Diabetes gestacional curso enarm cmn siglo xxi

1. 06/03/2013
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CURSO ENARM CMN CURSO ENARM CMN
SIGLO XXISIGLO XXI

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INFORMES E INSCRIPCIONES INFORMES E INSCRIPCIONES
36246001 Y 3624607036246001 Y 36246070

DR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZDR. ANGEL MAURICIO SORIANO PEREZ

DIABETES DIABETES
GESTACIONALGESTACIONAL
Por: Jaime Eduardo Gonzalez Por: Jaime Eduardo Gonzalez
Sanchez Sanchez
Casi R2 de MF Casi R2 de MF
Definicion Definicion
DMG cualquier grado de intolerancia DMG cualquier grado de intolerancia
a la glucosa que se reconoce por a la glucosa que se reconoce por
primera vez en el embarazo. primera vez en el embarazo.

DMPG. Corresponde a todas aquellas DMPG. Corresponde a todas aquellas
pacientes diabeticas conocidas que pacientes diabeticas conocidas que
se embarazan.se embarazan.
Una diferencia con los otros tipos de Una diferencia con los otros tipos de
Diabetes, la gestacional no es debido Diabetes, la gestacional no es debido
a la carencia de insulina. a la carencia de insulina.
Si no por los efectos bloqueadores de Si no por los efectos bloqueadores de
otras hormonas en la insulina otras hormonas en la insulina
producida.producida.
una condicion denominada una condicion denominada
resistencia a la insulina.resistencia a la insulina.
Habitualmente es una enfermedad Habitualmente es una enfermedad
asintomatica por lo que se debe asintomatica por lo que se debe
buscar intensionadamente.buscar intensionadamente.

Generalmente se presenta a la 20 Generalmente se presenta a la 20
SDGSDG

La respuesta normal ante esta La respuesta normal ante esta
situacion es el aumento de la situacion es el aumento de la
secrecion de insulina y que cuando secrecion de insulina y que cuando
esto no ocurre se produce la diabetes esto no ocurre se produce la diabetes
gestacional.gestacional.

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Se presenta del 1 al 8 % de los Se presenta del 1 al 8 % de los
embarazos.embarazos.

Y se clasifica en:Y se clasifica en:
Pregestacional (10%)Pregestacional (10%)
Gestacional (90%)Gestacional (90%)
La diabetes preexistente (tipo 1 y 2) La diabetes preexistente (tipo 1 y 2)
afecta aproximadamente de 1 a 3 afecta aproximadamente de 1 a 3
por cada 1000 embarazos.por cada 1000 embarazos.

Complica casi 4% de los embarazos Complica casi 4% de los embarazos

Tienen cerca del 50% de desarrollar Tienen cerca del 50% de desarrollar
DM2 en los siguientes 10 años.DM2 en los siguientes 10 años.
INCIDENCIAINCIDENCIA
1% en areas rurales con poblacion 1% en areas rurales con poblacion
de raza blanca.de raza blanca.
12% en regiones urbanas 12% en regiones urbanas
racialmente heterogenea.racialmente heterogenea.
Aumento de la prevalencia de Aumento de la prevalencia de
obesidad, Sx metabolico y obesidad, Sx metabolico y
prediabetes aumenta la incidencia prediabetes aumenta la incidencia
de DMG.de DMG.
FISIOLOGIAFISIOLOGIA
Primer trimestre: Hay hiperplasia Primer trimestre: Hay hiperplasia
de las cel. Beta del pancreas y de las cel. Beta del pancreas y
mayor sensibilidad de estas a la mayor sensibilidad de estas a la
glucosa, por efecto de estrogenos glucosa, por efecto de estrogenos
y progesterona.y progesterona.
Aumento de sensibilidad al a Aumento de sensibilidad al a
accion de la insulina a nivel accion de la insulina a nivel
periferico.periferico.
Y como consecuencia la Y como consecuencia la
disminucion de la glicemia de disminucion de la glicemia de
ayuno y postpandrial alejada.ayuno y postpandrial alejada.
En el 2do y 3er trimestre hay En el 2do y 3er trimestre hay
incremento de hormonas de contra incremento de hormonas de contra
regulacion (20regulacion (20--22 SDG). Que 22 SDG). Que
inducen resistencia insulinica a nivel inducen resistencia insulinica a nivel
postreceptor.postreceptor.

El pase de glucosa y aminoacidos es El pase de glucosa y aminoacidos es
continuo hacia el feto.continuo hacia el feto.
Causando disminucion de la Causando disminucion de la
gluconeogenesis y tendencia a la gluconeogenesis y tendencia a la
cetogenesis materna.cetogenesis materna.

Como concecuencia la cetogenesis en Como concecuencia la cetogenesis en
ayunas y normoglicemia ayunas y normoglicemia
postpandrial.postpandrial.

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La insulinemia materna y fetal La insulinemia materna y fetal
dependen de la glicemia de la dependen de la glicemia de la
madre.madre.
El crecimiento fetal no depende de la El crecimiento fetal no depende de la
hormona del crecimiento, si no de la hormona del crecimiento, si no de la
insulinemia.insulinemia.
La insulina es la principal hormona La insulina es la principal hormona
anabolica del feto.anabolica del feto.


Insulina hormona anabolica.Insulina hormona anabolica.
Funciones: metabolismo de Funciones: metabolismo de
carbohidratos, grasas y proteinas.carbohidratos, grasas y proteinas.
Promueve captacion de glucosa.Promueve captacion de glucosa.
Almacenamiento de glucosa en Almacenamiento de glucosa en
glucogenoglucogeno
Lipogenesis Lipogenesis
Captacion y utilizacion de Captacion y utilizacion de
aminoacidos. aminoacidos.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
DMPG. Hay disminucion de los DMPG. Hay disminucion de los
requerimientos de insulina en 1er requerimientos de insulina en 1er
trimestre y un aumento progresivo trimestre y un aumento progresivo
en 2do y 3er trimestre.en 2do y 3er trimestre.
DMG. Aparicion en 2do trimestre en DMG. Aparicion en 2do trimestre en
general despues de la 22 SDG. Con general despues de la 22 SDG. Con
normogicemia en ayunas e normogicemia en ayunas e
hiperglicemia postpandrial.hiperglicemia postpandrial.


La sensibilidad de a la insulina La sensibilidad de a la insulina
disminuye con el trascurso del disminuye con el trascurso del
embarazo.embarazo.
Debido a señales antiinsulina Debido a señales antiinsulina
producidas por los mediadores de la producidas por los mediadores de la
placenta.placenta.
Lactogeno placentario, es la principal Lactogeno placentario, es la principal
hormona responsable de la resitencia hormona responsable de la resitencia
a la insulina y lipolisis.a la insulina y lipolisis.
Tambien disminuye el apetito y Tambien disminuye el apetito y
desvia y desvia el metabolismo desvia y desvia el metabolismo
materno de los carbohidratos a materno de los carbohidratos a
metabolismo de grasas en el 3er metabolismo de grasas en el 3er
trimestre.trimestre.
El Lp similar a la estructura de la El Lp similar a la estructura de la
hormona de crecimiento y actua hormona de crecimiento y actua
reduciendo la afinidad de la insulina reduciendo la afinidad de la insulina
por los receptores de insulina.por los receptores de insulina.
El cortisol: Estimula produccion El cortisol: Estimula produccion
endogena de glucosa.endogena de glucosa.
Almacenamiento de glucogeno. Almacenamiento de glucogeno.
Disminucion de la utilizacion de la Disminucion de la utilizacion de la
glucosa.glucosa.
Prolactina: se incrementa de 5 a 10 Prolactina: se incrementa de 5 a 10
veces sus valores normales durante veces sus valores normales durante
el embarazoel embarazo

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Y pueden tener impacto sobre el Y pueden tener impacto sobre el
metabolismo de los carbohidratos.metabolismo de los carbohidratos.

Fenomeno alba OJO.Fenomeno alba OJO.

EFECTOS FETALES EFECTOS FETALES
Las concentraciones altas de glucosa Las concentraciones altas de glucosa
son toxicas para el fetoen desarrollo.son toxicas para el fetoen desarrollo.
Incrementan los indices de Incrementan los indices de
mortalidadad y malformaciones.mortalidadad y malformaciones.
Feto continua experimentando los Feto continua experimentando los
efectos de la hiperglucemia mas alla efectos de la hiperglucemia mas alla
del periodo de la organogenesis.del periodo de la organogenesis.
Por lo la glucosa cruza la placenta Por lo la glucosa cruza la placenta
pero la insulina no originando un pero la insulina no originando un
aumento en la produccion de insulina aumento en la produccion de insulina
fetal para compensar el medio fetal para compensar el medio
hiperglicemico.hiperglicemico.

Las altas concentraciones de insulina Las altas concentraciones de insulina
promueven el aumento somatico promueven el aumento somatico
fetal originando macrosomia y fetal originando macrosomia y
formacion de depositos centrales de formacion de depositos centrales de
grasa.grasa.
Y crecimiento de organos internos Y crecimiento de organos internos
como el Corazon.como el Corazon.
DIAGNOSTICO.DIAGNOSTICO.
Criterios diagnosticos de diabetes Criterios diagnosticos de diabetes
gestacional.gestacional.
1.1.Sintomas de diabetes mas Sintomas de diabetes mas
determinacion, al azar de determinacion, al azar de
concentracion de glucosa serica concentracion de glucosa serica
igusl o mayor a 200mg/dl entre 20igusl o mayor a 200mg/dl entre 20--
2222
SDG por lo regular.SDG por lo regular.


2. glucosa sangunea en ayuno mayor 2. glucosa sangunea en ayuno mayor
o igual a 126mg/dl. Se define como o igual a 126mg/dl. Se define como
ayuno a la no ingesta calorica de por ayuno a la no ingesta calorica de por
lo menos 8 hrs.lo menos 8 hrs.

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3. Concentracion de glucosa igual o 3. Concentracion de glucosa igual o
mayor a 200mg/dl 2 hrs despues de mayor a 200mg/dl 2 hrs despues de
una carga por via oral durante una una carga por via oral durante una
curva de tolerancia a la glucosa.curva de tolerancia a la glucosa.
La prueba utilioza una dosis de carga La prueba utilioza una dosis de carga
de 75gr de glucosa anhidra disuelta de 75gr de glucosa anhidra disuelta
en agua. en agua.
En ausencia de hiperglucemia En ausencia de hiperglucemia
inequivoca estos criterios se deben inequivoca estos criterios se deben
confirmar repitiendo la prueba en un confirmar repitiendo la prueba en un
dia diferente.dia diferente.

No se recomienda la 3era prueba No se recomienda la 3era prueba
para uso clinico en mujeres no para uso clinico en mujeres no
embarazadas embarazadas
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Control Metabólico:Control Metabólico:
DietaDieta
Monitorización de glicemiaMonitorización de glicemia
InsulinoterapiaInsulinoterapia
Obstétrico:Obstétrico:
Vigilancia de Bienestar FetalVigilancia de Bienestar Fetal
Pesquisa de ComplicacionesPesquisa de Complicaciones
Detección de Patología AsociadaDetección de Patología Asociada

Interrupción:Interrupción:
Pacientes con buen control y sin complicaciones Pacientes con buen control y sin complicaciones
interrupción a término.interrupción a término.
Pacientes con mal control, macrosomía y Pacientes con mal control, macrosomía y
patología asociada interrupción a las 38 semanas.patología asociada interrupción a las 38 semanas.
VVíía de Parto:a de Parto:
Principal riesgo es el trauma obstPrincipal riesgo es el trauma obstéétrictrico, o,
particularmenteparticularmente por por retenciónretención de hombros.de hombros.

Si la PF es > a 4500 grs. se realiza CesSi la PF es > a 4500 grs. se realiza Cesáárea rea
ElectivaElectiva

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO
Puerperio:Puerperio: Manejo habitualManejo habitual
Control:Control: Realizar TTG a las 6 a Realizar TTG a las 6 a
12 semanas ya que de un 10 a 12 semanas ya que de un 10 a
20 % de las pacientes persisten 20 % de las pacientes persisten
con alteración metabólica.con alteración metabólica.
Seguimiento:Seguimiento: Hasta un 40 a Hasta un 40 a
50% se hacen diabéticas en el 50% se hacen diabéticas en el
largo plazo.largo plazo.

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PrevenciónPrevención
Detectar grupos de mayor riesgo:Detectar grupos de mayor riesgo:
Definir subgrupos de mayor Definir subgrupos de mayor
riesgo de evolución hacia Diabetes riesgo de evolución hacia Diabetes
MellitusMellitus

 Realizar Intervenciones:Realizar Intervenciones:
Cambio de hábitosCambio de hábitos
FármacosFármacos
INTERVENCIONESINTERVENCIONES
Hábitos:Hábitos: Evitar ganancia de pesoEvitar ganancia de peso
Planificación FamiliarPlanificación Familiar

Fármacos:Fármacos: Evitar “diabetogénicos”Evitar “diabetogénicos”
Hipoglicemiantes?Hipoglicemiantes?

Objetivo:Objetivo:
Glicemia en ayunas 70 Glicemia en ayunas 70 ––90 mg/dl90 mg/dl
Glicemia post prandial < a 120 mg/dlGlicemia post prandial < a 120 mg/dl
Glicemia nocturna > 60 mg/dlGlicemia nocturna > 60 mg/dl
Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c
<7.5%<7.5%
Ganancia peso adecuadaGanancia peso adecuada


MANEJO OBSTETRICOMANEJO OBSTETRICO
Planificar EmbarazosPlanificar Embarazos
Suplementar con Ac. Fólico Suplementar con Ac. Fólico
periconcepcionalpericoncepcional
Evaluación morfológica fetal: Evaluación morfológica fetal:
Ultrasonido de alta resolución, Ultrasonido de alta resolución,
Ecocardiografía fetal, RNM?, Ecocardiografía fetal, RNM?,
Ultrasonido Tridimensional??.Ultrasonido Tridimensional??.
Evaluación periodica del bienestar Evaluación periodica del bienestar
fetal en tercer trimestre.fetal en tercer trimestre.

Actividad física moderada hasta 32 Actividad física moderada hasta 32 ––
34 semanas34 semanas
Verificar madurez pulmonar fetalVerificar madurez pulmonar fetal
Acordar manejo metabólico con Acordar manejo metabólico con
especialistaespecialista
Evaluar vía de partoEvaluar vía de parto
Atención a cambios metabólicos Atención a cambios metabólicos
durante el puerperio.durante el puerperio.


COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Maternos:Maternos:
Mortalidad MaternaMortalidad Materna
Descompensación MetabólicaDescompensación Metabólica
Complicaciones CrónicasComplicaciones Crónicas
Patología AgregadaPatología Agregada

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Fetales:Fetales:
Mortalidad Perinatal (2Mortalidad Perinatal (2--3%)3%)
Aborto Espontáneo (2Aborto Espontáneo (2--3 veces) 3 veces)
Malformaciones CongénitasMalformaciones Congénitas
Sd. DificultadSd. Dificultad Respiratoria Respiratoria
Alteraciones del crecimiento Alteraciones del crecimiento
Complicaciones Metabólicas del Complicaciones Metabólicas del
Recién Recién NNacido.acido.