomidine (Dexdor®) en vigueur
au sein du service 34
3.Recueil de données 35
3.1 Caractéristiques générales des patients 35
3.2 Diagnostic étiologique principal 36
3.3 Données sur les sédations 37
3.4 Données étudiées 37
4.Ethique 39
5.Analyses statistiques 39
RÉSULTATS
41
1.Plan de l’étude 41
1.1 Répartition de la population de l’étude 41
Figure 2 : Diagramme de flux. 42
1.2 Données démographiques et comorbidités 43
Tableau 1 : Données démographiques et comorbidités à l’admission44
1.3 Comorbidités respiratoires 45
11
JABRAN Samir
Tableau 2 : répartition des maladies respiratoires chroniques45
1.4 Gravité à l’entrée en réanimation 46
Tableau 3 : gravité des patients à l’admission 46
1.5 Étiologies des insuffisances respiratoires 46
Tableau 4 : Étiologies des insuffisances respiratoires 47
2.Résultats du critère de jugement principal 48
Figure 3 : Durées médianes de ventilation mécanique 48
Tableau 5 : Données sur la ventilation 50
3.Résultats des critères de jugement secondaires 50
3.1 Objectifs de sédation 50
Tableau 6 : Événements indésirables neuropsychiques 51
3.2 Durées d’hospitalisation 51
Tableau 7 : Récapitulatif des durées d’hospitalisation 52
3.3 Mortalités 52
Figure 6 : Survie des patients à J90 53
Tableau 8 : Mortalités au sein des groupes 54
3.4 Effets indésirables 54
Tableau 9 : Répartition des différents événements indésirables55
3.5 Impact financier 55
Figures 7 et 8 : Coûts de la sédation par dexmédétomidine 56
3.6 Consommations médicamenteuses 57
3.6.1 Hypnotiques et curares 57
Figures 9 et 10 : Doses des hypnotiques 58
Tableau 10 : Administration des hypnotique 58
3.6.2 Dérivés morphiniques 59
Figures 11, 12 et 13 : Doses cumulées des morphiniques 60
Tableau 11 : Administration des morphiniques 61
3.6.3 Antalgiques de palier 1 et 2 61
Tableau 12 : Administration des antalgiques de palier 1 et 262
3.6.4 Anxiolytiques 62
Tableau 13 : Administration des benzodiazépines et apparentés64
3.6.5 Neuroleptiques 64
4.Analyse multivariée 66
Tableau 15 : Analyse multivariée au sein de la population générale66
5.Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques67
5.1 Comparabilité des groupes 67
5.1.1 Comorbidités à l’admission 67
12
Tableau 2 : répartition des maladies respiratoires chroniques45
1.4 Gravité à l’entrée en réanimation 46
Tableau 3 : gravité des patients à l’admission 46
1.5 Étiologies des insuffisances respiratoires 46
Tableau 4 : Étiologies des insuffisances respiratoires 47
2.Résultats du critère de jugement principal 48
Figure 3 : Durées médianes de ventilation mécanique 48
Tableau 5 : Données sur la ventilation 50
3.Résultats des critères de jugement secondaires 50
3.1 Objectifs de sédation 50
Tableau 6 : Événements indésirables neuropsychiques 51
3.2 Durées d’hospitalisation 51
Tableau 7 : Récapitulatif des durées d’hospitalisation 52
3.3 Mortalités 52
Figure 6 : Survie des patients à J90 53
Tableau 8 : Mortalités au sein des groupes 54
3.4 Effets indésirables 54
Tableau 9 : Répartition des différents événements indésirables55
3.5 Impact financier 55
Figures 7 et 8 : Coûts de la sédation par dexmédétomidine 56
3.6 Consommations médicamenteuses 57
3.6.1 Hypnotiques et curares 57
Figures 9 et 10 : Doses des hypnotiques 58
Tableau 10 : Administration des hypnotique 58
3.6.2 Dérivés morphiniques 59
Figures 11, 12 et 13 : Doses cumulées des morphiniques 60
Tableau 11 : Administration des morphiniques 61
3.6.3 Antalgiques de palier 1 et 2 61
Tableau 12 : Administration des antalgiques de palier 1 et 262
3.6.4 Anxiolytiques 62
Tableau 13 : Administration des benzodiazépines et apparentés64
3.6.5 Neuroleptiques 64
4.Analyse multivariée 66
Tableau 15 : Analyse multivariée au sein de la population générale66
5.Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques67
5.1 Comparabilité des groupes 67
5.1.1 Comorbidités à l’admission 67
12
JABRAN Samir
Tableau 16 : Analyses en sous-groupes des données démographiques et
comorbidités 68
5.1.2 Gravité à l’admission 69
Tableau 17 : Analyses en sous-groupes de la gravité à l’admission69
5.1.3 Etiologie à l’admission 69
Tableau 18 : Analyses en sous-groupes des étiologies à l’admission70
5.2 Résultats du critère de jugement principal 70
Tableau 19 : Analyse en sous-groupes des paramètres du sevrage ventilatoire
71
5.3 Résultats des critères de jugement secondaires 71
5.3.1 Objectifs de sédation 71
5.3.2 Durées d’hospitalisation 71
Tableau 20 : Analyses en sous-groupes des durées d’hospitalisation72
5.3.3 Mortalités 72
Tableau 21 : Analyses en sous-groupes des mortalités 72
5.3.4 Événements indésirables 73
Tableau 22 : Analyses en sous-groupes des événements indésirables73
5.3.5 Consommation médicamenteuse 74
5.3.5.1 Hypnotiques et curares 74
5.3.5.2 Dérivés morphiniques et antalgiques 75
Tableau 24 : Analyse en sous-groupes des dérivés morphiniques75
5.3.5.3 Benzodiazépines et neuroleptiques 76
Tableau 25 : Consommation d’anxiolytiques et de neuroleptiques76
5.3.6 Coût financier 77
5.4 Analyse multivariée 77
Tableau 26 : Analyse multivariée 77
DISCUSSION 78
1.Principaux résultats 78
1.1 Population 78
1.2 La durée de ventilation mécanique 79
1.3 Niveau de sédation 81
1.4 Le coût 83
1.5 Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques83
1.6 Principaux effets indésirables 84
1.7 Le recours à d’autres thérapeutiques 86
2.Points forts de l’étude 87
3.Points faibles et limites de l’étude 88
4.Perspectives 90
13
Tableau 16 : Analyses en sous-groupes des données démographiques et
comorbidités 68
5.1.2 Gravité à l’admission 69
Tableau 17 : Analyses en sous-groupes de la gravité à l’admission69
5.1.3 Etiologie à l’admission 69
Tableau 18 : Analyses en sous-groupes des étiologies à l’admission70
5.2 Résultats du critère de jugement principal 70
Tableau 19 : Analyse en sous-groupes des paramètres du sevrage ventilatoire
71
5.3 Résultats des critères de jugement secondaires 71
5.3.1 Objectifs de sédation 71
5.3.2 Durées d’hospitalisation 71
Tableau 20 : Analyses en sous-groupes des durées d’hospitalisation72
5.3.3 Mortalités 72
Tableau 21 : Analyses en sous-groupes des mortalités 72
5.3.4 Événements indésirables 73
Tableau 22 : Analyses en sous-groupes des événements indésirables73
5.3.5 Consommation médicamenteuse 74
5.3.5.1 Hypnotiques et curares 74
5.3.5.2 Dérivés morphiniques et antalgiques 75
Tableau 24 : Analyse en sous-groupes des dérivés morphiniques75
5.3.5.3 Benzodiazépines et neuroleptiques 76
Tableau 25 : Consommation d’anxiolytiques et de neuroleptiques76
5.3.6 Coût financier 77
5.4 Analyse multivariée 77
Tableau 26 : Analyse multivariée 77
DISCUSSION 78
1.Principaux résultats 78
1.1 Population 78
1.2 La durée de ventilation mécanique 79
1.3 Niveau de sédation 81
1.4 Le coût 83
1.5 Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques83
1.6 Principaux effets indésirables 84
1.7 Le recours à d’autres thérapeutiques 86
2.Points forts de l’étude 87
3.Points faibles et limites de l’étude 88
4.Perspectives 90
13
JABRAN Samir
CONCLUSION 92
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
93
ANNEXES 103
Annexe 1 : Protocole de dilution de la Dexmédétomidine 103
Annexe 2 : Echelle RASS de sédation (d’après la SRLF) 104
Annexe 3 : Echelle de Ramsay Annexe 4 : Echelle de Cambridge105
Annexe 5 : Echelle BPS (d’après Payen JF et al. Critical Care Med 2001)106
Annexes 6 et 7 : mortalités à J28 et durant la période d’étude107
Annexe 8 : Grille tarifaire de la pharmacie du CH Dron 108
14
CONCLUSION 92
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
93
ANNEXES 103
Annexe 1 : Protocole de dilution de la Dexmédétomidine 103
Annexe 2 : Echelle RASS de sédation (d’après la SRLF) 104
Annexe 3 : Echelle de Ramsay Annexe 4 : Echelle de Cambridge105
Annexe 5 : Echelle BPS (d’après Payen JF et al. Critical Care Med 2001)106
Annexes 6 et 7 : mortalités à J28 et durant la période d’étude107
Annexe 8 : Grille tarifaire de la pharmacie du CH Dron 108
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JABRAN Samir
R
É
SUM
É
Contexte:Lesevrageventilatoirechezlespatientsintubéspourdétresse
respiratoireaiguëestunenjeudelaréanimation.Eneffet,ladiminutiondeladurée
deventilationmécaniquepermetderéduirelamorbi-mortalitéetaunimpact
économiquenonnégligeable.Danscetteétude,nousavonsévaluél’intérêtdela
dexmédétomidine(DEX)danslasédationdespatientsintubéspourdétresse
respiratoire aiguë.
Méthodologie:Ils’agitd’uneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentrique
deJanvier2015àJanvier2018auseinduservicederéanimationduCHDron
Tourcoing.Touslespatientsintubéspourunepathologierespiratoireaiguëétaient
inclus.L’ensembledesdonnéesconcernantlaventilationinvasive,lesevrage
ventilatoire,lasurvenued’effetsindésirablesétaitrecueillie.Lesadministrationsde
neuroleptiques,d’anxiolytiquesainsiqued’antalgiquesétaientégalementétudiées.
Deuxgroupesontétéconstitués:ungroupe“standard”comprenanttouslespatients
ayanteudumidazolamet/oudupropofoletungroupeDEXcomprenanttousles
patientsquiavaientreçudeladexmédétomidineenplusd’unesédationclassique.
LecritèredejugementprincipalétaitladuréedeVMenjours,lesprincipauxcritères
dejugementsecondairesétaient:lamortalité,laduréed’hospitalisationet
l’incidencedePAVM.Lespatientsprésentantslescaractéristiquessuivantesavaient
étéexclus:âgeinférieurà18ans,curarisationprolongée,
instabilité
hémodynamique
prolongée,choc
hémorragique,
troublesdeconductionavecun
blocauriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII),insuffisance
hépatocellulaire
15
R
É
SUM
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Contexte:Lesevrageventilatoirechezlespatientsintubéspourdétresse
respiratoireaiguëestunenjeudelaréanimation.Eneffet,ladiminutiondeladurée
deventilationmécaniquepermetderéduirelamorbi-mortalitéetaunimpact
économiquenonnégligeable.Danscetteétude,nousavonsévaluél’intérêtdela
dexmédétomidine(DEX)danslasédationdespatientsintubéspourdétresse
respiratoire aiguë.
Méthodologie:Ils’agitd’uneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentrique
deJanvier2015àJanvier2018auseinduservicederéanimationduCHDron
Tourcoing.Touslespatientsintubéspourunepathologierespiratoireaiguëétaient
inclus.L’ensembledesdonnéesconcernantlaventilationinvasive,lesevrage
ventilatoire,lasurvenued’effetsindésirablesétaitrecueillie.Lesadministrationsde
neuroleptiques,d’anxiolytiquesainsiqued’antalgiquesétaientégalementétudiées.
Deuxgroupesontétéconstitués:ungroupe“standard”comprenanttouslespatients
ayanteudumidazolamet/oudupropofoletungroupeDEXcomprenanttousles
patientsquiavaientreçudeladexmédétomidineenplusd’unesédationclassique.
LecritèredejugementprincipalétaitladuréedeVMenjours,lesprincipauxcritères
dejugementsecondairesétaient:lamortalité,laduréed’hospitalisationet
l’incidencedePAVM.Lespatientsprésentantslescaractéristiquessuivantesavaient
étéexclus:âgeinférieurà18ans,curarisationprolongée,
instabilité
hémodynamique
prolongée,choc
hémorragique,
troublesdeconductionavecun
blocauriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII),insuffisance
hépatocellulaire
15
JABRAN Samir
grave,troubleneurologiquegrave,pathologieneuromusculaireetlesfemmes
enceintes. Un test de Wilcoxon a été utilisé pour le critère de jugement principal.
Résultats:Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapériode,138patientsont
étéinclus:73patientsdanslegroupe“standard”et65patientsdanslegroupeDEX.
LegroupeDEXprésentaitunediminutionnonstatistiquementsignificativedela
duréedeVM:médianede11jours(IQR=7-20jours)contre13jours(IQR=6-23
jours)danslegroupe“standard”(p=0.4).Laduréemédianedanslacibledesédation
étaitde74%dutempsdanslegroupeDEXcontre50%danslegroupe“standard”
(p<0,001).LamortalitéàJ28étaitsimilairedansles2groupes.Lesadministrations
detraitementsadjuvantsétaientsensiblementidentiques.Enanalysemultivariée,
ressortaientsignificatifsnotammentl’augmentationdesauto-extubationsauseindu
groupeDEX,OR=12,013(1,75-82,455)(p=0,01).Auseindelasouspopulation
d’insuffisantsrespiratoireschroniques(IRC),laduréemédianedeVACétait
statistiquementdiminuéedanslegroupeDEXà5jours(IQR3-11)contre9,5jours
(IQR5-20)danslegroupestandard(p=0,05).Quecesoitdanslapopulation
généraleoud’IRClecoûttotaldelasédationétaitsignificativementaugmentédans
le groupe DEX.
Conclusion:UnediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVMet
delamorbi-mortalitéaétéretrouvéepourlespatientsayantreçusdelaDEX.Il
seraitintéressantderéaliseruntravaildeplusgrandeampleurpourconfirmerles
résultats.
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grave,troubleneurologiquegrave,pathologieneuromusculaireetlesfemmes
enceintes. Un test de Wilcoxon a été utilisé pour le critère de jugement principal.
Résultats:Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapériode,138patientsont
étéinclus:73patientsdanslegroupe“standard”et65patientsdanslegroupeDEX.
LegroupeDEXprésentaitunediminutionnonstatistiquementsignificativedela
duréedeVM:médianede11jours(IQR=7-20jours)contre13jours(IQR=6-23
jours)danslegroupe“standard”(p=0.4).Laduréemédianedanslacibledesédation
étaitde74%dutempsdanslegroupeDEXcontre50%danslegroupe“standard”
(p<0,001).LamortalitéàJ28étaitsimilairedansles2groupes.Lesadministrations
detraitementsadjuvantsétaientsensiblementidentiques.Enanalysemultivariée,
ressortaientsignificatifsnotammentl’augmentationdesauto-extubationsauseindu
groupeDEX,OR=12,013(1,75-82,455)(p=0,01).Auseindelasouspopulation
d’insuffisantsrespiratoireschroniques(IRC),laduréemédianedeVACétait
statistiquementdiminuéedanslegroupeDEXà5jours(IQR3-11)contre9,5jours
(IQR5-20)danslegroupestandard(p=0,05).Quecesoitdanslapopulation
généraleoud’IRClecoûttotaldelasédationétaitsignificativementaugmentédans
le groupe DEX.
Conclusion:UnediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVMet
delamorbi-mortalitéaétéretrouvéepourlespatientsayantreçusdelaDEX.Il
seraitintéressantderéaliseruntravaildeplusgrandeampleurpourconfirmerles
résultats.
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JABRAN Samir
ABSTRACT
Context:Mechanicalventilation(MV)weaninginintubatedpatientsforacute
respiratorydiseasesisanissueofmodernresuscitation.Infact,thereductionofMV
durationmakesitpossibletoreducemorbidityandmortalityandhasasignificant
economic impact.
Objective:Inthisstudy,weevaluatedtheinterestofdexmedetomidine(DEX)for
sedation in intubated patients for acute respiratory disease.
Design,settingsandpatients:Thisisanobservational,retrospective,monocentric
studyintheintensivecareunitattheCHDronHospital,fromJanuary2015to
January2018.AllpatientswhoreceivedMVforacuterespiratorydiseaseasthe
maindiagnosiswereincluded.Twogroupswereformed:a"standard"group
comprisingallpatientswhohadmidazolamand/orpropofolandaDEXgroup
comprisingallpatientswhohadreceivedDEXinadditiontoconventionalsedation.
TheprimaryendpointwasthedurationofMVindays,themainsecondaryendpoints
were:mortality,lengthofhospitalstay,andincidenceofVentilator-Associated
Pneumonia(VAP).Patientswiththefollowingcharacteristicswereexcluded:age
<18years,neuromuscularblockade>7days,prolongedhemodynamicinstability,
hemorrhagicshock,conductiondisturbanceswithhigh-gradeatrioventricularblock
(BAVIIorIII),severehepatocellularinsufficiency,severeneurologicaldisorder,
neuromuscularpathologyandpregnantwomen.AWilcoxontestwasusedforthe
primary endpoint.
17
ABSTRACT
Context:Mechanicalventilation(MV)weaninginintubatedpatientsforacute
respiratorydiseasesisanissueofmodernresuscitation.Infact,thereductionofMV
durationmakesitpossibletoreducemorbidityandmortalityandhasasignificant
economic impact.
Objective:Inthisstudy,weevaluatedtheinterestofdexmedetomidine(DEX)for
sedation in intubated patients for acute respiratory disease.
Design,settingsandpatients:Thisisanobservational,retrospective,monocentric
studyintheintensivecareunitattheCHDronHospital,fromJanuary2015to
January2018.AllpatientswhoreceivedMVforacuterespiratorydiseaseasthe
maindiagnosiswereincluded.Twogroupswereformed:a"standard"group
comprisingallpatientswhohadmidazolamand/orpropofolandaDEXgroup
comprisingallpatientswhohadreceivedDEXinadditiontoconventionalsedation.
TheprimaryendpointwasthedurationofMVindays,themainsecondaryendpoints
were:mortality,lengthofhospitalstay,andincidenceofVentilator-Associated
Pneumonia(VAP).Patientswiththefollowingcharacteristicswereexcluded:age
<18years,neuromuscularblockade>7days,prolongedhemodynamicinstability,
hemorrhagicshock,conductiondisturbanceswithhigh-gradeatrioventricularblock
(BAVIIorIII),severehepatocellularinsufficiency,severeneurologicaldisorder,
neuromuscularpathologyandpregnantwomen.AWilcoxontestwasusedforthe
primary endpoint.
17
JABRAN Samir
Results:Of1824patientsadmittedintheICUduringtheperiod,138patientswere
included(incidenceof7.56%):73patientsinthe"standard"groupand65patientsin
theDEXgroup.TheDEXgrouphadanon-statisticallysignificantdecreaseinMV
duration:medianof11days(IQR=7-20days)versus13days(IQR=6-23days)in
the"standard"group(p=0.4).Therateinthesedationtargetwas74%ofthetime
intheDEXgroup(IQR50-91%)versus50%inthe"standard"group(IQR20-67%).
Day28mortalitywasdecreasedintheDEXgroup:6patients(9.2%)comparedto
the"standard"group9patients(12.3%)(p=0.56).TheincidenceofVAPwas
reducedinanon-statisticallysignificantmannerintheDEXgroupof22patients
(33.8%)comparedto30patients(41.1%)inthe"standard"group(p=0.38).Day28
mortalitywassimilarinbothgroups.Adjuvanttreatmentadministrationswere
substantiallyidentical.Inmultivariateanalysis,significantincreaseswasfoundinthe
DEXgroupespeciallyforselfextubation,OR=12.013(1.75-82.455)(p=0.01).In
thesubpopulationofchronicrespiratoryinsufficiency(CRI),themediandurationof
ControlledVentilationwasstatisticallydecreasedintheDEXgroup5days(IQR
3-11)comparedto9.5days(IQR5-20)inthegroupstandard(p=0.05).Whetherin
thegeneralpopulationorCRIpopulationthetotalcostofsedationwassignificantly
increased in the DEX group.
Conclusion:Anon-statisticallysignificantdecreaseinMVdurationand
morbidity-mortalitywasfoundforpatientswhoreceivedDEXinICU.Itwouldbe
interesting to confirm the results with other studies.
18
Results:Of1824patientsadmittedintheICUduringtheperiod,138patientswere
included(incidenceof7.56%):73patientsinthe"standard"groupand65patientsin
theDEXgroup.TheDEXgrouphadanon-statisticallysignificantdecreaseinMV
duration:medianof11days(IQR=7-20days)versus13days(IQR=6-23days)in
the"standard"group(p=0.4).Therateinthesedationtargetwas74%ofthetime
intheDEXgroup(IQR50-91%)versus50%inthe"standard"group(IQR20-67%).
Day28mortalitywasdecreasedintheDEXgroup:6patients(9.2%)comparedto
the"standard"group9patients(12.3%)(p=0.56).TheincidenceofVAPwas
reducedinanon-statisticallysignificantmannerintheDEXgroupof22patients
(33.8%)comparedto30patients(41.1%)inthe"standard"group(p=0.38).Day28
mortalitywassimilarinbothgroups.Adjuvanttreatmentadministrationswere
substantiallyidentical.Inmultivariateanalysis,significantincreaseswasfoundinthe
DEXgroupespeciallyforselfextubation,OR=12.013(1.75-82.455)(p=0.01).In
thesubpopulationofchronicrespiratoryinsufficiency(CRI),themediandurationof
ControlledVentilationwasstatisticallydecreasedintheDEXgroup5days(IQR
3-11)comparedto9.5days(IQR5-20)inthegroupstandard(p=0.05).Whetherin
thegeneralpopulationorCRIpopulationthetotalcostofsedationwassignificantly
increased in the DEX group.
Conclusion:Anon-statisticallysignificantdecreaseinMVdurationand
morbidity-mortalitywasfoundforpatientswhoreceivedDEXinICU.Itwouldbe
interesting to confirm the results with other studies.
18
JABRAN Samir
19
19
JABRAN Samir
INTRODUCTION
1.Etat des lieux de la pratique de la sédation dans l’insuffisance
respiratoire aiguë
1.1 Définition de l’insuffisance respiratoire aiguë
L’insuffisancerespiratoireaiguë(IRA)estdéfinieparl’incapacitédemaintenir
unehématosenormale.Celasetraduitauniveaudesgazdusangparlaprésence
d’unehypoxémie,avecunepressionpartielledusangartérielenoxygène(PaO
2
)
inférieureà80mmHgetunesaturationartérielledel’hémoglobineenoxygène
(SaO
2
)inférieureà95%.Ellepeutêtreassociéeounonàunehypercapnie
(pressionpartielledusangartérielengazcarbonique(PaCO
2
)supérieureà45
mmHg).Lorsquelesmécanismesdecompensationcardio-respiratoiresont
dépassés,dessignesd’insuffisancecardiaqueetd’atteintesneuro-psychiques
peuvent apparaître.
Laphysiopathologiedel’IRAestcomplexe.Toutd’abord,l’IRApeutêtreliéeàune
atteintedelafonctionneuromusculaire.Ellepeutêtreprimitive(ex:
polyradiculonévrite,intoxicationmédicamenteuse…) ousecondaireàune
augmentationdutravailrespiratoireliéàuneaugmentationdelademande
ventilatoirenotammentencasd’hyperthermie,àuneatteintedel’arbre
trachéo-bronchiqueavecaugmentationdesrésistancesdesvoiesaériennes(ex:
bronchospasmes...),àunediminutiondelacompliancethoraco-pulmonaire(ex:
OAP, pneumothorax…).
20
INTRODUCTION
1.Etat des lieux de la pratique de la sédation dans l’insuffisance
respiratoire aiguë
1.1 Définition de l’insuffisance respiratoire aiguë
L’insuffisancerespiratoireaiguë(IRA)estdéfinieparl’incapacitédemaintenir
unehématosenormale.Celasetraduitauniveaudesgazdusangparlaprésence
d’unehypoxémie,avecunepressionpartielledusangartérielenoxygène(PaO
2
)
inférieureà80mmHgetunesaturationartérielledel’hémoglobineenoxygène
(SaO
2
)inférieureà95%.Ellepeutêtreassociéeounonàunehypercapnie
(pressionpartielledusangartérielengazcarbonique(PaCO
2
)supérieureà45
mmHg).Lorsquelesmécanismesdecompensationcardio-respiratoiresont
dépassés,dessignesd’insuffisancecardiaqueetd’atteintesneuro-psychiques
peuvent apparaître.
Laphysiopathologiedel’IRAestcomplexe.Toutd’abord,l’IRApeutêtreliéeàune
atteintedelafonctionneuromusculaire.Ellepeutêtreprimitive(ex:
polyradiculonévrite,intoxicationmédicamenteuse…) ousecondaireàune
augmentationdutravailrespiratoireliéàuneaugmentationdelademande
ventilatoirenotammentencasd’hyperthermie,àuneatteintedel’arbre
trachéo-bronchiqueavecaugmentationdesrésistancesdesvoiesaériennes(ex:
bronchospasmes...),àunediminutiondelacompliancethoraco-pulmonaire(ex:
OAP, pneumothorax…).
20
JABRAN Samir
L’IRApeutégalementêtreliéeàunealtérationdelafonctiond’échangepulmonaire.
Ellepeutêtreliéeàuneffetespacemort(ex:EP,hypovolémie),àuneffetshunt
intrapulmonaire(ex:pneumonie,atélectasie,pleurésie…)et/ouuntroubledela
diffusionavecatteintesduparenchymepulmonaire(ex:OAP,SDRAavecune
augmentationdelaperméabilitéalvéolo-capillaire).Pourfinir,uneatteintedela
fonction transport (ex : intoxication CO) peut être à l’origine de l’IRA.
Onpeutdistinguerainsideuxgrandstypesd’insuffisancerespiratoireaigüe:les
insuffisancesrespiratoiresessentiellementhypoxémiquesetlesinsuffisances
respiratoiresessentiellementhypercapniques.Cettedistinctionaundoubleintérêt,
nonseulementellepermetdeclasserl’IRAdansuncadrenosologique,maiselle
permetaussid’orienterlapriseenchargethérapeutiqueaveclerecoursàune
oxygénothérapiepourlapremièrecatégorieouuneventilationmécaniquetypeVNI
pour la seconde.
Anoterqu’ilexistedeuxautrestypes:ladéfaillancerespiratoireaiguësans
hypoxémiemaisassociéeàunehypoxietissulaire(représentéeengrandepartiepar
lechocseptiqueparaltérationmicrocirculatoire)etladétresserespiratoireaiguë
sans hypoxémie ni hypoxie tissulaire (obstruction des VAS).
Danslapratiqueclinique,leraisonnementcliniquereposefréquemmentsur
l’analysedesgazdusang,tantpourl’établissementd’undiagnosticquepourlesuivi
aprèsinitiationd’unethérapeutique.Avecl’étudedelaformulesuivante,oùCa0
2
est
laconcentrationartérielletotaleenO2:Ca0
2
=1,34xHbxSpO
2
+PaO
2
x0,0031,il
convientdenepasraisonneruniquementsurlaPaO
2
,quireprésenteencondition
21
L’IRApeutégalementêtreliéeàunealtérationdelafonctiond’échangepulmonaire.
Ellepeutêtreliéeàuneffetespacemort(ex:EP,hypovolémie),àuneffetshunt
intrapulmonaire(ex:pneumonie,atélectasie,pleurésie…)et/ouuntroubledela
diffusionavecatteintesduparenchymepulmonaire(ex:OAP,SDRAavecune
augmentationdelaperméabilitéalvéolo-capillaire).Pourfinir,uneatteintedela
fonction transport (ex : intoxication CO) peut être à l’origine de l’IRA.
Onpeutdistinguerainsideuxgrandstypesd’insuffisancerespiratoireaigüe:les
insuffisancesrespiratoiresessentiellementhypoxémiquesetlesinsuffisances
respiratoiresessentiellementhypercapniques.Cettedistinctionaundoubleintérêt,
nonseulementellepermetdeclasserl’IRAdansuncadrenosologique,maiselle
permetaussid’orienterlapriseenchargethérapeutiqueaveclerecoursàune
oxygénothérapiepourlapremièrecatégorieouuneventilationmécaniquetypeVNI
pour la seconde.
Anoterqu’ilexistedeuxautrestypes:ladéfaillancerespiratoireaiguësans
hypoxémiemaisassociéeàunehypoxietissulaire(représentéeengrandepartiepar
lechocseptiqueparaltérationmicrocirculatoire)etladétresserespiratoireaiguë
sans hypoxémie ni hypoxie tissulaire (obstruction des VAS).
Danslapratiqueclinique,leraisonnementcliniquereposefréquemmentsur
l’analysedesgazdusang,tantpourl’établissementd’undiagnosticquepourlesuivi
aprèsinitiationd’unethérapeutique.Avecl’étudedelaformulesuivante,oùCa0
2
est
laconcentrationartérielletotaleenO2:Ca0
2
=1,34xHbxSpO
2
+PaO
2
x0,0031,il
convientdenepasraisonneruniquementsurlaPaO
2
,quireprésenteencondition
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JABRAN Samir
normobareuneinfimepartiedelaconcentrationtotaleartérielleenO
2,
mais
également sur la SaO
2
, qui est l’élément déterminant de la Ca0
2
.
1.2 La sédation en réanimation
Laréanimationestdestinéeauxpatientsquiprésententousontsusceptibles
dedévelopperuneouplusieursdéfaillancesd’organesmettantenjeulepronostic
vital.Elleimpliquedonclerecoursàdesméthodesdesuppléancesd’organes,
pouvant être source d’inconfort et/ou de souffrances physiques et morales.
Lasédationconsisteàmaintenirlepatientdansunétatdeconfortetdesécurité
suffisantpourpermettrelaréalisationdesoinsetdegestes.Ellefaitintervenir
essentiellementdesmoyensmédicamenteux.Ellenécessitedeprendreencompte
plusieursparamètrescommeladouleur,l’anxiété,l’inconfortdupatient.Sonbut
principalestdoncdepouvoirprodiguerlessoinsindispensablesaupatient,imposés
par chaque situation clinique.
Cependant,lasédationnedoitpasconstituerunfreinouunobstacleaubon
déroulementdelapriseencharge.Eneffet,nombreuxsontleseffetssecondaires
liésàlasédationdontl’hypotensionartérielle,nécessitantparfoislerecoursàdes
aminesvasopressives,ledéliriumetl’étatd’agitationpouvantconduireàune
anxiolyseet/ouunecontentionphysique,l’augmentationdurisqued’infections
nosocomiales,l’augmentationdeladuréed’hospitalisationetdelamortalitéen
réanimation(1).Ilestdoncimpératifd’optimiserlasédationdespatientsde
réanimation.
22
normobareuneinfimepartiedelaconcentrationtotaleartérielleenO
2,
mais
également sur la SaO
2
, qui est l’élément déterminant de la Ca0
2
.
1.2 La sédation en réanimation
Laréanimationestdestinéeauxpatientsquiprésententousontsusceptibles
dedévelopperuneouplusieursdéfaillancesd’organesmettantenjeulepronostic
vital.Elleimpliquedonclerecoursàdesméthodesdesuppléancesd’organes,
pouvant être source d’inconfort et/ou de souffrances physiques et morales.
Lasédationconsisteàmaintenirlepatientdansunétatdeconfortetdesécurité
suffisantpourpermettrelaréalisationdesoinsetdegestes.Ellefaitintervenir
essentiellementdesmoyensmédicamenteux.Ellenécessitedeprendreencompte
plusieursparamètrescommeladouleur,l’anxiété,l’inconfortdupatient.Sonbut
principalestdoncdepouvoirprodiguerlessoinsindispensablesaupatient,imposés
par chaque situation clinique.
Cependant,lasédationnedoitpasconstituerunfreinouunobstacleaubon
déroulementdelapriseencharge.Eneffet,nombreuxsontleseffetssecondaires
liésàlasédationdontl’hypotensionartérielle,nécessitantparfoislerecoursàdes
aminesvasopressives,ledéliriumetl’étatd’agitationpouvantconduireàune
anxiolyseet/ouunecontentionphysique,l’augmentationdurisqued’infections
nosocomiales,l’augmentationdeladuréed’hospitalisationetdelamortalitéen
réanimation(1).Ilestdoncimpératifd’optimiserlasédationdespatientsde
réanimation.
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JABRAN Samir
2. Les enjeux d’une sédation participative
Lesenjeuxactuelsconcernantlasédationsontnombreuxetrépondentàde
multipleslogiques.Lapremièreestlarecherched’unemoléculeadaptéeàchaque
patientetàchaquesituationclinique,facilementutilisableetprésentantlemoins
d’effets indésirables possibles.
L’hospitalisationenréanimationpeutêtretraumatisantepourlepatient,ilaété
montréquelasédationestunfacteurinfluencantdurisquedestress
post-traumatique(PTSD),uneétudesurleratmontraituneaugmentationdurisque
dedévelopperunPTSDavecdupropofoloudelakétamineparrapportàlaDEX
(2).
PlusieursétudesdontcelledeSalgadoetal. ontmontréqu’ilétaitpossiblede
recouriràunesédationlégèresansaugmenterlamorbi-mortalitéenréanimation(3).
Enallantplusloin,Shehabietal.amontréquel’intensitédelasédationestun
facteurindépendantd’augmentationdelamortalité,dudéliriumetduretard
d’extubation (4).
Deplus,rationaliserlesdépensesdesantéestdevenuunenjeumajeur,l’utilisation
d’unesédationlégère(participativeou“rousablesedation”)permettraitdediminuer
lecoûtfinancierd’unepriseenchargemédicale,grâceàunediminutiondesdurées
d’hospitalisationetdeventilationinvasive,malgréunsurcoûtliéàl’utilisationdela
dexmédétomidine (DEX) par rapport aux autres hypnotiques (5-8).
23
2. Les enjeux d’une sédation participative
Lesenjeuxactuelsconcernantlasédationsontnombreuxetrépondentàde
multipleslogiques.Lapremièreestlarecherched’unemoléculeadaptéeàchaque
patientetàchaquesituationclinique,facilementutilisableetprésentantlemoins
d’effets indésirables possibles.
L’hospitalisationenréanimationpeutêtretraumatisantepourlepatient,ilaété
montréquelasédationestunfacteurinfluencantdurisquedestress
post-traumatique(PTSD),uneétudesurleratmontraituneaugmentationdurisque
dedévelopperunPTSDavecdupropofoloudelakétamineparrapportàlaDEX
(2).
PlusieursétudesdontcelledeSalgadoetal. ontmontréqu’ilétaitpossiblede
recouriràunesédationlégèresansaugmenterlamorbi-mortalitéenréanimation(3).
Enallantplusloin,Shehabietal.amontréquel’intensitédelasédationestun
facteurindépendantd’augmentationdelamortalité,dudéliriumetduretard
d’extubation (4).
Deplus,rationaliserlesdépensesdesantéestdevenuunenjeumajeur,l’utilisation
d’unesédationlégère(participativeou“rousablesedation”)permettraitdediminuer
lecoûtfinancierd’unepriseenchargemédicale,grâceàunediminutiondesdurées
d’hospitalisationetdeventilationinvasive,malgréunsurcoûtliéàl’utilisationdela
dexmédétomidine (DEX) par rapport aux autres hypnotiques (5-8).
23
JABRAN Samir
Enfin,latendanceactuelleconsisteàrendrelespatientsacteursdeleurssoins,une
sédationdite“participative”estdeplusenplusrecherchée.Lepatientpeutalors
interagiravecsonmilieuetparticiperàsaproprepriseencharge(échangerde
façonnonverbalàl’aided’uneardoise,participeractivementauxséancesde
kinésithérapie…).Celapermettraitaupatientd’avoirunmeilleurvécudeson
hospitalisationetdefavoriseruneréhabilitationprécoce.Cependantcertainstravaux
commeceluideCorbetetal.ontmontréqueleressentidel’inconfortn’étaitpas
améliorésousdexmédétomidineparrapportaupropofolchezdespatientsen
post-opératoire d’un pontage coronarien (9).
3. La sédation par dexmédétomidine (DEX)
LasédationenRéanimationassocieclassiquementunhypnotique(le
midazolamoulepropofol)àundérivémorphinique(lesufentanil,lerémifentanilou
lefentanyl).Plusrécemment,unealternativeauxhypnotiquesclassiquesest
apparue.Ils’agitdesalpha-2agonistes,quipermettentunesédation“participative”.
Ilexistedeuxalpha-2agonistes:laclonidine,quin’apasl’autorisationdemisesur
lemarchédanscetteindication,etlaDEX.LaDEXauneactionalpha-2agonistesix
foisplusimportantequelaclonidine,etpossèdeuneduréed’actionnettementplus
brève.Cependant,cettestratégiedesédationn’estenvisageablequepourdes
niveauxdesédationslégersàmodérés(10,11).Ellenepeutpasêtreutiliséepour
24
Enfin,latendanceactuelleconsisteàrendrelespatientsacteursdeleurssoins,une
sédationdite“participative”estdeplusenplusrecherchée.Lepatientpeutalors
interagiravecsonmilieuetparticiperàsaproprepriseencharge(échangerde
façonnonverbalàl’aided’uneardoise,participeractivementauxséancesde
kinésithérapie…).Celapermettraitaupatientd’avoirunmeilleurvécudeson
hospitalisationetdefavoriseruneréhabilitationprécoce.Cependantcertainstravaux
commeceluideCorbetetal.ontmontréqueleressentidel’inconfortn’étaitpas
améliorésousdexmédétomidineparrapportaupropofolchezdespatientsen
post-opératoire d’un pontage coronarien (9).
3. La sédation par dexmédétomidine (DEX)
LasédationenRéanimationassocieclassiquementunhypnotique(le
midazolamoulepropofol)àundérivémorphinique(lesufentanil,lerémifentanilou
lefentanyl).Plusrécemment,unealternativeauxhypnotiquesclassiquesest
apparue.Ils’agitdesalpha-2agonistes,quipermettentunesédation“participative”.
Ilexistedeuxalpha-2agonistes:laclonidine,quin’apasl’autorisationdemisesur
lemarchédanscetteindication,etlaDEX.LaDEXauneactionalpha-2agonistesix
foisplusimportantequelaclonidine,etpossèdeuneduréed’actionnettementplus
brève.Cependant,cettestratégiedesédationn’estenvisageablequepourdes
niveauxdesédationslégersàmodérés(10,11).Ellenepeutpasêtreutiliséepour
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JABRAN Samir
unesédationprofonde,notammentpouruneneurosédationoudanslessituations
nécessitantunecurarisation...Pourlasurveillancedelaprofondeurdesédation,
l’utilisationduRASSestvalidéepourlaDEX.Elleétaiteneffetcomparéeau
propofolgrâceauBIS(Bispectralindex),goldstandardpourlemonitoragedela
profondeur de sédation (12, 13).
LaDEXciblelesrécepteursalpha-2adrénergiquesprésentsdanslesystème
nerveuxcentraletauniveaucardiaque.Elleauneffetsympatholytiquepuissantpar
diminutiondelalibérationdelanoradrénalineauniveaudesterminaisons
nerveuses.Seseffetssédatifsrésidentdansladiminutiondelastimulationdulocus
coeruleus,situéauniveaudutronccérébral(14,15).D’unpointdevue
pharmacocinétique,laDEXestprincipalementmétaboliséeparvoiehépatique.Ses
métabolitesontuneactivitépharmacologiquenégligeableetsontéliminésparvoies
urinaires.Sademi-viecontextuelleestd’environ3heures.L’efficacitéetla
biodisponibilitédelaDEXvarieenfonctiondessituationsphysiologiquesou
pathologiques.Ilestindispensabled’adapterlaposologied’administrationen
fonctiondupoidsdupatient(16).Encasd’hypoalbuminémieouchezlesujetâgé,la
demi-viecontextuellepeutêtreaugmentée(17,18).Smithburgeretal.ontmontré
quel'efficacitédelaDEXétaitvariabled’unindividuàl’autre.Parexemple,sile
SAPSIIétaitbasousilepatientétaittraitéparunantidépresseur,l’efficacitéétait
augmentée (19).
Parailleurs,ilestdémontréquelerecoursàunesédation“lourde”baséenotamment
surl’utilisationdebenzodiazépinesestunfacteurderisquedesyndromedestress
post-traumatiqueetdedélireenréanimation(20).Ainsi,plusieursétudesontmisen
25
unesédationprofonde,notammentpouruneneurosédationoudanslessituations
nécessitantunecurarisation...Pourlasurveillancedelaprofondeurdesédation,
l’utilisationduRASSestvalidéepourlaDEX.Elleétaiteneffetcomparéeau
propofolgrâceauBIS(Bispectralindex),goldstandardpourlemonitoragedela
profondeur de sédation (12, 13).
LaDEXciblelesrécepteursalpha-2adrénergiquesprésentsdanslesystème
nerveuxcentraletauniveaucardiaque.Elleauneffetsympatholytiquepuissantpar
diminutiondelalibérationdelanoradrénalineauniveaudesterminaisons
nerveuses.Seseffetssédatifsrésidentdansladiminutiondelastimulationdulocus
coeruleus,situéauniveaudutronccérébral(14,15).D’unpointdevue
pharmacocinétique,laDEXestprincipalementmétaboliséeparvoiehépatique.Ses
métabolitesontuneactivitépharmacologiquenégligeableetsontéliminésparvoies
urinaires.Sademi-viecontextuelleestd’environ3heures.L’efficacitéetla
biodisponibilitédelaDEXvarieenfonctiondessituationsphysiologiquesou
pathologiques.Ilestindispensabled’adapterlaposologied’administrationen
fonctiondupoidsdupatient(16).Encasd’hypoalbuminémieouchezlesujetâgé,la
demi-viecontextuellepeutêtreaugmentée(17,18).Smithburgeretal.ontmontré
quel'efficacitédelaDEXétaitvariabled’unindividuàl’autre.Parexemple,sile
SAPSIIétaitbasousilepatientétaittraitéparunantidépresseur,l’efficacitéétait
augmentée (19).
Parailleurs,ilestdémontréquelerecoursàunesédation“lourde”baséenotamment
surl’utilisationdebenzodiazépinesestunfacteurderisquedesyndromedestress
post-traumatiqueetdedélireenréanimation(20).Ainsi,plusieursétudesontmisen
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JABRAN Samir
évidencequel’utilisationdelaDEXenservicedesoinsintensifsouderéanimation
permettaitderéduireledélirium(21-23).Lepatientseretrouveainsipluscalmeet
apaisé.Ilestplusapteàconserversescapacitésintellectuelles,avecunediminution
voiredisparitiondel’anxiétéetdel'agitation(24).L’AmericanCollegeofCriticalCare
Medicineaétablidesrecommandationssurl’analgésieetledeliriumenréanimation.
Ellerecommandedenepasutiliserdebenzodiazépinesenpremièreintention,pour
améliorerledevenirdespatientsventilésetsédatésenréanimation,sanspour
autant privilégier la DEX ni le propofol.
Enfin,ilestdémontréqueladexmédétomidineaméliorelaqualitédusommeildes
patientssédatés,avecunrephasagedusommeiletuneaugmentationdesphases
2, associé à une préservation du cycle jour-nuit (25,26).
Enrésumé,plusieursétudes,dontl’étudePRODEX-MIDEX ontmontrél’efficacitéet
lasécuritédel’utilisationdelaDEXpourlaréalisationd’unesédationlégèreou
modérée avec une efficacité équivalente au propofol ou au midazolam (27).
26
évidencequel’utilisationdelaDEXenservicedesoinsintensifsouderéanimation
permettaitderéduireledélirium(21-23).Lepatientseretrouveainsipluscalmeet
apaisé.Ilestplusapteàconserversescapacitésintellectuelles,avecunediminution
voiredisparitiondel’anxiétéetdel'agitation(24).L’AmericanCollegeofCriticalCare
Medicineaétablidesrecommandationssurl’analgésieetledeliriumenréanimation.
Ellerecommandedenepasutiliserdebenzodiazépinesenpremièreintention,pour
améliorerledevenirdespatientsventilésetsédatésenréanimation,sanspour
autant privilégier la DEX ni le propofol.
Enfin,ilestdémontréqueladexmédétomidineaméliorelaqualitédusommeildes
patientssédatés,avecunrephasagedusommeiletuneaugmentationdesphases
2, associé à une préservation du cycle jour-nuit (25,26).
Enrésumé,plusieursétudes,dontl’étudePRODEX-MIDEX ontmontrél’efficacitéet
lasécuritédel’utilisationdelaDEXpourlaréalisationd’unesédationlégèreou
modérée avec une efficacité équivalente au propofol ou au midazolam (27).
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JABRAN Samir
4. Rationnel de cette étude
LaDEXareçuel’AMMendécembre2012pourunesédationlégèreà
modéréepourlespatientsintubés-ventilés,sansavantagecliniquedémontrépar
rapport au midazolam ni au propofol (commission de transparence CT-12359).
Denombreusesétudesontévaluél’impactdelaDEXsurladuréedelaventilation
invasive.Ellediminueraitladuréedecelle-ci,maisceciauseindepopulationstrès
hétérogènes(28-36).Anotreconnaissance,iln’existepasd’étudeciblantplus
spécifiquementlapopulationatteinted’unepathologierespiratoireaiguënécessitant
une ventilation invasive.
D’unpointdevuepharmacodynamique,l’utilisationdelaDEXpourraitêtre
intéressantechezlespatientsatteintsd’uneinsuffisancerespiratoireaiguëcarelle
n’entraînepasdedépressiondescentresrespiratoiresetpermetlaconservationde
laréponseventilatoireàl’hypercapnie.Cettepropriétén’estpasretrouvéeavecles
autresagentssédatifscommelepropofoloulemidazolam(37-39).Deplus,dans
l’étudedeDevlinetal. ,laDEXpermettaituneréductiondel’indexapnée-hypopnée,
associée à un sommeil se rapprochant d’un sommeil plus physiologique (40).
Danslapopulationatteintedemaladiesrespiratoireschroniques,ellepermettraitune
améliorationdesparamètresrespiratoires,avecaugmentationdurapport
PaO2/FiO2,unebronchodilatation,uneaugmentationdelacompliancepulmonaire
etuneréductiondel’espacemortchezlespatientsopérésd’unechirurgie
cardio-pulmonaire(41).LaDEXréduiraitégalementlaréactivitébronchique(étude
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4. Rationnel de cette étude
LaDEXareçuel’AMMendécembre2012pourunesédationlégèreà
modéréepourlespatientsintubés-ventilés,sansavantagecliniquedémontrépar
rapport au midazolam ni au propofol (commission de transparence CT-12359).
Denombreusesétudesontévaluél’impactdelaDEXsurladuréedelaventilation
invasive.Ellediminueraitladuréedecelle-ci,maisceciauseindepopulationstrès
hétérogènes(28-36).Anotreconnaissance,iln’existepasd’étudeciblantplus
spécifiquementlapopulationatteinted’unepathologierespiratoireaiguënécessitant
une ventilation invasive.
D’unpointdevuepharmacodynamique,l’utilisationdelaDEXpourraitêtre
intéressantechezlespatientsatteintsd’uneinsuffisancerespiratoireaiguëcarelle
n’entraînepasdedépressiondescentresrespiratoiresetpermetlaconservationde
laréponseventilatoireàl’hypercapnie.Cettepropriétén’estpasretrouvéeavecles
autresagentssédatifscommelepropofoloulemidazolam(37-39).Deplus,dans
l’étudedeDevlinetal. ,laDEXpermettaituneréductiondel’indexapnée-hypopnée,
associée à un sommeil se rapprochant d’un sommeil plus physiologique (40).
Danslapopulationatteintedemaladiesrespiratoireschroniques,ellepermettraitune
améliorationdesparamètresrespiratoires,avecaugmentationdurapport
PaO2/FiO2,unebronchodilatation,uneaugmentationdelacompliancepulmonaire
etuneréductiondel’espacemortchezlespatientsopérésd’unechirurgie
cardio-pulmonaire(41).LaDEXréduiraitégalementlaréactivitébronchique(étude
27
JABRAN Samir
réaliséechezlechienaprèspulvérisationd’histamineparvoieendotrachéale)(42).
De plus, la réponse ventilatoire à l’hypercapnie est préservée.
Lemaintiend’unniveaudevigilancesuffisantpréserveraitcertainsréflexes,
notammentleréflexedetoux(39).Cecipermettraituneextubationplusrapidedes
patients(43).Ceréflexeestessentielpourlapréventiondesmicro-inhalationsetpar
conséquentlapréventiondesPAVM.Eneffet,Nseiretal. montraientquel’altération
delamotilitéintestinaleetl’altérationdelamicrocirculationprovoquaientles
micro-inhalations.Ellespouvaientrésulterdelasédationexcessive,associéeàun
effetimmunomodulateurdecelle-ci.Ilparaîtdoncnécessairedeprivilégierdes
moléculescommelepropofoloulaDEX,d’adapteraumieuxlessédationsàl’aide
deprotocolesdesédation,etd’établirdesprotocolesdesevrageoud’interruption
quotidienne des sédations (44).
Cependant,uneméta-analysedeTanetal. avaientmisenévidence
l’hétérogénéitédesrésultats(45).Uneméta-analysemenéeparConstantinetal.
montraituneréductiondeladuréed’hospitalisationenréanimation,deladuréede
VM et du délirium, avec des résultats hétérogènes entre les différentes études (31).
Pourfinir,uneétudeanimalechezleratmontraitquelaDEXpouvaitréduire
l'atteinteparenchymateuseliéeauVILI.Lesdosesadministréesétaientcependant
supra-physiologiques, équivalentes à dix fois la posologie humaine usuelle (46).
BienquelaDEXaitdenombreuxeffetsbénéfiques,ilssontcontrebalancéspardes
effetsindésirablespropresauxalpha-2agonistes:instabilitéhémodynamiqueavec
survenuedebradycardieoud’hypotensionartérielle,troublesdutransit,avecle
ralentissementdelamotilitéintestinaleetl’apparitiond’uneconstipationpouvant
28
réaliséechezlechienaprèspulvérisationd’histamineparvoieendotrachéale)(42).
De plus, la réponse ventilatoire à l’hypercapnie est préservée.
Lemaintiend’unniveaudevigilancesuffisantpréserveraitcertainsréflexes,
notammentleréflexedetoux(39).Cecipermettraituneextubationplusrapidedes
patients(43).Ceréflexeestessentielpourlapréventiondesmicro-inhalationsetpar
conséquentlapréventiondesPAVM.Eneffet,Nseiretal. montraientquel’altération
delamotilitéintestinaleetl’altérationdelamicrocirculationprovoquaientles
micro-inhalations.Ellespouvaientrésulterdelasédationexcessive,associéeàun
effetimmunomodulateurdecelle-ci.Ilparaîtdoncnécessairedeprivilégierdes
moléculescommelepropofoloulaDEX,d’adapteraumieuxlessédationsàl’aide
deprotocolesdesédation,etd’établirdesprotocolesdesevrageoud’interruption
quotidienne des sédations (44).
Cependant,uneméta-analysedeTanetal. avaientmisenévidence
l’hétérogénéitédesrésultats(45).Uneméta-analysemenéeparConstantinetal.
montraituneréductiondeladuréed’hospitalisationenréanimation,deladuréede
VM et du délirium, avec des résultats hétérogènes entre les différentes études (31).
Pourfinir,uneétudeanimalechezleratmontraitquelaDEXpouvaitréduire
l'atteinteparenchymateuseliéeauVILI.Lesdosesadministréesétaientcependant
supra-physiologiques, équivalentes à dix fois la posologie humaine usuelle (46).
BienquelaDEXaitdenombreuxeffetsbénéfiques,ilssontcontrebalancéspardes
effetsindésirablespropresauxalpha-2agonistes:instabilitéhémodynamiqueavec
survenuedebradycardieoud’hypotensionartérielle,troublesdutransit,avecle
ralentissementdelamotilitéintestinaleetl’apparitiond’uneconstipationpouvant
28
JABRAN Samir
conduireàunevéritableocclusion,associéedanslesformeslesplusgravesàun
syndrome du compartiment abdominal (47-51).
Pourtoutescesraisons,ilnoussembleintéressantd’évaluerl’impactdelaDEX
danscetteindication.Réduit-elleladuréedeventilationinvasive,comparéaux
schémasdesédationclassique ?Afind’optimiserl’administrationdeDEX,ilnous
paraîtégalementnécessairedemettreenplaceauseindesservicesderéanimation
unprotocoled’utilisationdelaDEX,cequiaétéfaitauseinduservicede
réanimation du CH Tourcoing.
29
conduireàunevéritableocclusion,associéedanslesformeslesplusgravesàun
syndrome du compartiment abdominal (47-51).
Pourtoutescesraisons,ilnoussembleintéressantd’évaluerl’impactdelaDEX
danscetteindication.Réduit-elleladuréedeventilationinvasive,comparéaux
schémasdesédationclassique ?Afind’optimiserl’administrationdeDEX,ilnous
paraîtégalementnécessairedemettreenplaceauseindesservicesderéanimation
unprotocoled’utilisationdelaDEX,cequiaétéfaitauseinduservicede
réanimation du CH Tourcoing.
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JABRAN Samir
MATERIEL ET METHODES
Cetravailestuneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentrique
réaliséedejanvier2015àJanvier2018,auseinduservicederéanimation
polyvalente du centre hospitalier de Tourcoing.
1.Patients
1.1 Critères d’inclusion
Etaientinclustouslespatientsdeplusde18ans,hospitalisésenréanimation
pouruneduréedeplusde48heures,intubéspourdétresserespiratoire
aiguë
nécessitantuneventilationmécaniqueinvasivedeplusde24heuresetnécessitant
unesédationlégère
à
modérée.Unesédationlégèreàmodéréecorrespondàun
RASScomprisentre-1et0,cequicorrespondàunscorede2ou3surl'échellede
Cambridge(cf.annexes),plusieursétudesontdémontrélacomparabilitédeces
deux types d’échelles (52, 53).
30
MATERIEL ET METHODES
Cetravailestuneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentrique
réaliséedejanvier2015àJanvier2018,auseinduservicederéanimation
polyvalente du centre hospitalier de Tourcoing.
1.Patients
1.1 Critères d’inclusion
Etaientinclustouslespatientsdeplusde18ans,hospitalisésenréanimation
pouruneduréedeplusde48heures,intubéspourdétresserespiratoire
aiguë
nécessitantuneventilationmécaniqueinvasivedeplusde24heuresetnécessitant
unesédationlégère
à
modérée.Unesédationlégèreàmodéréecorrespondàun
RASScomprisentre-1et0,cequicorrespondàunscorede2ou3surl'échellede
Cambridge(cf.annexes),plusieursétudesontdémontrélacomparabilitédeces
deux types d’échelles (52, 53).
30
JABRAN Samir
1.2 Critères d’exclusion
Lespatientsprésentantlescaractéristiquessuivantesn’ontpasétéinclus
dans l’étude :
-Âge < 18 ans
-Lespatientsayantbesoind’unecurarisationprolongée(supérieureàune
semaine en continu)
-Lespatientsprésentantuneinstabilitéhémodynamiqueprolongéeavecune
dose de noradrénaline supérieure à 2 mg/h avec une PAM < 55mmHg,
-Lespatientsprésentantunangorinstableouinfarctusdumyocardeàla
phase aigüe
-LespatientsenchoccardiogéniqueavecuneFEVG<30%ouprésentantun
blocauriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII)nonappareillé,ouune
bradycardiesoutenueavecunefréquencecardiaqueinférieureà50
battements par minute
-Lespatientsprésentantuneinsuffisancehépatocellulairesévèreaiguëou
chronique (Child Pugh C)
-Lespatientsprésentantunepathologiegravedusystèmenerveuxcentrale
(AVC,démenceévoluée,étatdemalépileptique)oudevantbénéficierd’une
neurosédation,
lespatientsprésentantunepathologieneuromusculaireaiguë
ou chronique
-Les femmes enceintes.
31
1.2 Critères d’exclusion
Lespatientsprésentantlescaractéristiquessuivantesn’ontpasétéinclus
dans l’étude :
-Âge < 18 ans
-Lespatientsayantbesoind’unecurarisationprolongée(supérieureàune
semaine en continu)
-Lespatientsprésentantuneinstabilitéhémodynamiqueprolongéeavecune
dose de noradrénaline supérieure à 2 mg/h avec une PAM < 55mmHg,
-Lespatientsprésentantunangorinstableouinfarctusdumyocardeàla
phase aigüe
-LespatientsenchoccardiogéniqueavecuneFEVG<30%ouprésentantun
blocauriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII)nonappareillé,ouune
bradycardiesoutenueavecunefréquencecardiaqueinférieureà50
battements par minute
-Lespatientsprésentantuneinsuffisancehépatocellulairesévèreaiguëou
chronique (Child Pugh C)
-Lespatientsprésentantunepathologiegravedusystèmenerveuxcentrale
(AVC,démenceévoluée,étatdemalépileptique)oudevantbénéficierd’une
neurosédation,
lespatientsprésentantunepathologieneuromusculaireaiguë
ou chronique
-Les femmes enceintes.
31
JABRAN Samir
2.Protocole de sédation
Lasédationclassiqueassociaitunhypnotique:lemidazolamoulepropofol,à
undérivémorphinique:lesufentaniloulerémifentanil.L’utilisationdelasédation
parDEXétaitlaisséeàl’appréciationduclinicien,euégardàlasituationclinique
(étatshémodynamiqueetrespiratoirecompatiblesavecunesédationlégèreà
modérée),ainsiqu’auxcontre-indicationsrelativesouabsoluesprésentéesparles
patients.L’objectifétaitd’initierletraitementparDEXleplusprécocementpossible
après l'intubation, idéalement dans les premières 24h.
Aprèsprescriptionmédicale,leprotocoled’utilisationdelaDEXélaboréauseindu
serviceétaitsuiviparl’équipesoignante.LaDEXétaitadministréesurunevoie
dédiée,leplussouventsurVVC.Lerecoursàdesbolusétaitinterdit.Leniveaude
sédationétaitévaluéparl'échelledesédationRASS.L’objectifdesédationétaitun
RASScomprisentre0et-1.Ladoseinitialeétaitfixéeà0,4μg/kg/h,avecune
augmentationparpalierde0,1μg/kg/hsinécessairetoutesles30à45minutes.Si
lescoreRASS≥2,unbolusde0,025mg/kgdemidazolamétaitréalisé,suivid’une
augmentationdeladosedeDEXde0,1μg/kg/h.EnfonctionduscoreBPS,des
bolusdemorphinede0,05mg/kgétaientréalisésjusqu’àobtentiond’unBPS≤4.La
posologiemaximaledeDEXadmisedansleprotocoleétaitde1,4μg/kg/h.Au-delà
decetteposologieet/oupersistanced’unétatd’inconfortoud’agitationdupatient,la
sédationparDEXétaitconsidéréecommeunéchec.Unesédationclassiqueétait
alors reprise.
32
2.Protocole de sédation
Lasédationclassiqueassociaitunhypnotique:lemidazolamoulepropofol,à
undérivémorphinique:lesufentaniloulerémifentanil.L’utilisationdelasédation
parDEXétaitlaisséeàl’appréciationduclinicien,euégardàlasituationclinique
(étatshémodynamiqueetrespiratoirecompatiblesavecunesédationlégèreà
modérée),ainsiqu’auxcontre-indicationsrelativesouabsoluesprésentéesparles
patients.L’objectifétaitd’initierletraitementparDEXleplusprécocementpossible
après l'intubation, idéalement dans les premières 24h.
Aprèsprescriptionmédicale,leprotocoled’utilisationdelaDEXélaboréauseindu
serviceétaitsuiviparl’équipesoignante.LaDEXétaitadministréesurunevoie
dédiée,leplussouventsurVVC.Lerecoursàdesbolusétaitinterdit.Leniveaude
sédationétaitévaluéparl'échelledesédationRASS.L’objectifdesédationétaitun
RASScomprisentre0et-1.Ladoseinitialeétaitfixéeà0,4μg/kg/h,avecune
augmentationparpalierde0,1μg/kg/hsinécessairetoutesles30à45minutes.Si
lescoreRASS≥2,unbolusde0,025mg/kgdemidazolamétaitréalisé,suivid’une
augmentationdeladosedeDEXde0,1μg/kg/h.EnfonctionduscoreBPS,des
bolusdemorphinede0,05mg/kgétaientréalisésjusqu’àobtentiond’unBPS≤4.La
posologiemaximaledeDEXadmisedansleprotocoleétaitde1,4μg/kg/h.Au-delà
decetteposologieet/oupersistanced’unétatd’inconfortoud’agitationdupatient,la
sédationparDEXétaitconsidéréecommeunéchec.Unesédationclassiqueétait
alors reprise.
32
JABRAN Samir
Lerelaissédationclassique/sédationparDEXétaitréalisésur2heuresenviron,
avecl’initiationdelasédationparDEXàlaposologiededépartàH0,suivid’une
diminutiondemoitiédelaposologiedel’hypnotiqueàH1etarrêtdel’hypnotiqueà
H2.Dansl’intervalle,laposologiedelaDEXpouvaitêtreincrémentéecomme
détailléci-dessuspourobtenirlesniveauxdesédation(RASS)etd’analgésie(BPS)
souhaités.
33
Lerelaissédationclassique/sédationparDEXétaitréalisésur2heuresenviron,
avecl’initiationdelasédationparDEXàlaposologiededépartàH0,suivid’une
diminutiondemoitiédelaposologiedel’hypnotiqueàH1etarrêtdel’hypnotiqueà
H2.Dansl’intervalle,laposologiedelaDEXpouvaitêtreincrémentéecomme
détailléci-dessuspourobtenirlesniveauxdesédation(RASS)etd’analgésie(BPS)
souhaités.
33
JABRAN Samir
Figure 1 : Protocole d’administration de la dexmédétomidine (Dexdor®)
en vigueur au sein du service
34
Figure 1 : Protocole d’administration de la dexmédétomidine (Dexdor®)
en vigueur au sein du service
34
JABRAN Samir
3. Recueil de données
Lesdonnéesétaientanalyséesàpartirdesdossiersmédicauxdespatients
(dossierpapieretdossierinformatique,logicielHM®),desdossiersd'anciennes
hospitalisationsetdedocumentsfournispardifférentsintervenantsmédicaux.Les
donnéesbiologiquesetbactériologiquesétaientanalyséesàpartirdesrésultats
fournis par le laboratoire du CH de Tourcoing (logiciel Cyberlab®).
3.1 Caractéristiques générales des patients
Lescaractéristiquesgénéralesdupatient(âge,poids,sexe)ainsiquelemotif
principald’admissionenréanimationétaientcollectés.Lescomorbiditéssuivantes
étaient relevées :
➔HTA
➔Insuffisance cardiaque
➔AVC
➔Diabète
➔Néoplasie solide
➔Pathologie hématologique
➔Cirrhose
➔Immunodépression(définieselonlescritèresAPACHEII:chimiothérapie,
radiothérapie,immunosuppresseurs,corticoïdesaulongcoursouàfortes
35
3. Recueil de données
Lesdonnéesétaientanalyséesàpartirdesdossiersmédicauxdespatients
(dossierpapieretdossierinformatique,logicielHM®),desdossiersd'anciennes
hospitalisationsetdedocumentsfournispardifférentsintervenantsmédicaux.Les
donnéesbiologiquesetbactériologiquesétaientanalyséesàpartirdesrésultats
fournis par le laboratoire du CH de Tourcoing (logiciel Cyberlab®).
3.1 Caractéristiques générales des patients
Lescaractéristiquesgénéralesdupatient(âge,poids,sexe)ainsiquelemotif
principald’admissionenréanimationétaientcollectés.Lescomorbiditéssuivantes
étaient relevées :
➔HTA
➔Insuffisance cardiaque
➔AVC
➔Diabète
➔Néoplasie solide
➔Pathologie hématologique
➔Cirrhose
➔Immunodépression(définieselonlescritèresAPACHEII:chimiothérapie,
radiothérapie,immunosuppresseurs,corticoïdesaulongcoursouàfortes
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JABRAN Samir
doses,associésounonàunedes3maladiessuivantes:leucémie,
lymphome ou SIDA)
➔Comorbiditésrespiratoires :lescomorbiditésrespiratoiresétaientrelevéesà
partirdesdossiersmédicauxsidisponiblesouàpartirdulogicielHM,avec
collectedetouslesdocumentsmédicauxetcompterendusd’examens
paracliniques.Nousavonsdoncétabliletypedepathologiesrespiratoires
chroniques(BPCO, emphysème, asthme,syndrome d’obésité
hypoventilation,SAS…),ainsiquesasévéritéetlanécessitéd’uneOLDet/ou
un appareillage par CPAP ou VNI.
➔Addictions:Unealcoolisationchronique,untabagismeactifouune
toxicomanieontétérecherchés.Encasdetoxicomaniesevrée,larecherche
d’une substitution par Subutex® ou Méthadone a été recherchée.
➔Scoresdegravité:l’IGSIIàl’admissionenréanimation,lescoreAPACHEII,
etlescoreSOFAainsiqueleSOFArespiratoireétaientrecueillis.La
présence d’un état de choc à l’entrée était également colligée.
3.2 Diagnostic étiologique principal
Lediagnosticétiologiqueprincipalestceluiretenudanslecourrierfinal
d’hospitalisationenconcordanceaveclediagnosticprincipalrenseignédansles
cotations d’acte CIM 10.
36
doses,associésounonàunedes3maladiessuivantes:leucémie,
lymphome ou SIDA)
➔Comorbiditésrespiratoires :lescomorbiditésrespiratoiresétaientrelevéesà
partirdesdossiersmédicauxsidisponiblesouàpartirdulogicielHM,avec
collectedetouslesdocumentsmédicauxetcompterendusd’examens
paracliniques.Nousavonsdoncétabliletypedepathologiesrespiratoires
chroniques(BPCO, emphysème, asthme,syndrome d’obésité
hypoventilation,SAS…),ainsiquesasévéritéetlanécessitéd’uneOLDet/ou
un appareillage par CPAP ou VNI.
➔Addictions:Unealcoolisationchronique,untabagismeactifouune
toxicomanieontétérecherchés.Encasdetoxicomaniesevrée,larecherche
d’une substitution par Subutex® ou Méthadone a été recherchée.
➔Scoresdegravité:l’IGSIIàl’admissionenréanimation,lescoreAPACHEII,
etlescoreSOFAainsiqueleSOFArespiratoireétaientrecueillis.La
présence d’un état de choc à l’entrée était également colligée.
3.2 Diagnostic étiologique principal
Lediagnosticétiologiqueprincipalestceluiretenudanslecourrierfinal
d’hospitalisationenconcordanceaveclediagnosticprincipalrenseignédansles
cotations d’acte CIM 10.
36
JABRAN Samir
3.3 Données sur les sédations
L’ensembledesthérapeutiquesutiliséesaucoursdel'hospitalisationen
réanimation,notésurlesfeuillesjournalièresdeprescriptionetlesfeuilles
bihebdomadaires,étaitcollecté.Pourchaquemoléculedesédationétaientrelevées
laduréed’utilisationenheures,ainsiqueladosetotalecumuléesurleséjour.
Chaquesédationutiliséeenrecoursétaitnotée.Ilenestdemêmepourl’utilisation
desmorphiniques,desanxiolytiquesetdesantipsychotiques.PourlaDEX,les
posologies minimale et maximale administrées étaient collectées.
3.4 Données étudiées
Lecritèredejugementprincipalétudiéétaitladuréedeventilationmécanique
évaluée en jours. Les critères de jugements secondaires étudiés étaient :
➔L’évaluation du sevrage ventilatoire qui comprenait :
-La durée en VAC,
-Le délai de la première mise en mode assisté,
-Le délai de la première épreuve de sevrage ventilatoire,
-Le délai de la première mise au fauteuil,
-Le nombre de jour sans ventilation mécanique à J28
➔La durée de séjour en réanimation et à l'hôpital,
➔La mortalité intra-hospitalière, à J28 et à J90
37
3.3 Données sur les sédations
L’ensembledesthérapeutiquesutiliséesaucoursdel'hospitalisationen
réanimation,notésurlesfeuillesjournalièresdeprescriptionetlesfeuilles
bihebdomadaires,étaitcollecté.Pourchaquemoléculedesédationétaientrelevées
laduréed’utilisationenheures,ainsiqueladosetotalecumuléesurleséjour.
Chaquesédationutiliséeenrecoursétaitnotée.Ilenestdemêmepourl’utilisation
desmorphiniques,desanxiolytiquesetdesantipsychotiques.PourlaDEX,les
posologies minimale et maximale administrées étaient collectées.
3.4 Données étudiées
Lecritèredejugementprincipalétudiéétaitladuréedeventilationmécanique
évaluée en jours. Les critères de jugements secondaires étudiés étaient :
➔L’évaluation du sevrage ventilatoire qui comprenait :
-La durée en VAC,
-Le délai de la première mise en mode assisté,
-Le délai de la première épreuve de sevrage ventilatoire,
-Le délai de la première mise au fauteuil,
-Le nombre de jour sans ventilation mécanique à J28
➔La durée de séjour en réanimation et à l'hôpital,
➔La mortalité intra-hospitalière, à J28 et à J90
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JABRAN Samir
➔Evaluationdesprescriptionsdesédatifs,d’anxiolytiques,deneuroleptiqueset
d’antalgiques
➔La survenue d’événements indésirables :
-Extubation accidentelle ou auto-extubation
-Neurologique/psychiatriques :agitation,anxiété,syndrome
confusionnel et syndrome de sevrage
-Cardiologiques :tachycardie,arythmie,bradycardieavecfréquence
cardiaqueinférieurà50battementsparminutes,hypotensionou
hypertension
-Digestifs :intolérancedigestive,constipationaveclenombredejours
sansselles,syndromeocclusifetrecoursàdeslaxatifset/ou
prokinétiques
-Infectieux avec recherche des PAVM
➔Lecoûtdelasédationintraveineuseetlecoûtparjourdeventilation
mécaniqueinvasive.Lescoûtsétaientcalculésuniquementsurlabasedes
hypnotiquesetdesmorphiniques.Lagrilletarifairedelapharmaciede
l’hôpitalestfournieenannexe(Annexe).Lesantalgiques,lesneuroleptiques
ainsi que les anxiolytiques par voie per os n’étaient pas pris en compte.
Enfinuneanalyseensous-groupedelapopulationprésentantunepathologie
respiratoire chronique a été réalisée.
38
➔Evaluationdesprescriptionsdesédatifs,d’anxiolytiques,deneuroleptiqueset
d’antalgiques
➔La survenue d’événements indésirables :
-Extubation accidentelle ou auto-extubation
-Neurologique/psychiatriques :agitation,anxiété,syndrome
confusionnel et syndrome de sevrage
-Cardiologiques :tachycardie,arythmie,bradycardieavecfréquence
cardiaqueinférieurà50battementsparminutes,hypotensionou
hypertension
-Digestifs :intolérancedigestive,constipationaveclenombredejours
sansselles,syndromeocclusifetrecoursàdeslaxatifset/ou
prokinétiques
-Infectieux avec recherche des PAVM
➔Lecoûtdelasédationintraveineuseetlecoûtparjourdeventilation
mécaniqueinvasive.Lescoûtsétaientcalculésuniquementsurlabasedes
hypnotiquesetdesmorphiniques.Lagrilletarifairedelapharmaciede
l’hôpitalestfournieenannexe(Annexe).Lesantalgiques,lesneuroleptiques
ainsi que les anxiolytiques par voie per os n’étaient pas pris en compte.
Enfinuneanalyseensous-groupedelapopulationprésentantunepathologie
respiratoire chronique a été réalisée.
38
JABRAN Samir
4. Ethique
S’agissantd’uneétuden’impliquantpaslapersonnehumainecarportantsurla
réutilisationdedonnéesàpartird’unebasededonnées,anonymiséeetdéclaréeà
la CNIL. Un accord du comité d’éthique locale a été obtenu.
5. Analyses statistiques
Lesvariablesqualitativesétaientdécritesentermesdefréquenceetde
pourcentage. Selon les effectifs, un test de Chi-2 ou un Fisher était réalisé.
Lesvariablesquantitativesétaientdécritesparlamoyenneetl’écarttypeouparla
médianeetl’intervalleinterquartileselonlescas.Lanormalitédesdistributionsétait
vérifiéeparl’intermédiairedutestdeShapiro-Wilk.Sileseffectifsétaientsuffisants,
lesvariablesquantitativesétaientcomparéesparl’intermédiairedutestde
Mann-Whitney.Pourl’évaluationdeladuréedeventilationmécanique,untestnon
paramétriquedeWilcoxonainsiqu’unemodélisationdeFineGrayontétéutilisés
pour la prise en compte du risque compétitif lié au décès
Lesparamètresquiressortaientsignificativementdansl’analyseunivariéeétaient
intégrés dans un modèle logistique multivarié.
LasurvieglobaleétaitestiméeparlaméthodedeKaplan-Meieretaétécomparée
entre les groupes par l’intermédiaire de tests du log-rank.
39
4. Ethique
S’agissantd’uneétuden’impliquantpaslapersonnehumainecarportantsurla
réutilisationdedonnéesàpartird’unebasededonnées,anonymiséeetdéclaréeà
la CNIL. Un accord du comité d’éthique locale a été obtenu.
5. Analyses statistiques
Lesvariablesqualitativesétaientdécritesentermesdefréquenceetde
pourcentage. Selon les effectifs, un test de Chi-2 ou un Fisher était réalisé.
Lesvariablesquantitativesétaientdécritesparlamoyenneetl’écarttypeouparla
médianeetl’intervalleinterquartileselonlescas.Lanormalitédesdistributionsétait
vérifiéeparl’intermédiairedutestdeShapiro-Wilk.Sileseffectifsétaientsuffisants,
lesvariablesquantitativesétaientcomparéesparl’intermédiairedutestde
Mann-Whitney.Pourl’évaluationdeladuréedeventilationmécanique,untestnon
paramétriquedeWilcoxonainsiqu’unemodélisationdeFineGrayontétéutilisés
pour la prise en compte du risque compétitif lié au décès
Lesparamètresquiressortaientsignificativementdansl’analyseunivariéeétaient
intégrés dans un modèle logistique multivarié.
LasurvieglobaleétaitestiméeparlaméthodedeKaplan-Meieretaétécomparée
entre les groupes par l’intermédiaire de tests du log-rank.
39
JABRAN Samir
Leseuildesignificativitéaétéfixéà0.05.Lesanalysesontétéréaliséesàl’aidedu
logicielSASversion9.4(SASInstitute,CaryNC,USA)par
l’unité́
deméthodologie
biostatistique du CHRU de Lille.
40
Leseuildesignificativitéaétéfixéà0.05.Lesanalysesontétéréaliséesàl’aidedu
logicielSASversion9.4(SASInstitute,CaryNC,USA)par
l’unité́
deméthodologie
biostatistique du CHRU de Lille.
40
JABRAN Samir
R
ÉSULTATS
1.Plan de l’étude
1.1 Répartition de la population de l’étude
Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapérioded’inclusion,172
patientsnécessitaientuneventilationmécaniqueinvasivepourunedéfaillance
respiratoireaiguë(CfFlow-chart).Parmiles172patients,138remplissaientles
critères d’inclusion. 34 patients étaient exclus, car :
-4 patients transférés dans un autre service de réanimation,
-5 patients exclus pour état de choc réfractaire,
-2 patients sédatés uniquement le temps de la curarisation,
-2 patients n’ayant reçu aucune sédation ou durant moins d’une heure,
-5patientssortisavecmachinepersonnelledeVSAI-VAC-VSen
intermittence,
-2 patients présentant une pathologie neuromusculaire,
-1 patient présentant une décompensation d’une schizophrénie sévère,
-6patientsnécessitantunecurarisationetduDVsanslevéepossible
de la sédation,
-7 cérébro-lésés (AVC, encéphalite, crise convulsive, HTIC) (Figure 2).
Les138patientsétaientrépartisendeuxgroupes:73patientsdanslegroupe
standard et 65 patients dans le groupe DEX.
41
R
ÉSULTATS
1.Plan de l’étude
1.1 Répartition de la population de l’étude
Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapérioded’inclusion,172
patientsnécessitaientuneventilationmécaniqueinvasivepourunedéfaillance
respiratoireaiguë(CfFlow-chart).Parmiles172patients,138remplissaientles
critères d’inclusion. 34 patients étaient exclus, car :
-4 patients transférés dans un autre service de réanimation,
-5 patients exclus pour état de choc réfractaire,
-2 patients sédatés uniquement le temps de la curarisation,
-2 patients n’ayant reçu aucune sédation ou durant moins d’une heure,
-5patientssortisavecmachinepersonnelledeVSAI-VAC-VSen
intermittence,
-2 patients présentant une pathologie neuromusculaire,
-1 patient présentant une décompensation d’une schizophrénie sévère,
-6patientsnécessitantunecurarisationetduDVsanslevéepossible
de la sédation,
-7 cérébro-lésés (AVC, encéphalite, crise convulsive, HTIC) (Figure 2).
Les138patientsétaientrépartisendeuxgroupes:73patientsdanslegroupe
standard et 65 patients dans le groupe DEX.
41
JABRAN Samir
Figure 2 : Diagramme de flux.
42
Figure 2 : Diagramme de flux.
42
JABRAN Samir
1.2 Données démographiques et comorbidités
L’âgemédiandespatientsinclusdansl’étudeétaitde68ansdanslegroupe
standard,contre63ansdanslegroupedexmédétomidine,sansdifférence
significative(p=0,84).Enrevanche,ilestretrouvéunedifférencestatistiquement
significativeconcernantlesexe,avecunesurreprésentationdeshommesdansle
groupeDEX:48patients(73,8%)contre41patients(56,2%)danslegroupe
standard(p=0,03).Lepoidsmédianétaitde71Kgdanslegroupestandardcontre
72 Kg dans le groupe DEX, sans différence significative (p = 0,62).
Lesdeuxgroupesétaientcomparablessurlecritère“aumoinsune
comorbiditéàl’entrée”avec58patients(79,5%)danslegroupetémoincontre47
patients(72,3%)danslegroupeDEX(p=0,33).Concernantlescomorbidités,iln’y
avaitpasdedifférencesignificativeentreles2groupes,saufpourlespatients
souffrantd’uneaddiction :42,5%danslegroupestandardcontre63,1%dansle
groupeDEX(p=0,02).Cependant,aucunedifférencesignificativen’étaitobjectivée
concernant l’alcoolisation chronique, le tabagisme actif ainsi que la toxicomanie
Ci-aprèssontreprises,dansuntableaudescriptif,l’ensembledescomorbiditésavec
leur répartition au sein des deux groupes.
43
1.2 Données démographiques et comorbidités
L’âgemédiandespatientsinclusdansl’étudeétaitde68ansdanslegroupe
standard,contre63ansdanslegroupedexmédétomidine,sansdifférence
significative(p=0,84).Enrevanche,ilestretrouvéunedifférencestatistiquement
significativeconcernantlesexe,avecunesurreprésentationdeshommesdansle
groupeDEX:48patients(73,8%)contre41patients(56,2%)danslegroupe
standard(p=0,03).Lepoidsmédianétaitde71Kgdanslegroupestandardcontre
72 Kg dans le groupe DEX, sans différence significative (p = 0,62).
Lesdeuxgroupesétaientcomparablessurlecritère“aumoinsune
comorbiditéàl’entrée”avec58patients(79,5%)danslegroupetémoincontre47
patients(72,3%)danslegroupeDEX(p=0,33).Concernantlescomorbidités,iln’y
avaitpasdedifférencesignificativeentreles2groupes,saufpourlespatients
souffrantd’uneaddiction :42,5%danslegroupestandardcontre63,1%dansle
groupeDEX(p=0,02).Cependant,aucunedifférencesignificativen’étaitobjectivée
concernant l’alcoolisation chronique, le tabagisme actif ainsi que la toxicomanie
Ci-aprèssontreprises,dansuntableaudescriptif,l’ensembledescomorbiditésavec
leur répartition au sein des deux groupes.
43
JABRAN Samir
Données démographiques
et comorbidités Unités
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65) p value
Sexe masculin N(%) 41 (56,2) 48 (73,8) 0,03
Age (années) Moyenne (écart
type)
64,7 (+/- 14,2) 64,6 (+/-13,7) 0,84
Poids (Kg) Médiane (Q1 - Q3) 71 (62 - 91) 72 (57 - 90) 0,62
Addictions
Alcool
Tabac
Toxicomanie
N(%)
N(%)
N(%)
N(%)
31 (42,5)
19 (26)
20 (27,4)
2 (2,7)
36 (63,1)
24 (37)
28 (43)
5 (7,7)
0,02
0,16
0,06
0,25
Comorbidités à l’entrée N(%) 58 (79,5) 47 (72,3) 0,33
Obésité N(%) 19 (26,0) 20 (30,8) 0,54
HTA N(%) 28 (38,4) 25 (38,5) 0,99
Insuffisance cardiaque N(%) 9 (12,3) 5 (7,7) 0,73
AVC N(%) 9 (12,3) 5 (7,7) 0,73
Diabète N(%) 20 (27,4) 14 (21,5) 0,43
Néoplasie solide N(%) 11 (15,1) 8 (12,3) 0,64
Cirrhose N(%) 4 (5,5) 2 (3,1) 0,68
Immunodéprimé N(%) 3 (4,1) 3 (4,6) 1,00
Pathologie respiratoire
chronique
N(%) 40 (54,8) 42 (64,6) 0,24
Tableau 1 : Données démographiques et comorbidités à l’admission
44
Données démographiques
et comorbidités Unités
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65) p value
Sexe masculin N(%) 41 (56,2) 48 (73,8) 0,03
Age (années) Moyenne (écart
type)
64,7 (+/- 14,2) 64,6 (+/-13,7) 0,84
Poids (Kg) Médiane (Q1 - Q3) 71 (62 - 91) 72 (57 - 90) 0,62
Addictions
Alcool
Tabac
Toxicomanie
N(%)
N(%)
N(%)
N(%)
31 (42,5)
19 (26)
20 (27,4)
2 (2,7)
36 (63,1)
24 (37)
28 (43)
5 (7,7)
0,02
0,16
0,06
0,25
Comorbidités à l’entrée N(%) 58 (79,5) 47 (72,3) 0,33
Obésité N(%) 19 (26,0) 20 (30,8) 0,54
HTA N(%) 28 (38,4) 25 (38,5) 0,99
Insuffisance cardiaque N(%) 9 (12,3) 5 (7,7) 0,73
AVC N(%) 9 (12,3) 5 (7,7) 0,73
Diabète N(%) 20 (27,4) 14 (21,5) 0,43
Néoplasie solide N(%) 11 (15,1) 8 (12,3) 0,64
Cirrhose N(%) 4 (5,5) 2 (3,1) 0,68
Immunodéprimé N(%) 3 (4,1) 3 (4,6) 1,00
Pathologie respiratoire
chronique
N(%) 40 (54,8) 42 (64,6) 0,24
Tableau 1 : Données démographiques et comorbidités à l’admission
44
JABRAN Samir
1.3 Comorbidités respiratoires
Lespatientsatteintsd’uneinsuffisancerespiratoirechroniqueétaientplus
nombreuxdanslegroupeDEXavec42patients(64,6%)contre40patients(54,8%)
danslegroupestandard,sansdifférencestatistiquementsignificative.Concernant
lestypesd’atteintesrespiratoireschroniques,laprésenced’uneOLD étaitretrouvée
chez12patients(16,4%)contre11patients(16,9%)respectivementdansles
groupesstandardetDEX(p=0,94) etl’appareillageparVNIaulongcours chez7
patients (9,6%) contre 8 patients (12,3%) respectivement (p = 0,61).
Catégorie Unité Standard Dexmédétomidine p value
BPCO N(%) 32 (43,8) 39 (60.0) 0,06
Restrictif N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Asthme N(%) 4 (5,5) 7 (10,8) 0,25
OLD N(%) 12 (16,4) 11 (16,9) 0,94
VNI N(%) 7 (9,6) 8 (12,3) 0,61
Tableau 2 : répartition des maladies respiratoires chroniques
45
1.3 Comorbidités respiratoires
Lespatientsatteintsd’uneinsuffisancerespiratoirechroniqueétaientplus
nombreuxdanslegroupeDEXavec42patients(64,6%)contre40patients(54,8%)
danslegroupestandard,sansdifférencestatistiquementsignificative.Concernant
lestypesd’atteintesrespiratoireschroniques,laprésenced’uneOLD étaitretrouvée
chez12patients(16,4%)contre11patients(16,9%)respectivementdansles
groupesstandardetDEX(p=0,94) etl’appareillageparVNIaulongcours chez7
patients (9,6%) contre 8 patients (12,3%) respectivement (p = 0,61).
Catégorie Unité Standard Dexmédétomidine p value
BPCO N(%) 32 (43,8) 39 (60.0) 0,06
Restrictif N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Asthme N(%) 4 (5,5) 7 (10,8) 0,25
OLD N(%) 12 (16,4) 11 (16,9) 0,94
VNI N(%) 7 (9,6) 8 (12,3) 0,61
Tableau 2 : répartition des maladies respiratoires chroniques
45
JABRAN Samir
1.4 Gravité à l’entrée en réanimation
Lesdeuxgroupesprésentaientlamêmegravitéàl’admissionavecunscore
IGSIIà42pourlesdeuxgroupes(p=0,37)etunscoreSOFAlégèrementdifférent,
nonstatistiquementsignificatif:5danslegroupeDEXcontre4danslegroupe
standard (p=0,47). L’ensemble des scores est repris dans le tableau ci-dessous.
Gravité à
l’entrée Modalités
Standard
(n = 73)
Dexmédétomidine
(n = 65) p value
IGS II Médiane (Q1 - Q3) 42 (33 - 51) 42 (36 - 51) 0.37
SOFA Médiane (Q1 - Q3) 4 (2 - 7) 5 (2 - 8) 0.47
APACHE II Médiane (Q1 - Q3) 14 (10 - 20) 15,5 (11 - 20) 0.74
Choc septique N(%) 16 (21,9) 18 (27,7) 0.43
Tableau 3 : gravité des patients à l’admission
1.5 Étiologies des insuffisances respiratoires
Iln’yavaitpasdedifférencesignificativeentreles2groupesconcernantles
étiologies,exceptépourlessurinfectionsbronchiquesdeBPCOpourlesquellesily
avait18patients(24,7%)contre29patients(44,6%)respectivementdansles
groupesstandardetDEX(p=0,014).Aucuneanalysestatistiquen’étaitréalisée
concernantlespatientsatteintsd’uneemboliepulmonaire,d’unedécompensation
cardiaquegaucheoud’unpneumothoraxcarleseffectifsétaientinsuffisants.De
46
1.4 Gravité à l’entrée en réanimation
Lesdeuxgroupesprésentaientlamêmegravitéàl’admissionavecunscore
IGSIIà42pourlesdeuxgroupes(p=0,37)etunscoreSOFAlégèrementdifférent,
nonstatistiquementsignificatif:5danslegroupeDEXcontre4danslegroupe
standard (p=0,47). L’ensemble des scores est repris dans le tableau ci-dessous.
Gravité à
l’entrée Modalités
Standard
(n = 73)
Dexmédétomidine
(n = 65) p value
IGS II Médiane (Q1 - Q3) 42 (33 - 51) 42 (36 - 51) 0.37
SOFA Médiane (Q1 - Q3) 4 (2 - 7) 5 (2 - 8) 0.47
APACHE II Médiane (Q1 - Q3) 14 (10 - 20) 15,5 (11 - 20) 0.74
Choc septique N(%) 16 (21,9) 18 (27,7) 0.43
Tableau 3 : gravité des patients à l’admission
1.5 Étiologies des insuffisances respiratoires
Iln’yavaitpasdedifférencesignificativeentreles2groupesconcernantles
étiologies,exceptépourlessurinfectionsbronchiquesdeBPCOpourlesquellesily
avait18patients(24,7%)contre29patients(44,6%)respectivementdansles
groupesstandardetDEX(p=0,014).Aucuneanalysestatistiquen’étaitréalisée
concernantlespatientsatteintsd’uneemboliepulmonaire,d’unedécompensation
cardiaquegaucheoud’unpneumothoraxcarleseffectifsétaientinsuffisants.De
46
JABRAN Samir
plus,aucunpatientprésentantuneintoxicationmédicamenteuseouatteintd’un
traumatisme thoracique n’était recensé.
Etiologies Unités Standard (n=73) Dexmédétomidine (n=65) p value
Pneumonie aiguë
bactérienne
N(%) 47 (64,4) 44 (67,7) 0.68
Pneumonie aiguë virale N(%) 4 (5,5) 5 (7,7) 0.73
Embolie pulmonaire N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Décompensation cardiaque
gauche
N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Pneumothorax N(%) 0 (0) 2 (3,1) 0,22
Période postopératoire N(%) 2 (2,7) 2 (3,1) 0,88
Asthme N(%) 6 (8,2) 3 (4,6) 0.50
Surinfection bronchique
d’une BPCO
N(%) 18 (24,7) 29 (44,6) 0.014
SDRA N(%) 5 (6,8) 4 (6,2) 1.00
Choc septique N(%) 16 (21,9) 18 (27,7) 0.43
Autres N(%) 8 (11,0) 7 (10,8) 0.97
Tableau 4 : Étiologies des insuffisances respiratoires
47
plus,aucunpatientprésentantuneintoxicationmédicamenteuseouatteintd’un
traumatisme thoracique n’était recensé.
Etiologies Unités Standard (n=73) Dexmédétomidine (n=65) p value
Pneumonie aiguë
bactérienne
N(%) 47 (64,4) 44 (67,7) 0.68
Pneumonie aiguë virale N(%) 4 (5,5) 5 (7,7) 0.73
Embolie pulmonaire N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Décompensation cardiaque
gauche
N(%) 5 (6,8) 1 (1,5) 0,21
Pneumothorax N(%) 0 (0) 2 (3,1) 0,22
Période postopératoire N(%) 2 (2,7) 2 (3,1) 0,88
Asthme N(%) 6 (8,2) 3 (4,6) 0.50
Surinfection bronchique
d’une BPCO
N(%) 18 (24,7) 29 (44,6) 0.014
SDRA N(%) 5 (6,8) 4 (6,2) 1.00
Choc septique N(%) 16 (21,9) 18 (27,7) 0.43
Autres N(%) 8 (11,0) 7 (10,8) 0.97
Tableau 4 : Étiologies des insuffisances respiratoires
47
JABRAN Samir
2.Résultats du critère de jugement principal
Auseindelapopulationétudiée,nousavionsretrouvéunediminutionde
duréedeventilationmécanique(VM)pourlegroupeDEXnonstatistiquement
significative:médianededuréedeVMde11jours(7-20)contre13jours(6-23)
dans le groupe standard (p=0.40).
Figure 3 : Durées médianes de ventilation mécanique
Ci-après,lesrésultatssousformedecourbesdeKaplan-Meier,avecenordonnées,
la proportion de patient ventilés et en abscisses, le temps en jours :
48
2.Résultats du critère de jugement principal
Auseindelapopulationétudiée,nousavionsretrouvéunediminutionde
duréedeventilationmécanique(VM)pourlegroupeDEXnonstatistiquement
significative:médianededuréedeVMde11jours(7-20)contre13jours(6-23)
dans le groupe standard (p=0.40).
Figure 3 : Durées médianes de ventilation mécanique
Ci-après,lesrésultatssousformedecourbesdeKaplan-Meier,avecenordonnées,
la proportion de patient ventilés et en abscisses, le temps en jours :
48
JABRAN Samir
Figure 4 : Taux de patients ventilés au cours du temps
Ens’intéressantaunombredejourssansVMàJ28,nousobservionsdansle
groupeDEXunemédianede17jours(2-21)sansVMcontre12jours(0-21)pour
lespatientsdugroupestandard(p=0,26).L’ensembledesparamètressurlesevrage
respiratoire sont détaillés dans le tableau ci-après.
49
Figure 4 : Taux de patients ventilés au cours du temps
Ens’intéressantaunombredejourssansVMàJ28,nousobservionsdansle
groupeDEXunemédianede17jours(2-21)sansVMcontre12jours(0-21)pour
lespatientsdugroupestandard(p=0,26).L’ensembledesparamètressurlesevrage
respiratoire sont détaillés dans le tableau ci-après.
49
JABRAN Samir
Ventilation en jours médians (IQR) Standard Dexmédétomidine p value
Durée ventilation invasive 13 (6 - 23) 11 (7 - 20) 0,40
Durée en VAC 8 (4 - 16) 6 (3 - 14) 0,21
Jours sans VM à J28 17 (2 - 21) 12 (0 - 21) 0,26
Délai de la première mise en mode assisté 5 (2 - 8) 4 (2 - 6) 0,15
Délai 1ere épreuve de sevrage 9 (4 - 14) 8 (5 -11) 0,79
Délai 1ere mise au fauteuil 11 (7 - 20) 11 (7 - 17) 0,49
Tableau 5 : Données sur la ventilation
3.Résultats des critères de jugement secondaires
3.1 Objectifs de sédation
Leniveaudesédationcibleétaitplusfréquemmentatteintauseindugroupe
DEX,avec74%(IQR50-91)dutempsdesédationpassédanslaciblecontre50%
dutempsdanslegroupestandard(IQR20-67)(p<0,001).LeRASSmédiandansle
groupedepatientsayantreçudelaDEXétaitde-0,32(-0,8-0)etunCambridge
médian de 3,1 (3 - 4) dans le groupe standard.
Enrevanche,aucunedifférencesignificativen’étaitretrouvéeconcernantla
survenued’unsyndromeconfusionnel,d’uneagitationoud’unsyndromedesevrage
(Cf. tableau ).
50
Ventilation en jours médians (IQR) Standard Dexmédétomidine p value
Durée ventilation invasive 13 (6 - 23) 11 (7 - 20) 0,40
Durée en VAC 8 (4 - 16) 6 (3 - 14) 0,21
Jours sans VM à J28 17 (2 - 21) 12 (0 - 21) 0,26
Délai de la première mise en mode assisté 5 (2 - 8) 4 (2 - 6) 0,15
Délai 1ere épreuve de sevrage 9 (4 - 14) 8 (5 -11) 0,79
Délai 1ere mise au fauteuil 11 (7 - 20) 11 (7 - 17) 0,49
Tableau 5 : Données sur la ventilation
3.Résultats des critères de jugement secondaires
3.1 Objectifs de sédation
Leniveaudesédationcibleétaitplusfréquemmentatteintauseindugroupe
DEX,avec74%(IQR50-91)dutempsdesédationpassédanslaciblecontre50%
dutempsdanslegroupestandard(IQR20-67)(p<0,001).LeRASSmédiandansle
groupedepatientsayantreçudelaDEXétaitde-0,32(-0,8-0)etunCambridge
médian de 3,1 (3 - 4) dans le groupe standard.
Enrevanche,aucunedifférencesignificativen’étaitretrouvéeconcernantla
survenued’unsyndromeconfusionnel,d’uneagitationoud’unsyndromedesevrage
(Cf. tableau ).
50
JABRAN Samir
Effets indésirables Unité Standard Dexmédétomidine p value
Syndrome confusionnel N(%) 14 (19,2) 11 (16,9) 0,73
Agitation N(%) 32 (43,8) 33 (50,8) 0.42
Syndrome de sevrage N(%) 3 (4,1) 4 (6,2) NA : effectif
< 8
Tableau 6 : Événements indésirables neuropsychiques
3.2 Durées d’hospitalisation
Laduréed’hospitalisationenréanimationsemblaitdiminuéedanslegroupe
DEXavecunemédianededuréed’hospitalisationenréanimationde14jours(10-
23)contre17jours(10-26)danslegroupestandard,sansquecettedifférencene
soitsignificative(p=0,46).Nousretrouvionsuneduréetotaled’hospitalisation
diminuaitmaisnonstatistiquementsignificativedanslegroupeDEX:médianede23
jours (17 - 34) contre 25 jours (17 - 42) standard (p=0,22) (Cf. tableau ci-après).
51
Effets indésirables Unité Standard Dexmédétomidine p value
Syndrome confusionnel N(%) 14 (19,2) 11 (16,9) 0,73
Agitation N(%) 32 (43,8) 33 (50,8) 0.42
Syndrome de sevrage N(%) 3 (4,1) 4 (6,2) NA : effectif
< 8
Tableau 6 : Événements indésirables neuropsychiques
3.2 Durées d’hospitalisation
Laduréed’hospitalisationenréanimationsemblaitdiminuéedanslegroupe
DEXavecunemédianededuréed’hospitalisationenréanimationde14jours(10-
23)contre17jours(10-26)danslegroupestandard,sansquecettedifférencene
soitsignificative(p=0,46).Nousretrouvionsuneduréetotaled’hospitalisation
diminuaitmaisnonstatistiquementsignificativedanslegroupeDEX:médianede23
jours (17 - 34) contre 25 jours (17 - 42) standard (p=0,22) (Cf. tableau ci-après).
51
JABRAN Samir
Figure 5 : Durées d’hospitalisation
Sevrage ventilatoire
Médiane en jours (IQR) Standard Dexmédétomidine
p-value
Durée séjour en réanimation 17 (10 – 26) 14 (10 – 23) 0,46
Durée séjour à l’hôpital 25 (17 – 42) 23 (17 – 34) 0,26
Tableau 7 : Récapitulatif des durées d’hospitalisation
3.3 Mortalités
Lamortalitédanslesdeuxgroupesétaitsuperposablejusqu’àJ40.Puis,nous
observionsunediminutiondelamortalitédanslegroupeDEXjusqu’àJ90,sans
différence significative (p = 0,48).
52
Figure 5 : Durées d’hospitalisation
Sevrage ventilatoire
Médiane en jours (IQR) Standard Dexmédétomidine
p-value
Durée séjour en réanimation 17 (10 – 26) 14 (10 – 23) 0,46
Durée séjour à l’hôpital 25 (17 – 42) 23 (17 – 34) 0,26
Tableau 7 : Récapitulatif des durées d’hospitalisation
3.3 Mortalités
Lamortalitédanslesdeuxgroupesétaitsuperposablejusqu’àJ40.Puis,nous
observionsunediminutiondelamortalitédanslegroupeDEXjusqu’àJ90,sans
différence significative (p = 0,48).
52
JABRAN Samir
Figure 6 : Survie des patients à J90
L’ensembledesdonnéessurlesdifférentesmortalitésestreprisdansletableau
ci-après.Iln’existaitaucunedifférencesignificativeentreles2groupesconcernant
les mortalités en réanimation, à l’hôpital, à J28 et à J90.
53
Figure 6 : Survie des patients à J90
L’ensembledesdonnéessurlesdifférentesmortalitésestreprisdansletableau
ci-après.Iln’existaitaucunedifférencesignificativeentreles2groupesconcernant
les mortalités en réanimation, à l’hôpital, à J28 et à J90.
53
JABRAN Samir
Mortalité Unité Standard (n = 73) Dexmédétomidine (n = 65) p value
Mortalité en réanimation N (%) 13 (18%) 10 (15%) 0,70
Mortalité à l’hôpital N (%) 15 (20%) 9 (14%) 0,29
Mortalité à J28 N (%) 9 (12%) 6 (10%) 0,56
Mortalité à J90 N (%) 11 (7 - 20) 11 (7 - 17) 0,49
Tableau 8 : Mortalités au sein des groupes
3.4 Effets indésirables
Ilétaitretrouvéunedifférencestatistiquementsignificativepourlasurvenue
d’uneextubationaccidentelle,durantlasédation :5patientsdanslegroupe
standard(6,8%)contre15patientsdanslegroupeDEX(23,1%)(p=0,007).
Concernantlescomplicationshabituellesliéesàl’utilisationdelaDEX,lenombrede
bradycardiesétaitdeuxfoisplusélevédanslegroupeDEXavec12patients(18,5%)
contre7patients(9,6%)danslegroupestandard,sansqu’iln’yaitdedifférence
significative(p=0,13).Iln’étaitpasobservédedifférencedanslasurvenued’un
syndromeocclusifdanslegroupeDEXavec7patients(10,8%)atteintscontre12
patients(16,4%)danslegroupestandard(p=0,33),avecunemoyennedenombre
dejourssanssellede6,6jours(+/-4,3jours)contre7,5jours(+/-3,5jours)
respectivementdanslesgroupesDEXetstandard(p=0,17).Pourlerestedeseffets
54
Mortalité Unité Standard (n = 73) Dexmédétomidine (n = 65) p value
Mortalité en réanimation N (%) 13 (18%) 10 (15%) 0,70
Mortalité à l’hôpital N (%) 15 (20%) 9 (14%) 0,29
Mortalité à J28 N (%) 9 (12%) 6 (10%) 0,56
Mortalité à J90 N (%) 11 (7 - 20) 11 (7 - 17) 0,49
Tableau 8 : Mortalités au sein des groupes
3.4 Effets indésirables
Ilétaitretrouvéunedifférencestatistiquementsignificativepourlasurvenue
d’uneextubationaccidentelle,durantlasédation :5patientsdanslegroupe
standard(6,8%)contre15patientsdanslegroupeDEX(23,1%)(p=0,007).
Concernantlescomplicationshabituellesliéesàl’utilisationdelaDEX,lenombrede
bradycardiesétaitdeuxfoisplusélevédanslegroupeDEXavec12patients(18,5%)
contre7patients(9,6%)danslegroupestandard,sansqu’iln’yaitdedifférence
significative(p=0,13).Iln’étaitpasobservédedifférencedanslasurvenued’un
syndromeocclusifdanslegroupeDEXavec7patients(10,8%)atteintscontre12
patients(16,4%)danslegroupestandard(p=0,33),avecunemoyennedenombre
dejourssanssellede6,6jours(+/-4,3jours)contre7,5jours(+/-3,5jours)
respectivementdanslesgroupesDEXetstandard(p=0,17).Pourlerestedeseffets
54
JABRAN Samir
indésirablesrelevés,iln’étaitpasmontédedifférencestatistiquementsignificative
entre les deux groupes. L’ensemble des résultats est repris dans le tableau suivant.
Effets indésirables Unité Standard DEX p value
Extubations accidentelles N(%) 5 (6,8) 15 (23,1) 0,007
Arythmies N(%) 14 (19,2) 12 (18,5) 0,91
Bradycardies N(%) 7 (9,6) 12 (18,5) 0,13
PAVM N(%) 30 (41,1) 22 (33,8) 0,38
Constipation (nb jours sans selles) Médiane (IQR) 7 (5 - 10) 6 (4 - 8) 0,17
Syndromes occlusifs N(%) 12 (16,4) 7 (10,8) 0,33
Prescriptions de laxatifs N(%) 37 (50,7) 41 (63,1) 0,14
Tableau 9 : Répartition des différents événements indésirables
3.5 Impact financier
LecoûtfinancierdelasédationdanslegroupeDEXétaitenviron10fois
supérieuràceluidugroupesédationclassiqueparmidazolamet/oupropofol.En
effet,lecoûtmédians’élevaità6,28euros(1,05-23,6)pourlegroupestandard
contre78,4euros(12,73-278,2)pourlegroupeDEX(p<0,0001).Lecoûtmédian
parjourdeVMétaitde1,2euros(0,45–3,08)pourlegroupestandardcontre26,2
euros(11,95-44,56)pourlegroupeDEX(p<0,0001)(Cf.grilletarifaireenannexes
fournie par la pharmacie de l'hôpital).
55
indésirablesrelevés,iln’étaitpasmontédedifférencestatistiquementsignificative
entre les deux groupes. L’ensemble des résultats est repris dans le tableau suivant.
Effets indésirables Unité Standard DEX p value
Extubations accidentelles N(%) 5 (6,8) 15 (23,1) 0,007
Arythmies N(%) 14 (19,2) 12 (18,5) 0,91
Bradycardies N(%) 7 (9,6) 12 (18,5) 0,13
PAVM N(%) 30 (41,1) 22 (33,8) 0,38
Constipation (nb jours sans selles) Médiane (IQR) 7 (5 - 10) 6 (4 - 8) 0,17
Syndromes occlusifs N(%) 12 (16,4) 7 (10,8) 0,33
Prescriptions de laxatifs N(%) 37 (50,7) 41 (63,1) 0,14
Tableau 9 : Répartition des différents événements indésirables
3.5 Impact financier
LecoûtfinancierdelasédationdanslegroupeDEXétaitenviron10fois
supérieuràceluidugroupesédationclassiqueparmidazolamet/oupropofol.En
effet,lecoûtmédians’élevaità6,28euros(1,05-23,6)pourlegroupestandard
contre78,4euros(12,73-278,2)pourlegroupeDEX(p<0,0001).Lecoûtmédian
parjourdeVMétaitde1,2euros(0,45–3,08)pourlegroupestandardcontre26,2
euros(11,95-44,56)pourlegroupeDEX(p<0,0001)(Cf.grilletarifaireenannexes
fournie par la pharmacie de l'hôpital).
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JABRAN Samir
Figures 7 et 8 : Coûts de la sédation par dexmédétomidine
56
Figures 7 et 8 : Coûts de la sédation par dexmédétomidine
56
JABRAN Samir
3.6 Consommations médicamenteuses
3.6.1 Hypnotiques et curares
DanslegroupeDEX,ledélaimédiand’instaurationdelaDEXétaitde4jours
(IQR1-6)àpartirdel’admissionenréanimation.Laposologieminimalemédiane
étaitde0,2μg/kg/h(IQR0,2-0,4)etlaposologiemaximalemédianede0,6μg/kg/h
(0,4 - 0,8). La durée médiane d’administration était de 59 heures (IQR 32 - 119).
Lemidazolamétaitadministréplusfréquemmentdanslegroupestandardetcelade
manièresignificative:93%despatientscontre80%danslegroupeDEX(p=0,004).
Enrevanche,aucunedifférencesignificativen’étaitobjectivéeentrelesdeux
groupesconcernantladosemédianecumuléedemidazolam(612mg(IQR
116-1640)et615,5mg(IQR225-2000)respectivementpourlesgroupesstandardet
DEX(p=0,50),ainsiquepourladuréemédianedeperfusiondumidazolam(96
heures(24–216)danslegroupestandardcontre72heures(37–168)dansle
groupe DEX (p=0,24).
Pourlepropofol,onn’observaitaucunedifférenceconcernantlenombredepatients
traités, la dose médiane cumulée et la durée d’administration (Cf. tableau).
57
3.6 Consommations médicamenteuses
3.6.1 Hypnotiques et curares
DanslegroupeDEX,ledélaimédiand’instaurationdelaDEXétaitde4jours
(IQR1-6)àpartirdel’admissionenréanimation.Laposologieminimalemédiane
étaitde0,2μg/kg/h(IQR0,2-0,4)etlaposologiemaximalemédianede0,6μg/kg/h
(0,4 - 0,8). La durée médiane d’administration était de 59 heures (IQR 32 - 119).
Lemidazolamétaitadministréplusfréquemmentdanslegroupestandardetcelade
manièresignificative:93%despatientscontre80%danslegroupeDEX(p=0,004).
Enrevanche,aucunedifférencesignificativen’étaitobjectivéeentrelesdeux
groupesconcernantladosemédianecumuléedemidazolam(612mg(IQR
116-1640)et615,5mg(IQR225-2000)respectivementpourlesgroupesstandardet
DEX(p=0,50),ainsiquepourladuréemédianedeperfusiondumidazolam(96
heures(24–216)danslegroupestandardcontre72heures(37–168)dansle
groupe DEX (p=0,24).
Pourlepropofol,onn’observaitaucunedifférenceconcernantlenombredepatients
traités, la dose médiane cumulée et la durée d’administration (Cf. tableau).
57
JABRAN Samir
Figures 9 et 10 : Doses des hypnotiques
Hypnotiques
Standard
(n = 73)
Dexmédétomidine
(n= 65)
p value
Midazolam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées (IQR)
-Durée médiane en heures(IQR)
68 (93%)
612 (116.0 - 1640)
96 (24 - 216)
51 (78%)
615.5 (225 - 2000)
72 (37 - 168)
0,004
0,50
0,24
Propofol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
28 (38%)
4370 (1315 - 9490)
72 (42.5 - 144.5)
34 (52%)
2810 (700.0 ; 6845)
63 (24 - 120)
0,10
0,24
0,23
Tableau 10 : Administration des hypnotique
Durantlasédation,12patients(19%)danslegroupe“standard”et17patients(26%)dansle
groupeDEXavaientétécurarisés(p=0,16),dont6patients(8%)et8patients(12%)
respectivementdanslesgroupe“standard”etDEXavaientétécurarisésplusde3jours
consécutifs (p=0,42).
58
Figures 9 et 10 : Doses des hypnotiques
Hypnotiques
Standard
(n = 73)
Dexmédétomidine
(n= 65)
p value
Midazolam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées (IQR)
-Durée médiane en heures(IQR)
68 (93%)
612 (116.0 - 1640)
96 (24 - 216)
51 (78%)
615.5 (225 - 2000)
72 (37 - 168)
0,004
0,50
0,24
Propofol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
28 (38%)
4370 (1315 - 9490)
72 (42.5 - 144.5)
34 (52%)
2810 (700.0 ; 6845)
63 (24 - 120)
0,10
0,24
0,23
Tableau 10 : Administration des hypnotique
Durantlasédation,12patients(19%)danslegroupe“standard”et17patients(26%)dansle
groupeDEXavaientétécurarisés(p=0,16),dont6patients(8%)et8patients(12%)
respectivementdanslesgroupe“standard”etDEXavaientétécurarisésplusde3jours
consécutifs (p=0,42).
58
JABRAN Samir
3.6.2 Dérivés morphiniques
Concernantlesufentanil,aucunedifférenceentreles2groupesn’était
retrouvéetantsurlenombredepatientstraités,quesurladosetotalecumuléeetle
nombre de jours d’administration.
LerémifentanilétaitsignificativementplussouventadministrédanslegroupeDEX :
26%contre12%danslegroupestandard(p=0,04).Enrevanche,iln’yavaitpasde
différencesignificativeconcernantlesdosescumulées:danslegroupestandard,la
médianedeladosecumuléeétaitde22,6mg(IQR13,2-89,8)contre19,2mg(IQR
9,2-32,4)danslegroupeDEX(p=0,27).Lamédianedeladuréed’administration
étaitde24h(IQR24-48)danslegroupestandardetde56h(IQR24-72)dansle
groupe DEX, sans différence significative.
LamorphineétaitplusfréquemmentadministréedanslegroupeDEX(60%et77%
respectivementdanslesgroupesstandardetDEX(p=0,04)),sansqu’iln’yaitde
différence significative de dose cumulée et de durée d’administration (Cf. tableau).
59
3.6.2 Dérivés morphiniques
Concernantlesufentanil,aucunedifférenceentreles2groupesn’était
retrouvéetantsurlenombredepatientstraités,quesurladosetotalecumuléeetle
nombre de jours d’administration.
LerémifentanilétaitsignificativementplussouventadministrédanslegroupeDEX :
26%contre12%danslegroupestandard(p=0,04).Enrevanche,iln’yavaitpasde
différencesignificativeconcernantlesdosescumulées:danslegroupestandard,la
médianedeladosecumuléeétaitde22,6mg(IQR13,2-89,8)contre19,2mg(IQR
9,2-32,4)danslegroupeDEX(p=0,27).Lamédianedeladuréed’administration
étaitde24h(IQR24-48)danslegroupestandardetde56h(IQR24-72)dansle
groupe DEX, sans différence significative.
LamorphineétaitplusfréquemmentadministréedanslegroupeDEX(60%et77%
respectivementdanslesgroupesstandardetDEX(p=0,04)),sansqu’iln’yaitde
différence significative de dose cumulée et de durée d’administration (Cf. tableau).
59
JABRAN Samir
Figures 11, 12 et 13 : Doses cumulées des morphiniques
60
Figures 11, 12 et 13 : Doses cumulées des morphiniques
60
JABRAN Samir
Morphiniques
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65)
p value
Sufentanil
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en μg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
65 (89%)
1978 (420.0 - 4203)
144 (40 - 264)
60 (92%)
1455 (517.5 -
4292)
72 (34 - 240)
0,52
0,60
0,29
Rémifentanil
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
9 (12%)
22,6 (13,2 - 89.8)
24 (24 - 48)
17 (26%)
19,2 (9.2 – 32,4)
56 (24 - 72)
0,04
0,27
0,34
Morphine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
44 (60%)
40 (27 - 90)
72 (48 - 168)
50 (77%)
65 (10 - 110)
96 (24 - 168)
0,04
0,89
0,63
Tableau 11 : Administration des morphiniques
3.6.3 Antalgiques de palier 1 et 2
Danslegroupestandard,52%despatientsrecevaientuntraitement
antalgiquedepalier1et/ou2,et43%danslegroupeDEX,sansdifférence
significativeentreles2groupes(p=0,29).L’antalgiqueleplusfréquemment
administréétaitleparacétamolavecrespectivement46%et38%depatientstraités
61
Morphiniques
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65)
p value
Sufentanil
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en μg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
65 (89%)
1978 (420.0 - 4203)
144 (40 - 264)
60 (92%)
1455 (517.5 -
4292)
72 (34 - 240)
0,52
0,60
0,29
Rémifentanil
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
9 (12%)
22,6 (13,2 - 89.8)
24 (24 - 48)
17 (26%)
19,2 (9.2 – 32,4)
56 (24 - 72)
0,04
0,27
0,34
Morphine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
44 (60%)
40 (27 - 90)
72 (48 - 168)
50 (77%)
65 (10 - 110)
96 (24 - 168)
0,04
0,89
0,63
Tableau 11 : Administration des morphiniques
3.6.3 Antalgiques de palier 1 et 2
Danslegroupestandard,52%despatientsrecevaientuntraitement
antalgiquedepalier1et/ou2,et43%danslegroupeDEX,sansdifférence
significativeentreles2groupes(p=0,29).L’antalgiqueleplusfréquemment
administréétaitleparacétamolavecrespectivement46%et38%depatientstraités
61
JABRAN Samir
danslesgroupesstandardetDEX(p=0,34).Letramadoletlenéfopamétaient
moinssouventutilisés,notammentpourletramadolquiétaitadministréchez
seulement6%despatientsdanslegroupeDEX.L’administrationd’antalgiquesde
paliers1et2étaitsuperposabledansles2groupes,avecunnombredepatients
traités,desdosescumuléesainsiquedesduréesd’administrationsimilairesdans
les 2 groupes. Ci-joint le tableau récapitulatif des antalgiques.
Antalgiques Standard Dexmédétomidine p value
Prescriptions antalgiques Nb (%) 38 (52%) 28 (43%) 0,29
Paracetamol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en g (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
34 (46%)
4 (2 - 6)
72 (48 - 96)
25 (38%)
2 (1 - 6)
48 (24 - 96)
0,34
0,17
0,23
Tramadol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg
(IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
13 (18%)
100 (50 - 350)
30 (24 - 48)
4 (6%)
150 (75 - 425)
48 (24 - 84)
0,06
0,28
0,15
Nefopam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en g (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
12 (16%)
0,9 (0,3 – 1,2)
84 (24 - 132)
9 (14%)
1,1 (0,5 – 1,4)
72 (24 - 144)
0,67
0,45
0,94
Tableau 12 : Administration des antalgiques de palier 1 et 2
62
danslesgroupesstandardetDEX(p=0,34).Letramadoletlenéfopamétaient
moinssouventutilisés,notammentpourletramadolquiétaitadministréchez
seulement6%despatientsdanslegroupeDEX.L’administrationd’antalgiquesde
paliers1et2étaitsuperposabledansles2groupes,avecunnombredepatients
traités,desdosescumuléesainsiquedesduréesd’administrationsimilairesdans
les 2 groupes. Ci-joint le tableau récapitulatif des antalgiques.
Antalgiques Standard Dexmédétomidine p value
Prescriptions antalgiques Nb (%) 38 (52%) 28 (43%) 0,29
Paracetamol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en g (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
34 (46%)
4 (2 - 6)
72 (48 - 96)
25 (38%)
2 (1 - 6)
48 (24 - 96)
0,34
0,17
0,23
Tramadol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg
(IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
13 (18%)
100 (50 - 350)
30 (24 - 48)
4 (6%)
150 (75 - 425)
48 (24 - 84)
0,06
0,28
0,15
Nefopam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en g (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
12 (16%)
0,9 (0,3 – 1,2)
84 (24 - 132)
9 (14%)
1,1 (0,5 – 1,4)
72 (24 - 144)
0,67
0,45
0,94
Tableau 12 : Administration des antalgiques de palier 1 et 2
62
JABRAN Samir
3.6.4 Anxiolytiques
Unebenzodiazépineétaitprescritchez46%despatientsdanslegroupe
standardet38%danslegroupeDEX,sansdifférencesignificativeentreles2
groupes(p=0,34).Lelorazépamétaitleplusfréquemmentutiliséavec
respectivement54%et44%depatientstraitésdanslesgroupesDEXetstandard.
Ladosecumuléemédianeétaitde30mg(IQR11-57)danslegroupeDEXcontre
24,5mg(IQR3,3-48,8)danslegroupestandard(p=0,43).Iln’yavaitpasde
différencesignificativeconcernantladuréemédianed’administration(178heures
danslegroupestandardet190heuresdanslegroupeDEX,p=0,53).Encequi
concernel’hydroxyzine,aucunetendancenesedessinait,avecuneproportion
similairedepatientstraités(32%danslegroupestandardet29%danslegroupe
DEX,p=0,34).Lesdosestotalesétaientsensiblementsuperposables:lesmédianes
dedosescumuléesétaientde100mg(IQR75-200)danslegroupestandardet95
mg(IQR50-175)danslegroupeDEX(p=0,42).Laduréemédianed’utilisationétait
de 48h dans les 2 groupes, sans différence significative (p=0,91).
63
3.6.4 Anxiolytiques
Unebenzodiazépineétaitprescritchez46%despatientsdanslegroupe
standardet38%danslegroupeDEX,sansdifférencesignificativeentreles2
groupes(p=0,34).Lelorazépamétaitleplusfréquemmentutiliséavec
respectivement54%et44%depatientstraitésdanslesgroupesDEXetstandard.
Ladosecumuléemédianeétaitde30mg(IQR11-57)danslegroupeDEXcontre
24,5mg(IQR3,3-48,8)danslegroupestandard(p=0,43).Iln’yavaitpasde
différencesignificativeconcernantladuréemédianed’administration(178heures
danslegroupestandardet190heuresdanslegroupeDEX,p=0,53).Encequi
concernel’hydroxyzine,aucunetendancenesedessinait,avecuneproportion
similairedepatientstraités(32%danslegroupestandardet29%danslegroupe
DEX,p=0,34).Lesdosestotalesétaientsensiblementsuperposables:lesmédianes
dedosescumuléesétaientde100mg(IQR75-200)danslegroupestandardet95
mg(IQR50-175)danslegroupeDEX(p=0,42).Laduréemédianed’utilisationétait
de 48h dans les 2 groupes, sans différence significative (p=0,91).
63
JABRAN Samir
Anxiolytiques
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65)
p value
Benzodiazépine
Nb (%)
34 (46%)
25 (38%)
0,34
Lorazepam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
32 (44%)
24.5 (3 - 49)
178 (72 - 288)
35 (54%)
30 (11 - 57)
192 (75 - 300)
0,24
0,43
0,53
Autres benzodiazépines
Nb (%) 15 (20%) 20 (31%) 0,17
Hydroxyzine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
23 (32%)
100 (75.- 200)
48 (24 - 72)
19 (29%)
95 (50 - 175)
48 (24 - 96)
0,77
0,42
0,91
Tableau 13 : Administration des benzodiazépines et apparentés
3.6.5 Neuroleptiques
Concernantlesneuroleptiques,23%despatientsrecevaientaumoinsun
neuroleptiquedanslegroupestandardcontre33%danslegroupeDEX,sans
différencesignificative(p=0,17).Leprincipalneuroleptiqueutiliséétaitla
lévomépromazine,pourlaquelleiln’yavaitpasdedifférencesignificativeentreles2
groupesconcernantlenombredepatientstraités,ladosetotalecumuléeutilisée
64
Anxiolytiques
Standard
(n=73)
Dexmédétomidine
(n=65)
p value
Benzodiazépine
Nb (%)
34 (46%)
25 (38%)
0,34
Lorazepam
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
32 (44%)
24.5 (3 - 49)
178 (72 - 288)
35 (54%)
30 (11 - 57)
192 (75 - 300)
0,24
0,43
0,53
Autres benzodiazépines
Nb (%) 15 (20%) 20 (31%) 0,17
Hydroxyzine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
23 (32%)
100 (75.- 200)
48 (24 - 72)
19 (29%)
95 (50 - 175)
48 (24 - 96)
0,77
0,42
0,91
Tableau 13 : Administration des benzodiazépines et apparentés
3.6.5 Neuroleptiques
Concernantlesneuroleptiques,23%despatientsrecevaientaumoinsun
neuroleptiquedanslegroupestandardcontre33%danslegroupeDEX,sans
différencesignificative(p=0,17).Leprincipalneuroleptiqueutiliséétaitla
lévomépromazine,pourlaquelleiln’yavaitpasdedifférencesignificativeentreles2
groupesconcernantlenombredepatientstraités,ladosetotalecumuléeutilisée
64
JABRAN Samir
ainsiqueladuréed’administration.Pourmanqued’effectifs,aucunestatistique
comparativen’étaitréaliséepourl’halopéridoletlacyamémazine.Ci-dessous,
l’ensemble des données est rassemblé dans le tableau.
Neuroleptiques Standard
Dexmédétomidin
e
p value
Administration neuroleptiques Nb(%) 17 (23%) 22 (33%) 0,17
Lévomépromazine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
13 (18%)
110 (60 - 235)
168 (96 - 264)
16 (24%)
122 (70 - 230)
112 (60 - 204)
0,32
0,98
0,18
Halopéridol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
1 (1,4%)
150 (150 - 150)
24 (24 - 24)
4 (6%)
78 (39 - 100)
204 (144 - 408)
0,18
-
-
Cyamemazine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
4 (5%)
995 (362 - 1989)
132 (60 - 276)
4 (6%)
655 (137 - 1458)
156 (48 - 240)
1
-
-
Tableau 14 : Administration des neuroleptiques
65
ainsiqueladuréed’administration.Pourmanqued’effectifs,aucunestatistique
comparativen’étaitréaliséepourl’halopéridoletlacyamémazine.Ci-dessous,
l’ensemble des données est rassemblé dans le tableau.
Neuroleptiques Standard
Dexmédétomidin
e
p value
Administration neuroleptiques Nb(%) 17 (23%) 22 (33%) 0,17
Lévomépromazine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
13 (18%)
110 (60 - 235)
168 (96 - 264)
16 (24%)
122 (70 - 230)
112 (60 - 204)
0,32
0,98
0,18
Halopéridol
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
1 (1,4%)
150 (150 - 150)
24 (24 - 24)
4 (6%)
78 (39 - 100)
204 (144 - 408)
0,18
-
-
Cyamemazine
-Nb (%)
-Doses médiane cumulées en mg (IQR)
-Durée médiane en heures (IQR)
4 (5%)
995 (362 - 1989)
132 (60 - 276)
4 (6%)
655 (137 - 1458)
156 (48 - 240)
1
-
-
Tableau 14 : Administration des neuroleptiques
65
JABRAN Samir
4 Analyse multivariée
Enanalysemultivariée,lesrésultatsstatistiquementsignificatifsétaientles
suivant :
Variables Odds ratio
Odds ratio Borne
Inf.
(95%)
Odds ratio Borne
Sup. (95%) p value
Coût financier
1,020 1,012 1,028
<
0,0001
Surinfection bronchique
d’une BPCO 4,350 1,062 17,813 0,04
Midazolam 0,078 0,008 0,755 0,03
Extubations accidentelles 12,013 1,750 82,455 0,01
Tableau 15 : Analyse multivariée au sein de la population générale
66
4 Analyse multivariée
Enanalysemultivariée,lesrésultatsstatistiquementsignificatifsétaientles
suivant :
Variables Odds ratio
Odds ratio Borne
Inf.
(95%)
Odds ratio Borne
Sup. (95%) p value
Coût financier
1,020 1,012 1,028
<
0,0001
Surinfection bronchique
d’une BPCO 4,350 1,062 17,813 0,04
Midazolam 0,078 0,008 0,755 0,03
Extubations accidentelles 12,013 1,750 82,455 0,01
Tableau 15 : Analyse multivariée au sein de la population générale
66
JABRAN Samir
5. Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques
Auseindelasouspopulationdepatientsatteintsd’unemaladierespiratoire
chronique,40patientsappartenaientaugroupestandardet42patientsaugroupe
DEX.
5.1 Comparabilité des groupes
5.1.1 Comorbidités à l’admission
Lesdeuxgroupesétaientcomparablespourl’ensembledescaractéristiques,
exceptépourlesaddictions.Eneffet,ilexisteunesurreprésentationdepatients
ayantuneaddictiondanslegroupeDEX:36patients(63,1%)contre31patients
(42,5%)danslegroupestandard(p=0,03).Sil’ondétaillelesaddictions,iln’étaitpas
retrouvédedifférencestatistiquementsignificativeentrelesdeuxgroupes
concernantlaconsommationchroniqued’alcool,letabagismeactifetlatoxicomanie.
Ci-dessous l'ensemble des caractéristiques sont reportées dans le tableau 16.
67
5. Analyse de la sous population d’insuffisants respiratoires chroniques
Auseindelasouspopulationdepatientsatteintsd’unemaladierespiratoire
chronique,40patientsappartenaientaugroupestandardet42patientsaugroupe
DEX.
5.1 Comparabilité des groupes
5.1.1 Comorbidités à l’admission
Lesdeuxgroupesétaientcomparablespourl’ensembledescaractéristiques,
exceptépourlesaddictions.Eneffet,ilexisteunesurreprésentationdepatients
ayantuneaddictiondanslegroupeDEX:36patients(63,1%)contre31patients
(42,5%)danslegroupestandard(p=0,03).Sil’ondétaillelesaddictions,iln’étaitpas
retrouvédedifférencestatistiquementsignificativeentrelesdeuxgroupes
concernantlaconsommationchroniqued’alcool,letabagismeactifetlatoxicomanie.
Ci-dessous l'ensemble des caractéristiques sont reportées dans le tableau 16.
67
JABRAN Samir
Caractéristique Unité Standard Dexmédétomidine p value
Sexe masculin N(%) 30 (75) 48 (73,8) 0,08
Age (années)
Moyenne (+/- écart
type)
67,2 (+/-10,8) 65 (+/-11,6) 0,48
Poids (Kg) Médiane
(Q1 - Q3)
70 (59-94) 71 (53-87) 0,36
Addictions
-Tabac
-Alcool
-Toxicomanie
N(%) 18 (45)
11 (27,5)
11 (27,5)
0 (0)
29 (69)
14 (33,3)
20 (47,6)
4 (9,5)
0,03
0,63
0,07
0,12
Obésité N(%) 11 (27,5) 13 (30,9) 0,73
HTA N(%) 18 (45,5) 18 (43) 0,84
Insuffisance cardiaque N(%) 6 (15) 3 (7.1) 0,30
AVC N(%) 3 (7,5) 3 (7.1) 0,95
Diabète N(%) 13 (32,5) 10 (24) 0,38
Néoplasie solide N(%) 8 (20) 4 (10) 0,18
Cirrhose N(%) 1 (2,5) 2 (4,7) 1,0
Immunodéprimé N(%) 1 (2,5) 3 (7,1) 0,61
Tableau 16 : Analyses en sous-groupes des données démographiques et
comorbidités
68
Caractéristique Unité Standard Dexmédétomidine p value
Sexe masculin N(%) 30 (75) 48 (73,8) 0,08
Age (années)
Moyenne (+/- écart
type)
67,2 (+/-10,8) 65 (+/-11,6) 0,48
Poids (Kg) Médiane
(Q1 - Q3)
70 (59-94) 71 (53-87) 0,36
Addictions
-Tabac
-Alcool
-Toxicomanie
N(%) 18 (45)
11 (27,5)
11 (27,5)
0 (0)
29 (69)
14 (33,3)
20 (47,6)
4 (9,5)
0,03
0,63
0,07
0,12
Obésité N(%) 11 (27,5) 13 (30,9) 0,73
HTA N(%) 18 (45,5) 18 (43) 0,84
Insuffisance cardiaque N(%) 6 (15) 3 (7.1) 0,30
AVC N(%) 3 (7,5) 3 (7.1) 0,95
Diabète N(%) 13 (32,5) 10 (24) 0,38
Néoplasie solide N(%) 8 (20) 4 (10) 0,18
Cirrhose N(%) 1 (2,5) 2 (4,7) 1,0
Immunodéprimé N(%) 1 (2,5) 3 (7,1) 0,61
Tableau 16 : Analyses en sous-groupes des données démographiques et
comorbidités
68
JABRAN Samir
5.1.2 Gravité à l’admission
Iln’yavaitpasdedifférencedegravitéàl’admissionentrelesdeuxgroupes
avecunscoreIGSIImédiande41,5(IQR33-51)danslegroupestandardcontre40
(IQR34-49)danslegroupeDEX(p=0,93).L’ensembledesscoresestreprisdansle
tableau ci-dessous :
Variable Unité
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
IGS II Médiane (Q1 - Q3) 41,5 (33 - 51) 40 (34 - 49) 0,93
SOFA Médiane (Q1 - Q3) 3 (2 - 7) 4 (2 - 7) 0,85
APACHE II Médiane (Q1 - Q3) 14 (10 - 23) 14 (10 - 19) 0,93
Choc N(%) 15 (37,5) 14 (33,3) 0,69
Tableau 17 : Analyses en sous-groupes de la gravité à l’admission
5.1.3 Etiologie à l’admission
Nousn’avionspasretrouvédedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupes
concernantlesétiologies.Lesdeuxgroupesétaientcomparables.L’ensembledes
étiologies est repris dans le tableau suivant.
69
5.1.2 Gravité à l’admission
Iln’yavaitpasdedifférencedegravitéàl’admissionentrelesdeuxgroupes
avecunscoreIGSIImédiande41,5(IQR33-51)danslegroupestandardcontre40
(IQR34-49)danslegroupeDEX(p=0,93).L’ensembledesscoresestreprisdansle
tableau ci-dessous :
Variable Unité
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
IGS II Médiane (Q1 - Q3) 41,5 (33 - 51) 40 (34 - 49) 0,93
SOFA Médiane (Q1 - Q3) 3 (2 - 7) 4 (2 - 7) 0,85
APACHE II Médiane (Q1 - Q3) 14 (10 - 23) 14 (10 - 19) 0,93
Choc N(%) 15 (37,5) 14 (33,3) 0,69
Tableau 17 : Analyses en sous-groupes de la gravité à l’admission
5.1.3 Etiologie à l’admission
Nousn’avionspasretrouvédedifférencesignificativeentrelesdeuxgroupes
concernantlesétiologies.Lesdeuxgroupesétaientcomparables.L’ensembledes
étiologies est repris dans le tableau suivant.
69
JABRAN Samir
Etiologies Unités Standard (n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Pneumonie aiguë bactérienne N(%) 24 (60) 23 (55) 0,63
Pneumonie aiguë grippale N(%) 2 (5) 3 (7) 1,00
Embolie pulmonaire N(%) 2 (5) 0 (0) 0,23
Décompensation cardiaque N(%) 1 (2,5) 1 (2) 1,00
Asthme N(%) 6 (15) 3 (7) 0,30
Surinfection bronchique d’une
BPCO
N(%) 17 (42,5) 18 (43) 0,97
SDRA N(%) 3 (7,5) 4 (10) 0,77
Tableau 18 : Analyses en sous-groupes des étiologies à l’admission
5.2 Résultats du critère de jugement principal
Defaçonnonsignificative,laduréemédianedeVMétaitdiminuéedansle
groupeDEX:10jours(IQR6-20)contre16,5jours(IQR6-25)danslegroupe
standard(p=0,14).Enrevanche,laduréedeVACétaitréduitedefaçonsignificative
passantde9,5jours(IQR5-20)danslegroupestandardà5jours(IQR3-11)dans
legroupeDEX(p=0,05).Ci-après,letableaurécapitulatifdesvariablesétudiéessur
le sevrage ventilatoire :
70
Etiologies Unités Standard (n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Pneumonie aiguë bactérienne N(%) 24 (60) 23 (55) 0,63
Pneumonie aiguë grippale N(%) 2 (5) 3 (7) 1,00
Embolie pulmonaire N(%) 2 (5) 0 (0) 0,23
Décompensation cardiaque N(%) 1 (2,5) 1 (2) 1,00
Asthme N(%) 6 (15) 3 (7) 0,30
Surinfection bronchique d’une
BPCO
N(%) 17 (42,5) 18 (43) 0,97
SDRA N(%) 3 (7,5) 4 (10) 0,77
Tableau 18 : Analyses en sous-groupes des étiologies à l’admission
5.2 Résultats du critère de jugement principal
Defaçonnonsignificative,laduréemédianedeVMétaitdiminuéedansle
groupeDEX:10jours(IQR6-20)contre16,5jours(IQR6-25)danslegroupe
standard(p=0,14).Enrevanche,laduréedeVACétaitréduitedefaçonsignificative
passantde9,5jours(IQR5-20)danslegroupestandardà5jours(IQR3-11)dans
legroupeDEX(p=0,05).Ci-après,letableaurécapitulatifdesvariablesétudiéessur
le sevrage ventilatoire :
70
JABRAN Samir
Sevrage ventilatoire :
médiane en jours (IQR)
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Durée ventilation invasive 16,5 (6 - 25) 10 (6 - 20) 0,14
Durée en VAC 9,5 (5 - 20) 5 (3 - 11) 0,05
Absence de VM à J28 7,5 (0 – 21) 17 (2 – 21) 0,37
Délai de la première mise en
mode assisté
5 (2 - 9) 4 (2 - 6) 0,18
Délai 1ere épreuve de
sevrage
7,5 (4 - 14) 6 (4 -9) 0,47
Délai 1ere mise au fauteuil 11 (7 - 20) 9 (7 - 16) 0,56
Tableau 19 : Analyse en sous-groupes des paramètres du sevrage ventilatoire
5.3 Résultats des critères de jugement secondaires
5.3.1 Objectifs de sédation
Leniveaudesédationcibleétaitplusfréquemmentatteintauseindugroupe
DEXavec77%dutempspassédanslacible(IQR50-90)contre52%despatients
danslegroupestandard(IQR20-71)(p=0,007).LeRASSmédiandanslegroupede
patientsayantreçudelaDEXétaitde-0,37(IQR-0,72-0)etunCambridgemédian
de 3,0 (IQR 3-4) dans le groupe standard.
5.3.2 Durées d’hospitalisation
Laduréed’hospitalisationétaitréduitedanslegroupeDEXavecunedurée
médianedeséjourenréanimationde14jours(IQR10-22)contre20jours(IQR
11-27)danslegroupestandard,sansdifférencesignificative(p=0,12).Laduréede
71
Sevrage ventilatoire :
médiane en jours (IQR)
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Durée ventilation invasive 16,5 (6 - 25) 10 (6 - 20) 0,14
Durée en VAC 9,5 (5 - 20) 5 (3 - 11) 0,05
Absence de VM à J28 7,5 (0 – 21) 17 (2 – 21) 0,37
Délai de la première mise en
mode assisté
5 (2 - 9) 4 (2 - 6) 0,18
Délai 1ere épreuve de
sevrage
7,5 (4 - 14) 6 (4 -9) 0,47
Délai 1ere mise au fauteuil 11 (7 - 20) 9 (7 - 16) 0,56
Tableau 19 : Analyse en sous-groupes des paramètres du sevrage ventilatoire
5.3 Résultats des critères de jugement secondaires
5.3.1 Objectifs de sédation
Leniveaudesédationcibleétaitplusfréquemmentatteintauseindugroupe
DEXavec77%dutempspassédanslacible(IQR50-90)contre52%despatients
danslegroupestandard(IQR20-71)(p=0,007).LeRASSmédiandanslegroupede
patientsayantreçudelaDEXétaitde-0,37(IQR-0,72-0)etunCambridgemédian
de 3,0 (IQR 3-4) dans le groupe standard.
5.3.2 Durées d’hospitalisation
Laduréed’hospitalisationétaitréduitedanslegroupeDEXavecunedurée
médianedeséjourenréanimationde14jours(IQR10-22)contre20jours(IQR
11-27)danslegroupestandard,sansdifférencesignificative(p=0,12).Laduréede
71
JABRAN Samir
séjouràl'hôpitalétaitaussiréduitedanslegroupeDEX:21jours(IQR13-33)contre
28 jours (IQR 20-41) (p=0,06).
Sevrage ventilatoire
(médiane en jours (IQR))
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Durée séjour en réanimation 20 (11 – 27) 14 (10 – 22) 0,12
Durée séjour à l’hôpital 28 (20 – 41) 21 (17 – 33) 0,06
Tableau 20 : Analyses en sous-groupes des durées d’hospitalisation
5.3.3 Mortalités
Iln’yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificativedemortalitéentreles
deuxgroupes.L’ensembledesdonnéessurlamortalitéestreprisdansletableau
ci-dessous.
Mortalités Unités
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Mortalité en réanimation N (%) 11 (27,5%) 8 (15%) 0,36
Mortalité à l’hôpital N (%) 10 (25%) 6 (14%) 0,22
Mortalité à J28 N (%) 7 (17,5%) 4 (10%) 0,29
Mortalité à J90 N (%) 9 (22,5) 6 (14) 0,33
Tableau 21 : Analyses en sous-groupes des mortalités
72
séjouràl'hôpitalétaitaussiréduitedanslegroupeDEX:21jours(IQR13-33)contre
28 jours (IQR 20-41) (p=0,06).
Sevrage ventilatoire
(médiane en jours (IQR))
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Durée séjour en réanimation 20 (11 – 27) 14 (10 – 22) 0,12
Durée séjour à l’hôpital 28 (20 – 41) 21 (17 – 33) 0,06
Tableau 20 : Analyses en sous-groupes des durées d’hospitalisation
5.3.3 Mortalités
Iln’yavaitpasdedifférencestatistiquementsignificativedemortalitéentreles
deuxgroupes.L’ensembledesdonnéessurlamortalitéestreprisdansletableau
ci-dessous.
Mortalités Unités
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Mortalité en réanimation N (%) 11 (27,5%) 8 (15%) 0,36
Mortalité à l’hôpital N (%) 10 (25%) 6 (14%) 0,22
Mortalité à J28 N (%) 7 (17,5%) 4 (10%) 0,29
Mortalité à J90 N (%) 9 (22,5) 6 (14) 0,33
Tableau 21 : Analyses en sous-groupes des mortalités
72
JABRAN Samir
5.3.4 Événements indésirables
LespatientsappartenantaugroupeDEXprésentaientstatistiquementplus
d’extubationsaccidentelles,durantlasédation,quelespatientsdugroupestandard:
11extubations(26%)danslegroupeDEXcontre3extubations(7,5%)dansle
groupestandard(p=0,02).Pourl’ensembledesautresévénementsindésirables,il
n’étaitpasmontrédedifférencestatistiquementsignificativeentrelesdeuxgroupes
(Cf. tableau ci-dessous).
Événements indésirables Unités
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Extubations accidentelles N(%) 3 (7,5) 11 (26) 0,02
Bradycardie N(%) 2 (5) 6 (14,2) 0,26
Arythmie N(%) 9 (22,5) 7 (16,6) 0,51
PAVM N(%) 18 (45) 11 (26,2) 0.07
Syndrome occlusif N(%) 8 (20) 7 (16,6) 0.69
Constipation en nb jours
sans selles
Médiane
(IQR)
6,5 (4 - 9) 5,5 (4 - 7) 0.14
Laxatif N(%) 23 (57,5) 30 (71,4) 0.61
Tableau 22 : Analyses en sous-groupes des événements indésirables
73
5.3.4 Événements indésirables
LespatientsappartenantaugroupeDEXprésentaientstatistiquementplus
d’extubationsaccidentelles,durantlasédation,quelespatientsdugroupestandard:
11extubations(26%)danslegroupeDEXcontre3extubations(7,5%)dansle
groupestandard(p=0,02).Pourl’ensembledesautresévénementsindésirables,il
n’étaitpasmontrédedifférencestatistiquementsignificativeentrelesdeuxgroupes
(Cf. tableau ci-dessous).
Événements indésirables Unités
Standard
(n=40)
Dexmédétomidine
(n=42) p value
Extubations accidentelles N(%) 3 (7,5) 11 (26) 0,02
Bradycardie N(%) 2 (5) 6 (14,2) 0,26
Arythmie N(%) 9 (22,5) 7 (16,6) 0,51
PAVM N(%) 18 (45) 11 (26,2) 0.07
Syndrome occlusif N(%) 8 (20) 7 (16,6) 0.69
Constipation en nb jours
sans selles
Médiane
(IQR)
6,5 (4 - 9) 5,5 (4 - 7) 0.14
Laxatif N(%) 23 (57,5) 30 (71,4) 0.61
Tableau 22 : Analyses en sous-groupes des événements indésirables
73
JABRAN Samir
5.3.5 Consommation médicamenteuse
5.3.5.1 Hypnotiques et curares
Ilyavaitunediminution,nonstatistiquementsignificative,dela
consommationd’hypnotiquechezlespatientsdugroupeDEXparrapportaux
patientsdugroupestandard,avecrespectivement309mg(IQR104-1465)et570
mg(IQR130-1928)dedosemédianecumuléedemidazolam(p=0,72).Lemême
résultatétaitretrouvéaveclepropofol,avecrespectivement2250mg(IQR
750-5434) et 4210 mg (IQR 1600-7270) de dose médiane cumulée (p=0,22).
Hypnotiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Midazolam
Nb (%)
Doses cumulées (mcg)
Durée (h)
38 (93%)
570 (130 - 1928)
96 (26 - 228)
35 (78%)
309 (104 - 1465)
48 (20 - 140)
0,15
0,72
0,37
Propofol
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
17 (38%)
4210 (1600 - 7270)
96 (48 - 144)
23 (52%)
2250 (750 - 5435)
56 (24 - 108)
0,26
0,22
0,24
Curares
Nb (%)
> 3 jours consécutifs (%)
8 (20)
6 (15)
13 (31)
5 (12)
0,25
0,68
Tableau 23 : Analyses en sous-groupes des hypnotiques et curares
74
5.3.5 Consommation médicamenteuse
5.3.5.1 Hypnotiques et curares
Ilyavaitunediminution,nonstatistiquementsignificative,dela
consommationd’hypnotiquechezlespatientsdugroupeDEXparrapportaux
patientsdugroupestandard,avecrespectivement309mg(IQR104-1465)et570
mg(IQR130-1928)dedosemédianecumuléedemidazolam(p=0,72).Lemême
résultatétaitretrouvéaveclepropofol,avecrespectivement2250mg(IQR
750-5434) et 4210 mg (IQR 1600-7270) de dose médiane cumulée (p=0,22).
Hypnotiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Midazolam
Nb (%)
Doses cumulées (mcg)
Durée (h)
38 (93%)
570 (130 - 1928)
96 (26 - 228)
35 (78%)
309 (104 - 1465)
48 (20 - 140)
0,15
0,72
0,37
Propofol
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
17 (38%)
4210 (1600 - 7270)
96 (48 - 144)
23 (52%)
2250 (750 - 5435)
56 (24 - 108)
0,26
0,22
0,24
Curares
Nb (%)
> 3 jours consécutifs (%)
8 (20)
6 (15)
13 (31)
5 (12)
0,25
0,68
Tableau 23 : Analyses en sous-groupes des hypnotiques et curares
74
JABRAN Samir
5.3.5.2 Dérivés morphiniques et antalgiques
Iln’étaitpasretrouvédedifférencestatistiquementsignificativeconcernantles
consommations de dérivés morphiniques et d’antalgiques entre les deux groupes.
Morphiniques / Antalgiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Sufentanil
Nb (%)
Doses cumulées (mcg)
Durée (h)
37 (92,5%)
1480 (445 - 5400)
144 (40 - 264)
39 (92,8%)
720 (277 - 2881)
48 (21 - 164)
1,0
0,36
0,12
Rémifentanil
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
5 (12,5%)
28 (23 - 90)
24 (16 - 48)
12 (28,5%)
10,5 (9 – 31)
37 (24 - 66)
0,07
0,10
0,42
Morphine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
24 (60%)
42,5 (30 - 90)
72 (48 - 168)
32 (76%)
67,5 (14 – 12,5)
96 (42- 165)
0,11
0,81
0,65
Paracétamol
Nb (%)
Doses cumulées (g)
Durée (h)
20 (46%)
4 (2 - 6)
60 (42 - 102)
16 (38%)
3 (1 - 6)
48 (24 - 102)
0,27
0,29
0,34
Tramadol
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
4 (10%)
-
-
0 (0%)
-
-
0,12
-
-
Nefopam
Nb (%)
Doses cumulées (g)
Durée (h)
5 (12,5%)
0.9 (0.3 - 1.0)
72 (24 - 96)
6 (14%)
1.3 (0.6 - 1.4)
96 (54 - 138)
0,81
-
-
Tableau 24 : Analyse en sous-groupes des dérivés morphiniques
75
5.3.5.2 Dérivés morphiniques et antalgiques
Iln’étaitpasretrouvédedifférencestatistiquementsignificativeconcernantles
consommations de dérivés morphiniques et d’antalgiques entre les deux groupes.
Morphiniques / Antalgiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Sufentanil
Nb (%)
Doses cumulées (mcg)
Durée (h)
37 (92,5%)
1480 (445 - 5400)
144 (40 - 264)
39 (92,8%)
720 (277 - 2881)
48 (21 - 164)
1,0
0,36
0,12
Rémifentanil
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
5 (12,5%)
28 (23 - 90)
24 (16 - 48)
12 (28,5%)
10,5 (9 – 31)
37 (24 - 66)
0,07
0,10
0,42
Morphine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
24 (60%)
42,5 (30 - 90)
72 (48 - 168)
32 (76%)
67,5 (14 – 12,5)
96 (42- 165)
0,11
0,81
0,65
Paracétamol
Nb (%)
Doses cumulées (g)
Durée (h)
20 (46%)
4 (2 - 6)
60 (42 - 102)
16 (38%)
3 (1 - 6)
48 (24 - 102)
0,27
0,29
0,34
Tramadol
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
4 (10%)
-
-
0 (0%)
-
-
0,12
-
-
Nefopam
Nb (%)
Doses cumulées (g)
Durée (h)
5 (12,5%)
0.9 (0.3 - 1.0)
72 (24 - 96)
6 (14%)
1.3 (0.6 - 1.4)
96 (54 - 138)
0,81
-
-
Tableau 24 : Analyse en sous-groupes des dérivés morphiniques
75
JABRAN Samir
5.3.5.3 Benzodiazépines et neuroleptiques
Vingt-sixpatients(65%)danslegroupestandardet25patients(60%)dansle
groupeDEXavaientreçuaumoinsunebenzodiazépine.Dixpatients(25%)dansle
groupestandardet13patients(38%)danslegroupeDEXavaientreçuaumoins
unefoisunantipsychotique.Iln’étaitpasmontrédedifférenced’administrationentre
les 2 groupes pour ces thérapeutiques.
Anxiolytiques / Neuroleptiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Benzodiazépine
Nb (%)
26 (65%)
25 (60%)
0,61
Lorazepam
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
18 (45%)
24.5 (11 - 41)
192 (105 - 288)
20 (48%)
30 (11 - 52)
240 (90 - 303)
0,81
0,78
0,82
Hydroxyzine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
15 (37,5%)
150 (90.- 312)
72 (48 - 96)
13 (31%)
150 (75 - 175)
72 (36 - 84)
0,53
0,71
0,86
Administration neuroleptiques
Nb (%)
10 (25%)
13 (38%)
0,54
Lévomépromazine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
9 (22,5%)
90 (60 - 110)
96 (75 - 168)
9 (21%)
135 (65 - 240)
120 (48 - 192)
0,90
0,28
0,45
Tableau 25 : Consommation d’anxiolytiques et de neuroleptiques
76
5.3.5.3 Benzodiazépines et neuroleptiques
Vingt-sixpatients(65%)danslegroupestandardet25patients(60%)dansle
groupeDEXavaientreçuaumoinsunebenzodiazépine.Dixpatients(25%)dansle
groupestandardet13patients(38%)danslegroupeDEXavaientreçuaumoins
unefoisunantipsychotique.Iln’étaitpasmontrédedifférenced’administrationentre
les 2 groupes pour ces thérapeutiques.
Anxiolytiques / Neuroleptiques Standard (n=40) Dexmédétomidine (n=42) p value
Benzodiazépine
Nb (%)
26 (65%)
25 (60%)
0,61
Lorazepam
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
18 (45%)
24.5 (11 - 41)
192 (105 - 288)
20 (48%)
30 (11 - 52)
240 (90 - 303)
0,81
0,78
0,82
Hydroxyzine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
15 (37,5%)
150 (90.- 312)
72 (48 - 96)
13 (31%)
150 (75 - 175)
72 (36 - 84)
0,53
0,71
0,86
Administration neuroleptiques
Nb (%)
10 (25%)
13 (38%)
0,54
Lévomépromazine
Nb (%)
Doses cumulées (mg)
Durée (h)
9 (22,5%)
90 (60 - 110)
96 (75 - 168)
9 (21%)
135 (65 - 240)
120 (48 - 192)
0,90
0,28
0,45
Tableau 25 : Consommation d’anxiolytiques et de neuroleptiques
76
JABRAN Samir
5.3.6 Coût financier
Defaçonsuperposableauxrésultatsdel’analyseprincipale,lecoûtmédian
delasédationétait15environfoisplusélevépourlespatientsdugroupeDEXavec
270,8€(IQR136-462)contre16,9€(IQR3,1-50,6)danslegroupestandard
(p<0,0001).LadifférenceencoûtmédianparjourdeVMétaitencoreplusmarquée
avecanslegroupeDEXde25,6€/jourdeVM(IQR15,3-46,3)et1,17€/jourdeVM
(IQR 0,63 - 3,1) dans le groupe standard (p <0,0001).
5.4 Analyse multivariée
Les résultats statistiquement significatifs sont colligés ci-dessous :
Caractéristique Odds ratio Odds ratio - Borne Inf. (95%) Odds ratio - Borne Sup. (95%) p value
Durée en VAC 0,60 0,38 0,96 0,03
Coût total 1,07 1,01 1,12 0,01
Tableau 26 : Analyse multivariée
77
5.3.6 Coût financier
Defaçonsuperposableauxrésultatsdel’analyseprincipale,lecoûtmédian
delasédationétait15environfoisplusélevépourlespatientsdugroupeDEXavec
270,8€(IQR136-462)contre16,9€(IQR3,1-50,6)danslegroupestandard
(p<0,0001).LadifférenceencoûtmédianparjourdeVMétaitencoreplusmarquée
avecanslegroupeDEXde25,6€/jourdeVM(IQR15,3-46,3)et1,17€/jourdeVM
(IQR 0,63 - 3,1) dans le groupe standard (p <0,0001).
5.4 Analyse multivariée
Les résultats statistiquement significatifs sont colligés ci-dessous :
Caractéristique Odds ratio Odds ratio - Borne Inf. (95%) Odds ratio - Borne Sup. (95%) p value
Durée en VAC 0,60 0,38 0,96 0,03
Coût total 1,07 1,01 1,12 0,01
Tableau 26 : Analyse multivariée
77
JABRAN Samir
DISCUSSION
Lesatteintesrespiratoiresaiguëssontfréquentes(9,4%desadmissionsen
réanimationdansnotreétude)etnouspouvons,grâceàdesmesuresconcrètes,
diminuerladuréedeventilationmécaniqueainsiquelamorbi-mortalitéauseinde
cette population.
1.Principaux résultats
1.1 Population
Lesdeuxgroupesdepatientsétaientcomparablessurl’ensembledes
caractéristiquesexceptépourlesexeavecunesurreprésentationdeshommesdans
legroupeDEX(73,8%contre56,2%danslegroupe“standard”,p=0,03)etles
addictions(63,1%danslegroupeDEXet42,5%danslegroupe“standard”,p=0,02).
Cesdifférencespeuventêtreexpliquéesparlefaitquelespatientsprésentantune
addictionsontpréférentiellementdeshommesetsontplussujetsàfaireundélirium
ouunépisoded’agitation.L’unedesutilisationsdelaDEX,décritedanslalittérature,
estjustementlapréventiondecesévénements(21,22,31).DepuisquelaDEXest
utiliséedansleservice,lesmédecinsontdoncprobablementsuivicettetendance,
avecuneprescriptionpréférentielledeDEXchezlespatientsprésentantaumoins
uneaddiction.Cettedifférenceentreles2groupesdisparaîtquandonregardeles
types d’addictions.
78
DISCUSSION
Lesatteintesrespiratoiresaiguëssontfréquentes(9,4%desadmissionsen
réanimationdansnotreétude)etnouspouvons,grâceàdesmesuresconcrètes,
diminuerladuréedeventilationmécaniqueainsiquelamorbi-mortalitéauseinde
cette population.
1.Principaux résultats
1.1 Population
Lesdeuxgroupesdepatientsétaientcomparablessurl’ensembledes
caractéristiquesexceptépourlesexeavecunesurreprésentationdeshommesdans
legroupeDEX(73,8%contre56,2%danslegroupe“standard”,p=0,03)etles
addictions(63,1%danslegroupeDEXet42,5%danslegroupe“standard”,p=0,02).
Cesdifférencespeuventêtreexpliquéesparlefaitquelespatientsprésentantune
addictionsontpréférentiellementdeshommesetsontplussujetsàfaireundélirium
ouunépisoded’agitation.L’unedesutilisationsdelaDEX,décritedanslalittérature,
estjustementlapréventiondecesévénements(21,22,31).DepuisquelaDEXest
utiliséedansleservice,lesmédecinsontdoncprobablementsuivicettetendance,
avecuneprescriptionpréférentielledeDEXchezlespatientsprésentantaumoins
uneaddiction.Cettedifférenceentreles2groupesdisparaîtquandonregardeles
types d’addictions.
78
JABRAN Samir
1.2 La durée de ventilation mécanique
Bienquelesrésultatssontstatistiquementnonsignificatifs,nousavons
observéunediminutiondeladuréemédianedeventilationmécaniquedepresque2
joursdanslegroupeDEX(11joursdanslegroupeDEXcontre13joursdansle
groupestandard).Cettetendanceestenaccordaveclesrésultatsd’autresétudes,
notammentceuxdePRODEX-MIDEX avecunemédianededuréedeventilation
mécaniquede123heuresdanslegroupeDEX(IQR67-337)contre164heures
danslegroupe“midazolam”(IQR92-380)p=0,03et97heuresdanslegroupeDEX
(IQR,45-257)contre118heuresdanslegroupe“propofol”(IQR,48-327);p=0,24
(27).
Laréductiondeladuréedeventilationmécaniquepeuts’expliquerparunmeilleur
ciblageduniveaudesédationassociéàunepertinencedel’utilisationdelaDEX
poursespropriétéspharmacodynamiques.Eneffet,cetalpha-2agonisteestun
bronchodilatateuretn'entraînepasdedépressionrespiratoire(37,38,40,41)et
permetdeprivilégierunsommeilphysiologique.Cependant,sonutilisationn’est
possiblequepourunesédationlégèreàmodérée.Siunpatientdoitbénéficierd’une
sédationplusprofondeouassociéeàunecurarisation,iln’estpaspossibled’utiliser
cette molécule.
Bienquelesrésultatssoientencourageantsentermesderéductiondunombrede
joursdeventilation,nousn’avonseuaucunrésultatstatistiquementsignificatif.Ceci
peutêtreenpartieexpliquépardeseffectifsinsuffisantsauseindesdeuxgroupes.
79
1.2 La durée de ventilation mécanique
Bienquelesrésultatssontstatistiquementnonsignificatifs,nousavons
observéunediminutiondeladuréemédianedeventilationmécaniquedepresque2
joursdanslegroupeDEX(11joursdanslegroupeDEXcontre13joursdansle
groupestandard).Cettetendanceestenaccordaveclesrésultatsd’autresétudes,
notammentceuxdePRODEX-MIDEX avecunemédianededuréedeventilation
mécaniquede123heuresdanslegroupeDEX(IQR67-337)contre164heures
danslegroupe“midazolam”(IQR92-380)p=0,03et97heuresdanslegroupeDEX
(IQR,45-257)contre118heuresdanslegroupe“propofol”(IQR,48-327);p=0,24
(27).
Laréductiondeladuréedeventilationmécaniquepeuts’expliquerparunmeilleur
ciblageduniveaudesédationassociéàunepertinencedel’utilisationdelaDEX
poursespropriétéspharmacodynamiques.Eneffet,cetalpha-2agonisteestun
bronchodilatateuretn'entraînepasdedépressionrespiratoire(37,38,40,41)et
permetdeprivilégierunsommeilphysiologique.Cependant,sonutilisationn’est
possiblequepourunesédationlégèreàmodérée.Siunpatientdoitbénéficierd’une
sédationplusprofondeouassociéeàunecurarisation,iln’estpaspossibled’utiliser
cette molécule.
Bienquelesrésultatssoientencourageantsentermesderéductiondunombrede
joursdeventilation,nousn’avonseuaucunrésultatstatistiquementsignificatif.Ceci
peutêtreenpartieexpliquépardeseffectifsinsuffisantsauseindesdeuxgroupes.
79
JABRAN Samir
Eneffet,pourespérerunrésultatstatistiquementsignificatif,ilauraitfalluinclureau
moins365patientspargroupepourobtenirunepvaluesignificativeavecune
puissancede80%etuneffectifde489patientspargroupesil’onveutune
puissance de 90%.
Laduréemédianedeventilationmécaniqueestbienplusimportantedansnotre
étudequedanslalittérature:avec11jours(3,1%depatientspostopératoire)dans
notreétudecontre3,4joursdansl’étudedeMcLarenetal. ,5,2joursdansl’étude
PRODEX-MIDEX etdansl’étudedeShehabietal.179heures(IQR123-315)(23,
27,34).Cettedifférencederésultatspeuts’expliquerparlefaitlespopulations
étudiéessontdifférentes.Eneffet,nousavonsinclusdansnotreétude,unemajorité
depatientsmédicaux,dontplusdelamoitiéprésentaientunemaladierespiratoire
chronique(environ55%danslegroupestandardet65%danslegroupeDEX),
contrairementauxétudescitéesquiontinclusdespatientsessentiellement
chirurgicaux:45,5%depatientschirurgicauxdansl’étudePRODEXet26,9%dans
l’étudeMIDEX,uniquementdespatientsenpostopératoiredechirurgiecardiaque
dans l’étude de Yapici et al. (15).
80
Eneffet,pourespérerunrésultatstatistiquementsignificatif,ilauraitfalluinclureau
moins365patientspargroupepourobtenirunepvaluesignificativeavecune
puissancede80%etuneffectifde489patientspargroupesil’onveutune
puissance de 90%.
Laduréemédianedeventilationmécaniqueestbienplusimportantedansnotre
étudequedanslalittérature:avec11jours(3,1%depatientspostopératoire)dans
notreétudecontre3,4joursdansl’étudedeMcLarenetal. ,5,2joursdansl’étude
PRODEX-MIDEX etdansl’étudedeShehabietal.179heures(IQR123-315)(23,
27,34).Cettedifférencederésultatspeuts’expliquerparlefaitlespopulations
étudiéessontdifférentes.Eneffet,nousavonsinclusdansnotreétude,unemajorité
depatientsmédicaux,dontplusdelamoitiéprésentaientunemaladierespiratoire
chronique(environ55%danslegroupestandardet65%danslegroupeDEX),
contrairementauxétudescitéesquiontinclusdespatientsessentiellement
chirurgicaux:45,5%depatientschirurgicauxdansl’étudePRODEXet26,9%dans
l’étudeMIDEX,uniquementdespatientsenpostopératoiredechirurgiecardiaque
dans l’étude de Yapici et al. (15).
80
JABRAN Samir
1.3 Niveau de sédation
L’évaluationduniveaudesédationestunélémentfondamentalaumêmetitre
que l’évaluation de l’inconfort et de la douleur du patient.
Dansnotreétude,nousavionsutilisédeuxéchellesdifférentesd’évaluationdela
sédationàsavoirl’échelleCambridgepourlepropofoletlemidazolametl’échellede
RASSpourladexmédétomidine,carl’échelled’évaluationdansleserviceest
l’échelleCambridgepourlessédationsclassiques.Unprotocoledeserviceavaitété
misenplaceen2013-2014pourladexmédétomidineaveccommeéchellede
référenceleRASS.L’échelledeCambridgeestuneéchelledérivéedel’échelle
Ramsey(CfAnnexes).Plusieuresétudesontdémontrélavaliditéetlacomparabilité
de l’échelle Ramsey avec l’échelle RASS (52, 53).
Pourclarifierlasituationetserapprocherdelapratiqueclinique,nousavonsdivisé
en3groupesleniveaudesédation.Lespatientsétaientdonc“insuffisamment
sédatés”,“suffisammentsédatés”ou“tropsédatés”.Malgrél’absencedestatistique
réalisablepourcomparerles2groupes,leniveaumédiandesédationdechaque
groupecorrespondaitàunniveau“suffisammentsédaté”:unscorede3,1sur
l’échelledeCambridgepourlegroupestandard,etunscorede-0,32surl’échellede
RASS pour le groupe DEX. Les résultats dans la littérature médicale sont variables.
Dansl’étudePRODEX-MIDEX, lesvaleursdeRASSmoyenn’étaientpas
comparables:-0,9(-1,9:-0,1)danslegroupeDEXcontre-1,5(-2,5:-0,5)dansle
groupe“midazolam”et-1danslegroupedexmédétomidine”(-1,9:0,2)contre-1,7
(-2,5:-0,7)danslegroupe“propofol”(p<0,001)(27).Enrevanche,letempspasséen
81
1.3 Niveau de sédation
L’évaluationduniveaudesédationestunélémentfondamentalaumêmetitre
que l’évaluation de l’inconfort et de la douleur du patient.
Dansnotreétude,nousavionsutilisédeuxéchellesdifférentesd’évaluationdela
sédationàsavoirl’échelleCambridgepourlepropofoletlemidazolametl’échellede
RASSpourladexmédétomidine,carl’échelled’évaluationdansleserviceest
l’échelleCambridgepourlessédationsclassiques.Unprotocoledeserviceavaitété
misenplaceen2013-2014pourladexmédétomidineaveccommeéchellede
référenceleRASS.L’échelledeCambridgeestuneéchelledérivéedel’échelle
Ramsey(CfAnnexes).Plusieuresétudesontdémontrélavaliditéetlacomparabilité
de l’échelle Ramsey avec l’échelle RASS (52, 53).
Pourclarifierlasituationetserapprocherdelapratiqueclinique,nousavonsdivisé
en3groupesleniveaudesédation.Lespatientsétaientdonc“insuffisamment
sédatés”,“suffisammentsédatés”ou“tropsédatés”.Malgrél’absencedestatistique
réalisablepourcomparerles2groupes,leniveaumédiandesédationdechaque
groupecorrespondaitàunniveau“suffisammentsédaté”:unscorede3,1sur
l’échelledeCambridgepourlegroupestandard,etunscorede-0,32surl’échellede
RASS pour le groupe DEX. Les résultats dans la littérature médicale sont variables.
Dansl’étudePRODEX-MIDEX, lesvaleursdeRASSmoyenn’étaientpas
comparables:-0,9(-1,9:-0,1)danslegroupeDEXcontre-1,5(-2,5:-0,5)dansle
groupe“midazolam”et-1danslegroupedexmédétomidine”(-1,9:0,2)contre-1,7
(-2,5:-0,7)danslegroupe“propofol”(p<0,001)(27).Enrevanche,letempspasséen
81
JABRAN Samir
étant«suffisammentsédaté»étaitsignificativementsupérieurenanalyseunivariée
danslegroupeDEX,sanspourautantavoirunediminutiondunombrede
syndromesconfusionnelsoud’agitationsbienqu’ilsoitclairementobjectivédansla
littératureunediminutiondudéliriumchezlespatientstraitésparDEX(19,20).Bien
qu’iln’existepasdedéfinitionconsensuelledudeliriumenréanimation,unepartiede
l’explicationvientdufaitqueledéliriumn’étaitpasspécifiquementétudiédansnotre
travail.L’évaluationdusyndromeconfusionneloudel’agitationétaitsubjective.Les
différentsscores,commeleCAM-ICU(ConfusionAssessmentMethodforthe
IntensiveCareUnit)oul’ICDSC(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist)
n’étaientpasutilisésdansleservice.Deplus,ilexisteunnombrenonnégligeablede
déliriums sans agitation, qui sont très souvent sous diagnostiqués (55).
Lenombredepatientstraitésparmidazolamestsignificativementplusfaibledansle
groupeDEX.Celavadanslesensdesrecommandationsaméricainesd’éviterles
benzodiazépines pour la sédation des patients en réanimation (56).
LerémifentanilétaitadministréplussouventdanslegroupeDEX,demanière
significativeenanalyseunivariée:12%danslegroupestandardcontre26%dansle
groupeDEX(p=0,04).Demêmepourlamorphine,quiétaitsignificativementplus
fréquemmentadministréedanslegroupeDEX(chez77%despatientscontre60%
danslegroupestandard).Cesrésultatsnesontpassurprenants.Dansunevolonté
depratiquerunesédationparticipative,lesmédecinsassocientintuitivementun
dérivémorphiniquedepluscourteduréed’action.Deplus,lamorphineétantutilisée
dansleprotocoledeservicepourunobjectifdeBPS<4,celaapourconséquence
uneplusgrandeutilisationdecettemolécule,pareffet«protocole».Uneétude
82
étant«suffisammentsédaté»étaitsignificativementsupérieurenanalyseunivariée
danslegroupeDEX,sanspourautantavoirunediminutiondunombrede
syndromesconfusionnelsoud’agitationsbienqu’ilsoitclairementobjectivédansla
littératureunediminutiondudéliriumchezlespatientstraitésparDEX(19,20).Bien
qu’iln’existepasdedéfinitionconsensuelledudeliriumenréanimation,unepartiede
l’explicationvientdufaitqueledéliriumn’étaitpasspécifiquementétudiédansnotre
travail.L’évaluationdusyndromeconfusionneloudel’agitationétaitsubjective.Les
différentsscores,commeleCAM-ICU(ConfusionAssessmentMethodforthe
IntensiveCareUnit)oul’ICDSC(IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist)
n’étaientpasutilisésdansleservice.Deplus,ilexisteunnombrenonnégligeablede
déliriums sans agitation, qui sont très souvent sous diagnostiqués (55).
Lenombredepatientstraitésparmidazolamestsignificativementplusfaibledansle
groupeDEX.Celavadanslesensdesrecommandationsaméricainesd’éviterles
benzodiazépines pour la sédation des patients en réanimation (56).
LerémifentanilétaitadministréplussouventdanslegroupeDEX,demanière
significativeenanalyseunivariée:12%danslegroupestandardcontre26%dansle
groupeDEX(p=0,04).Demêmepourlamorphine,quiétaitsignificativementplus
fréquemmentadministréedanslegroupeDEX(chez77%despatientscontre60%
danslegroupestandard).Cesrésultatsnesontpassurprenants.Dansunevolonté
depratiquerunesédationparticipative,lesmédecinsassocientintuitivementun
dérivémorphiniquedepluscourteduréed’action.Deplus,lamorphineétantutilisée
dansleprotocoledeservicepourunobjectifdeBPS<4,celaapourconséquence
uneplusgrandeutilisationdecettemolécule,pareffet«protocole».Uneétude
82
JABRAN Samir
sortieen2007neretrouvaitpasdebénéficedelaDEXenrelaid’autressédations
sur la sédation et l’analgésie (50).
1.4 Le coût
LecoupparjourdeVMétaitbienplusélevépourlespatientsdugroupeDEX,
cependantcerésultatestàcontrebalancéavecleséconomiesréaliséesgrâceàla
diminutiondeladuréed’hospitalisation.Eneffet,nousavonscalculé1223jours
cumulésd’hospitalisationenréanimationpourlespatientsdugroupeDEXcontre
1566jours,sachantquelecoûtcumulédel’ensembledessédationsreçuesdansle
groupeDEXétaitde26782euros(3072eurospourlespatientsdugroupestandard)
leserviceavaitpotentiellementfaituneéconomiede543708eurossurles37mois
d’étude(lecoûtmoyend’unejournéed’hospitalisationenréanimationestde
1654,28 euros, tarif en vigueur au CH Tourcoing au 1er Janvier 2016).
1.5Analysedelasouspopulationd’insuffisantsrespiratoires
chroniques
Nousavionssouhaitéétudierspécifiquementapostérioril’impactdelaDEX
chezlespatientsayantunepathologierespiratoirechronique,carenraisondeses
propriétésbronchodilatatriceetnondépresseurrespiratoire.Étaientregroupéstous
lespatientsatteintsd’unasthme,d’unepathologierespiratoireobstructive(type
BPCO)etrestrictive.Bienquedanslaplupartdescas,lagravitédelamaladieen
baseétaitconnue,nousn’avionscependantpaspurécupérerlesexplorations
83
sortieen2007neretrouvaitpasdebénéficedelaDEXenrelaid’autressédations
sur la sédation et l’analgésie (50).
1.4 Le coût
LecoupparjourdeVMétaitbienplusélevépourlespatientsdugroupeDEX,
cependantcerésultatestàcontrebalancéavecleséconomiesréaliséesgrâceàla
diminutiondeladuréed’hospitalisation.Eneffet,nousavonscalculé1223jours
cumulésd’hospitalisationenréanimationpourlespatientsdugroupeDEXcontre
1566jours,sachantquelecoûtcumulédel’ensembledessédationsreçuesdansle
groupeDEXétaitde26782euros(3072eurospourlespatientsdugroupestandard)
leserviceavaitpotentiellementfaituneéconomiede543708eurossurles37mois
d’étude(lecoûtmoyend’unejournéed’hospitalisationenréanimationestde
1654,28 euros, tarif en vigueur au CH Tourcoing au 1er Janvier 2016).
1.5Analysedelasouspopulationd’insuffisantsrespiratoires
chroniques
Nousavionssouhaitéétudierspécifiquementapostérioril’impactdelaDEX
chezlespatientsayantunepathologierespiratoirechronique,carenraisondeses
propriétésbronchodilatatriceetnondépresseurrespiratoire.Étaientregroupéstous
lespatientsatteintsd’unasthme,d’unepathologierespiratoireobstructive(type
BPCO)etrestrictive.Bienquedanslaplupartdescas,lagravitédelamaladieen
baseétaitconnue,nousn’avionscependantpaspurécupérerlesexplorations
83
JABRAN Samir
fonctionnellesrespiratoiresdetouslespatients.Enrevanche,nousconnaissionsles
modalitésd’appareillagedespatientslorsqueceux-cibénéficiaientd’uneVNIà
domicile, ou d’OLD.
NousavionsretrouvédefaçonnonsignificativeuneduréemédianedeVMdiminuée
danslegroupeDEX:10jours(IQR6-20)contre16,5jours(IQR6-25)dansle
groupestandard(p=0,14).Enrevanche,laduréemédianedeVACétaitréduitede
façonsignificative:9,5jours(IQR5-20jours)danslegroupe“standard”à5jours
(IQR3-11)danslegroupeDEX(p=0,05).Lerésultatrestaitsignificatifenanalyse
multivariée.Undesintérêtsdecetravailestqu’iln’yapasdedonnéesdansla
littératuresurcettecatégoriedepatients.Eneffet,unerecherchebibliographiquesur
labasededonnéesPubmedmetenévidencemoinsd’unetrentainederéférences
surl’intérêtdelaDEXchezlespatientsBPCO.Maisaucunen’étaitréaliséeen
réanimation.Lesrésultatsencourageantsdenotreétudepourcettepopulation
constituent une piste intéressante pour les études à venir.
1.6 Principaux effets indésirables
Nousavonsobservéunedifférencestatistiquementsignificativeconcernantle
risqued’auto-extubationsoussédation:23,1%contre6,8%respectivementdansles
groupesDEXetstandard(p=0,07).Cecipouvantêtreexpliquéparlaprésenced’une
partienonnégligeabledespatientsdanslegroupeDEXayantétéinsuffisamment
sédatés(10,14%),Ilestdifficiledetrouverdesstatistiquessurcetévénementdans
lalittérature.Danslaméta-analysedeTanetal. ,ilestretrouvéuneaugmentationdu
84
fonctionnellesrespiratoiresdetouslespatients.Enrevanche,nousconnaissionsles
modalitésd’appareillagedespatientslorsqueceux-cibénéficiaientd’uneVNIà
domicile, ou d’OLD.
NousavionsretrouvédefaçonnonsignificativeuneduréemédianedeVMdiminuée
danslegroupeDEX:10jours(IQR6-20)contre16,5jours(IQR6-25)dansle
groupestandard(p=0,14).Enrevanche,laduréemédianedeVACétaitréduitede
façonsignificative:9,5jours(IQR5-20jours)danslegroupe“standard”à5jours
(IQR3-11)danslegroupeDEX(p=0,05).Lerésultatrestaitsignificatifenanalyse
multivariée.Undesintérêtsdecetravailestqu’iln’yapasdedonnéesdansla
littératuresurcettecatégoriedepatients.Eneffet,unerecherchebibliographiquesur
labasededonnéesPubmedmetenévidencemoinsd’unetrentainederéférences
surl’intérêtdelaDEXchezlespatientsBPCO.Maisaucunen’étaitréaliséeen
réanimation.Lesrésultatsencourageantsdenotreétudepourcettepopulation
constituent une piste intéressante pour les études à venir.
1.6 Principaux effets indésirables
Nousavonsobservéunedifférencestatistiquementsignificativeconcernantle
risqued’auto-extubationsoussédation:23,1%contre6,8%respectivementdansles
groupesDEXetstandard(p=0,07).Cecipouvantêtreexpliquéparlaprésenced’une
partienonnégligeabledespatientsdanslegroupeDEXayantétéinsuffisamment
sédatés(10,14%),Ilestdifficiledetrouverdesstatistiquessurcetévénementdans
lalittérature.Danslaméta-analysedeTanetal. ,ilestretrouvéuneaugmentationdu
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JABRAN Samir
risqued’auto-extubation,soussédation,avecladexmédétomidinemaisnon
significatif:risquerelatifde1.36(unintervalledeconfianceà95%0.31–5.90,p=
0.68)(45),l’étudedeSalgadoetal. avaitmontréuneauto-extubationde6patients
sur 335, avec nécessité de ré-intubation dans 17% des cas (3).
Ilseraitnécessaired’étudierlesraisonsd’uneincidencesiimportante:ilserait
probablementintéressantderevoirleprotocoleainsiquelaformationdeséquipes
médicaleetparamédicale.Ladosed’initiationdeladexmédétomidineestde0,4
μg/kg/min,ordanslalittératurelaposologied’initiationestsouventplusélevée.Une
autrehypothèseestque,toutsimplement,cerésultatestlaconséquenced’uneplus
grandeenviedupatientetquedepartl'allègementdelasédationlepatientestplus
apteàparticiper.Onzepatientsparmisles20patientss’étantauto-extubésontdû
êtreréintubés(soit55%).Uneréflexionsurl’améliorationdelareconnaissancedes
patients, dont l’extubation est possible, serait intéressante.
Avecuneprédominanced’épisodesdebradycardiedanslegroupeDEX18,5%
contre9,6%danslegroupe“standard”sansêtretoutefoisstatistiquementsignificatif
cequiavaitétéretrouvénotammentdansunemétaanalyseparuen2016(27,31,
47).
L’incidencedel’hypotensionétaitbienplusélevédansnotreétudequedansla
littérature:83,1%despatientsdanslegroupeDEXet87,7%danslegroupe
“standard”,contre20,6%danslegroupedexmédétomidinedel’étude
PRODEX-MIDEX (27).Cettediscordanced’incidencepeuts’expliquerparlefaitque
nousavionsrelevél'hypotensionsurl’ensembledeladuréed’hospitalisationen
réanimation et non uniquement sur la période d’utilisation des sédations.
85
risqued’auto-extubation,soussédation,avecladexmédétomidinemaisnon
significatif:risquerelatifde1.36(unintervalledeconfianceà95%0.31–5.90,p=
0.68)(45),l’étudedeSalgadoetal. avaitmontréuneauto-extubationde6patients
sur 335, avec nécessité de ré-intubation dans 17% des cas (3).
Ilseraitnécessaired’étudierlesraisonsd’uneincidencesiimportante:ilserait
probablementintéressantderevoirleprotocoleainsiquelaformationdeséquipes
médicaleetparamédicale.Ladosed’initiationdeladexmédétomidineestde0,4
μg/kg/min,ordanslalittératurelaposologied’initiationestsouventplusélevée.Une
autrehypothèseestque,toutsimplement,cerésultatestlaconséquenced’uneplus
grandeenviedupatientetquedepartl'allègementdelasédationlepatientestplus
apteàparticiper.Onzepatientsparmisles20patientss’étantauto-extubésontdû
êtreréintubés(soit55%).Uneréflexionsurl’améliorationdelareconnaissancedes
patients, dont l’extubation est possible, serait intéressante.
Avecuneprédominanced’épisodesdebradycardiedanslegroupeDEX18,5%
contre9,6%danslegroupe“standard”sansêtretoutefoisstatistiquementsignificatif
cequiavaitétéretrouvénotammentdansunemétaanalyseparuen2016(27,31,
47).
L’incidencedel’hypotensionétaitbienplusélevédansnotreétudequedansla
littérature:83,1%despatientsdanslegroupeDEXet87,7%danslegroupe
“standard”,contre20,6%danslegroupedexmédétomidinedel’étude
PRODEX-MIDEX (27).Cettediscordanced’incidencepeuts’expliquerparlefaitque
nousavionsrelevél'hypotensionsurl’ensembledeladuréed’hospitalisationen
réanimation et non uniquement sur la période d’utilisation des sédations.
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JABRAN Samir
Enrevanche,defaçonsurprenante,nousn’avonspasobservéderalentissementdu
transitintestinalchezlespatientsayanteudeladexmédétomidine,bienau
contraire,lenombredejourssanssellestendàêtreplusbasavecunemédianede
6jourscontre7joursdanslegroupe“standard”(p=0,17),cerésultatest
contradictoireauxdonnéesdelalittérature(57).Cequipeutêtreexpliquéparune
plusgrandefréquenced’utilisationd’unlaxatifdanslegroupeDEX(63,1%contre
50,7%danslegroupe“standard”)(p=0,38)etquelaposologied’initiationétait
relativement faible.
Danslalittératureilestretrouvéunediminutiondudéliriumchezlespatientstraités
pardexmédétomidine(21,31).Cependant,dansnotreétude,ledéliriumn’avaitpas
spécifiquementétéétudié,iln’étaitpassystématiquementreportésurlesfeuillesde
surveillanceoudansledossiermédical,cequiconstitueunbiaisdemesure.De
plus, l’évaluation était subjective, l’échelle ICAM-ICU n’était pas utilisée.
1.7 Le recours à d’autres thérapeutiques
Anotreconnaissance,aucuneétudenes’estintéresséeauxmédicaments
anxiolytiques,antipsychotiquesouantalgiquesadjuvantsadministrésparvoies
intraveineuseouperos.Ilspeuventeneffetinduireouinfluenceràdiversdegrésle
niveaudesédationoud’anxiolysedespatients,induireunvéritabledeliriumouun
syndromedemanque.Dansnotreétude,l’utilisationdedexmédétomidinen’induisait
pasdesurconsommationnid’épargned’autresproduits(antalgiques,anxiolytiques,
86
Enrevanche,defaçonsurprenante,nousn’avonspasobservéderalentissementdu
transitintestinalchezlespatientsayanteudeladexmédétomidine,bienau
contraire,lenombredejourssanssellestendàêtreplusbasavecunemédianede
6jourscontre7joursdanslegroupe“standard”(p=0,17),cerésultatest
contradictoireauxdonnéesdelalittérature(57).Cequipeutêtreexpliquéparune
plusgrandefréquenced’utilisationd’unlaxatifdanslegroupeDEX(63,1%contre
50,7%danslegroupe“standard”)(p=0,38)etquelaposologied’initiationétait
relativement faible.
Danslalittératureilestretrouvéunediminutiondudéliriumchezlespatientstraités
pardexmédétomidine(21,31).Cependant,dansnotreétude,ledéliriumn’avaitpas
spécifiquementétéétudié,iln’étaitpassystématiquementreportésurlesfeuillesde
surveillanceoudansledossiermédical,cequiconstitueunbiaisdemesure.De
plus, l’évaluation était subjective, l’échelle ICAM-ICU n’était pas utilisée.
1.7 Le recours à d’autres thérapeutiques
Anotreconnaissance,aucuneétudenes’estintéresséeauxmédicaments
anxiolytiques,antipsychotiquesouantalgiquesadjuvantsadministrésparvoies
intraveineuseouperos.Ilspeuventeneffetinduireouinfluenceràdiversdegrésle
niveaudesédationoud’anxiolysedespatients,induireunvéritabledeliriumouun
syndromedemanque.Dansnotreétude,l’utilisationdedexmédétomidinen’induisait
pasdesurconsommationnid’épargned’autresproduits(antalgiques,anxiolytiques,
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JABRAN Samir
etc.):parexemplelelorazépamétaitleplusfréquemmentutilisédanslegroupe
DEX avec 54% des patients contre 44% le groupe standard.
2.Points forts de l’étude
Anotreconnaissancecetteétudeestlapremièreàs’intéresseràl’intérêtde
ladexmédétomidineauseindelapopulationderéanimationayantétéintubéepour
insuffisancerespiratoireaiguë.Cetravailauneapplicabilitéimmédiatedanslaprise
enchargedecetypedepathologie.Eneffet,cettepopulationconstitueunnombre
non négligeable de patients hospitalisés en réanimation médicale / polyvalente.
Bienquenousn’obtenionspasderésultatsstatistiquementsignificatifs,nous
observionsunediminutiondeladuréedeventilationmécaniquechezlespatients
ayantreçudelaDEX.Cettetendanceestencoreplusmarquéedansla
sous-population des patients insuffisants respiratoires chroniques.
Lesprincipauxrésultatssontenaccordaveclesrésultatsquel’onpeutretrouver
dans la littérature (28-36).
Cetravails'apparenteégalementàunétatdeslieuxdelapratiquedelasédation
dansleservicederéanimationdeTourcoing.Eneffet,lapriseenchargedes
patientsn’apasétéinfluencéeparl’étude.L’ensembledesrésultatsapermisune
réflexionautourdelasédationdansleserviceetdemettreenavantlespointsà
optimiser.Ainsiungroupedetravailaétéconstituéafind’uniformiserleséchellesde
sédation(passageauRASSpourtouteslessédations),detravaillerautourdes
87
etc.):parexemplelelorazépamétaitleplusfréquemmentutilisédanslegroupe
DEX avec 54% des patients contre 44% le groupe standard.
2.Points forts de l’étude
Anotreconnaissancecetteétudeestlapremièreàs’intéresseràl’intérêtde
ladexmédétomidineauseindelapopulationderéanimationayantétéintubéepour
insuffisancerespiratoireaiguë.Cetravailauneapplicabilitéimmédiatedanslaprise
enchargedecetypedepathologie.Eneffet,cettepopulationconstitueunnombre
non négligeable de patients hospitalisés en réanimation médicale / polyvalente.
Bienquenousn’obtenionspasderésultatsstatistiquementsignificatifs,nous
observionsunediminutiondeladuréedeventilationmécaniquechezlespatients
ayantreçudelaDEX.Cettetendanceestencoreplusmarquéedansla
sous-population des patients insuffisants respiratoires chroniques.
Lesprincipauxrésultatssontenaccordaveclesrésultatsquel’onpeutretrouver
dans la littérature (28-36).
Cetravails'apparenteégalementàunétatdeslieuxdelapratiquedelasédation
dansleservicederéanimationdeTourcoing.Eneffet,lapriseenchargedes
patientsn’apasétéinfluencéeparl’étude.L’ensembledesrésultatsapermisune
réflexionautourdelasédationdansleserviceetdemettreenavantlespointsà
optimiser.Ainsiungroupedetravailaétéconstituéafind’uniformiserleséchellesde
sédation(passageauRASSpourtouteslessédations),detravaillerautourdes
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JABRAN Samir
protocolesdesédation(timingd’initiationduprotocoledexmédétomidine,…)etde
l’accompagnementetdelasurveillancedupatientintubéenréanimation.Par
conséquent,toutesmodificationsduprotocoledesédationquiendécoulerontseront
directementappliquéesauseinduservice.Unepistederéflexionestl’augmentation
deladosed’initiationdeladexmédétomidine.Deplus,undépistagedudélirium
nous semble indispensable à mettre en place.
3.Points faibles et limites de l’étude
C’estuneétuderétrospectiveetmonocentrique,cequilimiteàlafoissonimpactet
l’extrapolationdesrésultatsàd’autresunitésderéanimation.Idéalement,ilaurait
falluconstituerdesgroupesn’ayantreçuqu’uneseuledestroismoléculesde
sédation.Pourdifférentesraisons,nousn’avonspaspuconstituerdepopulation
n’ayantreçuquedelaDEX.Toutd’abord,lechoixdurecoursàlaDEXainsique
sondébutd’administrationétaientlaissésaulibrechoixdespraticiensduservice.
D’unautrecôté,àlaphaseinitialedelapriseencharge,unebonnepartiedes
patientsétaitdansunétattropprécaire,notammentsurleplanrespiratoire,pour
pouvoirrecouriràunesédationlégère.Idéalement,nousaurionsaiméquelerelai
parDEXsefassedanslespremières24hsuivantl’intubation,cequin’aétéquetrès
rarement possible pour les mêmes raisons.
88
protocolesdesédation(timingd’initiationduprotocoledexmédétomidine,…)etde
l’accompagnementetdelasurveillancedupatientintubéenréanimation.Par
conséquent,toutesmodificationsduprotocoledesédationquiendécoulerontseront
directementappliquéesauseinduservice.Unepistederéflexionestl’augmentation
deladosed’initiationdeladexmédétomidine.Deplus,undépistagedudélirium
nous semble indispensable à mettre en place.
3.Points faibles et limites de l’étude
C’estuneétuderétrospectiveetmonocentrique,cequilimiteàlafoissonimpactet
l’extrapolationdesrésultatsàd’autresunitésderéanimation.Idéalement,ilaurait
falluconstituerdesgroupesn’ayantreçuqu’uneseuledestroismoléculesde
sédation.Pourdifférentesraisons,nousn’avonspaspuconstituerdepopulation
n’ayantreçuquedelaDEX.Toutd’abord,lechoixdurecoursàlaDEXainsique
sondébutd’administrationétaientlaissésaulibrechoixdespraticiensduservice.
D’unautrecôté,àlaphaseinitialedelapriseencharge,unebonnepartiedes
patientsétaitdansunétattropprécaire,notammentsurleplanrespiratoire,pour
pouvoirrecouriràunesédationlégère.Idéalement,nousaurionsaiméquelerelai
parDEXsefassedanslespremières24hsuivantl’intubation,cequin’aétéquetrès
rarement possible pour les mêmes raisons.
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JABRAN Samir
Unautrepointfaibledel’étudeestlemanqued’effectifs.Cesdernierssont
insuffisantspourobtenirdesrésultatsstatistiquementsignificatifs,cequiconstitue
un manque de puissance de l’étude.
Undespointsfaiblesprincipauxestclairementleséchellesd’évaluationduniveau
desédation.Ellessontdifférentesselonlesgroupesetrendentlacomparaison
moins rigoureuse.
Ledeliriumn’apaspuêtreétudiédefaçongénéraliséeetgrâceàl’échelle
ICAM-ICU,l’évaluationsefaisaitsurlesdonnéescliniquesetn’étaitpas
systématiquementretranscritedansledossiermédical,raisonpourlaquellenous
n’avons pas étudié le délirium dans notre étude.
89
Unautrepointfaibledel’étudeestlemanqued’effectifs.Cesdernierssont
insuffisantspourobtenirdesrésultatsstatistiquementsignificatifs,cequiconstitue
un manque de puissance de l’étude.
Undespointsfaiblesprincipauxestclairementleséchellesd’évaluationduniveau
desédation.Ellessontdifférentesselonlesgroupesetrendentlacomparaison
moins rigoureuse.
Ledeliriumn’apaspuêtreétudiédefaçongénéraliséeetgrâceàl’échelle
ICAM-ICU,l’évaluationsefaisaitsurlesdonnéescliniquesetn’étaitpas
systématiquementretranscritedansledossiermédical,raisonpourlaquellenous
n’avons pas étudié le délirium dans notre étude.
89
JABRAN Samir
4.Perspectives
Unenouvellefaçond’aborderlaréanimationcommenceàs’imposeravecles
thématiquesconcernantle“mieuxvivrelaréanimation”,oùlepatientestreplacéau
centredespréoccupations.Eneffet,ilestdeplusenplusrechercheruneadhésion
etuneparticipationactivedupatientàsapriseencharge.Lerecouriràdes
sédationsditesparticipativesestdevenuaufilsdutempsindispensable.Ainsi
l’utilisationdeladexmédétomidinepeuts’avérerprometteusepourtendreàcet
objectif.
L’undesprincipauxobjectifsactuelsetdetendreversunediminutiondessédations,
ceciesttoutàfaitpossibleàconditiond’établirdesprotocolesetdeformerles
équipessoignantes(réductiondel’incidencedesPAVMetdeladuréedeVMsiun
protocoledesédationgéréparl’infirmierestpossible(1)),uneétudeparuedansle
JournalofCriticalCareen2011montrelafaisabilitéd’untelobjectifsanspour
autant accentuer les effets indésirables (4, 61).
Outrel’intérêtmanifesteauseind’unepopulationprésentantuneinsuffisance
respiratoire,ladexmédétomidinepourraitavoirunintérêtdanslasédationdes
patientsatteintsd’unsepsis(59),eneffet,cettemoléculepossèdeuneaction
centrale, mieux tolérée par les patients insuffisants respiratoires (60).
“Mieuxvivrelaréanimation”estundeslight-motivactuellement,deplusenplusde
travauxvontdanscesens,àl’imagedutravaildethèseréaliséparLydieMartelsur
lagestiondesalarmesetladiminutiondesalarmesparasitesauseinduservicede
90
4.Perspectives
Unenouvellefaçond’aborderlaréanimationcommenceàs’imposeravecles
thématiquesconcernantle“mieuxvivrelaréanimation”,oùlepatientestreplacéau
centredespréoccupations.Eneffet,ilestdeplusenplusrechercheruneadhésion
etuneparticipationactivedupatientàsapriseencharge.Lerecouriràdes
sédationsditesparticipativesestdevenuaufilsdutempsindispensable.Ainsi
l’utilisationdeladexmédétomidinepeuts’avérerprometteusepourtendreàcet
objectif.
L’undesprincipauxobjectifsactuelsetdetendreversunediminutiondessédations,
ceciesttoutàfaitpossibleàconditiond’établirdesprotocolesetdeformerles
équipessoignantes(réductiondel’incidencedesPAVMetdeladuréedeVMsiun
protocoledesédationgéréparl’infirmierestpossible(1)),uneétudeparuedansle
JournalofCriticalCareen2011montrelafaisabilitéd’untelobjectifsanspour
autant accentuer les effets indésirables (4, 61).
Outrel’intérêtmanifesteauseind’unepopulationprésentantuneinsuffisance
respiratoire,ladexmédétomidinepourraitavoirunintérêtdanslasédationdes
patientsatteintsd’unsepsis(59),eneffet,cettemoléculepossèdeuneaction
centrale, mieux tolérée par les patients insuffisants respiratoires (60).
“Mieuxvivrelaréanimation”estundeslight-motivactuellement,deplusenplusde
travauxvontdanscesens,àl’imagedutravaildethèseréaliséparLydieMartelsur
lagestiondesalarmesetladiminutiondesalarmesparasitesauseinduservicede
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JABRAN Samir
réanimation.D’autrestravauxvontdanscesensaveclamiseenplacede
consultationspost-réanimationdédiéespourlespatientssortisderéanimationdans
lebutderecueillirleurvécu,ressentideleurséjourenréanimation.L’undes
principauxélémentdetraumatismevécupendantl’hospitalisationestl’absencede
souvenird’unepériodeplusoumoinsgrandedeleurséjourdansleservice,l’image
dutrounoirestsouventemployée,enpartieliéeàl’utilisationdedroguessédatives
pouvantconduiredanscertainscasàdevéritablesPTSD(3,61).Permettreaux
patientsderesterconnectéàleurmilieu,àleurréalité,grâceàunesédation
participative (ou “rousable”) permise par les alpha-2 agonistes.
Dansunavenirplusmoinsprochenouspourrionsimaginerquedefaçontoutàfait
comparableàl’utilisationd’unePCEA,lepatientpuissecontrôlerlui-mêmesa
sédation et son niveau de profondeur (62). Un article paru récemment,
Lesrésultatsencourageantsdecetteétudeinciteàallerplusloinetilserait
intéressant de réaliser une étude de plus grande ampleur.
91
réanimation.D’autrestravauxvontdanscesensaveclamiseenplacede
consultationspost-réanimationdédiéespourlespatientssortisderéanimationdans
lebutderecueillirleurvécu,ressentideleurséjourenréanimation.L’undes
principauxélémentdetraumatismevécupendantl’hospitalisationestl’absencede
souvenird’unepériodeplusoumoinsgrandedeleurséjourdansleservice,l’image
dutrounoirestsouventemployée,enpartieliéeàl’utilisationdedroguessédatives
pouvantconduiredanscertainscasàdevéritablesPTSD(3,61).Permettreaux
patientsderesterconnectéàleurmilieu,àleurréalité,grâceàunesédation
participative (ou “rousable”) permise par les alpha-2 agonistes.
Dansunavenirplusmoinsprochenouspourrionsimaginerquedefaçontoutàfait
comparableàl’utilisationd’unePCEA,lepatientpuissecontrôlerlui-mêmesa
sédation et son niveau de profondeur (62). Un article paru récemment,
Lesrésultatsencourageantsdecetteétudeinciteàallerplusloinetilserait
intéressant de réaliser une étude de plus grande ampleur.
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JABRAN Samir
CONCLUSION
Lanécessitéd’uneventilationmécaniquepourdétresserespiratoireaiguëestune
problématique quotidienne en réanimation.
Notreétudesuggèrequel’utilisationdelaDEXenrelaid’unesédationclassique
permettraitunediminutiondeladuréedeventilationmécaniqueetparconséquent
de diminuer la durée d’hospitalisation et la morbi-mortalité.
Cetravailapermisauxéquipessoignantesdemieuxappréhendercettemoléculeet
son protocole d’utilisation au sein du service.
Malgrédenombreuseslimitesdanscetravail,unetendanceclairesedégageen
faveurdurecoursàlaDEXdansl'algorithmedesédationdespatientssouffrants
d’une insuffisance respiratoire aiguë.
Ilseraitintéressantdeconfirmercesrésultatsenréalisantuneétudedeplusgrande
ampleur,prospective.LeprojetSPICEIII,actuellementencours,étudiel’impactde
la DEX en tant que premier hypnotique (63).
92
CONCLUSION
Lanécessitéd’uneventilationmécaniquepourdétresserespiratoireaiguëestune
problématique quotidienne en réanimation.
Notreétudesuggèrequel’utilisationdelaDEXenrelaid’unesédationclassique
permettraitunediminutiondeladuréedeventilationmécaniqueetparconséquent
de diminuer la durée d’hospitalisation et la morbi-mortalité.
Cetravailapermisauxéquipessoignantesdemieuxappréhendercettemoléculeet
son protocole d’utilisation au sein du service.
Malgrédenombreuseslimitesdanscetravail,unetendanceclairesedégageen
faveurdurecoursàlaDEXdansl'algorithmedesédationdespatientssouffrants
d’une insuffisance respiratoire aiguë.
Ilseraitintéressantdeconfirmercesrésultatsenréalisantuneétudedeplusgrande
ampleur,prospective.LeprojetSPICEIII,actuellementencours,étudiel’impactde
la DEX en tant que premier hypnotique (63).
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JABRAN Samir
R
ÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1.QuenotJ-P,LadoireS,DevoucouxF,DoiseJ-M,CailliodR,CuninN,etal.
Effectofanurse-implementedsedationprotocolontheincidenceof
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2007 Sep;35(9):2031–6
2.MorenaM,BerardiA,PelosoA,ValeriD,PalmeryM,TrezzaV,etal.Effectsof
ketamine,dexmedetomidineandpropofolanesthesiaonemotionalmemory
consolidationinrats:Consequencesforthedevelopmentofpost-traumaticstress
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3. Salgado DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent J-L. Toward less sedation
in the intensive care unit: A prospective observational study. J Crit Care. 2011
Apr;26(2):113–21
4.ShehabiY,BellomoR,KadimanS,TiLK,HoweB,ReadeMC,etal.Sedation
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characteristics of midazolam, propofol, and dexmedetomidine in healthy volunteers.
J Clin Anesth. mai 2011;23(3):218‑23.
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during mechanical ventilation. Pharmacotherapy. avr 2009;29(4):479‑81.
50.MacLarenR,ForrestLK,KiserTH.Adjunctivedexmedetomidinetherapyinthe
intensivecareunit:aretrospectiveassessmentofimpactonsedativeandanalgesic
requirements,levelsofsedationandanalgesia,andventilatoryandhemodynamic
parameters. Pharmacotherapy. mars 2007;27(3):351‑9.
51.EbertTJ,HallJE,BarneyJA,UhrichTD,ColincoMD.Theeffectsofincreasing
plasmaconcentrationsofdexmedetomidineinhumans.Anesthesiology.août
2000;93(2):382‑94.
52.SesslerCN
1
,GosnellMS,GrapMJ,BrophyGM,O'NealPV,KeaneKA,Tesoro
EP,ElswickRK.TheRichmondAgitation-SedationScale:validityandreliabilityin
adultintensivecareunitpatients.AmJRespirCritCareMed.2002Nov
15;166(10):1338-44.
53.ElyEW
1
,TrumanB,ShintaniA,ThomasonJW,WheelerAP,GordonS,Francis
J,SperoffT,GautamS,MargolinR,SesslerCN,DittusRS,BernardGR.Monitoring
99
JABRAN Samir
sedationstatusovertimeinICUpatients:reliabilityandvalidityoftheRichmond
Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-91.
54. Wang T, Ge S, Xiong W, Zhou P, Cang J, Xue Z. Effects of different loading
doses of dexmedetomidine on bispectral index under stepwise propofol
target-controlled infusion. Pharmacology. 2013;91(1‑2):1‑6.
55.DuboisMJ,BergeronN,DumontM,DialS,SkrobikY.Deliriuminanintensive
care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med. août 2001;27(8):1297‑304.
56.DevlinJW,SkrobikY,GélinasC,NeedhamDM,SlooterAJC,Pandharipande
PP,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofPain,
Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsinthe
ICU. Critical Care Medicine. sept 2018;46(9):e825.
57. Lirola T, Vilo S, Aantaa R, Wendelin-Saarenhovi M, Neuvonen PJ, Scheinin M, et al.
Dexmedetomidine inhibits gastric emptying and oro-caecal transit in healthy volunteers. Br J
Anaesth. avr 2011;106(4):522‑7.
58. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, et al. Early
goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically
ill patients: a pilot study*. Crit Care Med. août 2013;41(8):1983‑91.
59. Venn RM, Bryant A, Hall GM, Grounds RM. Effects of dexmedetomidine on
adrenocortical function, and the cardiovascular, endocrine and inflammatory
responses in post-operative patients needing sedation in the intensive care unit. Br J
Anaesth. mai 2001;86(5):650‑6.
60.NelsonLE,LuJ,GuoT,SaperCB,FranksNP,MazeM.Thealpha2-
adrenoceptoragonistdexmedetomidineconvergesonanendogenous
sleep-promotingpathwaytoexertitssedativeeffects.Anesthesiology.2003
Feb;98(2):428–36.
100
sedationstatusovertimeinICUpatients:reliabilityandvalidityoftheRichmond
Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003 Jun 11;289(22):2983-91.
54. Wang T, Ge S, Xiong W, Zhou P, Cang J, Xue Z. Effects of different loading
doses of dexmedetomidine on bispectral index under stepwise propofol
target-controlled infusion. Pharmacology. 2013;91(1‑2):1‑6.
55.DuboisMJ,BergeronN,DumontM,DialS,SkrobikY.Deliriuminanintensive
care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med. août 2001;27(8):1297‑304.
56.DevlinJW,SkrobikY,GélinasC,NeedhamDM,SlooterAJC,Pandharipande
PP,etal.ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofPain,
Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsinthe
ICU. Critical Care Medicine. sept 2018;46(9):e825.
57. Lirola T, Vilo S, Aantaa R, Wendelin-Saarenhovi M, Neuvonen PJ, Scheinin M, et al.
Dexmedetomidine inhibits gastric emptying and oro-caecal transit in healthy volunteers. Br J
Anaesth. avr 2011;106(4):522‑7.
58. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, Bailey M, Bass F, Howe B, et al. Early
goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically
ill patients: a pilot study*. Crit Care Med. août 2013;41(8):1983‑91.
59. Venn RM, Bryant A, Hall GM, Grounds RM. Effects of dexmedetomidine on
adrenocortical function, and the cardiovascular, endocrine and inflammatory
responses in post-operative patients needing sedation in the intensive care unit. Br J
Anaesth. mai 2001;86(5):650‑6.
60.NelsonLE,LuJ,GuoT,SaperCB,FranksNP,MazeM.Thealpha2-
adrenoceptoragonistdexmedetomidineconvergesonanendogenous
sleep-promotingpathwaytoexertitssedativeeffects.Anesthesiology.2003
Feb;98(2):428–36.
100
JABRAN Samir
61.NelsonBJ,WeinertCR,BuryCL,MarinelliWA,GrossCR.Intensivecareunit
druguseandsubsequentqualityoflifeinacutelunginjurypatients.CritCareMed.
2000 Nov;28(11):3626–30.
62.ChlanLL,WeinertCR,SkaarDJ,TracyMF.Patient-controlledsedation:anovel
approachtosedationmanagementformechanicallyventilatedpatients.Chest.nov
2010;138(5):1045‑53.
63.ShehabiY,ForbesAB,ArabiY,BassF,BellomoR,KadimanS,etal.The
SPICEIIIstudyprotocolandanalysisplan:arandomisedtrialofearlygoaldirected
sedationcomparedwithstandardcareinmechanicallyventilatedpatients.CritCare
Resusc. déc 2017;19(4):318‑26.
101
61.NelsonBJ,WeinertCR,BuryCL,MarinelliWA,GrossCR.Intensivecareunit
druguseandsubsequentqualityoflifeinacutelunginjurypatients.CritCareMed.
2000 Nov;28(11):3626–30.
62.ChlanLL,WeinertCR,SkaarDJ,TracyMF.Patient-controlledsedation:anovel
approachtosedationmanagementformechanicallyventilatedpatients.Chest.nov
2010;138(5):1045‑53.
63.ShehabiY,ForbesAB,ArabiY,BassF,BellomoR,KadimanS,etal.The
SPICEIIIstudyprotocolandanalysisplan:arandomisedtrialofearlygoaldirected
sedationcomparedwithstandardcareinmechanicallyventilatedpatients.CritCare
Resusc. déc 2017;19(4):318‑26.
101
JABRAN Samir
102
102
JABRAN Samir
ANNEXES
Poids du patient
Dose de
Dexmédétomidine
à ajouter (µg)
Volume de SSI
(mL)
Volume final dans
la seringue (mL)
40 200 48 50
45 200 42 44
50 200 38 40
55 200 34 36
60 200 31 33
65 200 29 31
70 200 27 29
75 200 25 27
80 400 46 50
85 400 43 47
90 400 41 45
95 400 38 42
100 400 36 40
Annexe 1 : Protocole de dilution de la Dexmédétomidine
103
ANNEXES
Poids du patient
Dose de
Dexmédétomidine
à ajouter (µg)
Volume de SSI
(mL)
Volume final dans
la seringue (mL)
40 200 48 50
45 200 42 44
50 200 38 40
55 200 34 36
60 200 31 33
65 200 29 31
70 200 27 29
75 200 25 27
80 400 46 50
85 400 43 47
90 400 41 45
95 400 38 42
100 400 36 40
Annexe 1 : Protocole de dilution de la Dexmédétomidine
103
JABRAN Samir
+4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe
+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif
envers l’équipe
+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou
désadaptation au respirateur
+1 Ne tiens pas en
place
Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu
fréquents, non vigoureux, non agressif
0 Éveillé et calme
-1 Somnolent Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec
contact visuel à l’appel (>10 sec)
-2 Diminution légère
de la vigilance
Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel
(<10 sec)
-3 Diminution
modérée de la
vigilance
N’importe quel mouvement à l’appel (ex : ouverture
des yeux), mais pas de contact visuel
-4 Diminution
profonde de la
vigilance
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel
mouvement à la stimulation physique (friction non
nociceptive de l’épaule ou du sternum)
-5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation
physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du
sternum)
Annexe 2 : Echelle RASS de sédation (d’après la SRLF)
104
+4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l’équipe
+3 Très agité Tire, arrache tuyaux ou cathéters et/ou agressif
envers l’équipe
+2 Agité Mouvements fréquents sans but précis et/ou
désadaptation au respirateur
+1 Ne tiens pas en
place
Anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu
fréquents, non vigoureux, non agressif
0 Éveillé et calme
-1 Somnolent Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec
contact visuel à l’appel (>10 sec)
-2 Diminution légère
de la vigilance
Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel
(<10 sec)
-3 Diminution
modérée de la
vigilance
N’importe quel mouvement à l’appel (ex : ouverture
des yeux), mais pas de contact visuel
-4 Diminution
profonde de la
vigilance
Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel
mouvement à la stimulation physique (friction non
nociceptive de l’épaule ou du sternum)
-5 Non réveillable Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation
physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du
sternum)
Annexe 2 : Echelle RASS de sédation (d’après la SRLF)
104
JABRAN Samir
Réponse Réponse
1 Malade anxieux et agité 1 Patient agité
2 Malade coopérant, orienté et tranquille 2 Patient réveillé, calme
3 Réponse seulement à la commande 3 Patient réveillable à l’appel
4 Viveréponseàlastimulationdelaglabelle
ou au bruit intense
4 Patient réveillable par une AET
5 Faibleréponseàlastimulationdelaglabelle
ou au bruit intense
5 Patientréveillableparunestimulation
sternale forte
6 Aucune réponse à la stimulation nociceptive 6 Patient non réveillable
Annexe 3 : Echelle de Ramsay Annexe 4 : Echelle de Cambridge
105
Réponse Réponse
1 Malade anxieux et agité 1 Patient agité
2 Malade coopérant, orienté et tranquille 2 Patient réveillé, calme
3 Réponse seulement à la commande 3 Patient réveillable à l’appel
4 Viveréponseàlastimulationdelaglabelle
ou au bruit intense
4 Patient réveillable par une AET
5 Faibleréponseàlastimulationdelaglabelle
ou au bruit intense
5 Patientréveillableparunestimulation
sternale forte
6 Aucune réponse à la stimulation nociceptive 6 Patient non réveillable
Annexe 3 : Echelle de Ramsay Annexe 4 : Echelle de Cambridge
105
JABRAN Samir
Critères Description Score
Expression du visage
Détendu
Plissement du front
Fermeture des yeux
Grimace
1
2
3
4
Tonus des membres
supérieurs
Aucun
Flexion partielle
Flexion complète
Rétraction
1
2
3
4
Adaptation au respirateur
Adapté
Lutte ponctuellement/toux
Lutte contre le ventilateur
Non ventilable
1
2
3
4
Annexe 5 : Echelle BPS (d’après Payen JF et al. Critical Care Med 2001)
106
Critères Description Score
Expression du visage
Détendu
Plissement du front
Fermeture des yeux
Grimace
1
2
3
4
Tonus des membres
supérieurs
Aucun
Flexion partielle
Flexion complète
Rétraction
1
2
3
4
Adaptation au respirateur
Adapté
Lutte ponctuellement/toux
Lutte contre le ventilateur
Non ventilable
1
2
3
4
Annexe 5 : Echelle BPS (d’après Payen JF et al. Critical Care Med 2001)
106
JABRAN Samir
Annexes 6 et 7 : mortalités à J28 et durant l’ensemble de la période d’étude
107
Annexes 6 et 7 : mortalités à J28 et durant l’ensemble de la période d’étude
107
JABRAN Samir
Dexmédétomidine 200 µg = 25 € 0.125 €/µg
Propofol 10 mg/ml (20 ml) = 0.57 € 0.00285 €/mg
Sufentanil 250 (5cc) µg--0.7 euros-50 µg (10cc) = 0.36 € 0.0028 €/µg
Rémifentanil 5 mg = 2.5 € 0.5 €/mg
Midazolam 50 mg (10 ml) = 0.45 € 0.009 €/mg
Annexe 8 : Grille tarifaire de la pharmacie du CH Dron
108
Dexmédétomidine 200 µg = 25 € 0.125 €/µg
Propofol 10 mg/ml (20 ml) = 0.57 € 0.00285 €/mg
Sufentanil 250 (5cc) µg--0.7 euros-50 µg (10cc) = 0.36 € 0.0028 €/µg
Rémifentanil 5 mg = 2.5 € 0.5 €/mg
Midazolam 50 mg (10 ml) = 0.45 € 0.009 €/mg
Annexe 8 : Grille tarifaire de la pharmacie du CH Dron
108
JABRAN Samir
AUTEUR : Nom : JABRAN Prénom : Samir Date de Soutenance : 18 Septembre
2018
Titre de la Thèse : Intérêt de l’utilisation de la dexmédétomidine dans la prise en charge des
patients nécessitant une sédation, avec ventilation mécanique, pour une pathologie
respiratoire aiguë
Thèse - Médecine - Lille 2018
Cadre de classement : DES d’Anesthésie-Réanimation
Mots-clés : Dexmédétomidine, Midazolam, Propofol, Ventilation Mécanique, Pathologie
Respiratoire Aigue, Insuffisance respiratoire Chronique
Contexte:Lesevrageventilatoirechezlespatientsintubéspourdétresserespiratoireaiguëestun
enjeudelaréanimation.Eneffet,ladiminutiondeladuréedeventilationmécaniquepermetde
réduirelamorbi-mortalitéetaunimpactéconomiquenonnégligeable.Danscetteétude,nous
avonsévaluél’intérêtdeladexmédétomidine(DEX)danslasédationdespatientsintubéspour
détresse respiratoire aiguë.
Méthodologie:Ils’agitd’uneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentriquedeJanvier2015
àJanvier2018auseinduservicederéanimationduCHDronTourcoing.Touslespatientsintubés
pourunepathologierespiratoireaiguëétaientinclus.L’ensembledesdonnéesconcernantla
ventilationinvasive,lesevrageventilatoire,lasurvenued’effetsindésirablesétaitrecueillie.Les
administrationsdeneuroleptiques,d’anxiolytiquesainsiqued’antalgiquesétaientégalement
étudiées.Deuxgroupesontétéconstitués:ungroupe“standard”comprenanttouslespatients
ayanteudumidazolamet/oudupropofoletungroupeDEXcomprenanttouslespatientsqui
avaientreçudeladexmédétomidineenplusd’unesédationclassique.Lecritèredejugement
principalétaitladuréedeVMenjours,lesprincipauxcritèresdejugementsecondairesétaient:la
mortalité,laduréed’hospitalisationetl’incidencedePAVM.Lespatientsprésentantsles
caractéristiquessuivantesavaientétéexclus:âgeinférieurà18ans,curarisationprolongée,
instabilitéhémodynamique
prolongée,choc
hémorragique,
troublesdeconductionavecunbloc
auriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII),insuffisance
hépatocellulaire
grave,trouble
neurologiquegrave,pathologieneuromusculaireetlesfemmesenceintes.UntestdeWilcoxonaété
utilisé pour le critère de jugement principal.
Résultats:Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapériode,138patientsontétéinclus:73
patientsdanslegroupe“standard”et65patientsdanslegroupeDEX.LegroupeDEXprésentait
unediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVM:médianede11jours(IQR=7-20
jours)contre13jours(IQR=6-23jours)danslegroupe“standard”(p=0.4).Laduréemédianedans
lacibledesédationétaitde74%dutempsdanslegroupeDEXcontre50%danslegroupe
“standard”(p<0,001).LamortalitéàJ28étaitsimilairedansles2groupes.Lesadministrationsde
traitementsadjuvantsétaientsensiblementidentiques.Enanalysemultivariée,ressortaient
significatifsnotammentl’augmentationdesauto-extubationsauseindugroupeDEX,OR=12,013
(1,75-82,455)(p=0,01).Auseindelasouspopulationd’insuffisantsrespiratoireschroniques(IRC),
laduréemédianedeVACétaitstatistiquementdiminuéedanslegroupeDEXà5jours(IQR
3-11)contre9,5jours(IQR5-20)danslegroupestandard(p=0,05).Quecesoitdanslapopulation
générale ou d’IRC le coût total de la sédation était significativement augmenté dans le groupe DEX.
Conclusion:UnediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVMetdela
morbi-mortalitéaétéretrouvéepourlespatientsayantreçusdelaDEX.Ilseraitintéressantde
réaliser un travail de plus grande ampleur pour confirmer les résultats.
Composition du Jury :
Président : Pr G. Lebufes
Assesseurs : Pr E. Kipnis, Pr JM. Constantin, Dr D. Thellier
109
AUTEUR : Nom : JABRAN Prénom : Samir Date de Soutenance : 18 Septembre
2018
Titre de la Thèse : Intérêt de l’utilisation de la dexmédétomidine dans la prise en charge des
patients nécessitant une sédation, avec ventilation mécanique, pour une pathologie
respiratoire aiguë
Thèse - Médecine - Lille 2018
Cadre de classement : DES d’Anesthésie-Réanimation
Mots-clés : Dexmédétomidine, Midazolam, Propofol, Ventilation Mécanique, Pathologie
Respiratoire Aigue, Insuffisance respiratoire Chronique
Contexte:Lesevrageventilatoirechezlespatientsintubéspourdétresserespiratoireaiguëestun
enjeudelaréanimation.Eneffet,ladiminutiondeladuréedeventilationmécaniquepermetde
réduirelamorbi-mortalitéetaunimpactéconomiquenonnégligeable.Danscetteétude,nous
avonsévaluél’intérêtdeladexmédétomidine(DEX)danslasédationdespatientsintubéspour
détresse respiratoire aiguë.
Méthodologie:Ils’agitd’uneétudeobservationnelle,rétrospective,monocentriquedeJanvier2015
àJanvier2018auseinduservicederéanimationduCHDronTourcoing.Touslespatientsintubés
pourunepathologierespiratoireaiguëétaientinclus.L’ensembledesdonnéesconcernantla
ventilationinvasive,lesevrageventilatoire,lasurvenued’effetsindésirablesétaitrecueillie.Les
administrationsdeneuroleptiques,d’anxiolytiquesainsiqued’antalgiquesétaientégalement
étudiées.Deuxgroupesontétéconstitués:ungroupe“standard”comprenanttouslespatients
ayanteudumidazolamet/oudupropofoletungroupeDEXcomprenanttouslespatientsqui
avaientreçudeladexmédétomidineenplusd’unesédationclassique.Lecritèredejugement
principalétaitladuréedeVMenjours,lesprincipauxcritèresdejugementsecondairesétaient:la
mortalité,laduréed’hospitalisationetl’incidencedePAVM.Lespatientsprésentantsles
caractéristiquessuivantesavaientétéexclus:âgeinférieurà18ans,curarisationprolongée,
instabilitéhémodynamique
prolongée,choc
hémorragique,
troublesdeconductionavecunbloc
auriculo-ventriculairedehautdegré(BAVIIouIII),insuffisance
hépatocellulaire
grave,trouble
neurologiquegrave,pathologieneuromusculaireetlesfemmesenceintes.UntestdeWilcoxonaété
utilisé pour le critère de jugement principal.
Résultats:Sur1824patientsadmisenréanimationsurlapériode,138patientsontétéinclus:73
patientsdanslegroupe“standard”et65patientsdanslegroupeDEX.LegroupeDEXprésentait
unediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVM:médianede11jours(IQR=7-20
jours)contre13jours(IQR=6-23jours)danslegroupe“standard”(p=0.4).Laduréemédianedans
lacibledesédationétaitde74%dutempsdanslegroupeDEXcontre50%danslegroupe
“standard”(p<0,001).LamortalitéàJ28étaitsimilairedansles2groupes.Lesadministrationsde
traitementsadjuvantsétaientsensiblementidentiques.Enanalysemultivariée,ressortaient
significatifsnotammentl’augmentationdesauto-extubationsauseindugroupeDEX,OR=12,013
(1,75-82,455)(p=0,01).Auseindelasouspopulationd’insuffisantsrespiratoireschroniques(IRC),
laduréemédianedeVACétaitstatistiquementdiminuéedanslegroupeDEXà5jours(IQR
3-11)contre9,5jours(IQR5-20)danslegroupestandard(p=0,05).Quecesoitdanslapopulation
générale ou d’IRC le coût total de la sédation était significativement augmenté dans le groupe DEX.
Conclusion:UnediminutionnonstatistiquementsignificativedeladuréedeVMetdela
morbi-mortalitéaétéretrouvéepourlespatientsayantreçusdelaDEX.Ilseraitintéressantde
réaliser un travail de plus grande ampleur pour confirmer les résultats.
Composition du Jury :
Président : Pr G. Lebufes
Assesseurs : Pr E. Kipnis, Pr JM. Constantin, Dr D. Thellier
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